La qualité comme valeur, un principe d’action pour préserver l’organisation et le patient

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La certification poursuit deux objectifs complémentaires. Elle évalue à la fois :

 la mise en place d’un système de pilotage de l’établissement incluant l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins35 ;

 l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels. La HAS s’est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d’évaluation afin de

119 permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des points primordiaux, les “pratiques exigibles prioritaires” (cf. infra)

C’est ainsi qu’est introduit le manuel d’accréditation. Dans ce paragraphe, la HAS précise ses objectifs. La préoccupation principale de l’accréditation est d’encourager la mise en place d’une politique de pilotage de l’établissement qui se fonde sur deux principes : la qualité et la sécurité des soins. Nous postulons que ces deux notions s’apparentent à des principes d’action, des fondements sur lesquels l’accréditation s’appuie pour instiguer sa politique. Il nous semble ainsi essentiel, dans un premier temps, d’approfondir ces deux notions – qualité/sécurité – afin de cerner les présupposés, acceptions et connotations qu’elles supportent. Cette étude nous permettra d’aboutir à notre première hypothèse : le manuel d’accréditation cherche à instituer une certaine forme d’organisation résiliente, dont la justification repose sur les notions de qualité et sécurité en tant que principe d’action et valeur.

1.1 La qualité entre principe d’action et impératif moral

L’accréditation encourage donc les établissements à se préoccuper des questions de qualité et de risque de manière privilégiée, dans une démarche privilégiant à la fois le processus et son résultat. Cette volonté se trouve confirmée dans la partie introductive du manuel qui détaille les axes prioritaires de l’accréditation (p 6):

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 Le management des établissements

• Renforcement des exigences relatives à la mise en place d’un système de management de la sécurité et au développement d’une culture de sécurité.

• Développement d’exigences sur des mécanismes d’évaluation et d’amélioration des pratiques organisationnelles et professionnelles ; il s’agit de poursuivre les démarches engagées en V236 en les consolidant par leur institutionnalisation, leur déploiement adapté et intégré dans la pratique dans tous les secteurs d’activité, dans le cadre d’une interrogation élargie aux notions d’équité d’accès aux soins et d’analyse de la pertinence des soins.

• Sensibilisation aux évolutions du pilotage des établissements, à travers :

120 - la promotion de modalités de décision et de pilotage par la communication de tableaux de bord et par le suivi des activités d’évaluation et d’amélioration donnant une place primordiale à la concertation ;

- l’intégration d’exigences relatives au développement durable.

 les droits des patients

• Nouveau positionnement des exigences relatives aux démarches éthiques.

• Sensibilisation à la notion de bientraitance. Dans le prolongement d’un mouvement qui a vu le jour au sein du secteur médicosocial, il a paru nécessaire, dans le cadre des travaux sur la V2010, d’aller au-delà d’exigences en matière de prévention de la maltraitance, limitées aux faits délictuels et individuels, en incitant les établissements à mettre en place des démarches permettant de rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes des personnes.

• Renforcement des exigences relatives au respect des droits des patients en fin de vie et aux soins palliatifs.

 la prise en charge du patient

• L’affichage d’objectifs prioritaires d’amélioration de la sécurité des soins. • Le renforcement de l’évaluation du fonctionnement des blocs opératoires.

• La valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de l’éducation thérapeutique des patients.

• Le renforcement de l’évaluation des activités à risque.

Soulignés en gras, nous avons relevé les éléments du discours de l’accréditation qui renvoient à la notion de qualité. Nous retrouvons l’omniprésence de la figure du destinataire de cette qualité : le patient. Les mots « attentes », « prise en charge » parcourent cet extrait. Ainsi, le principe de qualité trouve sa justification dans cette préoccupation pour le patient à laquelle elle renvoie. Les objectifs d’« amélioration de la sécurité des soins », « l’évaluation du fonctionnement du bloc opératoire» ou encore « la valorisation de la prise en compte des maladies chroniques » participent également de manière plus indirecte d’une rhétorique tournée vers le patient. Un deuxième axe est également mis en avant : la qualité en tant qu’amélioration du service. Ainsi, la première partie de l’extrait insiste sur la nécessité de mettre en place une démarche de perfectionnement continue. La pratique se doit d’être décomposée afin d’en assurer la pertinence. On retrouve ici une problématique caractéristique

121 du monde de la santé : la question de la validité de l’acte de soin et de sa dimension technique, soit bien faire les choses en prodiguant un soin adapté, et dans le cadre d'une perspective de démarches qualité, selon des pratiques homologuées.

La HAS distingue, parmi les critères à évaluer, les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEPS), pour lesquelles elle a des attentes particulières et qui feront l’objet d’une attention prononcée de la part des experts-visiteurs. Elles renvoient à « de sujets fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » (p 7 manuel d’accréditation). Les voici :

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1. Critère 1.f Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).