Directeur de l’École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres et ancien
Directeur exécutif de l’ONUSIDA de 1996 à 2008
taux de nouvelles infections à VIH dans certaines régions du monde ainsi qu’un maintien de taux de prévalence du VIH élevés parmi des populations à haut risque. Comme cela a été le cas avec la plupart des questions sanitaires et sociales, la prévention a souvent été négligée au profit du traitement. Cependant, le traitement à lui seul ne nous permettra pas d’endiguer l’épidémie. Il convient de renforcer la prévention du VIH, notamment chez les populations présentant les risques d’infection les plus élevés, en veillant à la disparition de toute discrimination légale et sociale dont ces dernières sont victimes. La riposte au SIDA doit être aussi fermement enracinée dans les droits de l’homme qu’elle l’est dans les études scientifiques.
En outre, les besoins des personnes vivant avec le VIH ne sont pas satisfaits de manière adéquate : bien trop peu d’attention a été accordée au dépistage du VIH et à la surveillance de la charge virale, à la garantie d’un approvisionnement en médicaments antirétroviraux de deuxième et troisième intention plus abordables, à la qualité des soins et des services de prise en charge permanente du VIH ou à l’équité en matière d’accès aux soins.
La récente épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest nous rappelle à nouveau que le monde n’est toujours pas préparé à l’émergence d’épidémies de grande envergure, notamment dans les pays pauvres où les personnels de santé sont insuffisants, les systèmes de santé faibles et les systèmes d’alerte précoce largement inexistants.
Il convient d’apprécier la complexité de la santé qui résulte autant des relations diplomatiques, des droits de la propriété intellectuelle et du marketing que de la religion, des capacités de laboratoire et des normes concernant l’égalité des sexes. Lorsque je porte un regard rétrospectif sur les 30 ans d’histoire de l’épidémie du VIH, je suis frappé par les différentes facettes de la riposte au SIDA qui, bien qu’étant loin d’être parfaite, peut servir de modèle à une future riposte de la société à la propagation toujours plus
Le mouvement « Every Women, Every Child » a également contribué à des progrès significatifs dans le renforcement de l’engagement politique, des partenariats et des mesures innovantes autour de la santé des femmes et des enfants dans le monde entier.
Depuis son lancement en septembre 2010, la Stratégie mondiale pour la santé des femmes et des enfants du mouvement a permis la collecte de ressources sans précédent afin de soutenir la recherche et le développement de nouvelles technologies et de nouveaux modèles de fourniture (30).
Le nombre de décès liés au SIDA parmi les enfants a diminué grâce au lancement de traitements et à la mise en œuvre de programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. L’amélioration de l’accès des enfants à des médicaments antirétroviraux a cependant été bien moins rapide que pour les adultes (29, 31).
objecTifs du millénaire Pour le déveloPPemenT 5 : améliorer la sanTé maTernelle
Les décès liés au SIDA constituent toujours la principale cause de décès de femmes en âge de procréer dans le monde entier. Les femmes enceintes vivant avec le VIH courent aussi un plus grand risque de décéder des suites de complications liées à la grossesse que celles ne vivant pas avec le VIH (32).
Les décès liés au SIDA parmi les femmes ont diminué à partir de 2005, suite à l’extension de l’accès aux services de prévention et de traitement (28). Selon les données du réseau d’analyse longitudinale des données VIH/SIDA basées sur la Population en Afrique (ALPHA) recueillies sur différents sites d’Afrique subsaharienne, les diminutions de la mortalité liée au SIDA parmi les femmes sont plus importantes lorsque les hommes et les femmes reçoivent tous deux un traitement, en raison soit d’une utilisation accru des services soit à de meilleurs résultats thérapeutiques (33). D’après les estimations, la couverture de la thérapie antirétrovirale serait globalement meilleure chez les femmes que chez les hommes en raison de leurs fréquentations plus régulières des établissements de santé dans le cadre du suivi prénatal (34).
L’extension des services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant a eu un impact significatif sur la vie des femmes, notamment en Afrique subsaharienne, où résident la plupart des femmes atteintes du VIH. Les directives de traitement de l’OMS de 2013 recommandent la fourniture d’un traitement à vie aux femmes enceintes et allaitantes vivant avec le VIH afin de prévenir toute transmission du VIH de la mère à l’enfant. Les femmes atteintes du VIH commencent désormais leur traitement plus tôt, avant que leur système immunitaire ne soit endommagé.
Les conclusions d’une enquête réalisée en Afrique subsaharienne indiquent néanmoins que les femmes qui commencent à suivre une thérapie antirétrovirale pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant ont cinq fois plus de chance d’interrompre le traitement que les femmes qui commencent à suivre une thérapie antirétrovirale pour leur propre santé (35).
Le dépistage précoce du VIH est essentiel à l’intégration des femmes au système de soins de santé pour procéder à la prévention et au traitement du VIH. Le dépistage du VIH lors du suivi prénatal constitue pour les femmes la principale occasion de connaître leur statut sérologique, notamment dans les pays à revenu faible où les femmes ne savent souvent pas qu’elles sont atteintes du VIH avant de tomber enceintes et de subir un test de dépistage dans le cadre des soins maternels. Environ 40 % des femmes enceintes dans les pays à revenu faible et intermédiaire
ont bénéficié d’un dépistage du VIH et de conseils en 2012, ce qui constitue une hausse par rapport à la proportion de 26 % de femmes atteintes en 2009.
Malgré les progrès impressionnants dans le recours au test de dépistage du VIH en Afrique subsaharienne, le pourcentage médian des personnes n’ayant jamais subi de test de dépistage du VIH était de 74 % chez les hommes et de 58 % chez les femmes.
La prévention des grossesses non désirées chez les femmes atteintes du VIH et la fourniture de moyens de contraception aux femmes qui en ont besoin font défaut. Les programmes de planning familial volontaire peuvent permettre d’améliorer l’accès à des informations et à des services de prévention du VIH, car ils peuvent toucher des personnes qui ne recherchent peut-être pas des services liés au VIH indépendamment d’autres services de santé. Entre 1990 et 2012, les besoins non satisfaits en matière de planning familial ont diminué en moyenne de 17 % à 12 %, mais 225 millions de femmes continuent toujours d’avoir des besoins de planning familial qui ne sont pas satisfaits.
Malgré la hausse du taux d’utilisation de produits contraceptifs au cours des 30 dernières années, bon nombre de femmes de toutes les régions n’ont toujours pas accès à des méthodes de contraception modernes. Au niveau mondial, plus de 10 % de toutes les femmes n’ont pas accès, ou n’ont pas recours, à une méthode de contraception efficace. Les rapports sexuels non protégés constituent le principal risque pour les femmes de contracter le VIH dans les pays en voie de développement.
L’intégration de services de planning familial à des services de traitement offre l’occasion de soutenir le droit des personnes atteintes du VIH à faire des choix volontaires et éclairés à propos de leur santé reproductive. L’intégration de la fourniture d’informations sur le VIH aux programmes de planning familial offre quant à elle l’occasion de fournir aux femmes des informations sur la manière de prévenir une infection et permet de communiquer des messages relatifs au VIH aux femmes mariées (qui y ont souvent moins accès). Des études de rentabilité indiquent que des économies nettes sont générées lorsque des services de prise en charge du VIH et d’infections sexuellement transmissibles sont intégrés aux services de soins maternels et infantiles. Des résultats similaires ont été enregistrés dans le cadre d’une étude de modèles fonctionnant en Éthiopie, au Kenya, au Rwanda, en Afrique du Sud et en Ouganda (36). Ces observations consolident l’ensemble de preuves qui démontrent que la prestation de services intégrés permet d’améliorer leur couverture, leur qualité et leur taux d’utilisation, ce qui génère en définitive d’importants avantages en termes de santé publique et d’optimisation du déploiement des ressources.
objecTifs du millénaire Pour le déveloPPemenT 8 : consTruire un ParTenariaT mondial Pour le déveloPPemenT
L’établissement d’un partenariat est un concept central des OMD, et d’importants efforts ont été déployés pour lutter contre le VIH. Parmi les nombreuses observations tirées de la riposte mondiale au VIH depuis le début des années 1980, l’on peut remarquer que l’efficacité et le progrès sont étroitement liés à la portée et l’étendue du partenariat.
Le mouvement de lutte contre le SIDA, qui est en lui-même un partenariat, a promu et facilité la coopération, la collaboration et l’engagement parmi les différents partenaires depuis le début de l’initiative. La riche histoire du partenariat qu’offre la riposte mondiale au VIH peut être observée à la fois d’un point de vue quantitatif et qualitatif.
Pourcentage de femmes ayant subi un test de dépistage du vih par an et prévalence du vih chez les femmes
Taille des cercles = prévalence du VIH parmi des femmes âgées de 15 à 49 ans
Pourcentage de personnes ayant subi un test de dépistage du VIH
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
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Source : Staveteig S, Wang S, Head SK, Bradley SEK, Nybro E.
Tendances démographiques du recours au dépistage du VIH en Afrique subsaharienne.
Rapport comparatif des DHS n° 30. Calverton, MD: ICF International; 2013.
La création de réseaux internationaux, régionaux et locaux de personnes vivant avec et affectées par le SIDA représente un brillant exemple de contributions largement considérées comme essentielles à la promotion du recours aux services liés au VIH. Ces réseaux regroupent et amplifient les voix et l’engagement des homosexuels, des prostitués, des personnes consommant des drogues injectables, des transsexuels et d’autres populations affectées de manière disproportionnée par le VIH : Ces populations sont aussi souvent victimes d’importantes stigmatisations et discriminations légales, sociales, politiques et économiques invalidantes.
Les partenariats ne sont pas toujours faciles à établir ou à maintenir, et ne sont pas non plus toujours les bienvenus. Par exemple, des études démontrent clairement que les partenariats impliquant la participation de groupes pharmaceutiques ont permis de diminuer fortement les prix de médicaments antirétroviraux permettant une prolongation de la vie dans la plupart des régions en développement (37). Ces partenariats ont souvent commencé sur une base hostile, dans la mesure où des défenseurs, notamment ceux travaillant au sein de partenariats renforcés au sein de la société civile, ont poussé les fabricants de médicaments à rendre leurs produits plus abordables dans des environnements aux ressources limitées. L’exercice de pressions, les négociations et la création de mécanismes innovants (comme UNITAID, organisation internationale d’achats de médicaments) ont finalement permis d’élargir l’accès à des médicaments génériques à des prix plus abordables.
GBCHealth est une coalition d’entreprises et d’organisations dont le but est d’ « exploiter les atouts et les ressources du secteur privé »
mettre en œuvre des politiques visant à mieux promouvoir la santé de leurs citoyens (donc des employés) et encouragent les membres à apporter directement leur soutien à des programmes et services liés au VIH sous forme financière ou sous une autre forme.
L’Initiative Médias du monde et SIDA constitue un autre exemple de partenariat entre des organisations médiatiques publiques et privées qui améliore la sensibilisation et réduit la stigmatisation et la discrimination dans le monde entier par l’exploitation de leur portée combinée.
La valeur bénéfique du partenariat peut être constatée dans le travail de l’ONUSIDA, un partenariat toujours plus efficace regroupant 11 agences des Nations Unies et le Fonds mondial, la plus importante source unique de financement multilatéral en faveur de programmes de lutte contre le VIH dans le monde et qui se définit lui-même comme un « partenariat entre les gouvernements, la société civile, le secteur privé et les personnes affectées par les maladies » (39).
Les organisations confessionnelles gérées par des bénévoles constituent un autre exemple de la large et diverse envergure des partenariats. Présentes au cœur de milliers de communautés du monde entier, les organisations confessionnelles fournissent une nutrition vitale ainsi qu’une assistance sociale aux enfants ayant perdu un ou leurs deux parents en raison du SIDA. L’impact des ripostes aurait été nettement moindre sans des partenariats renforcés et perpétuellement renouvelés.
Les partenariats entre les bailleurs de fonds peuvent constituer une manière efficace d’aider les partenaires locaux difficiles à atteindre, notamment dans le secteur de la société civile. Une telle approche
Ghana