La qualité en santé : un principe complexe d'évaluation du soin 1 La qualité : entre excellence technique et prise en compte du

patient

Dans le contexte de la santé, la notion de qualité renvoie en premier lieu à celle de la qualité des soins. Néanmoins, la définition est rendue difficile par la nature hétérogène du processus de prise en charge, qui mobilise à la fois des activités non soignantes (administratives, logistiques entre autres) - et pour lesquelles pourraient s’appliquer les préceptes déjà évoqués de la qualité industrielle – et des activités soignantes qui, compte tenu de leur spécificité, requièrent une approche différente de la qualité. La position et les responsabilités occupées dans le système de santé déterminent largement la conception que chaque acteur a de ce concept polymorphe. Les professionnels de santé définissent le plus souvent la qualité en

40 fonction des attributs et des résultats des soins fournis par les praticiens et reçus par les patients. Cette conception revient à privilégier 1°) la pertinence technique avec laquelle le soin est dispensé et 2°) les caractéristiques de l’interaction entre le patient et son médecin. Le critère de la pertinence technique repose sur deux dimensions : la pertinence du diagnostic et du geste produit, le savoir-faire et la maîtrise avec lesquels les soins appropriés sont dispensés. La qualité technique consiste ainsi à « faire bien les bonnes choses ». « Faire les bonnes choses implique que le praticien prenne les décisions de soins adaptées à l’état de santé de chaque patient, tandis que faire bien les choses nécessite des compétences, une capacité de jugement, et une rapidité d’exécution » (Pascal, 2000, p 161). Le critère de la qualité de l’interaction entre le patient et son médecin est relatif à la co-construction par les différents acteurs de la relation.

4.2 Evaluer les résultats ou les actions de soins ?

La qualité constitue à la fois un principe d’action et un outil de mesure du résultat de la relation de service :

‐ certains voient la qualité comme un principe d’amélioration des pratiques professionnelles (la logique professionnelle et celle des régulateurs) et/ou des modes d’organisation s’intéressant aux circuits productifs internes à l’établissement (la logique des responsables d’établissements) ;

‐ d’autres se consacrent au développement de mesures afin de bâtir, soit de nouveaux systèmes d’évaluation de la performance hospitalière (la logique des responsables d’établissements et des professionnels soumis à ces nouvelles formes de jugement), soit de nouveaux schémas qui permettraient de mieux intégrer les résultats obtenus sur la qualité du service rendu, en termes de régulation du tissu hospitalier (la logique des régulateurs/payeurs, et la logique sociale).

‐ Ainsi, en tant que principe d’action, la qualité s’inscrit dans la gestion interne des établissements : qu’elle joue sur l’amélioration de l’expertise professionnelle ou sur la réduction des dysfonctionnements organisationnels, elle vise l’amélioration du système prestataire. En tant que critère de résultat, la qualité se situe sur deux autres plans :

‐ d’abord, celui du pilotage de la performance par un responsable managérial et/ou des professionnels de l’établissement ;

‐ ensuite, celui de la gestion publique, qui pose la question des nouvelles formes de régulation tenant compte de critères de qualité et de diffusion des résultats auprès du grand public.

41 La qualité, de manière spécifique, concerne autant les résultats des soins sur l’état clinique du patient que les conditions de déroulement de la relation. Elle se trouve en parallèle sous le jugement du professionnel et du bénéficiaire. Il en découle deux positionnements : la qualité couvrirait, au niveau des résultats, l’efficience et l’efficacité, ou la qualité ne devrait se rapporter qu’aux actions entreprises durant la prise en charge du malade, les résultats étant la conséquence et non un attribut de la qualité de la relation (Contandriopoulos et al., 2000). Enfin, le caractère en partie aléatoire des soins, qui se traduit par la différence identifiée entre la qualité du processus et celle du résultat souligne qu’il n’y a pas de relations déterministes entre les actions entreprises et le résultat, et que l’on ne peut donc assurer une maîtrise parfaite du processus.

La notion de qualité dans le domaine de la santé est ainsi une notion tangible, ceci étant dû à la dimension non déterministe, et non déterminée, de l'action de soin. Les démarches qualité supposeraient de contrôler et de fixer des manières de faire dont on ne peut garantir alors la pertinence pour tous les cas de patients. Paradoxalement, les démarches qualité chercheraient à maîtriser un processus qui serait intrinsèquement immaîtrisable. Mais cette difficile considération des démarches qualité est également à chercher du côté de la nature de l'activité: 1°) le client n’est pas un client mais un patient, 2°) par conséquent, en tant que relation de service, la qualité se joue particulièrement dans la pratique de soins, 3°) ce service met en jeu des questions de santé, de vie et de mort, de responsabilité.

Pour saisir les enjeux de la mise en place des démarches qualité dans le domaine de la santé, il nous faut toutefois élargir notre champ de vision. Nous avions souligné, dans la partie précédente sur leur évolution au cours des dernières années, le rôle important qu'a joué l'Etat en tant qu'instigateur et animateur de leur mise en place. Son engagement n'est pas neutre : les démarches qualité ne relèvent pas seulement d'une gestion interne de la qualité au service d'une idéologie de la performance ou de l'efficacité, mais également d'une volonté de réguler le système de santé par leur biais.