En 2013, parmi les dix pays présentant le plus grand nombre estimé de cas de TB parmi les personnes vivant avec le VIH, le taux de couverture par l’ART chez les personnes atteintes du VIH et de la TB associée allait de 9 % au Nigeria à 55 % au Kenya.
(Source : GARPR 2014).
En 2002, le Cadre stratégique pour réduire la charge de co-infection tuberculose-VIH de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a promu la synergie des services de lutte contre le VIH et de lutte contre le TB. Une approche intégrée par des prestataires de soins de santé permet de traiter des problèmes interconnectés entre les deux maladies qui ne sont souvent pas abordés par des programmes de lutte séparés et verticaux. Cela permet de générer d’importants efforts d’identification des personnes atteintes à la fois de la TB et du VIH dans le cadre de systèmes de services spécifiques au VIH et spécifiques à la TB (12).
En 2014, 89 pays sur 119 (78 %) ayant communiqué des données à l’ONUSIDA ont indiqué avoir intégré de manière généralisée des services de conseil et de dépistage du VIH ainsi que des services de lutte contre la tuberculose. Au total, 83 pays (70 %) ont signalé l’intégration substantielle d’une thérapie antirétrovirale et de services de lutte contre la tuberculose au sein d’établissements de soins de santé.
Plus largement, le mouvement de lutte contre le SIDA a révolutionné la promotion de la santé et démontré dans quelle mesure le respect des droits de l’homme et l’engagement actif des communautés affectées permet de promouvoir les objectifs de santé publique. Les ripostes au paludisme, à la tuberculose et même aux maladies non transmissibles ont assimilé ces leçons.
Le mouvement mondial de sensibilisation à l’hépatite C œuvre aussi à reproduire l’impact que le militantisme anti-SIDA a eu sur l’extension de l’accès à une thérapie antirétrovirale dans le cadre de ses efforts visant à permettre un accès international à des traitements révolutionnaires capables de guérir l’hépatite C (13).
Ce mouvement émergent met aussi l’accent sur la sensibilisation de la communauté et la défense des droits de l’homme.
conTribuTion à l’ensemble des objecTifs du millénaire Pour le déveloPPemenT
La satisfaction de l’OMD 6 a facilité l’atteinte des autres OMD. En effet, les réductions du nombre de nouvelles infections à VIH et de décès liés au SIDA ont contribué à la réduction de la mortalité infantile (OMD 4) et à l’amélioration de la santé maternelle (OMD 5). La réduction de l’impact de l’épidémie au cours des 15 dernières années a aussi contribué à la réduction de la pauvreté et de la faim (OMD 1).
La riposte au SIDA, qui souligne les efforts multisectoriels, les approches fondées sur des données probantes et basées sur les droits de l’homme, l’engagement de la communauté, le leadership, l’innovation et les partenariats intelligents, donne aussi d’importantes leçons pour les autres objectifs de développement et le programme de développement durable pour l’après2015 qui en découle.
L’échec de l’interruption et de l’inversion de l’épidémie du SIDA aurait ébranlé bon nombre d’avancées obtenues en termes de
De plus, les progrès réalisés vers l’atteinte des autres OMD ont contribué à la réduction du nombre de nouvelles infections à VIH en réduisant le taux d’absentéisme scolaire et de grossesses chez les adolescentes, en améliorant le statut socio-économique des jeunes femmes, en renforçant l’autonomisation des femmes et en réduisant leur dépendance à l’égard de leur partenaire masculin ainsi qu’en réduisant la stigmatisation et la discrimination à l’égard d’hommes et de femmes atteints du VIH.
objecTif du millénaire Pour le
déveloPPemenT 1 : éliminer l’exTrême PauvreTé eT la faim
La relation entre le SIDA, la pauvreté et le développement humain est circulaire : l’impact du SIDA exacerbe la pauvreté et la misère sociale, tandis que les inégalités socio-économiques et l’insécurité alimentaire aggrave la vulnérabilité à l’infection par le VIH.
Les maladies liées à un infection à VIH non traitée réduisent les capacités de travail d’une personne, compromettent sa subsistance et ébranlent sa sécurité alimentaire ainsi que sa nutrition. À en croire une analyse de 80 pays en voie de développement, en l’absence de traitement, le taux de croissance du produit intérieur brut d’un pays donné présentant une prévalence du VIH de 20 % serait chaque année inférieur de 2,6 % aux chiffres existants (14).
Le manque de sécurité alimentaire et une mauvaise alimentation accélèrent la progression d’une maladie liée au SIDA,
compromettent l’observance thérapeutique et réduisent l’effet de la thérapie antirétrovirale (15). Au cours des premiers mois du traitement, la mortalité d’une personne atteinte du VIH peut être de deux à six fois supérieure en cas de malnutrition et il est prouvé que les personnes qui démarrent un traitement sans s’alimenter de manière appropriée présentent des taux de survie inférieurs (16).
Les améliorations dans le domaine de la santé résultant de la thérapie antirétrovirale ont profité à l’économie, non seulement en sauvant la vie des adultes en âge de travailler, mais aussi en permettant à ceux-ci de reprendre un travail productif (17). Par exemple, après 12 mois de traitement, les travailleurs dans une plantation de thé au Kenya travaillaient au moins deux fois plus de jours par mois qu’ils ne le faisaient avant ce dernier avant le traitement (16).
objecTif du millénaire Pour le déveloPPemenT 2 : assurer l’éducaTion Primaire Pour Tous Dans les pays à haute prévalence du VIH, l’épidémie entrave l’atteinte de l’objectif d’assurer une éducation primaire universelle en affectant l’offre et la demande d’éducation. Les enfants vivant dans des régions fortement touchées par le SIDA quittent l’école pour plusieurs raisons, notamment parce que leurs familles ne peuvent pas payer les frais de scolarité, ils doivent apporter leur contribution économique au ménage ou ils doivent s’occuper d’autres membres de la famille. En République unie de Tanzanie, les ménages touchés par le décès d’un adulte retardent l’inscription de plus jeunes enfants à l’école (tandis que les enfants plus âgés peuvent poursuivre leur scolarité) et en République centrafricaine et au Swaziland, le taux de scolarisation au début du XXIe siècle a
an suite au décès et à l’absentéisme des membres du personnel enseignant (19). Un modèle mathématique chiffré de l’impact du VIH et du traitement sur le recrutement, la mortalité et l’absentéisme des membres du personnel enseignant dans trois régions géographiques affichant les taux de prévalence du VIH les plus élevés — l’Afrique subsaharienne, les Caraïbes et la sous-région du Bassin du Mékong en Asie de l’Est — a confirmé que l’impact du VIH sur le recrutement de personnel enseignant était suffisant pour faire échouer les efforts visant à permettre l’accès de tous à l’éducation dans de nombreux pays. L’extension de l’accès au traitement anti-VIH peut permettre d’atténuer ce problème (20).
L’éducation contribue à la riposte au SIDA. Il est prouvé que l’éducation réduit la vulnérabilité des jeunes filles à l’infection au VIH, et chaque année de scolarisation permet d’améliorer encore la protection : une année de scolarisation supplémentaire permet par exemple de diminuer de 0,06 % et de 0,03 % la probabilité pour une femme adulte d’être séropositive au VIH respectivement au Malawi et en Ouganda.
La scolarisation permet de transmettre des connaissances et des compétences qui diminuent la probabilité de contracter le VIH, même en l’absence de programmes spécifiques de lutte contre le VIH. Dans 17 pays d’Afrique et 4 pays d’Amérique latine, il a été constaté que les filles plus instruites retardent leur première expérience sexuelle et sont plus susceptibles d’utiliser des préservatifs (4). En Ouganda, les taux d’infection au VIH ont le plus diminué parmi les jeunes filles ayant suivi des études secondaires.
objecTif du millénaire Pour le déveloPPemenT 3 : Promouvoir l’égaliTé des sexeseT
l’auTonomisaTion des femmes
Dans la mesure où les inégalités des sexes exposent davantage les femmes et les jeunes filles au VIH, les progrès vers l’atteinte de l’OMD 3 sont essentiels à la riposte au VIH (21). Ce risque d’exposition plus élevé, associé à une sensibilité biologique, condamnent les femmes et les adolescentes à continuer à être disproportionnellement affectées par le VIH.
Lorsque leur statut culturel, social et économique est inférieur à celui des hommes, les femmes et les jeunes filles ne sont pas en mesure d’avoir des rapports sexuels protégés. L’absence de pouvoir de décision, l’accès limité aux ressources, la peur de la violence et de l’abandon ainsi que certaines attitudes culturelles à l’égard du sexe, de la grossesse et du VIH sont autant d’obstacles à l’accès à des services de prise en charge du VIH pour les femmes et les jeunes filles.
Il est prouvé que les violences sexistes rendent les femmes, les jeunes filles, les homosexuels et les transsexuels plus vulnérables au VIH. Les mêmes femmes qui encourent un risque plus élevé de contracter le VIH risquent aussi d’être victimes de violence. Les femmes et les consommatrices de drogues, les prostituées et les transsexuelles sont particulièrement susceptibles d’être victimes de violence.
Une étude menée en 2010 auprès de jeunes femmes d’Afrique du Sud a démontré que l’inégalité de pouvoir dans les relations ainsi que les violences conjugales étaient associées à un risque élevé d’infection au VIH de respectivement 11,9 % et 13,9 % (22, 23).
Il existe certains exemples de programmes qui ont relevé avec succès le défi d’associer la prévention du VIH à la prévention des violences, mais ce type de programme doit être étendu et soutenu.
Les femmes marginalisées vivant le VIH souffrent d’autres inégalités. Des taux de traitement plus faibles ont été enregistrés parmi les femmes utilisant des drogues injectables. Seules 36 % des prostituées atteintes du VIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire suivent un traitement (24).
La mise en œuvre de politiques portant sur les besoins et les droits des femmes et des jeunes filles est essentielle à la neutralisation de ces inégalités (25).
Nous constatons des évolutions positives. Depuis 2014, près des deux-tiers des pays ont intégré des initiatives centrées sur les femmes à leurs stratégies nationales de lutte contre le SIDA et ont renforcé l’égalité des sexes et les droits de l’homme dans le cadre de leurs ripostes au VIH. Plus de 700 organisations de la société civile sont engagées dans la mise en œuvre d’un plan d’autonomisation des femmes.
Cette ambition doit se traduire par l’allocation concrète de ressources en faveur de programmes de lutte contre le VIH destinés aux femmes. Malgré que deux-tiers des pays aient intégré à leurs plans nationaux des initiatives favorables aux femmes, seuls 58 % d’entre eux allouent effectivement des fonds pour aborder la question des dimensions sexospécifiques de l’épidémie (26).
L’importance des approches structurelles visant à optimiser l’efficacité de programmes de prévention et de traitement du VIH (y compris la lutte contre les violences commises à l’égard des femmes et des jeunes filles, la promotion de l’éducation et de l’autonomisation économique) est plus largement reconnue. De plus en plus de personnes s’accordent sur le fait que sans la promotion de programmes sociaux et économiques plus vastes, l’épidémie ne pourra pas être contrôlée dans de nombreux pays (27).
objecTif du millénaire Pour le déveloPPemenT 4 : réduire la morTaliTé infanTile
En 2000, le VIH représentait 3,3 % des décès d’enfants de moins de cinq ans dans le monde entier (et 6,2 % des décès de ce groupe d’âge en Afrique subsaharienne).
Entre 2001 et 2013, les services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant du VIH se sont considérablement développés, et ces derniers couvrent maintenant 77 % [71 %-82 %]
des femmes dans 21 pays hautement prioritaires d’Afrique subsaharienne (28). La mise en œuvre généralisée de ces services est l’un des principaux exemples de réussite en matière de santé publique. Le nombre de nouvelles infections à VIH parmi les enfants a diminué de 59 % à partir de 2001 pour atteindre quelque 220 000 [190 000-260 000] cas en 2014. Le nombre de décès liés au SIDA parmi les enfants a chuté de 150 000 cas [140 000–170 000].
Le nombre annuel de décès liés au SIDA chez les enfants de moins de cinq ans a chuté de 17 000 cas en 2000 à 3400 cas en 2014 au Zimbabwe, et de 25 000 cas en 2000 à 3800 cas en 2014 en Afrique du Sud.
De nombreuses initiatives mondiales ambitieuses ont été lancées afin d’accélérer les avancées dans les pays les plus affectés. Le Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir leurs mères en vie (Plan mondial) a été lancé en 2009 afin de contribuer dans une large mesure à la réduction de la mortalité infantile et maternelle (29). Après quatre ans de mise en œuvre du Plan mondial, huit pays hautement prioritaires ont enregistré des baisses de 50 % ou plus, tandis que les avancées ont été plus progressives ou ont stagné dans les 13 autres pays.
Les découvertes de deux virus jusqu’alors inconnus ont dominé ma vie, comme elles ont dominé celle d’un si grand nombre de personnes. Deux des virus contemporains les plus extraordinaires, Ebola et le VIH, ont démontré le chemin parcouru dans le secteur de la santé mondiale tout en révélant simultanément les faiblesses de la société qui facilitent la transition d’une infection à une épidémie, et d’une épidémie à une crise humanitaire.
Le VIH et Ebola m’ont forcé à me confronter à la complexité extrême que revêtent la santé et la maladie. Ces deux maladies ont très clairement démontré les conséquences dévastatrices de la peur, de la méfiance, de la stigmatisation et de la discrimination sur le renforcement de la vulnérabilité à la maladie et sur l’impossibilité pour certaines personnes d’avoir accès à des services de santé. Ces virus nous rappellent que, bien que l’accès à des services de santé soit essentiel, la santé est aussi le produit de déterminants sociaux, économiques, culturels et politiques.
La riposte au SIDA a aussi constitué une lueur d’espoir, témoignant du pouvoir de la science, de la compassion et de la volonté collective internationale dans la génération de ressources et de solutions destinées aux pauvres et aux personnes marginalisées dans le monde entier. Des avancées remarquables ont été réalisées dans le cadre de la riposte, notamment par la fourniture d’une thérapie antirétrovirale abordable. La négociation d’une réduction du prix des médicaments antirétroviraux a été l’une de mes priorités absolues lorsque j’étais directeur exécutif de l’ONUSIDA. La réduction consécutive et remarquable des frais de dizaines de milliers de dollars par patient et par an à 150 dollars US a permis à des millions de personnes d’accéder à un traitement vital. L’engagement politique généré aux plus hauts niveaux et les plates-formes communautaires et de santé établies afin de fournir un traitement ont permis de générer de multiples avantages collatéraux dans le cadre de la riposte au SIDA, y compris une importante augmentation du financement des problèmes de santé mondiale, notamment le paludisme et la