B.2.1 La sigillée tardive d’Argonne

O conhecimento acumulado nas últimas décadas no que se refere ao consumo de álcool e aos problemas ligados a esse consumo permitiu evoluir da abordagem como um problema do indivíduo e da relação que este estabelece com o álcool - socialmente referido como alcoolismo - ao conceito mais abrangente de “Problemas Ligados ao Álcool”, que envolve todas as dimensões afetadas por este consumo e propõe intervenções que abrangem todas as dimensões que influenciam o consumo.

Essa nova abordagem levou à clarificação e desenvolvimento das diversas dimensões envolvidas no problema, à definição das estratégias de Saúde mais adequadas a cada dimensão em particular e quais destas demonstravam possuir evidência científica comprovada de eficácia e de efetividade para atingir os objetivos e resultados desejados. Demonstrou, ao mesmo tempo, que é necessário tratar de assuntos que vão para além da área da Saúde em si, envolvendo uma visão de Saúde Pública e Políticas de Saúde. As primeiras iniciativas centraram-se mais nas políticas de controlo do álcool, mas logo ganharam a dimensão maior das Políticas de Saúde.

Atualmente, as políticas públicas que dizem respeito à relação entre o consumo de álcool, saúde e bem-estar social, são descritas como “políticas do álcool” (Longest, 1998; Babor et al., 2003, 2010).

As políticas do álcool são uma das áreas pertencentes às Políticas de Saúde. Pode-se entender como Política de Saúde a resposta social (ação ou omissão) de uma organização (p.ex. o Estado) diante das condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição, gestão e regulação de bens e serviços que afetam a saúde humana e o ambiente. Na definição de “Política de Saúde” abrangem-se questões relativas ao exercício do poder na área da saúde (politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de saúde (policy). Assim, a palavra “política” na língua portuguesa expressa ambas as dimensões (Paim cit. por Paim e Teixeira, 2006).

Enquanto disciplina académica, a Política de Saúde abrange particularmente o estudo das relações de poder na conformação da agenda, bem como na formulação, condução, implementação e avaliação de políticas (idem.). Portanto, este conceito de “política de saúde” abrange estudos sobre o papel do Estado, a relação Estado-Sociedade e as reações às condições de saúde da população e aos seus determinantes, por meio de propostas e prioridades para a ação pública. Incluem-se ainda naquele conceito o estudo das interações com as políticas económicas e sociais, o controlo social, a economia da saúde e o financiamento (Levcovitz cit. por Paim e Teixeira, 2006.). O estabelecimento de diretrizes de saúde tem sido abordado de forma mais técnica no âmbito do planeamento em saúde e podem abranger os estudos sobre o estabelecimento de um conjunto de ações que visem à consecução de um determinado objetivo, as estratégias para lidar com problemas e os mecanismos de implementação de políticas, bem como os estudos teóricos e metodológicos para a construção de planos, programas e projetos. A criação e utilização de meios que possibilitem a concretização dos princípios de organização da política têm sido abordadas no âmbito da gestão da saúde. Estas podem abranger estudos sobre a gestão de serviços e sistemas de saúde, a gestão de qualidade, a gestão estratégica, a gestão de recursos humanos e a gestão orçamental, económica e financeira. Todas estas questões têm um papel fundamental na conformação das

políticas de saúde em geral, estando inclusive mais voltadas para a intervenção do que para investigação.

A área da política, planeamento e gestão da saúde é aquela que, no âmbito da Saúde Pública, expressa com mais clareza a dupla dimensão (saber e práticas) do campo, ou seja, o facto de que o conhecimento produzido responde a problemas e desafios colocados pelos sujeitos na sua ação política em determinados contextos históricos. Os valores, crenças e ideologias presentes podem influenciar o processo de produção do conhecimento, mas não se pode por isso abdicar do rigor teórico-metodológico na crítica e na produção de evidências. Esses pressupostos permitem compreender melhor os rumos da investigação científica nesta área, na medida em que a seleção de temas, a delimitação de problemas, a escolha de determinadas abordagens teórico-metodológicas e a própria forma de divulgação dos resultados, revelam uma complexa trama de relações entre o meio académico e as instituições de saúde e os atores sociais envolvidos (Paim e Teixeira, 2006). A prática científica nesta área pode ser considerada como um campo de forças complexo onde se produz informação e conhecimento, como bens públicos que são (op. cit.), ao mesmo tempo que se busca “a elaboração de políticas e ações de saúde que tenham maiores probabilidades de se tornar efetivas e tragam maiores benefícios para a saúde da população” (Barreto, 2004).

Acresce a isso o facto de que há momentos em que faltam conhecimentos para a tomada de decisões, outros em que há conhecimentos suficientes, mas as decisões são adiadas e, ainda aqueles em que as decisões são necessárias mesmo diante de escassas evidências (Paim e Teixeira, 2006). Na verdade, o processo de transformar o conhecimento em evidência útil à tomada de decisões políticas é complexo e nunca totalmente científico, sendo permeado por diferentes interpretações e valorações do conhecimento existente. Não existe uma forma única de extrair e utilizar o conhecimento científico acumulado, podendo variar desde formas não sistemáticas até formas mais sistemáticas e com metodologias estruturadas. Não por acaso, em épocas recentes, têm vindo a ser desenvolvidos os métodos de revisão sistemática (entre os quais se inclui a meta-análise), através dos quais se busca de forma metodologicamente organizada (quando possível, quantitativamente) dar sentido ao conhecimento acumulado em torno de uma dada questão. Todavia, em relação a uma mesma questão, podem existir conhecimentos diversificados, produzidos por diferentes disciplinas, muitas vezes com diferentes abordagens teóricas e em diferentes contextos históricos e geográficos (Barreto, 2004).

As Políticas de Saúde baseada em evidências, a semelhança da medicina baseada em evidências, passaram mais recentemente a ser uma estratégia de referência para melhorar a informação prestada para as tomadas de decisões políticas. Essa estratégia procura garantir que o processo de tomada de decisão política possa ter, como input, acesso à melhor evidência de investigação científica disponível, obtida de forma sistemática e transparente. A evidência relevante é identificada, avaliada e usada adequadamente, em contraste com outras informações menos transparentes presentes na decisão política, que possam levar a vieses e erros de interpretação e decisão. Esta estratégia tem como intenção ajudar os políticos a ganhar uma compreensão dos processos que pode permitir uma melhor clarificação da tomada de decisão (Oxman et al., 2009).

Todavia, a tomada de decisão política é um processo complexo que muitas vezes é difícil de prever ou influenciar. O contexto da vida real em que os atores políticos se situam e tomam decisões é muito mais abrangente e crucial para o desenvolvimento das políticas do álcool. A maioria da investigação que analisa o papel da evidência científica na definição de políticas tem incidido sobre as características estritas das evidências e não sobre as interações entre investigadores e atores políticos dos governos (Jewell et al., 2008).

Esperar uma conexão direta entre as evidências científicas e a política revela um mal entendimento sobre a natureza do contexto político. Compreender e fazer uso dessas dimensões do campo das ciências políticas permite prever melhor as oportunidades e pressões sobre a ação política, criando condições para influenciar adequadamente a construção de políticas públicas de Saúde. (Walt e Gilson, 1994; Bernier e Clavier, 2011). Identificar e lidar com as múltiplas influências existentes e o seu papel na tomada de decisão política e na elaboração e implementação das políticas públicas é, portanto, uma tarefa complexa e variável a cada momento.

Uma das premissas da análise política é a necessidade de se produzir um conhecimento aprofundado e global, não só dos conteúdos que estão a ser tratados, mas também dos atores sociais envolvidos nesses assuntos e do contexto em que as políticas surgem, inserindo esses fatores no decorrer do processo em que elas acontecem.

Walt e Gilson (1994) propuseram um esquema simplificado - Triângulo de Análise Política – que insere os atores sociais (indivíduos, grupos e organizações) no centro da arena política e insere os assuntos ligados ao processo (i), aos conteúdos (ii) e aos contextos (iii) das políticas nos vértices do esquema, assinalando a importância com que estes se interrelacionam de forma a influenciar a política (o esquema pode ser visto no Anexo 1). Esse esquema é frequentemente referido como uma abordagem altamente simplificada para um conjunto complexo de inter-relações (Buse et al., 2005). No entanto a adaptação desse esquema às necessidades de compreensão do que está envolvido nas políticas do álcool permite uma maior objetividade na análise dos principais fatores que merecem atenção quando se aborda o assunto.

2. A TOMADA DE DECISÃO POLÍTICA E A IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS