william jefferson clinTon

Fondateur de la fondation

Bill, Hillary & Chelsea Clinton Foundation 42e Président des États-Unis d’Amérique

J’ai pour la première fois été confronté au SIDA dans les années 1980, alors que j’étais gouverneur de l’Arkansas.

Un ami proche avait contracté le virus et je n’oublierai jamais ma visite à l’hôpital. Son visage et son corps étaient couverts de lésions noires qui étaient la marque d’un sarcome de Kaposi et, en l’absence d’une thérapie antirétrovirale, il a rendu l’âme peu de temps après ma visite.

Il était alors difficile d’imaginer qu’il arriverait un jour où nous serions en mesure d’offrir une espérance de vie normale aux personnes atteintes du VIH, de limiter sa propagation et d’envisager dans les faits la fin du SIDA.

Au cours des 15 dernières années, nous avons réalisé de nombreux progrès dans le cadre du combat mondial contre le SIDA et avons tiré d’importantes leçons de l’impact du SIDA sur la santé publique et le développement dans le monde entier.

Si nous avions une leçon à retenir, ce serait que lorsque nous négligeons des maladies infectieuses létales, elles deviennent plus graves, plus coûteuses et plus difficiles à traiter à long terme. C’est ce que nous avons pu voir il y a peu avec la crise d’Ebola en Afrique de l’Ouest. Si nous avions répondu à la crise du SIDA plus rapidement et à une plus grande échelle, l’épidémie aurait alors pu être contenue avec moins de perte en vies. Au lieu de cela, cette épidémie est devenue l’un des engagements les plus onéreux et complexes de l’histoire de la santé publique.

La bonne nouvelle, c’est que depuis que la communauté a puisé en elle la volonté d’agir, de remarquables avancées ont été réalisées et cela illustre une deuxième leçon : lorsque nous dépassons nos secteurs, nos cultures et nos continents pour unir nos forces, il n’existe pratiquement aucune limite à ce que nous pouvons accomplir. Grâce aux efforts combinés des gouvernements de pays présentant d’importants

taux d’infection, des fonds nationaux et institutionnels, d’organisations non gouvernementales (ONG) et

d’entreprises privées, des scientifiques et des travailleurs de la santé, la riposte mondiale au SIDA est l’un des plus beaux exemples de réflexions ambitieuses et de résolution créative de problèmes que le monde ait jamais connus.

Lors de la création de l’initiative Clinton Health Access Initiative (CHAI) en 2002, seules environ 200 000 personnes vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire suivaient un traitement anti-VIH, la plupart d’entre elles se trouvant au Brésil et en Thaïlande. Pour la plupart de ces pays, les médicaments génériques coûtent entre 400 et 500 dollars US par an, bien moins que ce que nous payons aux États-Unis, mais ces tarifs restent néanmoins bien trop élevés dans des régions où les revenus se situent autour de 1 à 2 dollars US par jour.

Nous avons rapidement pris conscience que les groupes pharmaceutiques devaient passer d’une politique tarifaire de médicaments en faibles quantités et à coûts élevés à une politique tarifaire de médicaments en grandes quantités et à faibles coûts. Nous nous sommes alors mis à collecter des fonds, à améliorer les méthodes de prestation des soins et à négocier des contrats à prix bas entre les ministères de la Santé publique et les fabricants de médicaments. Il est difficile de croire qu’à cette époque, cela semblait presque impossible de permettre à près de 15 millions de personnes d’avoir accès à des médicaments anti-VIH, non seulement pour ceux soumis aux contrats négociés par l’initiative CHAI, mais aussi pour d’autres clients. Par exemple, entre 2009 et 2012, le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) a augmenté sa couverture pour passer de 1,7 millions à 5,1 millions de bénéficiaires sans aucun coût supplémentaire.

La communauté internationale estimant qu’une vie à Lilongwe ou Lusaka valait autant la peine d’être sauvée qu’une vie à New York ou à San Francisco, nous nous sommes mis au travail et avons créé des institutions, telles que l’ONUSIDA, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, PEPFAR et UNITAID, qui ont mobilisé des ressources sans précédent grâce aux contributions remarquables de bailleurs de fonds en faveur d’ONG gérées par la fondation Gates Foundation et des exécutants comme Médecins Sans Frontières, Partners in Health, CHAI et bien d’autres.

Nous sommes aujourd’hui sur la bonne voie pour éradiquer le SIDA, mais beaucoup reste à faire.

Éradiquer l’épidémie de SIDA est avant tout un défi logistique, et tant que les scientifiques n’ont pas découvert d’antidote, l’outil le plus efficace dont nous disposons, c’est de fournir un traitement à toutes les personnes qui en ont besoin le plus rapidement possible. Il y a tout lieu de penser qu’un traitement précoce favorise largement la prévention de nouvelles infections et aide les malades à vivre plus longtemps et à mener des vies productives. Il convient donc de commencer par mettre un terme à la transmission mère-enfant, une initiative très prometteuse et qui a déjà remporté un certain succès. Le traitement simultané des adultes et des enfants est bien plus économique qu’il ne l’était il y a quelques années. Nous dépensons néanmoins plus d’argent dans la lutte contre le VIH chaque année qu’il n’en coûterait de traiter chaque individu porteur du virus. Il est donc nécessaire d’axer nos efforts sur l’obtention d’un traitement universel au cours des cinq prochaines années.

Nous pouvons nous permettre d’être ambitieux. Ne pas l’être se traduirait par une hausse du coût à payer, non seulement en termes de vies humaines mais aussi en termes financiers.

Pour atteindre cet objectif, nous devons aider les pays à prendre en charge les millions de personnes se trouvant sur le territoire qui ne savent pas qu’elles sont infectées en leur fournissant des outils de diagnostic de haute qualité et à bas coût tout en les aidant à établir des systèmes

de santé efficaces qui soient en mesure de réaliser des tests de dépistage là où ces derniers sont le plus requis.

Cela sera particulièrement important, et particulièrement complexe, dans de grands pays comme le Nigeria et la République démocratique du Congo, mais aussi dans des pays moins affectés par l’épidémie où le VIH n’est pas connu et où l’épidémie persiste parmi les membres de groupes marginalisés. Cet objectif est réalisable. Par exemple, au Mozambique, grâce à l’aide des autorités locales et de l’initiative CHAI, des techniciens de laboratoire traversent désormais des lacs en canoës pour rendre visite à des communautés rurales, munis de dispositifs de tests aux points de soins pouvant contribuer à augmenter le taux de lancement d’une thérapie antirétrovirale tout en améliorant le suivi de la charge virale des patients tout au long de la prise en charge.

Ce qui est essentiel, c’est que nous devons aider les pays en voie de développement dans leurs efforts de gestion et de financement de leurs propres ripostes. Le SIDA est un problème mondial, mais il constitue aussi un problème intrinsèquement local. Les bailleurs de fonds doivent accorder une grande priorité à l’aide apportée aux ministères de la Santé publique du monde entier dans la mise à disposition d’agents de santé communautaires qualifiés et de systèmes de santé efficaces nécessaires au développement et à la pérennisation de programmes de traitement nationaux. L’existence de bons systèmes leur permettra aussi de limiter l’impact d’autres problèmes, y compris la réapparition d’Ebola, d’épidémies de diarrhées et, dans le cas d’Haïti, la persistance du choléra.

Dans nos efforts visant à atteindre les nouveaux objectifs 90-90-90 de l’ONUSIDA, il importe de se rappeler d’où nous sommes partis et quel chemin nous avons déjà parcouru.

Pour avancer, nous devons mettre à profit les leçons du passé et les exploiter au profit des orientations futures. Si nous gardons en tête ce qu’il est possible d’obtenir lorsque nous travaillons tous ensemble, nous serons alors capables de surmonter le défi bien plus tôt que bon nombre de gens n’auraient pensé et pourrons ainsi profiter d’un avenir où le SIDA fera partie de l’histoire ancienne.

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En 2000, le prix moyen d’un traitement anti-VIH par personne et par an était de 10 000 dollars US. À la fin 2011, le prix le plus bas des médicaments antirétroviraux était de moins de 100 dollars US par personne et par an, soit une division par 100 en 15 ans. Cette réduction du prix a singulièrement été porteuse d’espoirs pour des millions de personnes atteintes du VIH.

Obtenir les réductions de prix des médicaments et des diagnostics du VIH n’a pas été chose facile. La mobilisation des militants, notamment dans les pays à revenu élevé, a permis de souligner la fracture mondiale entre les riches et les pauvres. L’indignation internationale a pris de l’ampleur au gré de l’augmentation du nombre de décès liés au SIDA.

Dans ce contexte de turbulences, l’Initiative d’accès accéléré de l’ONUSIDA et des groupes pharmaceutiques a été lancée en 1998. Cette initiative a jeté les bases pour déterminer la faisabilité du lancement d’une thérapie antirétrovirale. Des entreprises exigeaient alors des gouvernements, comme condition préalable essentielle à la réduction des prix, la levée des droits et taxes. Les prix offerts par les entreprises étaient néanmoins toujours hors de portée pour les pays à revenu faible et intermédiaire, ce qui rendait impossible toute extension significative de l’accès au traitement.

En 2003, le Brésil et la Thaïlande ont lancé la fabrication de

Grâce aux fabricants de médicaments génériques de qualité la planche de salut a pu être élargie et les prix ont chuté dans la mesure où les forces du marché ont contraint les entreprises à baisser leurs prix.

L’opposition publique aux prix élevés des médicaments et l’épidémie du SIDA ont mis en lumière les efforts mondiaux de l’Organisation Mondiale du Commerce (OMC) visant à garantir les droits de propriété intellectuelle par l’intermédiaire de son Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC). Le bien risquait alors d’être l’ennemi du mieux. Face à l’indignation croissante suscitée par les prix et l’impact négatif de l’ADPIC, un accord historique a été conclu par les membres de l’OMC. Ce dernier a ensuite inscrit à la déclaration sur l’accord sur les ADPIC et la santé publique de l’OMC de 2001 (connue sous le nom de Déclaration de Doha) qui a permis aux gouvernements de profiter des flexibilités offertes par l’ADPIC afin de délivrer des licences obligatoires et de permettre l’utilisation de médicaments génériques de qualité en cas de crises de santé publique (comme l’épidémie de SIDA). En 2005, l’Inde, pays exportateur de médicaments antirétroviraux génériques, a tiré avantage de la période d’exemption relative à l’adoption d’une protection de la propriété intellectuelle (y compris pour les produits pharmaceutiques) et a modifié sa loi sur les brevets afin d’y ajouter certaines des flexibilités stipulées à l’accord ADPIC.

Aujourd’hui, près de 85 % des médicaments antirétroviraux destinés au traitement anti-VIH viennent d’Inde.

Le Programme de préqualification de médicaments de l’OMS (PQP) a été lancé en 2001 pour faciliter l’accès à des médicaments (y compris des médicaments génériques de lutte contre le VIH, le paludisme et la tuberculose). Ce programme veille à ce que les médicaments respectent certaines normes de qualité, de sécurité et d’efficacité, dissipant ainsi les craintes de fourniture de médicaments de qualité inférieure par certains pays. Les fabricants de médicaments génériques sont non seulement soumis au strict contrôle de l’OMS mais aussi à celui des autorités de régulation, telles que l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA). Ces processus réglementaires ont donné confiance aux bailleurs de fonds dans leur contribution à la fourniture de traitements.

Chaque année, l’ONUSIDA et l’OMS se réunissent avec des groupes pharmaceutiques (fabriquant des médicaments princeps et génériques) pour présenter et discuter des prévisions des médicaments antirétroviraux, afin de fournir au marché des estimations et des tendances relatives à l’utilisation de

médicaments antirétroviraux reposant sur l’évolution des directives de l’OMS relatives au traitement anti-VIH.

Une autre innovation a été la création de la Communauté de Brevets pour les médicaments (CBM) par UNITAID en 2010.

La CBM est un système permettant à des entités autre que le détenteur d’un brevet de bénéficier d’un accès simplifié aux brevets et autres formes de propriété intellectuelle. Au travers de ce mécanisme, les détenteurs de brevets offrent volontairement la propriété intellectuelle relative à leurs inventions au bénéfice de la Communauté de Brevets (quoique sous certaines conditions). Les entreprises qui satisfont aux normes requises et souhaitent utiliser la propriété intellectuelle pour développer des médicaments peuvent alors demander une licence auprès de la CBM pour produire les médicaments utilisés dans les pays en voie de développement.

D’importants accords gérés par la CBM ont entraîné la production

TDF/FTC/EFV (1 comprimé 1x/jour) TDF/3TC/EFV (1 comprimé 1x/jour)

AZT/3TC + EFV (1 comprimé 2x/jour + 1 comprimé 1x/jour) TDF/3TC/EFV Cat. princeps 2 (1 comprimé 1x/jour) TDF/3TC/EFV Cat. princeps 1 (1 comprimé 1x/jour)

Juin

l’évolution du prix de différents schémas thérapeutiques de première intention

Source : Médecins Sans Frontières, 2011.

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Bien que les prix des médicaments antirétroviraux de première intention aient chuté de manière significative, les prix des médicaments anti-VIH de deuxième intention et de nouvelle génération restent élevés et doivent être négociés à la baisse.

Les prix des tests de diagnostic ont aussi baissé. Le prix du dépistage du VIH a chuté à moins de 1 dollar US. Un accord historique négocié par l’ONUSIDA et la Fondation Clinton, avec l’assistance du Gouvernement d’Afrique du Sud, le PEPFAR et le Fonds mondial, a permis une réduction de 40 % du prix des tests de la charge virale au bénéfice de pays à revenu faible et intermédiaire (moins de 9,40 dollars US par test). Cet accord a poussé plusieurs autres fabricants à offrir des prix réduits.

04

Le succès de la riposte mondiale au SIDA est aussi le succès de l’Afrique. Deux valeurs décrites dans la Déclaration du Millénaire, solidarité et responsabilité partagée, ont transformé le leadership de l’Afrique en matière de lutte contre le SIDA. Le continent africain s’est pleinement approprié la riposte au SIDA, et ce avec le soutien vital de partenaires de développement. L’Afrique a renforcé ses capacités sur de multiples fronts, dont les aspects suivants : leadership politique. L’Afrique dispose d’un front

continental uni contre le SIDA. Au cours des 15 dernières années, l’ensemble des instances régionales et continentales d’Afrique se sont attaqués en priorité à la question du SIDA. Par exemple, l’Union africaine (UA) et l’Organisation de l’unité africaine ont développé une vision continentale concrétisée par la Déclaration d’Abuja. Des mécanismes de responsabilisation, tels que la plate-forme AIDS Watch Africa, ont réuni les présidents et les Premiers ministres de différents pays en vue d’évaluer les progrès réalisés.

Les pressions exercées par les pairs en vue des progrès sont placées sous l’égide des Champions, un regroupement de leaders africains en faveur de la lutte contre le SIDA.

Adoptée en 2012, la Feuille de route de l’Union africaine sur la Responsabilité partagée et la solidarité mondiale pour la riposte au sida, à la tuberculose et au paludisme en Afrique a changé le cadre de la coopération au développement en un cadre prenant ses sources en Afrique, fournissant un plan d’accélération de la mise en œuvre des engagements de l’UA basé sur les résultats, notamment en termes d’engagements liés à la gouvernance de la santé, de diversification des financements et d’accès aux médicaments. Un guide pratique a été conçu et publié afin d’aider les États membres, les communautés économiques régionales et diverses parties prenantes dans la mise en œuvre de la Feuille de route.

investissements. Au total, 113 milliards de dollars US ont été investis en Afrique subsaharienne en faveur de la riposte au SIDA entre 2000 et 2014. Fin 2014, les investissements nationaux représentaient 35 % du montant total investi. Certains pays, tels que le Botswana, la Namibie et l’Afrique du Sud investissent la majorité des ressources requises à partir de sources nationales.

systèmes de santé. Les systèmes de santé du continent africain ont été renforcés de manière exponentielle simultanément à l’extension de la fourniture de services de traitement du VIH.

La gouvernance et la gestion de services de santé sont devenus plus inclusifs, et ces services bénéficient à un plus grand nombre de personnes en Afrique par rapport au début du siècle. L’accès à

des médicaments, à des diagnostics et à d’autres produits de haute qualité a augmenté de manière significative dans l’ensemble des pays africains. Certains pays ont adopté la délégation de tâches et, malgré les contraintes en termes de ressources humaines, le recours prudent à la décentralisation et à la délégation de tâches, ainsi que le déploiement d’agents de santé communautaires, ont accéléré l’accès et le recours aux services de santé. Avec plus de demandes de rapports sur les progrès réalisés, les systèmes d’information sur la santé ont été renforcés et les législateurs ainsi que les exécutants du continent africain disposent d’un meilleur accès à des données relatives aux épidémies et aux différents programmes.

Protection sociale. Des programmes de protection sociale ont été renforcés dans la plupart des pays et ont apporté un soutien indispensable aux enfants, aux orphelins, aux aidants et aux populations affectées par le VIH.

coopération sud-sud. Les leçons tirées de la fourniture de services de soins en Afrique sont partagées sur le continent africain et au-delà. Le succès des agents de santé communautaires en Éthiopie a par exemple été repris en Namibie, et la fourniture communautaire d’une thérapie antirétrovirale est en cours de mise en œuvre hors du continent.

société civile et autonomisation des communautés.

La résistance des communautés en Afrique et le renforcement des organisations de la société civile et des réseaux communautaires ont favorisé l’innovation, amélioré le recours aux services de santé et assuré l’observance thérapeutique (le cas échéant). Le dialogue communautaire a ouvert la voie à une discussion plus large sur des problèmes de développement et d’inclusion de populations affectées au processus de prise de décisions. Les réseaux de personnes affectées par le VIH ont coordonné les efforts visant à garantir leurs droits et fourni un certain soutien permettant d’améliorer l’observance thérapeutique. L’autonomisation des femmes a été un thème central pris en compte dans la conception de programmes de protection des jeunes femmes et des jeunes filles contre les infections à VIH. Les communautés confessionnelles ont quant à elle joué un rôle central dans la fourniture de services liés au VIH : d’après les estimations, près de la moitié de l’ensemble des soins de santé fournis dans de nombreux pays est gérée par des organisations confessionnelles.

Production locale. Afin de développer le secteur pharmaceutique du point de vue de la santé publique et du développement industriel, des responsables africains ont établi le Plan de fabrication des produits pharmaceutiques pour l’Afrique et son Plan de développement qui en découle, le Plan d’action pour le développement industriel accéléré en Afrique, le Programme de l’Harmonisation Réglementaire des Médicaments en Afrique (AMRH) (géré par l’agence du Nouveau Partenariat pour le développement de l’Afrique [NEPAD]) et la Feuille de route de l’Union africaine qui servent de cadres stratégiques continentaux. Ces cadres et politiques ont pour objectif

Production locale. Afin de développer le secteur pharmaceutique du point de vue de la santé publique et du développement industriel, des responsables africains ont établi le Plan de fabrication des produits pharmaceutiques pour l’Afrique et son Plan de développement qui en découle, le Plan d’action pour le développement industriel accéléré en Afrique, le Programme de l’Harmonisation Réglementaire des Médicaments en Afrique (AMRH) (géré par l’agence du Nouveau Partenariat pour le développement de l’Afrique [NEPAD]) et la Feuille de route de l’Union africaine qui servent de cadres stratégiques continentaux. Ces cadres et politiques ont pour objectif