B.2.2 La sigillée luisante

Os Problemas Ligados ao Álcool (PLA) são um assunto de Saúde Pública cada vez mais reconhecido pelos Estados como um problema no seio da sociedade. Apesar disso, as políticas públicas de saúde tendentes a reduzi-los não são facilmente concretizadas e incluem sectores diversificados que vão para além da área de atuação direta da Saúde, envolvendo questões relacionadas com o apoio social e o trabalho, a economia e as finanças, a administração interna e a segurança, entre outras. Requerem uma ação política mais abrangente, bem como tomadas de decisão em relação aos valores presentes na sociedade que ocorrem no seio do sistema político. Para além de um problema social e de Saúde Pública é preciso que os PLA adquiram o estatuto de um problema em termos políticos, necessitando de uma mobilização política através da qual os atores sociais envolvidos consigam fazer com que o assunto entre na agenda do governo, do parlamento e dos partidos, sendo discutido e negociado através da atividade política dentro do sistema político.

Nem toda a atividade política resulta em uma decisão política e nem toda a decisão política se constitui numa política pública, quer devido à decisão não se manifestar formalmente ou encerrar a sua ação em si mesma, quer pela decisão ser precisamente a de não desenvolver ou adiar uma política pública. Na alternativa da decisão política a carretar o desenvolvimento de políticas públicas, diversas ações políticas de regulação e investimentos são necessárias para implementar a decisão tomada.

Assim, a política (politics) seria "um conjunto de procedimentos formais e informais que expressam relações de poder e que se destinam à resolução pacífica dos conflitos quanto aos bens públicos em causa"; a tomada de decisão política corresponde a "uma escolha dentre um leque de alternativas, conforme a hierarquia das preferências dos atores envolvidos, expressando - em maior ou menor grau ‑ uma certa adequação entre

os fins pretendidos e os meios disponíveis" e as políticas públicas (policies) seriam os outputs resultantes da atividade política (politics), compreendendo "o conjunto das decisões e ações relativas à alocação imperativa de valores" (Rua, 1998, 2012).

Nesse sentido é necessário fazer distinções na abordagem entre a tomada de decisão política e a implementação das políticas públicas subsequentes à decisão, quando se analisa o processo das políticas do álcool.

A tomada de decisão política

O processo de tomada de decisão política já foi amplamente estudado e descrito através de diferentes perspetivas da ciência política. A perspetiva sistémica procura congregar num modelo geral e integrador em que a política é definida como resposta de um sistema político a forças geradas no ambiente (Rua, 2012; Fernandes, 2008). Uma análise dos fenómenos políticos através desta perspetiva sistémica teve origem nos trabalhos de Easton8_{, na década de 1960, tendo recebido algumas contribuições de Karl Deutsch}9 _na

mesma década. Posteriormente, nos anos 1980, foram feitos desenvolvimentos a este modelo por Lapierre10 _{(Fernandes, 2008).}

O modelo lógico gerado pela perspetiva sistémica pode ser esquematizado com base em entradas (inputs), processo (process) e saídas (outputs) no que seria o sistema político. Este sistema estaria inserido no contexto do seu meio ambiente interno (sociedade) e externo (outros sistemas exteriores à sociedade) (Buse et al., 2005; Fernandes, 2008; Rua, 2012). Mais especificamente, pode-se analisar a ação no seio do sistema político como aquela que decorre dos inputs (pedidos/exigências, apoios/limitações, incentivos/recursos11 _{- oriundos dos interesses envolvidos e sistemas sociais a nível}

nacional e internacional/global: sistemas biossocial, ecológico, económico, cultural e político); sofre influência de withinputs (provenientes do próprio sistema político: organismos do Executivo, Judiciário, Governo e Parlamento); é estabelecida pela atividade política (mediada pelo regime, autoridade e comunidade política) e resulta em tomadas de decisão políticas, fruto da ação política enquanto afetação imperativa de valores a uma sociedade. Por fim, essas decisões se manifestam na forma de outputs (políticas públicas ou a sua ausência, legislação enquadradora, programas, planos), que serão de alguma forma implementadas no ambiente e que podem gerar novas exigências, pedidos ou recursos do ambiente societal ou extra-societal (ou do próprio sistema político) dirigidos ao sistema político através de um processo de retroação (ver Figura 2).

Apesar do modelo assumir uma excessiva redução lógica dos processos, em termos de demandas, apoios e recursos convertidos em saídas e dar pouca importância ao processo central de ação política, no interior do sistema político, mostra-se extremamente útil. Todavia, deve-se tentar compreender melhor a dinâmica da tomada de decisões durante a análise de uma política. Também não enfatiza, por não ser o foco em causa, o processo de implementação das políticas públicas decorrentes das decisões políticas (Rua, 2012).

Embora seja compreensível e desejável que os governos e os sistemas políticos: (1) exerçam as suas tomadas de decisões de acordo com a sua independência e julgamento (em vez de seguir as orientações de um grupo de investigadores e cientistas) e (2) considerem as implicações de cada indicação fornecida pelas evidências com vista a encontrar soluções ou alternativas e assim equilibrar uma série de interesses na tomada

8

Easton desenvolveu sua perspetiva nos seguintes trabalhos: EASTON, D. - A Framework for Political Analysis. Englewood Cliffs, New York: Prentice Hall, 1995; EASTON, D. - A Systems Analysis of Political Life. New York: 1967.

9

Ver: DEUTSCH, K. - The Nerves of Government. New York: The free Press Glencoe, 1963.

10 _{Ver: LAPIERRE, J.W - Análise dos Sistemas políticos. Lisboa: Ed. Rolim, 1980.} 11 _{"Incentivos" ou "Recursos" foi um conceito incluído posteriormente por Lapierre.}

de decisão e formação de políticas (ao invés de decidir de acordo com as evidências apresentadas pela ciência como a solução adequada), isso significa que o modelo de “política baseada em evidências” estaria em desacordo com esses princípios, demonstrando ser algo simplista como solução para as tomadas de decisão políticas. Ao invés de tomada de decisão baseada em evidências científicas, teríamos uma tomada de decisão informada pelas evidências científicas. (Marmot, 2004). Embora os termos "baseada em evidências" e "informadas pelas evidências " possam ser usados como sinónimos, o segundo enfatiza melhor o papel das evidências de saúde no contexto complexo das informações que permitem as tomadas de decisão políticas (Oxman et al., 2009).

Figura 2- O sistema político

As decisões políticas na área da Saúde não são determinadas apenas por evidências científicas de saúde, mas também por evidências de outros campos das ciências, e principalmente por julgamentos, valores e outros fatores circunstanciais que os decisores políticos levam em consideração, o que só enfatiza as diferenças entre evidências científicas em si e as implicações destas evidências no contexto político e social. Da tomada de decisão não consta apenas informação sobre dados científicos da exposição e o risco para a saúde de um comportamento (como o consumo de álcool) ou de uma intervenção para a sua modificação ou outros oriundos de campos diversos das ciências, mas também constam principalmente avaliações sobre o grau em que as políticas propostas se conjugam com valores políticos e da sociedade (Marmot, 2004).

Por natureza, os objetivos e as estratégias das políticas de Saúde Pública e das Políticas do Álcool estão baseados em evidências científicas e são semelhantes em diversos países e contextos. No entanto, tanto os valores políticos como os valores da sociedade que norteiam as tomadas de decisões sobre a definição de prioridades, as estratégias a utilizar e as estruturas organizacionais e sociais a envolver, variam muito e raramente adotam um modelo racional para o desenvolvimento e implementação das políticas públicas, como o proposto pela Saúde Pública baseada em evidências. Por outro lado, a complexidade inerente à Saúde Pública implica a inclusão de diversos setores no quadro

das decisões políticas, sendo inevitável considerá-los aquando das tentativas de influenciar as tomadas de decisão e o desenvolvimento de políticas públicas (Allin et al., 2004).

A implementação das políticas públicas

As políticas públicas (policies) oriundas da ação e tomadas de decisão política (politics) ocorrem na sociedade, promovendo mudanças na sociedade e alterações nas relações de poder entre os atores do Estado, da comunidade política e burocrática, organizações da sociedade civil e económica, entre outros (Rua, 2012). Esta complexidade multidimensional e a forma como a sociedade responde e reage às mudanças, o modo como os atores sociais envolvidos interagem entre si e se posicionam diante dessas mudanças e dos novos quadros sociais estabelecidos, bem como a tensão política existente pela implementação da decisão política em si e por aquela que se gera com a sua aplicação (criando novos inputs no sistema político) são aspetos importantes a serem analisados quando se olha para o sistema e o processo de desenvolvimento das políticas públicas. Além disso, o desenvolvimento de cada uma das políticas públicas em particular corresponde, no sistema, a um processo e a uma lógica, onde a elaboração das políticas é apenas uma entrada (input) que pretende gerar ações e produtos, que promovem as mudanças e os resultados a curto, médio e longo prazo (outputs e outcomes) definidos a partida. Este processo deve ser acompanhado, monitorizado, avaliado e analisado em todas as suas etapas, para verificar da aplicação das políticas e permitir fortalecimentos, ajustes e correções antes de se propor novas mudanças ou retrocessos. O desenvolvimento das políticas públicas não deixa de ser um processo inserido no sistema político em si, apenas está mais centralizado no executivo (administração pública) que no legislativo (parlamento e governo), sem que estes últimos deixem de participar e intervir. No caso das políticas do álcool (e das políticas de Saúde Pública que procuram intervir sobre o comportamento das populações em geral), estas podem ser divididas em duas categorias, de acordo com a sua natureza e propósito: as políticas de regulação e de alocação (Longest, 1998; Babor et al., 2003, 2010).

As políticas de regulação são as que procuram influenciar comportamentos e decisões dos indivíduos através de ações mais diretas, principalmente através de legislação e suas práticas jurídico-legais e jurídico-administrativas, de forma a obter, promover e defender o interesse público. Estas políticas regulam taxas e preços de bebidas alcoólicas, restringem o acesso ou consumo de bebidas alcoólicas por razões de saúde e segurança pública, impõem uma idade mínima para a compra de bebidas alcoólicas, limitam os espaços geográficos de instalação e os horários de funcionamento de estabelecimentos de venda e consumo dessas bebidas e proíbem total ou parcialmente a propaganda de bebidas alcoólicas. Assim, leis destinadas a evitar o consumo de álcool na condução, a impedir o acesso de menores ou pessoas com problemas mentais a bebidas alcoólicas ou a definir horários de funcionamento para bares são consideradas mais como tendo origem nas políticas públicas de Segurança e de Saúde (estando no âmbito das políticas do álcool) do que leis destinadas a punir os infratores de simples regras de ordenamento social.

Uma base para se desenvolver políticas públicas de regulação mais abrangentes em termos de intervenção, nomeadamente no que respeita a mudanças desejadas de comportamento, tem sido justificada pelos governos, por um lado, através da necessidade de fornecer ao cidadão o apoio adequado à ação saudável, e por outro, através do reconhecimento das falhas existentes na sociedade, dos atores sociais que podem colaborar para minimizar estas falhas e das ações legítimas que um estado responsável deve promover.

A título de exemplo, reproduz-se parte do texto que refere este assunto do relatório do governo do Reino Unido “Garantir uma boa saúde para toda a população” (Securing Good Health for the Whole Population) (Wanless, 2004):

“(…) As pessoas precisam de ser apoiadas mais ativamente para tomarem melhores decisões sobre a sua própria saúde e bem-estar porque há geralmente falhas sistemáticas que influenciam as decisões que os indivíduos fazem atualmente.

Estas falhas incluem a falta de informações completas, a dificuldade que as pessoas têm em considerar plenamente os custos sociais mais amplos de comportamentos específicos e atitudes sociais enraizadas que não contribuem para levar os indivíduos procurar estilos de vida saudáveis e evitar adiccões.

Essas falhas precisam ser reconhecidas. Elas podem ser resolvidas não só pelos indivíduos, mas por uma ampla ação dos cuidados de saúde e serviços, governo nacional e local, meios de comunicação social, empresas, sociedade em geral, famílias e os voluntários e comunidade. A ação coletiva deve, contudo, respeitar o direito individual de escolher se quer ou não ser totalmente envolvido.

Mudar normas sociais é uma atividade legítima de Governo quando se estabelece para a nação objetivos de mudança de comportamentos. Isso pode levar algum tempo a ser conseguido, pode exigir um cuidadoso discernimento e pode, em alguma momento, ser devidamente sustentado por regulação, como por exemplo o uso do cinto de segurança. As principais alavancas para a ação do governo - impostos, subsídios, serviços de intervenção, de regulação e de informação - são consideradas…"

(Wanless, 2004 – Pág. 4 – Tradução livre) Por sua vez, as políticas de alocação são as que promovem um recurso (físico, material, humano logístico ou financeiro) a um grupo ou organização específicos (por vezes, às custas de outro grupo ou organização), público ou privado, de forma a obter determinados objetivos de interesse público. Assim, essas políticas permitem financiar, apoiar ou desenvolver: organismos, estruturas e serviços de saúde, treino e formação a profissionais de saúde, operadores dos serviços e público, programas de prevenção, intervenções nos cuidados de saúde e serviços socias, tratamento e reinserção aos indivíduos com doenças ou perturbações ligadas ao álcool ou simples assistência e apoio social.

A base dessas políticas de alocação estabelece-se tradicionalmente na área da Saúde, mas podem ser implementadas pelas comunidades e estruturas da sociedade civil em contextos diversos. A participação e colaboração para com os objetivos das políticas de Saúde Pública e do álcool é um dos seus pilares é necessário que seja bem direcionada e implementada com a ajuda dos atores sociais envolvidos, mas sem interferências ilegítimas que deturpam ou se aproveitam das políticas para fins particulares. Exemplos positivos, mas menos comuns que a prevenção em meio escolar feita por professores, são o envolvimento dos operadores da Indústria do Álcool no treino para atuação dos que servem bebidas com vista a reduzir o consumo inadequado ou excessivo e consequentes situações de acidentes e violência entre clientes e consumidores. Exemplos negativos ou pelo menos duvidosos são aqueles em que os mesmos operadores procuram desenvolver ações de prevenção do consumo excessivo junto dos clientes, mas com intenção comercial de transmitir uma imagem social mais positiva das marcas ou desenvolver ações de grande marketing nas quais tentam acomodar as ideias de promover um amplo consumo, induzindo ao mesmo tempo uma responsabilidade dos indivíduos para minimizar riscos consequentes.

O desenvolvimento destas políticas de regulação e alocação concretizadas em forma de leis e normas, estruturas e serviços, programas e produtos devem induzir uma resposta social, um efeito no comportamento social e um impacto na saúde das populações, que varia de acordo com a qualidade do investimento, capacidade de funcionamento, envolvimento dos atores sociais e resposta do público-alvo das intervenções, entre outros. Por isso, é necessário conhecer e monitorizar todo o processo executivo das políticas públicas e suas etapas, em cada contexto específico, de forma estabelecer práticas eficazes e eficientes, bem como resultados efetivos, já que são muitos os fatores que podem influenciar todo o processo.

A investigação nesta área das políticas públicas tem vindo a se desenvolver para além da avaliação de programas e serviços específicos, numa tentativa de abranger o sistema onde a política está inserida ou se faz. Uma referência atual na área da investigação em regulação e legislação de Saúde Pública é dado por Burris et al. (2010). Através de um modelo lógico de análise, que comtempla uma perspetiva sistémica ao processo que vai da elaboração de legislação aos resultados de saúde, consegue identificar as diversas etapas do processo e os assuntos em causa a cada momento. A sua aplicação a diversas políticas de regulação em saúde na área dos estilos de vida já demonstrou a sua utilidade no contexto português (Cunha Filho et al., 2011). A adaptação desse modelo também às políticas de alocação permite que ele se apresente de forma mais compreensiva e incorpore a totalidade das políticas públicas, estabelecendo assim um modelo lógico sistémico das políticas públicas de Saúde, onde se identifica os assuntos e as etapas sensíveis do processo (ver Figura 3 e Figura 4).

O desenvolvimento das políticas públicas se faz através das etapas do modelo lógico, onde (A) diz respeito aos processos políticos e aos fatores que influenciam a elaboração das leis e organização do sistema conforme são aprovados. Em (B) e (C) examinam os principais mediadores da cadeia que ligam as leis ou os a organização do sistema aos resultados de saúde, sendo (B) as práticas jurídicas ou produtos/serviços que possuem o seu foco na implementação ou reforço da lei e das estruturas de serviços e como afetam os sistemas em que se inserem; e (C) os efeitos da aplicação da lei ou da oferta de produtos/serviços em ambientes (físicos, estruturas sociais e instituições) e em comportamentos de saúde (coletivos e individuais). Em (D) A lei ou produtos/serviços podem afetar os comportamentos de saúde indiretamente através das mudanças nas condições ambientais que permitem melhores escolhas comportamentais. Em (E) as mudanças nos ambientes e comportamentos podem modificar o Estado de Saúde das populações.

Figura 3 - Modelo lógico de investigação das Políticas Públicas de Saúde: Regulação e Legislação em Saúde Pública (adaptado de Burris et al., 2010).

Figura 4 - Modelo lógico de investigação das Políticas Públicas de Saúde: Alocação de Recursos em Saúde Pública (adaptado de Burris et al., 2010).

Integrando a tomada de decisão política e a implementação de políticas públicas

A compreensão do ciclo das políticas que abrangem a sequência dos dois processos atrás descritos dentro do sistema político pode ser de grande valia para a investigação. Considerando o processo político12

que emana decisões sobre as políticas públicas (outputs) como uma fase inicial essencialmente política, e o processo das políticas públicas, que implementa essas políticas públicas em forma de medidas e intervenções.

, como uma fase posterior, delineia-se um ciclo global das políticas (Ruas, 2012) (ver Figura 5).

A globalidade deste processo é bem mais complexa que os dois modelos vistos separadamente. Essas duas fases são interativas e a sequência lógica que apresentam nem sempre é linear. Na maior parte das vezes apresenta recuos, salta etapas e ocorrem atividades políticas13 _{e políticas públicas}14 _{simultaneamente. A existência de um modelo}

lógico para a análise de cada um dos processos pelos quais a ação política e as políticas públicas passam, por forma a fazer uma leitura centrada nos aspetos específicos de cada fase, não impede que a análise compreensiva do processo como um todo e das inter- relações existentes entre essas fases.

Figura 5 - Ciclo global das políticas: incorpora os processos da atividade política e das atividades das políticas públicas (adaptado de Ruas, 2012).

12

que envolve a atividade política - desde a formação da agenda com a definição do problema e análise das alternativas - e a tomada de decisão política.

13

p.ex.: acidentes ou violência associada ao consumo de álcool ou aumento do consumo excessivo de álcool em idades precoces.