SECTION IV – LE RENFORCEMENT DU RÔLE DU PHARMACIEN
B. Un besoin de la population pour ces nouveaux services
1. UNE DEMANDE CROISSANTE POUR LES SOINS NON PROGRAMMÉS
637. Permettre aux pharmaciens de développer de nouveaux services qui participent à la prévention et au traitement des maladies s’avère d’autant plus nécessaire que deux phénomènes vont accroître les besoins d’accès aux soins de proximité de la population française. Selon le rapport du député Thomas Mesnier de mai 2018412, ces deux phénomènes sont :
a. d’une part, le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de patients atteints de pathologies chroniques (a) ;
b. d’autre part, la décroissance continue du nombre de médecins généralistes dans les prochaines années en raison des départs en retraite non remplacés et le renforcement des inégalités de répartition des professionnels de santé sur le territoire, les jeunes médecins privilégiant le salariat ou les centres urbains (b).
409 Rapport de la Cour des comptes de septembre 2017, chapitre VII « La télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en œuvre », pages 301 et 302.
410 Ibid.
411 Informations communiquées par l’USPO. Cote 7 561.
412 Rapport du député Thomas Mesnier « Assurer le premier accès aux soins : organiser les soins non programmés dans les territoires », remis à la Ministre des solidarités et de la santé en mai 2018.
a) Le vieillissement de la population et l’augmentation des pathologies chroniques 638. Selon des projections de l’INSEE413, le nombre de personnes de 60 ans et plus devrait
connaître une augmentation de 10,4 millions d’individus entre 2007 et 2060, pour s’élever, en 2060 à 23,6 millions de personnes. Sur la même période, le nombre de personnes de 75 ans ou plus passerait de 5,2 à 11,9 millions de personnes et celui des personnes de 85 ans ou plus de 1,3 à 5,4 millions.
639. En outre, le rapport précité alerte sur l’augmentation du nombre de patients atteints de pathologies chroniques. Il indique ainsi que : « Selon la CNAMTS, entre 2015 et 2020, le nombre de personnes atteintes d’une maladie cardio-neuro-vasculaire devrait par exemple grimper de 13 % et passer de 4,5 millions à 5,1 millions de patients, les deux tiers de cette hausse s’expliquant par la seule évolution démographique. D’autres pathologies devraient également connaître de fortes hausses de leurs effectifs au cours de cette période : + 12 % pour le diabète (455 000 patients de plus), + 10 % pour les maladies respiratoires chroniques ( 340 000 patients de plus), + 11 % pour les maladies psychiatriques ( 100 000 patients de plus), + 20 % pour les maladies inflammatoires (234 000 patients de plus) »414.
b) L’augmentation des inégalités de répartition des médecins sur le territoire 640. Selon le rapport précité, le nombre de médecins généralistes diminue, avec une baisse de
9,1 % entre 2007 et 2017, et devrait se poursuivre, avec de nombreux départs en retraite, l’âge moyen des généralistes étant de 53 ans.
641. Par ailleurs, dans son rapport de 2017 sur l’avenir de l’assurance maladie415, la Cour des comptes a relevé des déséquilibres flagrants et croissants de répartition des médecins généralistes sur le territoire. Elle indique ainsi que « les choix géographiques d’installation en soins de ville ne sont en rien corrélés aux besoins objectivés de soins ni à des caractéristiques sociodémographiques de la population ou à des particularités épidémiologiques ». Elle précise également qu’« en France métropolitaine, l’écart de densité des médecins généralistes libéraux au regard de la population va du simple au double entre départements ».
642. Enfin, la Cour des comptes souligne que les médecins privilégient pour leur installation de plus en plus des zones littorales et urbaines au détriment des zones rurales et suburbaines notamment dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville416.
c) Le rôle du pharmacien dans l’accès aux soins de proximité
643. Dès lors qu’une partie croissante de la population est confrontée à une moindre accessibilité géographique aux soins, il semble justifié que le réseau officinal soit amené à jouer un rôle croissant dans ce domaine. Ainsi le rapport de Thomas Mesnier précité préconise de
413 Données citées par le rapport précité du député Thomas Mesnier, page 12.
414 Rapport du député Thomas Mesnier « Assurer le premier accès aux soins : organiser les soins non programmés dans les territoires », remis à la Ministre des solidarités et de la santé mai 2018, page 12.
415 Rapport de la Cour des comptes de novembre 2017 « l’avenir de l’assurance maladie - Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs », page 117.
416 Ibid., page 118.
développer le rôle des pharmaciens en rappelant qu’avec environ 22 000 officines en France, celles-ci constituent « une porte d’entrée sur les soins toujours ouverte et sont particulièrement bien placées pour offrir des premiers soins non programmés dès lors que leur traitement s’inscrit dans un protocole »417.
644. Ainsi, sans préjudice des « nouveaux services » susmentionnés, la possibilité est évoquée pour les pharmaciens de dispenser, sans ordonnance médicale mais sous protocole et avec traçage dans le dossier pharmaceutique, certains traitements courants (cystite, angine, allergies saisonnières, etc.). Cette possibilité pourrait générer d’importantes économies dans la mesure où le coût des traitements courants s’élèverait à 850 millions d’euros, dont 690 millions sont liés aux consultations médicales nécessaires à l’obtention d’une prescription418.
2. LE SUCCÈS DE L’EXPÉRIMENTATION DE LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE SAISONNIÈRE PAR LES PHARMACIENS
645. Les chiffres de la participation des pharmaciens à l’expérimentation de la vaccination antigrippale montrent que ce service suscite une mobilisation importante au sein de la profession. Cet intérêt est confirmé par les résultats de la consultation publique. En effet, 54 % des contributeurs projettent de proposer ce service et 34 % le proposent déjà au sein de leur officine (voir annexe II).
a) Les chiffres de l’expérimentation
646. Les chiffres de l’expérimentation de la vaccination par les pharmaciens du 6 octobre 2017 au 31 janvier 2018 pour la région Auvergne-Rhône-Alpes et jusqu’au 15 février 2018 pour la région Nouvelle-Aquitaine ont montré que ce service suscitait beaucoup d’intérêt de la part des pharmaciens et répondait à un véritable besoin des patients.
647. En effet, les pharmaciens se sont massivement mobilisés pour participer à l’expérimentation.
Selon les chiffres transmis par l’Ordre des pharmaciens, 5030 pharmaciens ont été autorisés à vacciner dans 2809 officines, soit plus de 50 % des officines des régions concernées.
648. En outre, cette expérimentation a rencontré un franc succès auprès des patients : 159 000 patients ont été vaccinés par des pharmaciens419, soit près de quatre fois plus que les prévisions initiales420.
649. Dans sa recommandation vaccinale de juillet 2018, la HAS a relevé que, si l’expérimentation n’avait pas permis d’observer un impact significatif sur la couverture vaccinale dans les régions concernées à l’issue de la première année, « une très bonne acceptabilité et satisfaction de la part des publics adultes concernés, sans signal de sécurité particulier, et une adhésion forte des pharmaciens à se former et à s’investir dans la campagne
417 Rapport du député Thomas Mesnier « Assurer le premier accès aux soins : organiser les soins non programmés dans les territoires », remis à la Ministre des solidarités et de la santé mai 2018, page 55.
418 Ibid., page 55.
419 Chiffres communiqués par l’Ordre des pharmaciens. Cote 7 306.
420 Article Les Échos « les pharmaciens demandent la généralisation de la vaccination en officine », 16 mars 2018. Cotes 9 081 et 9 082.
vaccinale »421. Elle a également souligné, concernant l’impact observé, que les critères restrictifs d’éligibilité permettaient plus difficilement d’atteindre des personnes adultes qui ne se faisaient habituellement pas vacciner (exclusion des primo-vaccinés, femmes enceintes, immunodéprimés, etc.)422.
650. Enfin, le succès auprès des patients s’est confirmé à la suite de l’élargissement de l’expérimentation à deux nouvelles régions pour la campagne de vaccination 2018-2019.
En effet, au 29 janvier 2019, 721 544 vaccinations contre la grippe ont été effectuées dans les quatre régions participant à l’expérimentation, selon l’Ordre national des pharmaciens423. Parmi les personnes vaccinées, 166 576 étaient des primo-vaccinants et 11 724 des femmes enceintes, alors que ces personnes étaient auparavant exclues du champ de l’expérimentation.
b) La rémunération des pharmaciens
651. Les actes de vaccination antigrippale sont rémunérés 4,50 euros lorsque le patient bénéficie d’une prescription médicale et 6,30 euros lorsqu’il dispose d’un bon de prise en charge émis par un organisme d’assurance maladie obligatoire. En outre, chaque officine participant à l’expérimentation reçoit la somme forfaitaire de 100 euros, en dédommagement des contraintes spécifiques de l’expérimentation, pour chaque pharmacien participant à l’expérimentation ayant réalisé au moins 5 vaccinations au sein de cette officine.
652. Ainsi, pour la région Auvergne-Rhône-Alpes, la moyenne des gains par officine s’est établie à 530-540 euros424. Si les pharmaciens participants estiment que les actes de vaccination n’auront pas d’impact majeur sur leur marge, ils considèrent que ce service sera bénéfique en termes d’image auprès du patient et souhaitent afficher un positionnement sur la prévention en santé plutôt que sur le métier de commerçant425.
3. LES ÉLARGISSEMENTS DES MISSIONS AYANT ÉTÉ PROPOSÉS PAR LA PROFESSION
653. Des propositions ont déjà été émises auprès des pouvoirs publics par des représentants de la profession pour poursuivre l’élargissement des missions des pharmaciens, notamment dans le cadre d’un rapport d’octobre 2018 sur le développement de la prévention426, afin de renforcer leur rôle auprès du patient et de dégager du temps médical aux médecins.
Ont notamment été évoqués en ce sens :
421 HAS, « Recommandation vaccinale sur l’extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination contre la grippe saisonnière », juillet 2018, page 57.
422 Ibid.
423 Source : https://www.lemoniteurdespharmacies.fr/actu/actualites/actus-socio-professionnelles/vaccination-antigrippale-le-succes-est-deja-la-mais-les-textes-sont-a-venir.html.
424 Article de Celtipharm : « Olivier Rozaire : le franc succès de la vaccination antigrippale en officine ».
Cote 8 492.
425 Article Les Échos « Les pharmaciens demandent la généralisation de la vaccination en officine », 16 mars 2018. Cotes 9 081 et 9 082.
426 Rapport de l’Ordre national des pharmaciens « Développer la prévention en France », octobre 2018 (source : http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/429901/2024808/version/4/file/Rapport+-+D%C3%A9velopper+la+pr%C3%A9vention+en+France.pdf).
a. le développement de la télépharmacie, notamment le télé-suivi et le télé-conseil qui répondent, selon la profession, à des besoins matériels des patients (en ambulatoire, à domicile, en prévention et pour l’accompagnement) ;
b. la lutte contre le tabagisme : les pharmaciens pourraient apporter un conseil au patient dans le cadre d’entretiens formalisés et rémunérés pour l’arrêt du tabac. Ils pourraient également délivrer des substituts nicotiniques qui seraient pris en charge par l’assurance maladie, à l’instar des médecins et des sages-femmes mais également, depuis janvier 2016, des médecins du travail, des chirurgiens-dentistes, des infirmiers et masseurs kinésithérapeutes427. L’ONP préconise de modifier en ce sens l’article L. 3511-3 du CSP ;
c. le développement du dépistage : pour des maladies non transmissibles (maladies cardio-vasculaires, hypertension, diabète, BPCO et asthme, cancer colorectal, etc.) et pour des maladies infectieuses comme le VIH. À cet égard, la HAS avait considéré, dans le cadre de sa réévaluation de la stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France, que
« la proposition de la réalisation de TROD par des pharmaciens d’officine peut s’avérer une piste intéressante »428 ;
d. le développement d’entretiens-conseils pour les patients : entretiens à destination de patients amenés à voyager dans des zones endémiques (conseils de prévention contre la dengue, le chikungunya, le paludisme, etc.), conseils de nutrition ;
e. l’élargissement des missions des pharmaciens définies dans la convention pharmaceutique : la généralisation des entretiens pharmaceutiques, pour l’instant réservés aux patients asthmatiques, sous AOD ou sous AVK. Ces entretiens pourraient être étendus à toute personne le souhaitant, ayant un traitement chronique ou aigu (chimiothérapie, antirétroviraux, etc.). Les bilans partagés de médication, actuellement limités à certains types de patients, pourraient également être élargis à tous les patients le demandant, ou en cas de nécessité ;
f. la délivrance, sans ordonnance d’un médecin, de certains médicaments à prescription médicale obligatoire : à l’instar de ce qui existe en Suisse ou au Québec, les pharmaciens pourraient, de manière encadrée et avec l’appui d’arbres décisionnels, délivrer certains médicaments soumis à prescription médicale pour des pathologies bénignes, en situation d’urgence ou préventive ne nécessitant pas de diagnostic médical. Ils pourraient également renouveler le traitement médical d’un patient qui aurait déjà été prescrit par son médecin, comme cela se pratique au Canada ;
g. la généralisation de la vaccination par les pharmaciens : prévue au 1er mars 2019 par la LFSS pour 2019, cette généralisation pourrait, au vu des résultats concluants de l’expérimentation de la vaccination antigrippale en officine, s’accompagner d’un renforcement du rôle des pharmaciens dans la vaccination, par exemple en développant des entretiens vaccinaux pour promouvoir la vaccination, en permettant aux pharmaciens de vacciner en cas de crise sanitaire ou en élargissant l’acte vaccinal à d’autres vaccins429. Par ailleurs, concernant l’élargissement des populations cibles, il convient de noter qu’un
427 Article 134 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ; article L. 3511-3 du CSP.
428 HAS, « Réévaluation de la stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France », mars 2017, p. 32.
429 À cet égard, la Cour des comptes a, dans son rapport de février 2018 sur la politique vaccinale, recommandé d’ « ouvrir plus largement aux professionnels de santé autres que les professions médicales (infirmiers, pharmaciens) la possibilité de réaliser des vaccinations » (Rapport public annuel de 2018, chapitre 3 :
« la politique vaccinale : un enjeu de santé publique, une confiance à conforter », page 235).
arrêté du 25 septembre 2018430 inclut désormais dans les personnes que peuvent vacciner les pharmaciens « les personnes majeures, ciblées par les recommandations vaccinales en vigueur à l'exception des personnes présentant des antécédents de réaction allergique sévère à l'ovalbumine ou à une vaccination antérieure ». Ainsi, si cette population est toujours limitée aux personnes visées par les recommandations vaccinales, elle n’exclut plus les femmes enceintes ni les primo-vaccinants. Cet arrêté intervient à la suite de la nouvelle recommandation vaccinale de la HAS de juillet 2018431, qui préconise l’extension du dispositif aux primo-vaccinants et aux femmes enceintes.
654. Les résultats de la consultation publique ont montré que les pharmaciens sont en majorité favorables à un nouvel élargissement de leur rôle et à la création de nouveaux services (voir annexe II).
655. Une très large majorité de contributeurs s’est ainsi prononcée en faveur de la possibilité pour les pharmaciens de prolonger l’ordonnance d’un médecin pour une durée limitée pour certains traitements (91 %) et de délivrer, sans ordonnance, certains médicaments à prescription médicale obligatoire dans certaines situations (pathologies bénignes, situations d’urgence, ou lorsqu’un diagnostic médical n’est pas préalablement requis) (90 %).
656. La lutte contre le tabagisme a également été largement plébiscitée, 76 % des contributeurs s’étant prononcés en faveur de ce service.
657. Par ailleurs, près de deux tiers des contributeurs se sont prononcés en faveur de l’extension de nouvelles missions existantes, notamment pour le dépistage de maladies non transmissibles (maladies cardio-vasculaires, hypertension, diabète, BPCO, etc.) et de maladies infectieuses (66 %), l’extension de la vaccination antigrippale à davantage de patients (66 %), le développement d’entretiens conseils (65 %), et l’extension des entretiens pharmaceutiques et des bilans de médication à d’autres catégories de patients (63 %).
430 Arrêté du 25 septembre 2018 modifiant l'arrêté du 10 mai 2017 pris en application de l'article 66 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.
431 HAS, « Recommandation vaccinale sur l’extension des compétences des professionnels de santé en matière de vaccination contre la grippe saisonnière », juillet 2018, page 59.
Recommandations relatives aux nouvelles missions du pharmacien
658. Près de dix ans après l’adoption de la loi HPST, force est de constater que les services que les pharmaciens auraient pu proposer en lien avec les nouvelles missions que les pouvoirs publics ont décidé de leur confier restent très limités et peu déployés en France.
659. En effet, si les nouvelles missions ont été définies par l’article 38 de la loi HPST, introduisant l’article L. 5125-1-1A dans le CSP, elles n’ont, à ce jour, que très partiellement fait l’objet d’une mise en œuvre par les pouvoirs publics. Au-delà de ce premier cadre législatif, des besoins concrets plaident pour un élargissement du rôle du pharmacien à des services stratégiques pour le développement des services de santé, tels que la vaccination antigrippale et la télémédecine, qui ont tardé à se mettre en place en France.
660. Dans un contexte de vieillissement de la population et de désertification de certaines zones rurales, qui compliquent l’accès aux soins, un élargissement du rôle du pharmacien peut, selon de nombreux contributeurs, apparaître comme une réponse pertinente.
L’expérimentation de la vaccination antigrippale semble, à cet égard, être, un véritable succès au regard de la participation des pharmaciens et du nombre de patients vaccinés.
Par ailleurs, le développement de ces nouvelles missions répond au souhait de la profession de diversifier ses activités et d’accroître son attractivité, en renforçant son image de professionnel de santé auprès de la patientèle.
661. Si les pouvoirs publics souhaitent aller plus loin en la matière il faudra alors élargir les missions de pharmaciens par voie législative, en définir leurs modalités de mise en œuvre par voie règlementaire et de renvoyer la fixation de leur rémunération à une négociation conventionnelle entre les syndicats représentatifs et l’assurance maladie. Un élargissement du rôle du pharmacien pourrait lui permettre, à l’instar de ses homologues d’autres pays de l’UE, de proposer une large gamme de services, de sorte que sa rémunération soit davantage déconnectée de la vente de médicaments et récompense l’entièreté et la variété de son offre de services.