A.4. LES EDIFICES DE SPECTACLES ET DE LOISIRS

Na verdade, a OMS já há muito apoia a comunidade científica, com objetivo de proporcionar uma análise das evidências disponíveis sobre as políticas públicas do álcool. Neste contexto destacou-se a proeminência da Região Europeia da OMS com as suas iniciativas.

As primeiras conclusões elaboradas por esse esforço foram reunidas num volume lançado ainda em 1975 - Alcohol control policies in public health perspectives (Bruun et al., 1975) - pela Região Europeia da OMS. A principal mensagem do relatório estava relacionada a evidências que demonstram que um aumento do consumo médio de bebidas alcoólicas numa população tem grande probabilidade de levar a um aumento do número de consumidores pesados ou excessivos. Assim, se um governo quer diminuir o número de consumidores excessivos, pode fazê-lo através de políticas públicas que levem a limitação do consumo total nesta população. Este modelo foi seguido nos anos seguintes e durante a década de 80 e ainda é válido como uma fonte de inspiração para diferentes medidas de política do álcool.

Uma das primeiras iniciativas internacionais que seguiram essa linha foi o projeto ISACE - Internacional Study of Alcohol Control Experiences, desenvolvido entre 1976 e 1981, com intenção de analisar o desenvolvimento social e a experiência das políticas de controlo do álcool e seus determinantes, desde o pós-guerra, em sete sociedades da Europa e América do Norte. O controlo de álcool estudado no âmbito do projeto referia-se às medidas dos governos relacionadas com a produção, comercialização e compra de bebidas alcoólicas e a sua principal atenção centrava-se na compreensão dos controlos de bebidas alcoólicas e do papel do Estado na gestão da produção e distribuição de bebidas e como os padrões de consumo e os problemas ligados ao álcool são afetados por estas políticas (Österberg, 1986). As suas conclusões realçaram a efetividade das políticas de prevenção e gestão do consumo problemático e sua influência no consumo per capita na população. Outros resultados do estudo debruçaram-se sobre o envolvimento das organizações comunitárias e o desenvolvimento de estratégias de cuidados de saúde para dependência do álcool (Burns, 2013).

Em 1980, a OMS publicou um relatório da responsabilidade do "Comité de Peritos na OMS em Problemas Relacionados ao Consumo de Álcool" onde relatava as seguintes conclusões da reunião do Comité em 1979 (WHO, 2007):

(…) "Tendo em conta a grande diversidade dos males sociais e médicos e sofrimento humano resultantes do consumo de bebidas alcoólicas, a eficácia limitada e alto custo do tratamento existente ou da gestão da maioria destes problemas, e sua alta prevalência em muitas partes do mundo, o Comité recomenda que: (a) Deve ser dada clara prioridade a prevenção; (b) Um maior investimento em tratamento deve ser concentrado no desenvolvimento de serviços de baixo custo e custo-efetivo."

O relatório observou que: (i) os danos causados pelo consumo de álcool estavam intimamente relacionados com o nível de consumo dos indivíduos e populações; (ii) os governos deveriam, portanto, começar a reduzir o consumo, reduzindo a disponibilidade de bebidas alcoólicas e tomando medidas educativas e outras para reduzir a procura; (iii) as medidas educativas, bem desenhadas, teriam o potencial de reduzir a demanda de álcool, bem como a preparar a introdução de legislação de controlo que deveria ser desenvolvida; (iv) as políticas, no que diz respeito à publicidade de álcool, devem ser revistas, a fim de torná-las consistentes com os esforços educacionais para reduzir a procura.

O Comitê de Especialistas recomendava que os governos deveriam iniciar e implementar políticas de álcool nacionais abrangentes e deveriam igualmente trazer ao conhecimento

das autoridades nacionais, regionais e internacionais quando as políticas e acordos comerciais envolvendo bebidas alcoólicas que estão sendo desenvolvidas possam produzir graves consequências para a saúde pública e para os custos sociais e econômicos decorrentes do aumento do consumo de álcool. Por fim, recomendava que a OMS, em colaboração com outras organizações internacionais, deveriam dar muita atenção às políticas comerciais existentes e futuras, bem como aos acordos que afetem potencialmente a disponibilidade de bebidas alcoólicas.

Assim, em 1982, a OMS dedicou as discussões técnicas da 35.ª Assembleia Mundial de Saúde aos "Problema do Álcool e Políticas de Saúde". Em 1984, entre as metas do plano da OMS “Saúde Para Todos no Ano 2000” incluiu-se as que diziam respeito a medidas preventivas de “uso nocivo de álcool, com a necessidade de redução de 25% do seu consumo global com especial atenção ao consumo de risco”.

A nível da Região Europeia da OMS foi desenvolvido um estudo intitulado Collaborative Study on Community Response to Alcohol-Related Problems, com início em 1982, envolvendo 15 estados-membros (entre os quais Portugal), que permitiu avaliar a natureza e extensão do consumo de álcool e dos PLA nos países envolvidos (Carvalho 2004).

Por outro lado, o modelo adotado desde meados dos anos 80 pela comunidade científica foi também questionado ao longo do tempo por muitos na sociedade em geral, especialmente aqueles que defendiam o comércio e o mercado e aqueles envolvidos na Indústria do Álcool. Isso fez com que fosse fundamental desenvolver estudos de acompanhamento, a fim de dar às políticas do álcool uma maior e mais adequada fundamentação (Olsson, 1995).

Assim, na década de 90 deu-se um novo folego a esse assunto. Em termos políticos houve alguns avanços internacionais.

A nível da UE, os Programas de Cooperação Técnica Europeia para a Prevenção dos PLA da década de 80 deram originaram, ao European Alcohol Action Plan 1992-1999 (WHO Regional Office For Europe, 1992). Esse plano, com dez estratégias de abordagem aos PLA, recomendava a intensificação das políticas do álcool, que incluía um maior rigor e o reforço das políticas públicas e das legislações nacionais, ações nas áreas da promoção da saúde, cuidados de saúde primários, sistemas de apoio e mais cooperação internacional, com o objetivo de promover uma redução no consumo e consequente redução nos danos a saúde. Um dos desenvolvimentos deste plano de ação foi a European Conference on Health Society and Alcohol (WHO Regional Office For Europe, 1995), que aprovou por unanimidade a "Carta Europeia sobre o Álcool" (European Charter on Alcohol - WHO Regional Office For Europe,, 1995) (Carvalho 2004).

Enquanto isso, a OMS encomendou, em 1992, um novo projeto de investigação com o objetivo de rever o desenvolvimento da literatura científica a nível mundial no que concerne às políticas do álcool a um grupo de 17 especialistas reconhecidos internacionalmente, liderados por Griffith Edwards. Usando como referência o trabalho desenvolvido no relatório de 1975, em 1994 a obra resultante deste projeto, intitulada Alcohol Policy and the Public Good (Edwards et al., 1994) estabeleceu as bases científicas para a elaboração de políticas públicas para o álcool de uma forma mais abrangente. Esse relatório de 1994 confirma as conclusões extraídas do seu antecessor e a correlação existente entre a média do consumo e o risco de doenças relacionadas com o álcool. Todavia o relatório também confirma que as políticas anteriormente recomendadas tinham vindo a envelhecer com o tempo, devido às fortes evidências advindas da investigação científica que tinham vindo a crescer em dimensão e sofisticação. O relatório identifica a realidade complexa e multifatorial do fenómeno, revelando a insuficiência da abordagem médica ao alcoolismo e evidenciando que o consumo de álcool na comunidade afeta a toda a comunidade e não apenas à pequena

minoria de bebedores excessivos. A partir dessas evidências, os autores assinalam que o consumo de álcool deve ser abordado a partir de uma perspetiva da saúde pública, com políticas direcionadas para toda a população, como única forma de mitigar o elevado custo social do consumo de álcool (Olsson, 1995; Romano e Laranjeira, 2004; Burns, 2013).

Na revisão das evidências feita, relacionadas com a taxação do álcool, restrições a disponibilização de bebidas alcoólicas, medidas dirigidas a condução sob efeito do álcool, educação em meio escolar, programas de ação comunitária e intervenções de tratamento, os responsáveis pelo relatório concluem que (Babor et al, 2010):

(…) Os estudos estabelecem, sem qualquer sombra de dúvida, que medidas de saúde pública de eficácia comprovada estão disponíveis para servir o interesse público ao reduzir os custos generalizados e os danos relacionados com o consumo de álcool.

Para esse fim, é apropriado implementar respostas que influenciem, quer a quantidade total de álcool consumido pela população, quer os contextos e comportamentos de alto risco associados aos PLA. Entender estas abordagens intrinsecamente complementares como alternativas contraditórias seria um erro.

O propósito central do relatório era o "de informar e capacitar os decisores políticos que detêm a responsabilidade direta por tomadas de decisões sociais e da saúde, de informar aqueles que os aconselham, e de ajudar os investigadores que estão empenhados em estudar essas questões"33

; um objetivo ambicioso, que não se encerrava no relatório produzido (Olsson, 1995).

Desta forma, incentivou-se as investigações que procuraram avaliar os níveis e padrões de consumo de álcool na população, os danos resultantes do consumo e as relações entre as medidas de saúde pública identificadas anteriormente e os seus resultados para minimizar os problemas, contribuindo assim para a adequada formulação de recomendações sobre políticas públicas adequadas.

Diante do contexto científico e político existente do final do século XX a Região Europeia da OMS desenvolveu iniciativas técnicas e políticas concretas na área das políticas do álcool. Em 1998, a Região Europeia da OMS atualizou a informação dos países sobre a concretização do European Alcohol Action Plan de 1992-1999, encontrando resultados díspares sobre a variação do consumo de álcool na população, mas verificando que mais da metade dos países tinham implementado planos de ação. As estratégias mais efetivas aplicadas referiam-se a regras rigorosas sobre publicidade e marketing, aumentos de taxas, e em alguns países regulamentação sobre condução sob o efeito do álcool. As principais barreiras identificadas a implementação efetiva das estratégias propostas pareciam estar concentradas no marketing intensivo promovido pela Indústria do Álcool e da restauração. Em 1999 a Região Europeia da OMS aprovou o European Alcohol Action Plan 2000-2005 (WHO Regional Office For Europe, 1999). Neste plano, as estratégias políticas da "Carta Europeia de Álcool" são elaboradas em atividades e objetivos concretos que iam de providenciar proteção aos jovens em relação às pressões para o consumo, redução dos riscos e dos danos presentes em diversos contextos específicos, até o acesso a intervenções e tratamento efetivo para o uso nocivo e a dependência. Não existia uma política única a ser aplicada em todos os países, mas a enfase deveria ser dada aquelas que mais se adaptavam a natureza dos PLA e ao contexto de cada país em particular (Burns, 2013). Em Fevereiro de 2001, este segundo plano de ação foi aprovado por unanimidade durante a Segunda Conferência Ministerial Europeia, juntamente com a Declaration on Young People and Alcohol (WHO Regional Office For Europe, 2001). Ainda em 2001, é publicado o relatório Alcohol in the European Region: consumption, harm and policies (WHO Regional Office For Europe, 2001) e Alcohol and its social

consequences: the forgotten dimension (WHO Regional Office For Europe, 2001) que dão uma visão global das áreas-alvo das políticas do álcool e resumem alguns dos desenvolvimentos no campo do álcool desde a Conferência Ministerial Europeia da OMS Health Society and Alcohol de 1995.

Paralelamente, no âmbito da UE o primeiro caso concreto relacionado com a abordagem na área do álcool e saúde pública surgiria a partir de 1995, relativamente a questão dos "alcopops" (bebidas alcoólicas dirigidas a muito jovens consumidores). Esta situação criada pelo mercado de bebidas alcoólicas resultou em demandas por uma ação a nível europeu. A declaração do Parlamento Europeu convidou a Comissão a apresentar orientações à escala europeia para a promoção, marketing e venda a retalho de "alcopops", para reforçar o controlo regulatório da promoção, marketing e venda a retalho desses produtos, e para analisar as formas de tributação de tais bebidas a mesma taxa das bebidas destiladas. Em 1996 a Comissão criou um grupo de trabalho sobre o álcool, bem como um fórum para a partilha de experiências sobre os problemas relacionados ao álcool e as políticas do álcool. Todavia, durante o processo que decorreu nos anos seguintes, o foco nos "alcopops" e nas estratégias de regulação mudou, passando a abordar o consumo de álcool pelos jovens e crianças em geral. Mais tarde, o conceito de "alcopops" realmente desapareceu das versões preliminares, e a recomendação final do Conselho, que seria aprovada em 2001 (2001/458 / CE), promovia uma abordagem multissetorial para educar os jovens sobre álcool e aumentar a sua participação nas políticas e ações de saúde (Tigerstedt et al., 2006).

Ainda entre 1998 e 2002, um estudo independente financiado pela Comissão Europeia, National Institute of Public Health (Sweden), Swedish Ministry of Health and Social Affairs, and National Research Centre for Welfare and Health, Stakes (Finland), intitulado European Comparative Alcohol Study (ECAS), proporcionou uma oportunidade para a compreensão das políticas do álcool - que incluía medidas relativas não apenas ao controlo do álcool, centradas mais na oferta, mas também outras relacionadas com a procura e os contextos que afetam as relações entre estes dois polos - e seus resultados em diferentes países e culturas (Carvalho, 2004ª). A perspetiva do projeto ECAS era que:

“(…) a análise das políticas de controlo deverá incluir uma descrição sistemática dos diferentes métodos usados para prevenir os danos relacionados com o álcool, incluindo as políticas de preços e de taxas, disponibilização das bebidas, políticas de licenciamento, regulamentações de advertências, educação e informação. Além disso, a descrição das políticas de controlo do álcool devem também incluir as regulamentações e o cumprimento das práticas do consumo público, incluindo a condução automóvel sob efeito do álcool, licenciamento, custódia das pessoas embriagadas, bem como uma descrição da estrutura administrativa das políticas preventivas e do tratamento.”(Norström, 2002)

Na sua primeira fase, o ECAS I, o estudo se dedicou a uma análise comparativa e longitudinal, abrangendo o período 1950-1995 e todos os Estados-Membros da UE a data de 1995 (o Luxemburgo não foi incluído por razões metodológicas, enquanto a Noruega foi adicionada ao conjunto de países de estudo para ampliar a representação da Europa do Norte). O seu objetivo refletiu-se na sua estrutura final e abordou: (i) Análise das políticas de controlo do álcool; (ii) Análise das tendências no consumo global; (iii) As análises dos padrões de consumo; (iv) As análises dos efeitos nocivos do álcool. O ECAS I foi oficialmente concluído em 2001 (Norström, 2002).

Na sua segunda fase, o ECAS II, o estudo teve como objetivos estimar a prevalência de consumo de álcool não registado através de um estudo transversal com vista a determinar as tendências de consumo não álcool nos Estados-Membros, e avaliar a confiabilidade e validade de indicadores de efeitos nocivos do álcool (Leifman et al., 2002). Os resultados do ECAS permitiram identificar e caracterizar os grupos de países europeus e delinear a sua evolução durante a segunda metade do século XX em termos de consumo e políticas de controlo do álcool.

Da análise desenvolvida pelo ECAS importa destacar a caracterização dos países da Europa do Sul /Mediterrânica (Espanha, Grécia, Itália, Portugal e França) no período. Sinteticamente, na Europa do Sul, por volta de 1950, era consumidora de vinho, cujo consumo culturalmente faz parte da rotina diária, em particular às refeições, apresentava raiz latina, tradição rural, vínculo familiar forte e industrialização relativamente recente. As medidas políticas eram poucas e em geral motivadas por interesses da indústria ou do comércio, sendo as taxas muito baixas, sobretudo para o vinho, a bebida alcoólica predominante e com níveis de muito maior consumo. Na primeira metade do período estudado, o padrão elevado de consumo permaneceu estável ou começou a declinar, como o caso da França desde meados dos anos 50. Na segunda metade desse período houve uma redução do consumo de vinho e as estimativas de consumo de bebidas não registadas indicaram uma redução ligeira nos países do Sul (Carvalho, 2004).

Ainda em relação aos resultados globais obtidos conclui-se que (Room, 2002 in Carvalho, 2004):

(…).O álcool tem um contributo substancial para a incapacidade e a morte em cada país Europeu. A familiaridade das bebidas alcoólicas no nosso dia-a-dia não deve cegar-nos em relação ao facto de não serem uma mercadoria ordinária por estarem associadas a índices extraordinários de danos sociais e de saúde.

Em termos gerais parece haver alguma correspondência entre o grau de danos que um litro extra de álcool per capita produz numa sociedade e as duas medidas de eficácia das políticas de controlo do álcool: o âmbito e o rigor desse controlo e o nível de taxação sobre o álcool. Por outras palavras, as diferenças entre o controlo nacional e as políticas de taxação podem ser vistas como respostas sociais proporcionais ao potencial de dano de uma quantidade adicional de bebidas alcoólicas. Por outro lado, o rigor das políticas de controlo não parece corresponder bem ao conjunto de danos numa população.

O ECAS utilizou uma escala que permitiu medir o rigor da política formal do álcool em 15 países europeus e apesar da evolução favorável da avaliação feita aos países da UE, havia uma grande discrepância ainda entre alguns grupos de países, onde as políticas do álcool encontravam maior resistência em serem implementadas em determinados países. Portugal, encontrava-se entre os países que permaneceu, ao longo de todo o período estudado, classificado abaixo da média dos países estudados da EU 15 e bastante atrasado na evolução das políticas do álcool. (Norström, 2002; Leifman et al., 2002).

NOTAS SOBRE AS POLÍTICAS DO ÁLCOOL EM PORTUGAL:

Em Portugal, a elaboração do primeiro plano de ação contra ao alcoolismo (PACA) iniciado em 1999 e aprovado em 2000 (Portugal, Resolução do Conselho de Ministros nº 166/2000 de 29 de Novembro), tendo como referências o European Alcohol Action Plan para 1992-1999 e para 2000-2005, proporcionou a revisão de alguma legislação até 2002, em áreas como a publicidade, a condução automóvel e o consumo por menores, mas no decorrer dos anos que se seguiram as outras medidas previstas foram progressivamente relegadas pelo governo e mesmo a legislação que foi aprovada sofreu um contínuo desrespeito (Carvalho, 2003, 2004).

Em 2004, o PNS 2004-2010 referiu o álcool como uma prioridade, mas também, na sua sequência, não foram desenvolvidas nenhumas medidas nesta área.

A criação de um novo plano que pudesse reativar as políticas públicas nesta área só iria ocorrer de novo a partir de 2008, aquando de mudanças na estrutura dos serviços responsáveis pelos PLA.

3. O SÉCULO XXI E O AMADURECIMENTO DAS POLÍTICAS DO ÁLCOOL