La mise en place tardive et parcellaire des nouvelles missions des

SECTION IV – LE RENFORCEMENT DU RÔLE DU PHARMACIEN

A. La mise en place tardive et parcellaire des nouvelles missions des

y étant favorables. De même, 95 % d’entre eux estiment que ces services revaloriseraient l’image du pharmacien en tant que professionnel de santé, et 66 % que leur mise en œuvre fidéliserait leur patientèle (voir annexe II).

557. Par ailleurs, certains pharmaciens souhaitent voir leur rôle s’élargir à d’autres services, qui ne sont pas directement issus de la loi HSPT, mais qui leur apparaissent néanmoins stratégiques, tels que la vaccination ou la télémédecine, qui tardent à se mettre en place en France.

558. En effet, dans un contexte d’accès aux soins de plus en plus réduit (voir paragraphes 637 et suivants), un élargissement du rôle du pharmacien répondrait à un véritable besoin de la population. Il permettrait d’accompagner le souhait de certains pharmaciens de diversifier leur activité et de renforcer leur image de professionnels de santé auprès de leurs patientèles.

559. En conséquence, si le développement des nouvelles missions des pharmaciens a pris du retard (A), il répond pourtant à un véritable besoin de la population et aux aspirations profondes des professionnels (B).

A. LA MISE EN PLACE TARDIVE ET PARCELLAIRE DES NOUVELLES MISSIONS DES PHARMACIENS

560. L’action mise en œuvre par les pouvoirs publics pour définir et encadrer les nouvelles missions des pharmaciens est considérée comme insuffisante par les représentants de la

profession, ainsi que par la Cour des comptes et l’IGAS (1). Ainsi, il est souvent souligné que certains textes d’application tardent à être adoptés et que la prolongation d’expérimentations retarde la généralisation de mesures qui ont fait leurs preuves. En outre, les acteurs et observateurs du secteur notent que le développement des nouvelles missions aurait été entravé par d’autres obstacles, notamment la complexité de certains dispositifs, l’opposition d’autres professions de santé, ou l’insuffisance voire l’absence de rémunération prévue pour les services concernés (2). Ceci éloigne la France de la voie suivie par d’autres pays, qui ont rapidement permis aux pharmaciens de développer de nouveaux services au bénéfice de leurs patients (3).

1. LA MISE EN ŒUVRE TARDIVE DES NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN PAR LES POUVOIRS PUBLICS

a) L’adoption tardive du décret prévu au 8° de l’article L. 5125-1-1 A du CSP 561. Le retard pris pour l’adoption du décret permettant l’extension des missions des pharmacies

(voir paragraphes 497 et suivants) n’a pas été sans conséquence pour les pharmaciens, ceux-ci estimant que l’absence de texte était un obstacle majeur au développement de nouveaux services ; les professionnels souhaitent en effet que les nouveaux services soient préalablement définis, encadrés dans les textes, et puissent faire l’objet d’une rémunération négociée avec l’assurance maladie. En outre, cette situation a également été dommageable pour les patients, qui ne peuvent toujours pas bénéficier des éventuels services qui auraient pu être proposés par les pharmaciens.

b) La lenteur des expérimentations : l’exemple de la vaccination Une couverture vaccinale insuffisante contre la grippe saisonnière

562. La couverture vaccinale, à savoir la proportion de personnes vaccinées dans une population, est insuffisante en France concernant la grippe saisonnière. En effet, le rapport d’objectifs de santé publique annexé à la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique fixait comme objectif, pour la grippe saisonnière, « un taux de couverture vaccinale d’au moins 75 % dans tous les groupes à risque ». Or, selon des données de surveillance de l’agence nationale de santé publique (« Santé publique France »), le taux de couverture vaccinale pour la grippe ne s’élevait, pour la saison 2017-2018, qu’à 28,9 % pour les moins de 65 ans, et à 49,7 % pour les 65 ans et plus, pour un taux moyen de 45,6 %³⁴².

563. De même, dans son rapport 2015 sur l’état de santé de la population en France, la DREES relevait que « la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière reste très insuffisante, inférieure à la cible de 75 % dans les deux groupes cibles », à savoir les personnes de plus de 65 ans et les personnes atteintes de certaines pathologies chroniques³⁴³.

Une généralisation tardive de la vaccination par les pharmaciens

564. Alors que la vaccination par les pharmaciens est autorisée dans de nombreux autres pays, parfois depuis plus de dix ans (au Portugal depuis 2007) et que la couverture vaccinale

342 Données INVS – Sante Publique France « Couverture vaccinale grippe par saison et dans chaque groupe d’âge ». Cote 8 782.

343 Rapport 2015 de la DREES « L’état de santé de la population en France », page 302.

apparaît insuffisante en France, la vaccination par les pharmaciens français a tardé à se mettre en place.

565. L’IGAS avait déjà relevé dans un rapport de juin 2011 sur les pharmacies d’officine que

« l’intérêt d’associer les pharmaciens à la vaccination a été relevé à plusieurs reprises », notamment par la secrétaire d’État à la santé et par le président du comité technique des vaccinations. Pour autant, la possibilité pour les pharmaciens de vacciner n’a été ouverte qu’en octobre 2017, dans le cadre d’une expérimentation aux conditions limitatives³⁴⁴, et s’est limitée au vaccin contre la grippe saisonnière.

566. Comme indiqué ci-avant (voir paragraphes 488 et suivants), le champ de cette expérimentation s’est en effet avéré restreint, tant au plan géographique qu’au regard de la population concernée.

567. Par ailleurs, en dépit du bilan très positif tiré de la première expérimentation menée du 6 octobre 2017 au 31 janvier 2018 pour la région Auvergne-Rhône-Alpes et jusqu’au 15 février 2018 pour la région Nouvelle-Aquitaine (voir paragraphes 646 et suivants), ce n’est que depuis l’adoption de la LFSS pour 2019 que cette possibilité a été étendue à tout le territoire, et ce à compter du 1^er mars 2019. Ainsi, les patients, qui se sont pourtant montrés très réceptifs à la possibilité de se faire vacciner par un pharmacien³⁴⁵, ne pourront bénéficier de ce service sur l’ensemble du territoire qu’à compter de cette date.

c) L’encadrement tardif de missions clés pour les pharmaciens : la télémédecine Une action dispersée des pouvoirs publics concernant le développement de la télémédecine

568. La télémédecine pourrait constituer un levier majeur de modernisation du système de santé français. Toutefois, près de dix ans après la définition légale de la télémédecine par la loi HPST du 21 juillet 2009, les services liés à la télémédecine sont aujourd’hui très peu développés, notamment en raison d’une action trop dispersée des pouvoirs publics.

569. À cet égard, la Cour des comptes a relevé dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale³⁴⁶ que : « le caractère fragmentaire et désordonné des actions menées par les pouvoirs publics en maintient le développement à un stade embryonnaire »³⁴⁷. Elle a ainsi souligné que « quelque vingt-cinq années après la première expérimentation, la télémédecine demeure en France une pratique marginale. Les pouvoirs publics n’ont pas élaboré de stratégie unifiée, cohérente et continue pour en assurer le développement. Leur action dispersée et velléitaire a manqué de constance tant dans ses objectifs que dans ses méthodes. La faiblesse des résultats quantitatifs et qualitatifs obtenus, quand ils ont pu même être évalués, en sont la conséquence »³⁴⁸.

344 Article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

345 Selon la HAS, le bilan des expérimentations de vaccination antigrippale par les pharmaciens met en évidence

« une très bonne acceptabilité et satisfaction de la part des publics adultes concernés, sans signal de sécurité particulier » (HAS, « Recommandation vaccinale sur l’extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination contre la grippe saisonnière », juillet 2018).

346 Rapport de la Cour des comptes de septembre 2017 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, Chapitre VII « la télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en œuvre ».

347 Ibid., page 300.

348 Ibid., page 328.

570. Ainsi, après plusieurs expérimentations successives orientées vers la médecine de ville, le développement des actes de télémédecine est resté quasi-inexistant, la Cour des comptes relevant que fin 2016, celles-ci n’avaient conduit qu’à une centaine d’actes au bénéfice de seulement deux patients³⁴⁹.

571. L’expérimentation a toutefois été prolongée par l’article 91 de la LFSS pour 2017 et le dispositif a été étendu à l’ensemble des régions.

La question de la rémunération des professionnels de santé

572. L’article 54 de la LFSS pour 2018 a finalement confié aux partenaires conventionnels le soin de fixer les tarifs applicables et les modalités de réalisation des actes de télémédecine.

Cependant, la Cour des comptes avait alerté sur le fait que, dans le cadre de notre système de santé où les acteurs sont rémunérés de manière individuelle à l’acte, la télémédecine, qui fait intervenir plusieurs professionnels de santé, était susceptible de s’accompagner d’une hausse significative des coûts par rapport aux actes en présence physique des patients³⁵⁰. Ainsi, l’application selon les mêmes modalités du paiement à l’acte pour les professionnels libéraux de santé au titre des actes de télémédecine en question est de nature à engendrer une hausse des coûts, ce qui constituerait un obstacle majeur à son déploiement.

573. Or, l’avenant n° 6 à la convention médicale récemment signé par les syndicats des médecins prévoit une rémunération identique pour la téléconsultation et pour la consultation dite

« en présentiel », c’est-à-dire en présence physique du patient. En outre, la convention prévoit que dans le cas où un autre médecin assiste le patient au moment de la téléconsultation, celui-ci peut facturer une consultation dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant³⁵¹.

La télémédecine en officine

574. Comme indiqué précédemment, l’avenant n° 15 à la convention pharmaceutique prévoyant les conditions de mise en œuvre de la télémédecine en officine n’a été signé que le 6 décembre 2018. Il n’est pas encore entré en vigueur, en l’absence d’arrêté portant approbation de cet avenant.

575. Pourtant, les pharmaciens constituent un maillon stratégique du déploiement de la télémédecine sur le territoire national, en raison du maillage territorial très développé dont bénéficie le réseau officinal. Leur participation pourrait ainsi contribuer à pallier le manque d’accès aux soins dans certaines régions isolées et touchées par la désertification médicale.

576. Actuellement, seules quelques initiatives marginales ont permis à des pharmaciens de proposer, dans le cadre de projets d’expérimentation, un service de télémédecine dans leur officine. Toutefois, ils rencontrent d’importantes difficultés pour mettre en place leur projet.

577. Ainsi, une pharmacienne établie en Vendée qui a souhaité proposer un service de télémédecine dans son officine a connu un premier échec en se rapprochant d’un CHU car

« la distance et les différences de cultures entre l’hôpital et l’officine ont rendu le projet trop

349 Ibid., page 312.

350 Ibid., page 324.

351 Arrêté du 1^er août 2018 portant approbation de l'avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016, article 28.6.1.4. « Modalités de rémunération de l'acte de téléconsultation ».

complexe à gérer ». Elle a finalement pu faire aboutir un projet en se rapprochant d’une ARS et d’autres centres hospitaliers mais elle indique que « cela a été (et c’est toujours) un parcours du combattant car l’organisation de la télémédecine en France est traditionnellement très hospitalo-centrée. Un professionnel de santé exerçant en médecine de ville doit véritablement forcer les portes pour faire avancer son projet, a fortiori s’il en est l’initiateur »³⁵².

578. Si le bilan de cette activité (qui permet de fidéliser les patients et d’inscrire le pharmacien dans des démarches concrètes de coopération professionnelle) s’avère positif, la pharmacienne concernée indique qu’elle ne reçoit « pas de rémunération spécifique dans la mesure où la téléconsultation à l’officine rentre dans le champ des services officinaux non rémunérés, faute de décret d’application ». Or, avec des frais de location de matériel d’environ 400 euros mensuels³⁵³, cette activité représente un coût estimé par la pharmacienne à environ 20 euros par téléconsultation³⁵⁴.

579. Par ailleurs, un pharmacien d’une pharmacie mutualiste située en Auvergne-Rhône-Alpes, dont l’officine a été équipée en 2016, à titre expérimental, d’une cabine de télémédecine, indique que son projet a dû faire face à l’opposition de « certains confrères » et de « quelques généralistes »³⁵⁵. Il a également souligné la difficulté que constituait le vide juridique en matière de rémunération du pharmacien concernant l’activité de télémédecine.

580. Face aux difficultés, pour des pharmaciens isolés, de développer un service de télémédecine non encadré par des textes, les groupements peuvent s’avérer moteurs d’initiatives, à l’instar du groupement Pharmabest, dont les pharmacies adhérentes proposent un service de dépistage du cancer de la peau via un dermatoscope installé en officine³⁵⁶.

581. Il ressort de la consultation publique que la télémédecine en officine, à la différence des autres nouveaux services, n’a sans doute pas vocation à se développer dans toutes les officines, 54 % des contributeurs ayant indiqué ne pas projeter de développer un tel service dans leur officine (voir annexe II)³⁵⁷.

582. En tout état de cause, il conviendra de s’assurer que le nouvel avenant récemment signé et le niveau de rémunération défini dans celui-ci (voir paragraphe 550) permettront aux pharmaciens de développer effectivement ce service dans leur officine, en particulier dans les territoires où il permet une amélioration de l’accès aux soins des patients.

352 Article Les Echos Etudes « Quelle place pour la télémédecine en officine ? », 7 septembre 2017, cote 9 102.

353 Reportage paru le site telemedinov.fr « Télémédecine à la pharmacie de Commequiers ». Cote 9 839.

354 Article Les Échos Études « Quelle place pour la télémédecine en officine ? » précité. Cotes 9 101 à 9 103.

355 Article Le Moniteur des pharmacies « Télémédecine : voyage en cabine depuis Roanne ». Cotes 9 842 à 9 845.

356 Source : https://www.lesechos-etudes.fr/news/2018/06/13/pharmabest-se-lance-dans-la-tele-dermatologie/.

Cotes 15 155 et 15 156.

357 Étant rappelé que les résultats de la consultation publique doivent être interprétés avec prudence (voir annexe II).

2. LES AUTRES CAUSES RALENTISSANT LE DÉVELOPPEMENT DES NOUVELLES MISSIONS

a) Le manque de succès de certains dispositifs trop complexes à mettre à œuvre : le pharmacien correspondant

583. Le déploiement de certaines missions s’est trouvé, dans certains cas, très limité du fait de la complexité de leur mise en œuvre. Ainsi, la mission de « pharmacien correspondant » a connu un échec³⁵⁸. Cette mission permettait au pharmacien concerné, dans le cadre d’un protocole de coopération détaillé avec un médecin, de renouveler des traitements ou de réaliser des bilans de médication.

584. À cet égard, l’IGAS avait, dans un rapport de juin 2011³⁵⁹, identifié plusieurs obstacles au déploiement de cette mission et relevé que « cette procédure [était] particulièrement lourde pour les diverses parties prenantes » et avait été très peu utilisée après l’adoption du décret de mise en œuvre du 5 avril 2011, avec, à la mi-mai 2011, seulement six protocoles soumis à la HAS, dont deux avaient reçu un avis favorable. Elle relevait, en outre, que ces protocoles ne concernaient que des professionnels travaillant dans une même structure hospitalière et qu’aucun ne reliait des professionnels de ville indépendants et a fortiori des médecins et des pharmaciens.

585. Enfin, les textes publiés n’abordent pas la rémunération du pharmacien correspondant, l’IGAS relevant que « les administrations concernées n’ont défini ni ses modalités ni son niveau »³⁶⁰.

586. Ce constat a été confirmé en 2018 par des représentants de la profession, qui ont indiqué que la mise en place de ces protocoles de coopération était « très complexe », et que, de fait,

« les pharmaciens sont très rarement impliqués ». Ainsi, la profession déplore que « près de sept ans après [la publication du décret relatif aux pharmaciens correspondants], ces dispositions ne sont pas mises en œuvre »³⁶¹.

587. La création des bilans partagés de médication, entérinés récemment par l’arrêté du 9 mars 2018³⁶², répondait au besoin de s’affranchir, pour la réalisation de ces bilans, du statut de pharmacien correspondant, jugé trop complexe à mettre en place³⁶³ (voir paragraphe 591).

588. Le déploiement de ce service par les pharmaciens a donc été jusqu’à présent quasiment inexistant.

358 Voir en ce sens l’article Les Échos Études du 7 novembre 2018 : « Trop complexe à mettre en place, opposition de nombreux médecins, lourdeur administrative… Les obstacles à la mise en place du « pharmacien correspondant » étaient tellement importants que ce statut n’a jamais vu le jour (…) dans les faits, aucun protocole de coopération entre pharmaciens et médecins n’a été signé en 10 ans… » (source : https://www.lesechos-etudes.fr/news/2018/11/07/le-statut-de-pharmacien-correspondant-refait-surface-dans-le-plfss-2019/ )

359 Rapport IGAS n° RM2011-090P de juin 2011 intitulé « Pharmacies d’officine : rémunération, missions, réseau », page 39. Cote 9 509.

360 Ibid.

361 Cotes 7 165 à 7 174.

362 Arrêté du 9 mars 2018 portant approbation de l’avenant 12 à la Convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance maladie.

363 Article Les Échos Études, « les pharmaciens se lancent dans les bilans de médication » 21 mars 2018.

Cote 9 075.

589. Ce retard en matière de bilan de médication est d’autant plus marquant qu’à l’étranger ce service s’est développé dans l’exercice officinal de plusieurs pays dès le début des années 1990, notamment en Allemagne, aux Pays-Bas, en Suisse, en Italie, en Belgique ou au Canada. En outre, au Royaume-Uni, le « National Health Service » (ci-après, « NHS ») rembourse depuis 2005 les « Medicines Use Review » (« M.U.R. »), aujourd’hui pratiqués par une très large majorité de pharmaciens auprès d’une grande proportion de la population dans le cadre des traitements de long terme tels que le diabète, l’asthme ou la bronchopneumopathie chronique obstructive³⁶⁴. Au Québec, les pharmaciens peuvent en outre surveiller les thérapies médicamenteuses mais également prescrire un médicament pour des indications mineures (de type rhinite allergique) ou définir des paramètres biologiques à surveiller³⁶⁵.

b) L’opposition des autres professions

590. Le développement des nouvelles missions des pharmaciens et des services associés s’est également heurté à la forte opposition d’autres professionnels de santé et à la mobilisation de certains d’entre eux.

591. Concernant la mission de pharmacien correspondant, l’IGAS avait souligné que cette mesure, souhaitée par les pharmaciens, suscitait l’opposition des médecins, qui estimaient qu’il s’agissait d’un « transfert de tâche vers une profession moins compétente »³⁶⁶. Ainsi, dans un communiqué du 4 mai 2011 réagissant à la publication du décret relatif aux missions des pharmaciens correspondants, le Conseil national de l’ordre des médecins a rappelé son opposition à ce texte qui, selon lui, « créé une confusion dangereuse et regrettable entre les missions et les compétences des différents acteurs de santé » et « provoquerait une dégradation dans la prise en charge des patients »³⁶⁷.

592. L’IGAS avait aussi relevé une « très forte hostilité des médecins » concernant la réalisation du test de dépistage rapide des angines streptococciques en officine, ceux-ci considérant le test comme « un élément de diagnostic qui doit être accompagné d’un examen clinique que ne peut pas réaliser le pharmacien ». Également opposés à la vaccination des patients par les pharmaciens, les médecins interrogés par l’IGAS ont indiqué que ce « transfert de tâche » « poserait des problèmes d’informations du médecin et modifierait l’image du pharmacien de dispensateur à celui-de prescripteur-dispensateur-administrateur de médicament »³⁶⁸.

593. En 2014, le président du syndicat des médecins généralistes MG France avait invoqué le manque de compétence des pharmaciens pour vacciner, estimant que cette mesure serait une étape supplémentaire dans « la désorganisation des soins primaires en France » et qu’elle

364 Ibid. Cote 9 076.

365 Ibid. Cote 9 076.

366 Rapport IGAS n° RM2011-090P de juin 2011 « Pharmacies d’officine : rémunération, missions, réseau », page 39. Cote 9 509.

367 Communiqué du 4 mai 2011 du Conseil national de l’Ordre des Médecins. Cote 8 494.

368 Rapport IGAS n° RM2011-090P de juin 2011 « Pharmacies d’officine : rémunération, missions, réseau », page 47. Cote 9 517.

conduirait « à une perte de repères et de confiance » des patients. Des syndicats ont ainsi appelé les médecins à fermer leur cabinet plusieurs jours en signe de protestation³⁶⁹. 594. Les infirmiers libéraux sont également fortement opposés à la vaccination en officine. Ainsi,

l’Ordre national des infirmiers estime que ce service poserait un problème de compétence et de conflit d’intérêts. Il indique donc avoir « demandé aux parlementaires de ne pas voter l’extension aux pharmaciens de la vaccination »³⁷⁰. De même, en mai 2018, la Fédération nationale des infirmiers (FNI) a appelé les infirmiers à écrire à leurs députés et sénateurs pour qu’ils s’opposent à « l’élargissement de la vaccination par les pharmaciens »³⁷¹. 595. Par ailleurs, en réaction au nouveau service de dépistage du cancer de la peau par

dermatoscope proposé dans les officines adhérentes au groupement Pharmabest, la Société française de dermatologie (SFD), la Fédération française de formation continue en dermatovénérologie (FFFCEDV) et le Collège des enseignants en dermatologie de France

Dans le document Avis 19-A-08 du 04 avril 2019 (Page 126-141)