Limites des travaux recourant aux effets du « pic », de primauté et de récence

Diversas raz˜oes tornam importante a quantifica¸c˜ao das contra¸c˜oes uterinas maternas. Um exemplo claro est´a na detec¸c˜ao da aproxima¸c˜ao do trabalho de parto. Para isto, diversos ´ındices s˜ao propostos e utilizados.

Freeman, Garite e Nageotte [14] citam que, em 1957, Caldeyro-Barcia definiu a Unidade de Montevid´eu como o produto da m´edia dos picos das contra¸c˜oes uterinas (medidos em mil´ımetros de merc´urio) pelo n´umero de contra¸c˜oes no intervalo de 10 minutos. Em seguida, definiu-se que uma atividade uterina adequada em per´ıodo de parto deve ser maior ou igual a 200 unidades de Montevid´eu. Este parˆametro, apesar de bastante utilizado, n˜ao inclui a dura¸c˜ao das contra¸c˜oes em seu c´alculo.

Definiu-se, ent˜ao, a Unidade de Alexandria, que multiplica a m´edia dos picos das contra¸c˜oes uterinas (medidos em mil´ımetros de merc´urio) pelo tempo m´edio de du- ra¸c˜ao destas contra¸c˜oes e pelo n´umero de contra¸c˜oes no intervalo de 10 minutos. Uma t´ecnica computacional utilizada ´e a de integra¸c˜ao da ´area sob a curva da contra¸c˜ao.

Al´em da movimenta¸c˜ao uterina, o ritmo ou freq¨uˆencia das contra¸c˜oes tamb´em ´e importante. Algumas classifica¸c˜oes s˜ao estabelecidas, entretanto n˜ao s˜ao de uso uni- versal. Uma das consequˆencias, por exemplo, de contra¸c˜oes uterinas muito freq¨uentes, sem um intervalo entre elas, ´e a possibilidade de se impedir o fluxo sangu´ıneo para o feto por compress˜ao constante do cord˜ao umbilical [50].

2.5.4

Outros fatores que afetam as contra¸c˜oes uterinas

Para compreender e tentar corrigir padr˜oes anormais de contra¸c˜oes uterinas e as rea¸c˜oes causadas por elas na FCF, ´e importante levar em considera¸c˜ao aspectos in- tr´ınsecos e extr´ınsecos que afetam a contratilidade uterina. Estes aspectos podem se manifestar tanto diminuindo quanto aumentando a intensidade e a dura¸c˜ao das contra¸c˜oes.

Dois aspectos intr´ınsecos s˜ao a posi¸c˜ao materna e a existˆencia de patologias, tais como pr´e-eclˆampsia ou o rompimento da placenta. Este ´ultimo normalmente causa o mais alto grau de hiperatividade uterina, podendo-se encontrar problemas de

hipertˆonus uterino ou ainda algum outro n´ıvel de hiperatividade, indicando sofrimento fetal. Inclusive em casos com pouco sangramento vaginal, apenas a detec¸c˜ao destes tipos de padr˜oes, em conjunto com a verifica¸c˜ao da existˆencia de padr˜oes anormais de FCF, podem levar a se fazer fortes considera¸c˜oes sobre a possibilidade de rompimento da bolsa placent´aria.

Do exposto, ´e fato que a an´alise das contra¸c˜oes uterinas maternas ´e de grande im- portˆancia para uma completa interpreta¸c˜ao do monitoramento fetal eletrˆonico atrav´es do uso de cardiotocografias, principalmente correlacionando-as com a ocorrˆencia de altera¸c˜oes na FCF.

2.6

Crit´erios da FIGO

Conforme citado anteriormente, visando gerar uma uniformiza¸c˜ao na nomenclatura e nos crit´erios de an´alise das cardiotocografias, a FIGO definiu seu conjunto de crit´erios, os quais ser˜ao utilizados neste trabalho.

A FIGO classifica uma CTG anteparto em trˆes categorias: “Normal”, “Suspeita” e “Patol´ogica”, determinando as condi¸c˜oes de cada vari´avel separadamente, como explicado a seguir.

Uma CTG ´e considerada NORMAL quando: • a linha de base encontra-se entre 110 a 150 bpm; • a variabilidade est´a no intervalo de 5 a 25 bpm;

• ausˆencia de desacelera¸c˜oes, exceto desacelera¸c˜oes de pequena intensidade e de curta dura¸c˜ao;

• presen¸ca de pelo menos duas acelera¸c˜oes em um intevalo de 10 minutos. Uma CTG ´e considerada SUSPEITA quando:

• a linha de base encontra-se nos intervalos de 100 a 110 bpm ou de 150 a 170 bpm;

Vari´avel Normal Suspeito Patol´ogico Linha de Base (bpm) [110,150] [100,110) ou (150,170] < 100 ou > 170 ou Sinusoidal Variabilidade (bpm) [5,25] > 25 ou [5,10] tempo > 40 min. < 5 por mais de 40 min. Acelera¸c˜oes (freq.) ≥ 2 Acel. em 10 min. Apenas 1 Acel. em 10 min. Ausˆencia Desacelera¸c˜oes (freq.) Ausˆencia ou leve e espor´adica de curta dura¸c˜ao espor´adica de qualquer tipo, exceto grave peri´odica de qualquer tipo ou espor´adica grave ou prolongada ou tardia

Tabela 2.1: crit´erios estabelecidos pela FIGO.

• a variabilidade encontra-se no intervalo de 5 a 10 bpm por mais de 40 minutos; • a variabilidade encontra-se acima de 25 bpm;

• ausˆencia de acelera¸c˜oes por mais de 40 minutos;

• desacelera¸c˜oes espor´adicas, de qualquer tipo, exceto na ocorrˆencia de uma de- sacelera¸c˜ao severa.

Uma CTG ´e considerada PATOL ´OGICA quando:

• a linha de base encontra-se abaixo de 100 ou acima de 170 bpm; • a variabilidade encontra-se abaixo de 5 bpm por mais de 40 minutos; • existˆencia de desacelera¸c˜oes peri´odicas e recorrentes;

• presen¸ca de desacelera¸c˜oes vari´aveis graves, prolongadas ou tardias;

• ocorrˆencia de padr˜ao sinusoidal da linha de base da FCF com freq¨uˆencia menor que 6 ciclos, amplitude maior ou igual a 10 bpm e dura¸c˜ao maior que 20 minutos. A Tabela 2.1 apresenta um resumo da defini¸c˜ao desses crit´erios. Entretanto, mesmo com esta padroniza¸c˜ao estabelecida, a an´alise das duas vari´aveis em uma

CTG, contra¸c˜oes uterinas e FCF, bem como sua correla¸c˜ao, podem ser interpretadas de v´arias maneiras e est˜ao sujeitas a erros. Com isto, o uso de sistemas de aux´ılio ao diagn´ostico computadorizados tem o objetivo de alcan¸car interpreta¸c˜oes mais precisas destas informa¸c˜oes.

2.7

Cardiotocografia Computadorizada

Analisando-se todos os aspectos abordados no decorrer deste Cap´ıtulo, vˆe-se que o uso de cardiotocografias para o monitoramento do bem estar fetal ´e uma ferramenta bastante ´util. A FEBRASGO indica o uso de cardiotocografia em diversas fases e situa¸c˜oes para an´alise da vitalidade fetal e acompanhamento de gesta¸c˜oes de risco [1]. A an´alise visual dos tra¸cados cardiotocogr´aficos (FCF e UC) ´e uma fonte de infor- ma¸c˜ao com um alto grau de subjetividade, estando sujeita `a grande variabilidade de crit´erios e limitada reprodutibilidade de resultados [36, 44, 4]. Al´em disso, diversos padr˜oes de nomenclatura e defini¸c˜oes estabelecidos pela FIGO [13], pela FEBRASGO [1], ou ainda pelo Royal College de Londres [44] das vari´aveis analisadas s˜ao causas de divergˆencias nos resultado de an´alise de CTG.

Neste contexto, sistemas computadorizados desenvolvidos est˜ao sendo aperfei¸coa- dos com o intuito de se padronizar nomenclaturas e defini¸c˜oes para gerar um resultado de primeiro n´ıvel confi´avel para aux´ılio ao diagn´ostico m´edico. Neste trabalho, s˜ao apresentados dois sistemas, com suas respectivas defini¸c˜oes de vari´aveis consideradas e algumas carater´ısticas de suas sa´ıdas. O primeiro ´e o “System 8002”, desenvolvido na Universidade de Oxford, no Reino Unido, sendo bastante difundido no mundo inteiro e utilizado na Universidade de S˜ao Paulo - USP, como ferramenta de cardiotocografia computadorizada. A segunda solu¸c˜ao apresentada ´e o “CTGOnline”, da Trium, par- ceira da UFC no projeto SISCTG. Este programa encontra-se instalado na MEAC, tornando-se, assim, o foco maior das discuss˜oes apresentadas.