5.4.1 Entretien semi-structur´e
L’outil principal de notre recherche est un entretien semi-structur´e. Ce choix a ´et´e r´ealis´e pour plusieurs raisons. Comme l’entretien libre, il permet d’avoir des contenus et des th´ematiques vari´ees et propres `a chaque individu. Au sein de chaque th´ematique, il permet d’apercevoir le cheminement de la pens´ee, ainsi que d’avoir des informations sur les affects. Il permet donc `a la fois de recueillir des donn´ees int´eressantes cliniquement mais aussi, que celles- ci soient plus facilement analysables et classifiables que lors d’un entretien libre. Cet entretien permet d’approcher le fonctionnement mental du sujet et aussi de pr´eciser certains points caract´erisant plus sp´ecifiquement le v´ecu de la grossesse et la relation de la future m`ere avec l’enfant en tant qu’objet fantasmatique.
La mosa¨ıque individuelle de d´esirs d´eveloppementaux, de conflits internalis´es de re- pr´esentations d’objet, et de besoins narcissiques qui font partie de chaque grossesse, et de son ´echec, fait de chaque cas une exp´erience unique. Les langages et les points
de r´ef´erence diff´erents que chaque mod`ele utilise encouragent ´egalement ces distinc- tions. En mˆeme temps ces aspects peuvent ˆetre int´egr´es `a un niveau conceptuel plus ´
elev´e, faisant ainsi ressortir leur renforcement mutuel ainsi que leur compl´ementa- rit´e. (Leon, 1996)
Afin de construire le guide d’entretien nous nous sommes librement inspir´es de l’IRMAG (Ammaniti et al., 1999). Nous avons d´ecid´e de ne pas le suivre dans sa totalit´e car il n’est pas en l’´etat adapt´e `a la situation particuli`ere d’une grossesse suivant une perte pr´enatale. Les th´ematiques abord´ees dans le guide d’entretien sont les suivantes (voir Annexe B) : Premier entretien, 20-22 SA. Repr´esentations parentales pendant la premi`ere gros-
sesse. Perception de l’annonce, v´ecu apr`es l’annonce, la prise de d´ecision, l’interrup- tion. Histoire du deuil dans le r´ecit de la famille et du couple. Autour du deuil : Repr´esentations du fœtus, rencontre avec le b´eb´e mort, rituels. Anticipation de la rencontre. Suivi m´edical et psychologique. Grossesse actuelle : place des symptˆomes somatiques, perception des mouvements du b´eb´e ; diff´erence dans les grossesses. Deuxi`eme entretien, 27-30 SA. Autour du deuil : Repr´esentations de l’enfant mort,
v´ecu de l’IMG, place de cet enfant dans la grossesse actuelle. Grossesse actuelle : place des symptˆomes somatiques, perception des mouvements du b´eb´e, diff´erence dans les grossesses. Repr´esentation du b´eb´e `a venir. Anticipation
Troisi`eme entretien, 35-34 SA. Autour du deuil : Repr´esentations de l’enfant mort, v´ecu de l’IMG, place de cet enfant dans la grossesse actuelle. Grossesse actuelle : V´ecu de la grossesse actuelle, perception des mouvements du b´eb´e, repr´esentation du b´eb´e `a venir. Anticipation.
Table 5.1 – Dur´ee des entretiens
1er entretien 2nd entretien 3`eme entretien Dur´ee moyenne 2 h 30 1 h 30 1 h 40
Dur´ee minimale 1 h 15 1 h 1 h
Dur´ee maximale 3 h 30 3 h 2 h 40
M´ethode d’analyse.
Une analyse qualitative sur une base th´eorique psychodynamique a ´et´e faite `a partir des entretiens semi-structur´es.
Impressions cliniques, anamn`ese. Nous avons relev´e dans les entretiens, nos observa- tions cliniques ainsi que les r´ecits d’anamn`ese auxquels nous avons eu acc`es. Ces ´el´ements sont fondamentaux pour la compr´ehension de la probl´ematique de chaque sujet dans leur v´ecu individuel et subjectif.
Analyse du contre-transfert. Bien qu’en situation de recherche les enjeux du transfert et du contre-transfert ne soient pas comparables `a celui de la psychoth´erapie, ils existent et peuvent servir d’appui `a la compr´ehension du fonctionnement psychique des sujets que nous avons re¸cu. Nous avons donc ´et´e attentifs `a prendre des notes de nos propres ressentis apr`es chaque entretien et `a essayer de comprendre ce qui nous a parfois amen´e `a « oublier »
d’en prendre. Une grande partie des entretiens `a ´et´e retranscrit par Marie Courtaux, psychologue clinicienne. Nous avons eu de nombreux moments de reprise clinique, nous permettant d’´echanger sur nos impressions contre-transf´erentielles. Elle en ´ecoutant et moi face `a la patiente. Ses impressions ont contribu´e `a nourrir dans ce travail l’analyse du fonctionnement psychique des femmes.
Analyse du contenu. Les entretiens ont ´et´e audio-enregistr´es dans leur globalit´e. L’en- registrement des entretiens et leur retranscription a permis une analyse fine du verbatim. Nous nous sommes servis du logiciel N’Vivo1 pour faciliter la classification des diff´erents ´el´ements du langage. N’Vivo est un outil de classement des donn´ees qualitatives. Il nous a permis de classer pour chaque entretiens les ´el´ements relavant de la honte, de la culpa- bilit´e, des repr´esentations du b´eb´e mort et de b´eb´e `a venir. Le logiciel permet de d´efinir des « nœuds » et de s´electionner ensuite manuellement les extraits de texte que nous choi- sissons de placer dans chaque « nœud ». Il est possible de placer `a diff´erents endroits le mˆeme extrait de texte. Les « nœuds » que nous avons choisis ´etaient les suivants :
Honte
— Perte de contrˆole — ´Echec
— Sentiment d’exclusion — Cach´e/d´evoil´e
Culpabilit´e — Acte IMG — Maladie
— Envers le b´eb´e mort — Envers le b´eb´e actuel Repr´esentations b´eb´e mort
— D´esir d’enfant — Nomination
— Relation
— Repr´esentations
Repr´esentations b´eb´e actuel — D´esir d’enfant
— Nomination
— Relation (parler/toucher ; propriocep- tion)
— Repr´esentations Deuil
— B´en´efices perte — Rituels
Autre (´el´ements d’anamn`ese)
5.4.2 Echelles
Les ´echelles nous ont permis de d´ecrire la population et nous avons utilis´e certaines d’entre elles dans notre op´erationalisation (voir Annexe C).
Evaluation de la d´epression au moyen de l’EPDS
Nous avons choisi d’utiliser l’Edinburgh Postnatal Depression Scale, cr´e´ee initialement pour d´epister la d´epression dans le post-partum par Murray et Cox. Cet auto- question- naire de 10 items a ´et´e valid´e en fran¸cais et pour la p´eriode ant´enatale (Adouard, 2005). Il explore les diff´erentes composantes de la d´epression en excluant la symptomatologie somatique courante en p´eriode postnatale. Chaque item est cot´e de 0 `a 3 avec un score minimum de 0 et un score maximum de 30. En post natal, le score de 14,5 est retenu 1. Le lecteur pourra trouver plus d’informations sur ce logiciel sur le site : http ://www.qsrinternational.com/nvivo-french
comme cut-off de d´epression majeure et le score de 12,5 plus fr´equemment utilis´e pour d´epister les ´episodes d´epressifs mineurs ou majeurs (Murray et Cox, 1990).
Evaluation de l’anxi´et´e au moyen de la STAI
Le State Trait Anxiety Inventory est un auto-questionnaire de 40 items cr´e´e par Spielber- ger. D´evelopp´e selon la forme X en 1969, il a ´et´e reformul´e sous la forme Y actuelle par Spielberger en 1983. Cette forme Y a ´et´e adapt´ee en Fran¸cais par Schweitzer en 1990. Il s’agit d’une des ´echelles d’anxi´et´e les plus utilis´ees. Le questionnaire se compose de deux parties, de 20 items chacune, qui ´evaluent de fa¸con ind´ependante l’anxi´et´e Etat (STAI-A) et l’anxi´et´e Trait (STAI-B), ce qui fait son int´erˆet. Chaque item est cot´e de 1 `a 4, pour chaque partie la note varie donc de 20 `a 80. La consistance interne des deux ´echelles est excellente (a>0.90). La fid´elit´e test-retest est meilleure pour l’anxi´et´e Trait (0,65-0,75) que pour l’anxi´et´e Etat (0,34-0,62). Des normes existent dans diverses populations. Chez des ´etudiants am´ericains, Spielberger a d´efini un score moyen de 39 (SD=8) chez les hommes et 39 (SD=9) chez les femmes. Les moyennes retrouv´ees dans l’´echantillon fran¸cais de stan- dardisation sont pour l’anxi´et´e Etat de 40,7 +- 10,3 et pour l’anxi´et´e Trait de 45,1 +- 11,1 chez les femmes et de 41,9 +- 9,5 chez les hommes. Cette ´echelle permet la comparaison de moyennes d’anxi´et´e par groupe de patientes ou de distinguer des groupes ayant une anxi´et´e ´elev´ee en choisissant un cut-off (note T> 55)
Evaluation de l’attachement pr´enatal materno-fœtal au moyen de la PAI Le Pr´enatal Attachment Interview consiste en un inventaire de 21 items qui d´ecrivent les pens´ees, les sensations de la m`ere et sa relation au fœtus. Citons `a titre d’exemple : “je peux dire quand mon b´eb´e est endormi, je rˆeve du b´eb´e, je pense que mon b´eb´e a d´ej`a une personnalit´e...”. Dans la version originale, ces items donnent lieu `a 5 facteurs qui sont 1- Fantaisies, 2- Interaction. 3- affection. 4- Diff´erenciation Soi-fœtus. 5- Plaisir partag´e (M¨uller, 1993). Chaque item est cot´e de 1 `a 4 soit des scores de 21 `a 84. Il n’existe pas de cut off mais le score global permet des comparaisons de moyenne par sous-groupes. La traduction et la validation en Fran¸cais a ´et´e men´ee conjointement `a cette recherche par notre ´equipe (Jurgens et al., 2010). Adamjy (2014) a r´ealis´e une ´etude ´evaluant le score au PAI de la population de femmes enceintes ; ce qui permettra pour notre recherche de constituer un groupe contrˆole appari´e avec le terme. De plus cette ´echelle a montr´e une forte corr´elation avec l’´etablissement de la sensibilit´e maternelle en postnatal, variable elle-mˆeme corr´el´ee au d´eveloppement d’un attachement s´ecure. (Siddiqui, 2000)
´
Evaluation du deuil p´erinatal au moyen de la PGS
La Perinatal Grief Scale est un auto-questionnaire d´evelopp´e par Toedter en 1988. La traduction fran¸caise a ´et´e valid´ee par Lang et Goulet. Il comporte 33 items qui ´evaluent diff´erents aspects du deuil p´erinatal. Les items peuvent ˆetre regroup´es en trois sous ´echelles qui permettent d’´evaluer s´epar´ement le deuil actif, les difficult´es d’adaptation et le d´eses- poir. Chaque sous-´echelle donne un r´esultat compris entre 11 et 55.
Les items se cotent de 1 `a 5 apr`es renversement des cotations `a l’exception des items 11 et 33, ce qui donne un r´esultat compris entre 33 et 165 ; 165 correspondant `a une souffrance
de deuil ´elev´ee. Les auteurs proposent un score seuil total de 91, au-del`a duquel la r´eaction de deuil est consid´er´ee comme intense. Concernant les sous ´echelles, les scores de 34 pour le « deuil actif» (AG), 30 pour la « difficult´e `a faire face » (DC), 27 pour le « d´esespoir » (D) sont consid´er´es comme des scores seuils associ´es `a des risques d’´evolution d´el´et`ere (Toedter, 2001). Leon (1996), consid`ere que l’´echelle « d´esespoir » est un bon marqueur de la dimension narcissique du deuil et que l’´echelle « deuil actif » est le marqueur de l’´elaboration des aspects objectaux du deuil.
´
Evaluation de l’´etat de stress post-traumatique `a l’aide du PCLS
La PTSD Checklist Scale a ´et´e d´evelopp´e par Weathers, Litz, Herman et al., 1993. Il a ´et´e traduit et valid´e en fran¸cais par Cottraux en 1996, puis valid´e par Ventureyra, Yao, Cottraux et al. en 2002. Il mesure les trois sous-syndromes principaux de l’ESPT : re- exp´erience ; ´evitement ; hypovigilance. 17 items composent l’inventaire gradu´es de 1 (pas du tout) `a 5 (extrˆemement). Les participants graduent leurs symptˆomes en se basant sur les quelques mois pr´ec´edant la passation.