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Dépôt Institutionnel de l’Université libre de Bruxelles / Université libre de Bruxelles Institutional Repository
Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:
Thilly, C. H. (1979). Epidémiologie, étiopathogénie et stratégie d'éradication du goître et du crétinisme endémiques en Afrique Centrale (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Faculté de Médecine – Médecine, Bruxelles.
Disponible à / Available at permalink : https://dipot.ulb.ac.be/dspace/bitstream/2013/214142/1/7a9d3969-ec38-443d-8879-cc24d083d4c5.txt
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LABORATOIRE D'EPIDEMIOLOGIE ET DE MEDECINE SOCIALE LABORATOIRE DES RADIOISOTOPES DE L'HOPITAL SAINT-PIERRE
CENTRE SCIENTIFIQUE ET MEDICAL DE L'UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES POUR SES ACTIVITES DE COOPERATION
ET
INSTITUT DE RECHERCHE SCIENTIFIQUE , ZAÏRE
EPIDEMIOLOGIE,ETIOPATHOGENIE ET STRATEGIE D'ERADICATION DU GOITRE ET DU CRETINISME ENDEMIQUES EN AFRIQUE
CENTRALE
Thèse présentée en vue de l'obtention du grade d'agrégé de 1'enseignement supérieur
1979
UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES
LABORATOIRE D'EPIDEMIOLOGIE ET DE MEDECINE SOCIALE LABORATOIRE DES RADIOISOTOPES DE L'HOPITAL SAINT-PIERRE
CENTRE SCIENTIFIQUE ET MEDICAL DE L'UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES POUR SES ACTIVITES DE COOPERATION
ET
INSTITUT DE RECHERCHE SCIENTIFIQUE . ZAÏRE
EPIDEMIOLOGIE,ETIOPATHOGENIE ET STRATEGIE D'ERADICATION DU GOITRE ET DU CRETINISME ENDEMIQUES EN AFRIQUE
CENTRALE
par
Claude H.THILLY
Thèse présentée en vue de l'obtention du grade d'agrégé de l'enseignement supérieur
1979
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : INTRODUCTION AUX PROBLEMES ETUDIES
CHAPITRE 1. LE GOITRE ENDEMIQUE 6-14
1.1. Introduction 1.2. Epidémiologie 1.3. Etiologie
1.4. Physiopathologie
1.5. Fonction thyroïdienne en présence d'\m excès d'iode
CHAPITRE 2. LE CRETINISME ENDEMIQUE ET LA FONCTION THYROÏDIENNE DE LA MERE, DU FOETUS ET DU NOURRISSON 15-22 2.1. Introduction
2.2. Formes cliniques du crétinisme 2.3. Etiopathogénie
2.4. Développement somatique en région de goitre endémique sévère
2.5. Développement psychomoteur et mental en région de goitre endémique sévère
2.6. Conclusions
CHAPITRE 3. LA PROPHYLAXIE IODEE ET LES STRATEGIES DE SANTE
DANS LE TIERS MONDE 2
3.1. Introduction 3.2. Sel iodé
3.3. Méthodes alternatives de prophylaxie 3.4. Huile iodée
3.5. Choix de la méthode de supplémentation iodée 3.6. Services de santé dans le Tiers Monde
CHAPITRE 4. LE SYSTEME D'INFORMATIONS SANITAIRES DANS LE
CONTROLE DU GOITRE ENDEMIQUE 36-47 4.1. Introduction
4.2. Classification du goitre 4.3. Enquêtes épidémiologiques
4.4. Critères biologiques de sévérité des endémies goitreuses 4.5. Informaticns à collecter en ooxirs de programne
4.6. Conclusicns
DEUXIEME PARTIE : RECHERCHES PERSONNELŒS
CHAPITFŒ: 5. INTF«DDÜCTIC^
CHAPriTiE 6. L'ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET METABOLIQUE DE L'ENDEMIE DE L'ILE lEOWI.
54 - 73 6.1. Introducticn
6.2. Matériels et méthodes
1) Enquêtes é-pidénriologiques 2) Métabolisme iodé
Z) Analyse statistique 6.3. Résultats
1) Prêvalenoe du goitre en fonction du lieu^ de l’âge, et du sexe 2) Agrégation familiale
Z) Relations entre la prêvalenoe du goitre et les différents paramètres du métabolisme iodé
6.4. Discussicns
1) Dimension de santé 2) Caractère régional Z) Caractère familial 4) Etiologie du goitre 5) Métabolisme iodé
6.5. Ccnclusicns
CHAPITRE 7. L'ETUDE PILOTE DE LA PREVENTICN ET DU TRAITEMENT DU GOITRE ET DU CRETINISME PAR L'HUILE IODEE
7.1. Introduction
7.2. Protocoles des études 7.3. Résultats épidémiologiques
1) Effets à court terme 2) Effets à long terme
Z) Evolution en fonction de l'âge et du sexe 4) Evolution en fonction du type de goitre 5) Complications
7.4. Résultats métaboliques
1) Correction de la carence iodée
2) Evolution de la fonction thyroidienne
Z) Correction du métabolisme périphérique et des réserves iodées de la glande thyroïde
7.6. Ccnclvisicns
CHAPITRE 8. L'HYPOIHYROIDIE (XNŒNTTALE DU NOUVEAU-NE EN REGION œ GOITRE ENDEJWŒQUE SEVERE. INIERRELATICNS DES PCNCTICNS
thyroïdiennes de la MERE, DU FOETUS, ET DU NOURRISSON
92 - 114 8.1. Intxtx3uction
8.2. Essai thércçeutique et prophylactique
8;.3. Statut thyroïdien de la ferme enceinte, du nouveau-né et du nourrisscn.
1) La ferme enceinte au cours de la grossesse 2) La ferme enceinte au moment de l'accouchement Z) Le nouveau-né
4) Comparaison du statut thyroïdien de la mère et du nouveau-né 5) Etudes des corrélations entre la mère et le nouveau-né
6) Le nouridsson 8.4. Discussicns
1) L'hypothyroïdie congénitale du nouveau-né 2) Le statut thyroïdien de la femme enceinte
Z) La comparaison des statuts thyroïdiens de la mère et du nouveau-né
4) L'effet du traitement à l'huile iodée
CHAPITRE 9. LA DIMENSION DE SANTE DU GOITRE ENDEMIQUE SEVERE SUR
LE DEVELOPPEMENT ET LA VIABILITE DU EDETUS ET DU NOURRISSON 115 - 141 9.1. Introduction
9.2. Matériels et nnéthodes
1) Le développement somatique ; poids à la naissance , poids et taille des nourrissons^ périmètre céphalique , âge osseux et calendrier d'éruption dentaire, protéines totales et albumines sériques.
2) Le développement psychomoteur Z) La mortalité infantile
9.3. Résultats
1) Poids à la naissance
2) Proteines totales et albumines sériques.
Z) Poids et taille des nourrissons
4) Périmètre céphalique, âge osseux et calendrier d'éruption dentaire 5) Développement psychomoteur
6) Mortalité 9.4. Discussicns
1) Le poids à la naissance
2) Les courbes de poids et due tccilte
Les âges osseux et dentaires et le périmètre céphalique 3) La mortalité
4) Le développement psychomoteur
5) La correction tardive de la carence iodée en cours de grossesse.
CHAPITRE 10 . LE PROGRAiyME D'ERADICATION DE L'UBANGI 142 - 202
10.1. Introduc±icn
10.2. Enquêtes préliminaires
1) Description épidémiologique et métdbolique de l'endémie goitreuse de l'Ubangi et de la Mongala
2) Données démographiques^ sanitaires et économiques 3) Conclusions des enquêtes préliminaires
10.3. Plan de prévention dû goitre et du crétinisme endémiques de 1'Ubangi-Mongala.
1) Introduction
2) Principes d'opération 3) Structures
4) Informations nécessaires à l'organisation du programme et à son évaluation.
5) Coûts
6) Conclusions
10.4. Réalisation du progranme en Ubangi
1) Décisions politiques et formes de coopération 2) Action de participation régionale
3) Première année d'activité : la prévention du goitre
4) La deuxième année d'activité : la participation des forma
tions locales
5) La troisième année et la quatrième année : le développement intégré d'autres services de santé primaires.
10.5. Evaluation des principaux résultats
1) Sévérité épidémiologiques de l'endémie et couverture géogra
phique de la campagne de masse
2) Evaluation de l'effet de l'huile iodée 3) Eléments d'une analyse aoûts/avantages 10.6. Discussions
1) Etendue^ sévérité et dimension de santé de l'endémie goitreuse du Nord-Zaire
2) Progranme de prévention à l'huile iodée
3) Campagne de masse par l'huile iodée et développement d'autres services de santé primaires.
4) Analyse économique et conséquences à long terme du programme goitre
D'AUTRES AUTEURS DANS LE CADRE DE L'ETUDE ET DU CONTROLE DES ENDEMIES GOITREUSES DU ZAÏRE
204 - 213 CHAPITRE 12. CONCLUSIONS GENERALES 214 - 219
REMERCIEMENTS 220 - 222
BIBLIOGRAPHIE 223 - 265
INTRODUCTION GENERALE
Le goitre endémique est un problème de santé publique majeur.
Dans de larges revues de la littérature, KELLY et SNEDDEN (1960) ont estimé à 200 millions le nombre de goitreux dans le monde, tan
dis que DEMAEYER et al. (1979) ont suggéré qu'un milliard de person
nes pourraient améliorer leur niveau de santé par une supplémenta
tion iodée. L'Organisation Mondiale de la Santé a considéré cette affection comme l'une des cinq carences nutritionnelles à combattre en priorité. Le rôle joué par la carence en iode dans l'étiologie du goitre endémique est bien défini et sa correction par l'instaura
tion de programmes de prophylaxie iodée entraîne une régression très significative de cette affection. La prophylaxie du goitre endémi
que par le sel iodé a été réalisée avec succès dans divers pays in
dustrialisés ; elle s'est soldée par contre par un échec dans d'au
tres régions et notamment dans certains pays du Tiers Monde en rai
son d'obstacles techniques, économiques et climatiques. C'est ainsi que d'autres véhicules de prophylaxie ont été proposés tels que l'ad
dition d'iode dans les réseaux de distribution d'eau ou dans le pain, ou l'administration dans les écoles,de tablettes, ou de cho
colats iodés. Cependant, en dehors d'applications visant des grouj-^
pes de population ou des situations très particulières, ces méthodes se sont généralement révélées inefficaces ou trop coûteuses.
Récemment, un intérêt s'est manifesté pour un véhicule nouveau ; l'huile iodée retard injectée par voie intramusculaire. Des études préliminaires ont démontré que cette administration entraîne une nette réduction dei prévalences du goître et du crétinisme et la nor
malisation de la fonction thyroïdienne pendant plusieurs années.
Ces résultats sont apparus particulièrement intéressants du fait que ce mode de prévention est particulièrement bien adapté aux conditions socio-économiques existant dans les régions d'endémies les plus sévè
res, à savoir les pays du Tiers Monde. Les études rapportées n'ont cependant été réalisées que sur des nombres restreints de sujets de telle sorte qu'il n'existait pas, au moment où nous avons entrepris le présent travail, d'analyse opérationnelle des problèmes liés à l'organisation de programmes de prévention du goître par ce véhicule, à une échelle réelle de population.
Dans un grand nombre d'endémies goîtreuses et plus particulière
ment dans le Tiers Monde, la maladie est associée à sa complication majeure, le crétinisme endémique qui constitue,au sein de ces commu
nautés, un véritable fléau médical et social. On retrouve dans ces populations goîtreuses, une fréquence de l'arriération mentale due
3
.
à cette affection qui peut atteindre jusqu'à 7 % de la population globale. Si des arguments indirects permettent d'attribuer ces ano
malies à une insuffisance thyroïdienne au cours de la vie foetale ou des premiers mois de la vie postnatale, l'étiopathogénie de cette affection est encore mal connue et peu documentée. L'histoire natu
relle de la maladie n'est pas établie et on ignore à quel moment précis de la vie du foetus ou du nourrisson, l'insuffisance d'im
prégnation en hormones thyroïdiennes entraîne des altérations irré
versibles de la maturation du système nerveux central.
Il est établi que la carence iodée joue un rôle majeur dans l'étiologie du goitre endémique. On a invoqué à de nombreuses re
prises l'intervention de facteurs goîtrigènes adjuvants qui seraient susceptibles d'expliquer notamment les variations épidémiologiques de sévérité de la maladie. Aucune preuve formelle de leur action n'avait été réellement acquise quand nous avons commencé notre étude.
Le présent travail a été réalisé de 1965 à 1978 dans deux régions de la République du Zaïre, atteintes par des endémies goi
treuses et crétines sévères : l'île IDJWI au Kivu et la sous-région de l'UBANGI dans le Nord-Ouest du pays. Dans la lignée des travaux réalisés dans les UELES d'abord (DE SMET et al., 1960 ; DE VISSCHER et al., 1961 ; ERMANS et al., 1961, BASTENIE et al., 1962 ; DUMONT et al., 1963a, b ; ERMANS étal., 1963 a,b) et à l'île IDJWI ensuite
(ERMANS et al., 1969 : DELANGE 1974), notre étude a été axée sur une approche épidémiologique du goître et du crétinisme en Afrique Cen
trale. Elle a eu trois objectifs principaux :
1) définir la relation entre les caractéristiques épidémiologiques de cette affection et certains facteurs d'environnement ainsi que l'action de ces facteurs sur la fonction thyroïdienne ; 2) évaluer l'intérêt de l'administration d'huile iodée lentement
résorbable comme véhicule de prophylaxie iodée ;
3) définir en région de goître endémique sévère, l'histoire natu
relle du crétinisme et du développement et de la survie de l'en
fant. Etudier également la possibilité de prévenir l'apparition du crétinisme au cours de la vie foetale.
En ce qui concerne le premier objectif, nous avons tenté d'éta
blir des relations quantitatives entre différentes caractéristiques épidémiologiques (âge, sexe et lieu) du goître et du crétinisme, des paramètres de la fonction thyroïdienne, la gravité de la carence iodée et l'exposition à d'autres facteurs goîtrigènes. Ces études épidé
miologiques réalisées d'abord à l'île IDJWI et ensuite en UBANGI, au Nord-Ouest du Zaïre, ont permis de définir l'ampleur du problème de santé publique posé par ces affections en Afrique Centrale et de préciser que leur pathogénie était liée à divers facteurs d'environ
nement.
La démonstration de l'efficacité de l'injection d'huile iodée a été réalisée en deux étapes. La première a été une étude pilote
effectuée à l'île IDJWI ; elle a consisté à étudier l'effet à court et à long terme de l'administration d'une dose unique d'huile iodée sur la prévalence du goître et sur les paramètres de la fonction thy
roïdienne. Dans une deuxième étape réalisée en UBANGI, nous avons précisé les conditions techniques et opérationnelles nécessaires
à la mise en oeuvre d'un programme d'éradication du goître par l'huile iodée réalisé à une échelle de santé publique. Cette étude nous a permis d'apprécier les avantages et les inconvénients de cette métho
de de prophylaxie. Elle a également permis d'évaluer la contribu
tion que la mise en oeuvre d'un programme de ce type peut avoir sur le renforcement des services de santé primaires dans une région ru
rale d'Afrique Centrale.
En ce qui concerne le troisième objectif, pour définir l'histoi
re naturelle du crétinisme, nous avons au sein d'une endémie goitreu
se extrêmement sévère suivi une cohorte d'enfants depuis l'accouche
ment jusqu'à 25 mois. Nous avons étudié de manière longitudinale le développement somatique et psychomoteur ainsi que l'évolution des paramètres de la fonction thyroïdienne. Une seconde cohorte d'enfants de la même origine dont les mères avaient été traitées par l'iode, nous ont servi de groupe contrôle. Cette étude nous a ainsi permis de tester l'effet bénéfique de l'administration d'huile iodée à la mère en cours de grossesse sur la survie et le développement de
l'enfant.
En outre, parallèlement à notre étude, d'autres chercheurs de notre groupe ont poursuivi avec la même infrastructure des recherches portant notamment sur le rôle joué par la consommation de certains goîtrigènes alimentaires et en particulier du manioc, dans l'étiolo
gie du goître endémique.
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE
CHAPITRE
CHAPITRE
CHAPITRE
INTRODUCTION AUX PROBLEMES ETUDIES
1. LE GOITRE ENDEMIQUE 6-14
2. LE CRETINISME ENDEMIQUE ET LA FONCTION
thyroïdienne de la MERE, DU FOETUS ET
DU NOURRISSON 15-22
3. LA PROPHYLAXIE IODEE ET LES STRATEGIES DE
SANTE DANS LE TIERS MONDE 23-35
4. LE SYSTEME D'INFORMATIONS SANITAIRES DANS
LE CONTROLE DU GOITRE ENDEMIQUE 36-47
1.1. INTRODUCTION 1.2. EPIDEMIOLOGIE 1.3. ETIOLOGIE
1.4. PHYSIOPATHOLOGIE
1.5. FONCTION thyroïdienne EN PRESENCE D'UN EXCES D'IODE 1.6 CONCLUSIONS
7
.
1.1. INTRODUCTION
Le goître est une augmentation anormale du volume de la glande thyroïde. Les causes du goître sont très diverses et liées soit à des altérations congénitales ou acquises du métabolisme intrathyroïdien, soit à l'intervention de facteurs d'environnement et principalement à la carence iodée. Le goître endémique ne se différencie pas du goître sporadique sinon sur une base statistique. On parle généra
lement de goître endémique lorsque la prévalence de cette affection dans une région ou dans un pays dépasse 5 à 10 % de la population globale.
Dans ce premier chapitre, nous passerons rapidement en revue les connaissances actuelles sur l'épidémiologie, l'étiologie et la physio
pathologie du goître endémique. Nous mentionnerons également les méca
nismes d'adaptation de la fonction thyroïdienne à l'apport de quantités supraphysiologiques d'iode, situation que l'on rencontre fréquemment dans les programmes de prophylaxie iodée.
1.2. EPIDEMIOLOGIE
1.2.1. Distribution, géographique.
Des revues étendues de la fréquence et de la distribution géogra
phique du goître endémique ont été publiées (KELLY et SNEDDEN, 1960 ; HANEGRAAF et McGILL, 1970 ; RAMALINGASWAMI, 1973 ; SCHAEFER, 1974 ; DEMAEYER et al., 1979). Les foyers de goître sévère les plus connus sont situés dans des régions de hautes montagnes : l'Himalaya, les An
des et les Alpes. Leur sévérité est souvent plus grande dans les fonds de vallées très isolées (RAMALINGASWAMI , 1961 ; KARMARKAR et al., 1974), mais une situation inverse caractérisée par une fré
quence de plus en plus élevée parmi les habitants séjournant à une altitude de plus en plus basse a également été décrite (McCARRISON, 1906 ; CHAPMAN et al., 1972). La maladie est observée également dans des régions de faible altitude comme la Finlande ou les plaines lom
bardes et même au bord de la mer comme aux Pays-Bas (TERPSTRA et QUE- RIDO, 1959), en Grèce (MALAMOS et al., 1966 ; MALAMOS et al., 1971) et au Japon (SUZUKI et al., 1965). Le goître est particulièrement fré
quent dans les pays du Tiers Monde et parmi les populations rurales vivant dans une situation économique d'auto-subsistance (KELLY et SNEDDEN, 1960 ; SCHAEFER, 1974 ; DEMAEYER et al. 1979). Il a tendance à disparaître ou à perdre de sa sévérité en milieu urbain et lorsque les échanges économiques s'accroissent (MAISTERRENA et al., 1968 ; DEMAEYER et al., 1979). En effet, les causes principales du goître étant la carence en iode et les autres facteurs goîtrigènes, cette affection persiste dans les collectivités qui dépendent de la produc
tion locale pour la majeure partie de leur alimentation. Elle s'obser
ve avec sa plus grande sévérité dans des régions où les cultures
poussent soit sur des sols pauvres en iode, soit dans des terrains riches en substances telles que le souffre qui est un précurseur connu de facteurs goîtrigènes dans certains végétaux. Lorsque s'éta
blissent des échanges avec d'autres régions et que se diversifient les sources des denrées alimentaires, la prévalence du goitre décline soit du fait de l'augmentation de l'apport en denrées riches en iode, soit du fait de la diminution relative des aliments goîtrigènes dans la ration alimentaire globale.
En 1960, KELLY et SNEDDEN ont estimé à 200 millions le nombre de goitreux dans le monde et il y a peu de raisons de penser que ce chif
fre ait régressé depuis lors. En effet, au cours des vingt dernières années, de nombreuses études épidémiologiques effectuées principale
ment en Afrique (DE VISSCHER et al., 1961 ; MOLINEAUX et al., 1963 ; LATHAM, 1965 ; VAN AMELSVOORT, 1969 ; HANEGRAAF et McGILL, 1970 ; THILLY et al., 1972 ; DELANGE, 1974), en Asie (COWAN et al., 1965 ; SUZUKI et al., 1965 ; DIMITRIADOU et al., 1966 ; MAHADEVA et al., 1968 CLEMENTS et al., 1970 ; IIETZEL, 1970 ; TEZUKA et al., 1970 ; CHAPMAN et al., 1972 ; DEO et al.; 1971 ; OGIHAfiA et al., 1972 ; RAMALINGASWAMI
1973 ; SOOCH et al., 1973 ; KARMARKAR et al., 1974 ; QUERIDO et al., 1975 ; GOSLINGS et al., 1977 ; DUûANl et NATU, 1978), et en Amérique
du Sud (LOBO et al., 1963 ; MAISTERRENA et al., 1968 ; BARZELATTO et
al., 1967 ; GAITAN et al., 1968, SOTO et al., 1968 ; FIERRO-BENITEZ et al., 1969 ; SCHAEFER, 1974 ; MEYER et al., 1978) ont révélé l'existence d'endémies présentant parfois une gravité extrême et jusqu'alors non
suspectée. En 1979, DEMAEYER et al. ont suggéré que près d'un milliard de personnes bénéficieraient d'une supplémentation en iode.
1.2.2. Age et sexe
La prévalence du goitre varie fortement en fonction de l'âge et du sexe. Dans les endémies sévères l'affection apparaît très tôt dans l'enfance (DELANGE, 1974). Sa prévalence s'accroît très fortement de l'âge de 3 ans jusqu'à la puberté où elle atteint un maximum de fréquen ce. Après cet âge, la prévalence est généralement plus élevée chez la femme que chez l'homme. Cette différence entre les sexes est très mar
quée à l'âge adulte et dans les régions d'endémicité faible ou moyenne (KOUTRAS et al., 1968 ; DUDANI et NATU, 1978). Dans les endémies très sévères, l'homme est parfois aussi affecté que la femme (MURRAY et al., 1948). Dans d'autres endémies, la fréquence du goître diminue chez l'homme dès la puberté tandis qu'elle se maintient chez la femme pen
dant toute la période de reproduction et ne diminue qu'après cet âge.
Dans d'autres endémies, la fréquence reste élevée même après la méno
pause (KÛUTPAS et al., 1968). Le goître est le plus souvent diffus dans l'enfance et une fréquence élevée de goîtres multinodulaires n'ap
paraît généralement qu'à l'âge adulte. La présence de goîtres visibles et volumineux et de goîtres nodulaires sont des signes nets de sévérité
9
.
de l'affection. Cependant, la mesure de la fréquence de la nodularité varie très largement d'un examinateur à l'autre, de telle sorte que cette détermination est peu reproductible. La présence de crétinisme est un signe d'extrême sévérité d'une endémie et nécessite des mesu
res de contrôle à prendre d'urgence.
1,3^ ETIOLOGIE
1.3.1. Carence iodée
La cause principale du goitre endémique est l'insuffisance de l'ap
port iodé alimentaire. Dans des conditions optimales, l'apport iodé journalier doit se situer entre 150 et 300 ^ug/jour. Le goitre endémi
que apparaît généralement lorsqu'il est inferieur à 50 yug/jour. La maladie peut cependant être rencontrée dans des régions où il n'existe pas de carence iodée, comme la Tasmanie (CLEMENTS et WISHART, 1956),
l'Italie (COSTA et COTTINO, 1963), la Finlande (PELTOLA et VIRTANEN, 1954), la Colombie (GAITAN, 1973) et certaines régions des Etats-Unis (LONDON et al., 1965 ; VOUGHT et al., 1967). Bien plus, des endémies goitreuses ont été rapportées dans des zones soumises à une surcharge en iode comme le Japon (SUZUKI et al., 1965). Inversément, d'autres régions où sévit une carence iodée extrêmement sévère sont exemptes de la maladie. C'est le cas en particulier pour certaines régions de Nouvelle-Guinée (CHOUFOER et al., 1963) et du Vénézuéla (ROCHE, 1959 ; RIVIERE et al. 1968).
Des variations de. la prévalence de goitre sont liées au caractère calcaire des eaux de boisson (MURRAY et al., 1948 ; DEMAEYER et VANDER- BORGHT, 1953 ; DAY et POWELL, 1972), et4»leur contenu en fluor (STEYN,
1955, DAY et POWELL, 1972), à la nature géologique des sols (DELANGE et al., 1968 ; MALAMOS et al., 1971 ; MEYER et al., 1978). McCARRISSON en 1908 attribuait les variations de prévalence du goître qu'il obser
vait dans 1'Himalaya au degré de contamination bactérienne des eaux de boisson. Cette hypothèse a été récemment reprise par différents auteurs
(VOUGHT et al., 1967 ; VOUGHT et al., 1974 ; TATERKA, 1974 ; DUDANI et NATU, 1978) sur la base de données épidémiologiques et expérimentales.
L'intervention comme goîtrigène de certains disulfides contenus dans l'eau de boisson a également été suggérée dans une région à apport iodé élevé (GAITAN et al., 1968 ; GAITAN et al., 1969 ; GAITAN, 1973 ;
MEYER et al., 1978).L'apparition du goître a également été associée à la malnutrition (KOUTRAS et al.1973),à une absorption intestinale altérée de l'iode (INGENBLEEK et al.1973) et â un taux abaissé de rétinol sérique.
(INGENBLEEK et DE VISSCHER 1979).
1.3.2. Autres facteurs goîtrigènes
Si l'on excepte la carence iodée, la cause adjuvante principale du goître endémique doit être attribuée â une série de substances pré
sentes dans l'alimentation et qui possèdent une puissante action goîtri
gène, Certains de ces aliments végétaux sont susceptibles de déterminer
l’apparition d'une hyperplasie thyroïdienne chez l’animal, CHESNEY et al. (1928) ont été les premiers à décrire l’apparition de goître chez des lapins recevant du chou comme aliment principal pendant des périodes prolongées. Des observations ultérieures ont montré qu'une action goî-
trigène existe pour une série de végétaux de la famille des Brassicae.
Il s’agit notamment du chou (CLEMENTS et WISHART, 1956 ; GREER, 1950), des racines de rutabaga (KJAER et al., 1959), du navet (PURVES, 1974), des graisses de colza (EKLUND et al., 1971), des épinards (GREER, 1950).
L’action goîtrigène des Brassicae est due à la libération de thiocyana- te et d’isothiocyanate résultant de l’hydrolyse de thioglucosides sous l’influence d'enzymes spécifiques (GMELIN et VIRTANEN, 1959 ; GMELIN et VIRTANEN, 1960 ; ETTLINGER et al., 1961 ; LANGER et al., 1971).
Le contenu en thioglucoside des Brassicae est très variable et dépend de la nature du sol et des conditions de cuisson des aliments (SEDLAK et al., 1964 ; SEDLAK et al., 1966 ; BRANES et BALLESTER, 1969 ; MICHAJLOVSKIJ et al., 1969 ; COON, 1969 ; JOSEFSSON, 1970). L’intervention de gôîtri- gënes alimentaires de la famille des Brassicae, dans l’étiologie du goî
tre endémique peut être due soit à une consommation massive de ces végétaux, comme en Europe occidentale (PODOBA, 1964 ; SILINK, 1964),
soit à l’ingestion de lait contenant des concentrations élevées de goî- trine du fait de l'infestation des pâturages par des crucifères, comme en Finlande (VIRTANEN et al., 1958 ; PELTOLA et KRUSIUS, 1960a, PELTOLA, 1960b) et en Tasmanie (GIBSON et al., 1960).
Une action goîtrigène a été également démontrée pour des végétaux appartenant à des familles totalement différentes de celle des Brassicae.
Il s’agit notamment de certaines noix (SRINIVASAN et al., 1957 ; TELLEZ et al., 1969 ; LINAZASORO et al., 1970), du soya (VAN MIDDLESWORTH, 1957 ; BECK, 1958), des oignons (COWAN et al., 1967), de laits contenant des métabolites de certaines herbes (CLEMENTS et WISHART, 1956), etc.
Le rôle joué par le manioc a été envisagé par NWOKOLO et al., (1966), EKPECHI,(1967), OLUWASANMI et ALLI (1968) et OSUNTOKUN (1971) sur la base d’études effectuées au Nigéria. A partir de cette observation origina
le et en parallèle au travail présenté ici, des études épidémiologiques et expérimentales réalisées par notre équipe ont abouti à la conclusion formelle de l’intervention du manioc dans l’étiologie du goître à l'île Idjwi et en Ubangi. Certains de ces travaux ont été publiés (DELANGE et ERMANS, 1971 ; ERMANS et al., 1972b; BOURDOUX et al., 1978t), tandis qu’une monographie sur ce sujet est actuellement sous presse (ERMANS et MBULAMOKO, 1979). Ces études importantes sont brièvement résumées dans le Chapitre 11. Elles démontrent qu’un thioglucoside, la linamarine con
tenue dans le manioc, se dégrade dans l’organisme en acide cyanhydrique et en thiocyanate. Le rôle goîtrigène du thiocyanate, démontré dès 1936 par BARKER, a été confirmé récemment par d'autres auteurs (WOLLMANN,. 1956 ; LOGOTHEPOULOS et SCOTT, 1956 ; BROWN-GRANT, 1956 ; KREUTLER et al., 1978).
1
.
4.
PHYSIOPATHOLOGIELe goître endémique est un mécanisme d’adaptation qui se développe en réponse à un apport absolu ou relatif insuffisant en iode de l’alimen
tation. Ce concept classique a été suggéré en 1952 (RIGGS) et établi par STANBURY et al. en 1954 dans la remarquable étude que ces auteurs ont ef
11
.
fectuée dans la région de Mendoza en Argentine. Cette notion a été con
firmée depuis dans de très nombreuses endémies (CHOUFOER et al., 1963 ; SOTO et al., 1968 ; PORCHER et al., 1971 ; KOUTRAS, 1972 ; IBBERTSON, 1973 ; RAMALINGASWAMI, 1973 ; KARMARKAR et al., 1974). En effet, lorsque l'apport iodé est anomalement bas, une sécrétion adéquate d'hormones thyroïdiennes peut néanmoins être maintenue par des modifications drasti
ques de l'activité thyroïdienne. Celles-ci consistent d'une part en une accélération du mécanisme de captation de l'iode par la glande thyroïde ainsi que de toutes les étapes ultérieures de l'hormogénèse et d'autre part dans la synthèse préférentielle de la triiodothyronine (T3) plutôt que de la thyroxine (T4). L'existence d'une accélération de l'hormogé
nèse a notamment été mise en évidence dans de nombreuses endémies par la forte élévation du niveau de la captation thyroïdienne du radioiode sui
vie d'une accélération des autres étapes de l'hormogénèse et d'une éléva
tion concomitante du FBI radioactif (ROCHE et al., 1957 ; MAISTERRENA et al., 1968 ; DIMITRIADOU et al., 1966 ; WEINSTEIN et al., 1967 ; SOTO et al., 1968 ; KARMARKAR et al., 1974). L'hypothèse a été émise que ce
mécanisme est mis en oeuvre et contrôlé par l'hormone thyréotrope.
Elle a été confirmée ultérieurement par la mise en évidence dans les endémies goitreuses d'un niveau supranormal ou franchement élevé de la TSH sérique (ADAMS, 1965 ; BUTTFIELD et al., 1966 ; ADAMS et al., 1968 ; BUTTFIELD et al., 1969 ; COBLE et KOHLER, 1970 ; PISAREV et al. 1970 ; DELANGE et al., 1971 ; PATEL et al., 1973 ; RAMALINGASWAMI, 1973 ; CHOPRA et al., 1975 ; GOSLINGS et al., 1977) et par une élévation des réserves en TSH de l'hypophyse antérieure (MEDEIROS-NETO et al., 1972 ; KOCHUPILLAI et al., 1973 ; MEDEIROS-NETO et al., 1974 ; SCRIBA, 1974, BOURDOUX et al., 19783 ). Cependant, au sein d'une population par
ticulière, on observe des variations individuelles très larges du niveau sérique de la TSH, sans que celles-ci puissent être mises en relation avec la présence ou l'absence de goitre (DELANGE et al., 1971 ; PATEL et al., 1973). Cette absence de relation suggère que le développement du goître chez certains sujets et son absence chez d'autres peuvent être dus à des différences dans la durée de l'élévation de la TSH, dans des différences individuelles de réponse thyroïdienne à cette hormone, ou encore à l'intervention d'autres facteurs (CHOPRA et al., 1975). Une TSH élevée est parfois considérée comme un marqueur de l'hypothyroïdie.
Cependant, la grande majorité des sujets vivant dans les endémies goi
treuses, même les plus sévères, sont cliniquement euthyroïdiens (DE VISSCHER et al., 1961 ; CHOUFOER et al., 1963). Cette observation a été récemment confirmée par la mise en évidence chez ces sujets de T^
normale ou supranormale en dépit d'une T, ou d'un PBI bas (DELANGE et al., 1972c; KOCHUPILLAI et al., 1973 ; PHAROAH et al., 1973 ; CHOPRA et al., 1975 ; IBBERTSON, 1979).
Dans certaines études, cette augmentation de la T„ est présente unique
ment chez les sujets goîtreux (PATEL et al., 1973'^; VAGENAKIS et al., 1973b) tandis que dans d'autres, elle s'observe à la fois chez les su
jets goîtreux et non goîtreux (DELANGE et al., 1972C ; CHOPRA et al., 1975). Le mécanisme exact par lequel la T^ est présente de façon pré
férentielle dans la circulation périphérique au détriment de la T^ est encore l'objet de discussion. Il pourrait s'agir d'une synthèse préfé
rentielle (STUDER, 1968 ; LAMAS et MORREALE DE ESCOBAR, 1972 ; ABRAMS
et LARSEN, 1973), d'une sécrétion préférentielle (GREER et al., 1968 ; STEVENSON et al., 1974), ou d'une élévation de la conversion périphéri
que deT, en T_. Quelle que soit la nature du mécanisme en question, il est certain que ce déplacement de la T, vers la joue un rôle im
portant dans le mécanisme d'adaptation à la carence iodée puisque la a une action biologique qui est environ 4 fois supérieure à celle de la T, alors qu'elle ne contient que 75 % de la quantité d'iode de cet- te hormone.4
Une dizaine d'années après le travail de STANBURY et al., (1954), le concept suivant lequel le goître endémique représente un mécanisme d'adaptation a été partiellement controversé par ERMANS et al..(1961, 1963a) aur la base d'études biochimiques effectuées dans l'endémie goi
treuse des üélés au Nord-Est de la République du Zaïre. Ces auteurs ont en effet démontré dans le goître, l'existence d'anomalies considérables du mécanisme de la sjmthèse hormonale : il s'agit du stockage dans les glandes goitreuses de précurseurs hormonaux pauvrement iodés, notamment de la monoiodityrosine, d'une réduction du taux d'iodation de la thyro
globuline et d'une ressortie rapide de l'iode capté par la glande soit sous forme d'iodure, soit sous forme d'un composé organi^iue immédiate
ment dissocié en iodure (ERMANS et al., 1963b, ERMANS et al., 1968b').
Sur la base de ces observations, ces auteurs concluaient que si certai
nes modifications du métabolisme iodé dans le goître par carence iodée constituent réellement un mécanisme d'adaptation, l'hyperplasie consi
dérable de la glande entraîne par elle-même des anomalies majeures de son activité de synthèse, aboutissant à une aggravation des perturba
tions métaboliques causées par cette carence (ERMANS, 1969). Ces anoma
lies ont été décrites depuis lors dans différentes endémies (BECKERS et al., 1967 ; KOUTRAS, 1972 ; MEDEIROS-NETO et al., 1975 ; KOUTRAS et al., 1978) et dans le goître sporadique (ERMANS et al., 1968b).
1.5. FONCTION THYROÏDIENNE EN PRESENCE D'UN EXCES D'IODE
En dehors du mécanisme qui permet à la thyroïde d'adapter l'effica..
cité de la pompe à iodure à la carence en iode, la glande dispose égale
ment de mécanismes qui lui permettent de se prémmir contre une élévation de l'apport iodé à un niveau supérieur à ses besoins physiologiques.
Les mécanismes mis en oeuvre pour combattre un apport excédentaire en iode sont notamment (WOLFF, 1976) :
1) un stockage de l'iode organique et des hormones dans la glande,
2) une réduction du transfert de 1'iodure dans la glande, soit par satu
ration du mécanisme actif de transport, soit par l'intervention d'un inhibiteur agissant avant l'oxydation de 1'iodure,
3) une inhibition de la réaction d'organification de 1'iodure dans la
glande ; ce mécanisme est connu sous le nom d'effet WOLFF-CHAIKOFF (1948).
13
.
Cette variété des mécanismes d’adaptation explique que, malgré la très grande variabilité de l’apport iodé d’un jour à l’autre, au cours de différentes saisons ou dans différentes régions, la sécrétion d’hormo
ne thyroïdienne reste étonnamment constante. Même dans des situations d’apport iodé extrêmement élevé, la grande majorité des patients restent euthyroïdiens. C’est ainsi qu’au Japon, dans l’endémie goitreuse d’Hokkai- do où les excrétions iodées sont fréquemment de 8 à 24 mg/jour et peuvent atteindre 200 mg/jour, il n’en reste pas moins vrai que 88 à 94 % de la population ne présente pas de goître et que la fréquence de maladies thy
roïdiennes caractérisées n’y est pas anormalement élevée (SUZUKI et al., 1965).
Dans certaines circonstances exceptionnelles, l’apport iodé élevé, qu’il soit administré de façon chronique ou aigiie, peut être à l’origine d’anomalies bien définies de la fonction thyroïdienne. Ce sont notam
ment d’importantes hyperplasies thyroïdiennes connues sous le nom de goî
tre iodé, l’induction d’hypothyroïdie modérée ou franche ou encore le déclenchement d’une thyrotoxicose. En ce qui concerne l’hypothyroïdie subclinique, plusieurs études (VAGENAKIS, 1973a; VAGENAKIS, 1974 ; SABERI, 1975) ont montré que l’administration de doses pharmacologiques d'iodure
(environ 150 mg/jour) à des sujets normaux entraînait une légère chute de la et de la et une élévation compensatoire de la TSH sérique.
Cependant, ces niveaux sériques restent tous dans les limites de la nor
male et il n’existe pas d’hypothyroïdie. La fréquence exacte de sujets développant un goître à l’iode ou une hypothyroïdie vraie est probablement très faible et liée à un trouble thyroïdien préexistant. Le foetus y paraît particulièrement susceptible et des goîtres monstrueux accompagnés ou non d’hypothyroïdie ou d’obstruction tracljêale ont été décrits après administration de quantités très élevées d’iodures à la mère (GALINA, 1962 ; LELONG et al., 1964 ; JOB et al., 1974 ; COURPOTIN et al., 1977)
La complication majeure de l’apport excessif d’iode est cependant le déclenchement d’une hyperthyroïdie telle qu’elle a été observée pour
la première fois par COINDET en 1821. BREUER (1900) et KOCHER (1910) ont ensuite décrit ce syndrome avec plus de précision sous le nom d’Iod-Basedow.
L’existence d’une augmentation de l’incidence de l’hyperthyroïdie après l’instauration d’une prophylaxie iodée a été décrite dans diverses endémies (JACKSON, 1925 ; HARTSOCK, 1926 ; VAN LEEUWEN, 1954 ; FIERRO-BENITEZ et al., 1969 ; CROXSON et al., 1976). L’observation la mieux étudiée est celle qui a suivi l’instauration d’une prophylaxie du goître par addition d’io- date au pain en Tasmanie. L’lod-Basedow apparaît principalement chez les sujets âgés de plus de 50 ans et porteurs de goîtres multinodulaires tels qu’on les observe dans les endémies goîtreuses (FIERRO-BENITEZ et al., 1969 ; CONNOLLY et al., 1970 ; STEWART et al., 1971 ; CONNOLLY et al., 1973 ; VIDOR et al., 1973 ; ADAMS et al., 1975). Toutes leurs observa
tions suggèrent que l’augmentation d’incidence de l’hyperthyroïdie s’obser
ve chez des sujets soit porteurs de nodules autonomes, soit d’une hyper
thyroïdie latente. En Belgique, ERMANS et al., (1972) ont également dé
montré que l’apport de quantités relativement minimes d’iode (500 ,ug/jour) provoquait de l’hyperthyroïdie chez des sujets porteurs de nodules'autono
mes. L'apport iodé en Belgique est relativement bas. Cette observation
suggère que toute augmentation de l'apport iodé peut avoir des effets analogues dans les régions de goitre endémique où une fréquence élevée de nodules autonomes a été décrite (IBBERTSON, 1971 ; EMRICH et BARRE, 1978). VAGENAKIS (1972) a décrit le déclenchement de l'hyperthyroïdie chez 4 sur 8 patients avec goitre nodulaire, recevant des doses pharmaco
logiques d'iode notablement supérieures à celles auxquelles les sujets sont généralement exposés dans les programmes de prophylaxie iodée.
Dans quelques études pilotes de l'effet de l'huile iodée dans la prévention du goitre endémique, quelques cas d'lod-Basedow ont été décrits mais les données sur lesquelles ces diagnostics ont été établis sont peu détail
lées (FIERRO-BENITEZ et al., 1969 ; PRETELL et al., 1969). En outre, il est démontré que la plupart de ces patients présentaient des troubles de la fonction thyroidienne préexistant â l'administration d'huile iodée. Tous sont rapidement redevenus euthyroïdiens après un traitement adéquat. D'autre part, une étude détaillée des données obtenues en Tas
manie montre que si l'augmentation de l'hyperthyroïdie par lod-Basedow y est manifeste, elle ne représente en pratique qu'un très petit nombre de cas et elle est essentiellement transitoire. L'incidence de l'hyper
thyroïdie redevient normale après 2 ou 3 ans de prophylaxie (STEWART et al., 1971).
1.6. CONCLUSIONS
Le goitre endémique est une affection extrêmement fréquente et dont il y a peu de raisons de penser qu'elle ait régressé au cours des vingt dernières années. Son épidémiologie et son étiologie varient selon les endémies mais sont particulièrement mal connues dans les pays du Tiers Monde où l'affection présente sa plus grande sévérité. La carence iodée est le facteur principal responsable des endémies mais l'interven
tion d'autres facteurs goitrigènes a été suggérée. La fonction thyroï
dienne possède d'importants mécanismes d'homéostasie qui permettent de maintenir un état d'euthyroïdie, en présence de niveaux très variables d'apports iodés. Le goître endémique est un mécanisme d'adaptation à la carence iodée mais sur la base d'études biochimiques, il a été suggéré que la présence d'un goître chez un sujet s'accompagne d'importantes anomalies de l'hormogénèse. En présence d'un excès d'iode, la glande thyroïdienne possède une série de mécanismes qui permettent de limiter l'incorporation d'iode à un niveau proche des besoins physiologiques.
L'lod-Basedow est une entité clinique réelle mais exceptionnelle. Elle n'apparaît qu'en présence d'anomalies préexistantes de la fonction thy
roïdienne. Les données actuelles permettent de plus de penser que l'élé
vation de la fréquence de la thyrotoxicose n'est que transitoire. Elle n'existe que pendant les quelques mois ou années qui suivent l'instaura
tion de la prophylaxie iodée.
CHAPITRE 2. LE CRETINISME ENDEMIQUE ET LA FONCTION
thyroïdienne de la MERE, DU FOETUS ET DU NOURRISSON
2.1. Introduction
2.2. Formes cliniques du crétinisme endémique 2.3. Etiopathogénie
2.3.1. ) CAêtùilàrm myxozdê.mdtmx
2.3.2. ) thi/AoZcUenne. matsAnoIZz zt ^oojtxtz 2.3.3. ) Cn.éJtLyuJ>mz. muAoZoglquz
2.4. Développement somatique en région de goitre endémique sévère
2.5. Développement psychomoteur et mental en région de goitre endémique sévère
2.6. Conclusions
2.1. INTRODUCTION
La complication majeure du goitre endémique sévère consiste dans la coexistence au sein des régions goitreuses de sujets fortement handi
capés, appelés crétins endémiques (McCARRISON, 1908 ; DUMONT et al., 1963a;
McCULLAGH, 1963 ; CHOUFOER et al., 1965 : FIERRO-BENITEZ et al., 1970b;
BUTTFIELD et al., 1971 ; HETZEL, 1971 ; IBBERTSON et al., 1972 ; FIERRO- BENITEZ et al., 1974a; QUERIDO et al., 1974 ; STANBURY et al., 1974a;
QUERIDO, 1975). L'évaluation de la dimension du problème de santé que pose cette complication est difficile. En effet, la définition du crétinisme est l'objet d'importantes polémiques et la pathogénie de l'affection n'est que très incomplètement connue. D'autre part, des travaux récents rendent encore plus malaisée cette évaluation, puisqu'ils suggèrent l'existence d'un retard psychomoteur et somatique dans l'ensemble ou une fraction importante d'une population soumise à une carence iodée sévère.
2.2. FORMES CLINIQUES DU CRETINISME ENDEMIQUE
Le crétinisme endémique est le nom collectif qui a été donné à des ensembles de symptômes pathologiques très divers observés dans les endé
mies goitreuses et qui regroupe au moins deux syndromes distincts ; d'une part, le crétinisme myxoedémateux où domine une hypothyroïdie responsable d'une déficience mentale profonde, de nanisme ou de retard de taille et d'une série d'autres anomalies du développement somatique (BASTENIE et al., 1962 ; DUMONT et al., 1963a,b ; DELANGE et al. 1972a); d'autre part, le crétinisme neurologique qui regroupe des sujets présentant outre de la déficience mentale, des troubles de l'audition ou de la parole accompa
gnés à des degrés divers d'altérations neuromusculaires, d'une position debout anormale, de strabisme, de diplégie spastique, etc... (McCARRISON,
1908 ; FIERRO-BENITEZ et al., 1974a; QUERIDO et al., 1974). La fréquence relative de ces différents syndromes varie très largement d'une endémie à l'autre. C'est ainsi que dans les endémie de la Nouvelle-Guinée
(McCULLAGH, 1963 ; CHOUFOER et al., 1965), d'Equateur (FIERRO-BENITEZ et al., 1974a), de Java (QUERIDO et al., 1974 ; GOSLINGS et al. 1977), c'est la forme neurologique de cette affection qui a été principalement décrite.
Au Zaïre par contre, il été bien démontré que la grande majorité des crétins étaient des patients hypothyroldiens profonds (BASTENIE et al.,
1962 ; DUMONT et al., 1963,a,b, ; DUMONT et al., 1969 ; DELANGE et al., 1972a; DELANGE et al., 1972 ,b ) . En outre, dans différentes endémies où les formes neurologiques avaient d'abord été remarquées, on a décrit récemment une fréquence d'hypothyroïdie plus élevée que celle qui avait été initialement suspectée (PATEL et al., 1973 ; SHENKMAN et al., 1973 ; QUERIDO et al., 1974 ; MEDEIROS-NETO et al., 1976 ; GOSLINGS et al., 1977).
En conséquence, différents auteurs (DELANGE et al., 1972^; IBBERTSON et al., 1972 ; STANBURY, 19723; STANBURY, 1974a; LAGASSE et al., sous presse) ont conclu à l'existence dans les endémies goitreuses, d'un spectre conti
nu d'anomalies s'observant chez différents patients de façon isolée ou groupée, et qui s'ajoute aux deux syndromes extrêmes décrits plus haut.
17
.
Il est enfin probable que la plupart des données publiées jusqu'ici sur la prévalence du crétinisme sous-estime 1 ' importéince de ce problème de santé. En effet, jusqu'il y a peu, n'était enregistré comme crétin que des sujets présentant une symptomatologie évidente, caricaturale des syndromes cliniques susmentionnés. Ce n'est qu'ultérieurement que
l'existence d'anomalies similaires mais plus discrètes et liées aux mêmes causes ont été suspectées (FIERRO-BENITEZ et al., 1974b; STANBURY, 1974a).
L'objectivation de ces trovÜDles dans des enquêtes épidémiologiques par la mesure de quotients intellectuels (PRETELL et al., 1972 ; TROWBRIDGE,
1972 ; FIERRO-BENITEZ et al., 1974b) audiométriques (KOENIG et NEIGER, 1972 ; GOSLINGS et al., 1977 : LAGASSE et al., sous presse), ou du déve
loppement psychomoteur (ROGER et al., 1977), ou par la détermination des niveaux hormonaux (DELANGE, 1974 ; PRETELL et al., 1974 ; PHAROAH et al.,
1976 ; GOSLINGS et al., 1977 ; THILLY et al., 1978) n'a encore été uti
lisée que de façon ponctuelle.
2.3. ETIOPATHOGENIE
2.3.1. Crétinisme myxoedémateux
L'étiopathogénie du crétinisme reste fort controversée. L'insuffi
sance thyroïdienne pendéint la période foetale ou les premières années de la vie a été considérée comme responsable de l'apparition ultérieure du crétinisme endémique du fait de l'influence néfaste que cette insuffisance a sur la maturation du système nerveux central et sur la croissance soma
tique. Si cette hypothèse semble bien étayée pour la forme myxoedémateuse de cette affection, l'hypothyroïdie n'avait cependant jamais été démontrée de façon formelle, au moment où nous avons commencé ce travail, dans les rares études effectuées chez le nouveau-né en région de goitre endémique (PRETELL et al., 1974 ; MEDEIROS-NETO et al., 1978). La grande majorité des études cliniques et biologiques réalisées portaient en effet sur des crétins plus âgés et souvent même sur des adultes (DUMONT et al., 1963a,b;
McCULLAGH, 1963 ; DELANΠet al., 1972a,b ; FIERRO-BENITEZ et al., 1974a).
Le laps de temps considérable écoulé entre le moment probable d'installa
tion de la maladie et la détermination des paramètres cliniques et biolo
giques représente une difficulté majeure pour définir a posteriori la succession des mécêinismes étiopathogéniques responsables de ce syndrome.
Cette difficulté est encore accrue du fait qu'une mortalité importante de ces enfants handicapés a été suspectée, de telle sorte que les crétins adultes examinés ne représente probablement qu'xane fraction fortement sélectionnée, biaisée et sous-estimée de ceux qui ont présenté dans leurs premières années de vie ou même in utero des troubles liés à la carence iodée sévère ou à d'autres facteurs goltrigènes (STANBURY, 1972a).
Les arguments en faveur de cette hypothèse sont cependant nombreux et convaincants. Il s'agit tout d'abord de l'association observée chez le crétin adulte de nanisme, de déficience mentale et d'une insuffisance thyroïdienne importante liée à une involution de la glande thyroïde
(DUMONT, 1963a,b ; DELANGE et al., 1972a,b). Les altérations radiologiques
observées dans cette forme de crétinisme endémique, et notamment les dysgénésies épiphysaires, sont également pathognomoniques d'une hypo
thyroïdie apparaissant pendcint la vie foetale ou la petite enfance (WILKINS, 1941 ; DUMONT et al., 1963a ; DELANGE et al., 1972a).
D'autre part, la similitude clinique évidente qui existe entre la for
me myxoedémateuse endémique de cette affection et le crétinisme spora
dique est également un argument important car dans cette dernière affec
tion, l'hypothyroïdie du nouveau-né est bien démontrée (ANDERSEN, 1961 ; MAENPAA, 1972). En outre, seule la correction précoce de l'insuffisance thyroïdienne par traitement hormonal dans les trois premiers mois de la vie permet d'éviter la déficience mentale qui est la complication majeure de l'affection (SMITH et al., 1957 ; RAITI et al., 1971 ; KLEIN et al., 1972 ; DUSSAULT et al., 1978). Enfin, l'observation que la prophylaxie iodée, introduite dans les régions endémiques, met fin à l'apparition de nouveaux cas de crétinisme (PHAROAH et al., 1971 ; RAMIREZ et al.,
1972 ; THILLY et al., 1973c) est un dernier argument important en fa
veur de la pathogénie hypothyroldienne du crétinisme myxoedémateux.
2.3.2. Insuffisance thyroïdienne maternelle et foetale
Une autre question liée à l'étiopathogénie du crétinisme est de savoir si l'ensemble des troubles du développement somatique et intel
lectuel que l'on observe dans le goitre endémique sévère trouve leur origine uniquement dans l'insuffisance thyroïdienne du foetus et du nourrisson ou s'il sont également une conséquence de l'insuffisance thy
roïdienne de la femme enceinte. Si la similitude clinique évoquée plus haut entre crétinisme sporadique et endémique a conduit la majorité des auteurs à conclure en faveur de la première hypothèse, d'autres cher
cheurs (CARR et al., 1959 ; KOENIG, 1968 ; STANBURY, 1971; PRETELL, 1972c;
STANBURY, 1972b; PRETELL et al., 1974 ; PHAROAH et al., 1976) ont éga
lement mentionné l'hypothyroïdie maternelle comme déterminant possible de ces affections. Cette ambiguité a probablement pour origine le fait que jusqu'il y a quelques années, la notion d'un transfert placentaire des hormones thyroïdiennes était considérée comme probable (GRUMBACH et WERNER, 1956 ; RAITI et al., 1967) de telle sorte qu'il ne paraissait pas nécessaire de distinguer entre statut thyroïdien de la mère et du
foetus. Cependant, il a été récemment montré que ce transfert est quan
titativement négligeable (DUSSAULT et al., 1969 ; FISHER et al., 1970 ; ROBIN et al., 1970) et qu'il y a au contraire dès le deuxième trimestre de la grossesse, une autonomie complète des systèmes de régulation hypo- thalamo-hypophyso-thyroldien de la mère et du foetus (FISHER et al., 1970;
ABUID et al., 1973 ; FISHER et al., 1977). Dès lors, il y a lieu de se poser la question de savoir s'il existe ou non en région de goitre endé
mique sévère des anomalies du développement de la grossesse, du foetus ou de l'enfant à naître qui pourraient être liées de façon distincte soit à l'insuffisance thyroïdienne maternelle soit à l'hypothyroïdie de l'enfant. On peut rappeler à cet égard que différents auteurs (HODGES et al., 1952 ; GREENMAN et al., 1962 ; ECHT et DOSS, 1963, JONES et MAN, 1969 ; MAN et al., 1969 ; BURROW, 1972) ont rattaché en dehors de toute carence iodée, à l'hypothyroïdie maternelle des troubles du cours normal de la grossesse et notamment une fréquence accrue d'avortements.
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de mortinatalité et de malformations congénitales de l'enfant à naître.
On doit d'autre part constater qu'il n'existe en région de goitre endé
mique que très peu d'études qui aient tenté de définir le statut thyroï
dien de la femme enceinte et du nouveau-né et d'étudier leurs interrela
tions (PPETELL et al., 1974 ; PHAROAH et al., 1976 ; THILLY et al.,1978).
Dans les réglons non carencées en iode, on sait qu'il n'existe pas de corrélation entre les niveaux des hormones thyroïdiennes chez la mère et le nouveau-né (FISHER, 1973), mais on ne sait pas si cette situation est identique dans les régions de goitre endémique où une carence iodée sévère et d'autres facteurs goltrigènes pourraient altérer simul
tanément les fonctions thyroïdiennes de la mère et du foetus.
2.3.3. Le crétinisme neurologique
En ce qui concerne le crétinisme neurologique, l'explication patho
génique est beaucoup moins claire. Les troubles les plus évidents de cette affection consiste en une déficience mentale profonde accompagnée d'iine série de troubles neurologiques tels que la surdimutité, les di- plégies spastiques, le strabisme, etc... On sait que cette forme de cré
tinisme ne s'accompagne généralement pas de retard de taille ni d'hypo
thyroïdie. Cette observation a conduit certains auteurs (PHAROAH, 1971;
HETZEL et PHAROAH, 1971 ; QUERIDO, 1975; PHAROAH et al., 1976 ;
GOSLINGS et al., 1977) à émettre l'hypothèse que l'affection est liée à une carence iodée per se, intervenant sur la maturation du système nerveux central par un facteur extrathyroïdien. Cette hypothèse ne re
pose cependant actuellement sur aucune donnée clinique ou expérimentale mais uniquement sur l'observation de coexistences géographiques entre le crétinisme neurologique et le goitre endémique sévère. Cette obser
vation n'a qu'une valeur probante relative car on sait que les variations concomitantes de deux affections peuvent aussi bien résulter des varia
tions d'un facteur unique tel que la carence iodée, que d'un grand nom
bre d'autres différences écologiques, nutritionnelles ou géologiques, etc...qui distinguent toujours deux communautés (MacMAHON et PUGH, 1970).
Dans certaines endémies goitreuses, l'hypothèse que certaines formes
relativement peu spécifiques de crétinisme neurologique puissent être dues, non pas à la carence iodée, mais à d'autres facteurs toxiques, à d'autres carences nutritionnelles ou même à des agents infectieux, ne doit certai
nement pas être rejetée. Des études complémentaires sont nécessaires à ce sujet. L'hypothèse que la linamarine, issue de la consommation du manioc ou plus exactement ses produits de dégradation dans l'organisme, que sont l'acide cyanhydrique et le thiocyanate, puissent être un de ces facteurs a été émise (ERMANS et al., 1973 ; DELANGE et al., 1977 ; BOURDOUX et al., 1978 bj. Il faut rappeler enfin que les preuves les plus nettes du rôle de la carence iodée dans le développement du goitre et du crétinisme ne trouvent pas leur origine dans les études d'épidémiolo
gie descriptive et géographique citées plus haut, mais bien dcins des programmes ou mieiscdes essais prophylactiques encore peu nombreiix qui ont montré la disparition de ces affections après prophylaxie au sel ou à l'huile iodée (KIMBALL et al., 1928 ; SCRIMSHAW et al., 1923 ;
McCULLAGH, 1963 ; HENNESY, 1964 ; BUTTFIELD et al., 1967 ; FIERRD-BENITEZ et al., 1969 ; BUZINA, 1970 ; PERINETTI et al., 1970 ; PHAROAH et al.,
1971 ; SOOCH et al,, 1973 ; THILLY et al., 1973 ; THILLY et al., 1978).
2.4. DEVELOPPEMENT SOMATIQUE EN REGION DE GOITRE ENDEMIQUE SEVERE
Etant donné le rôle essentiel joué par les hormones thyroïdiennes dans la croissance somatique, il est important d'étudier en zone d'endé
mie goitreuse des paramètres de la croissance somatique tels que la courbe de poids et de taille ou la maturation osseuse et dentaire. On peut également se poser la question de savoir si, au vu du caractère ex
trême des anomalies observées dans le crétinisme myxoedémateux franc, d'autres fractions plus ou moins larges de la population ne présentent pas des anomalies plus discrètes du développement somatique. A cet égard, peu d'études ont été réalisées jusqu'à présent. Leurs résultats restent incomplets ou difficilement interprétables. La principale dif
ficulté est de faire la distinction entre l'impact de la carence iodée et les conséquences d'un apport protéo-calorique insuffisant. Le dernier facteur est, on le sait dans de nombreux pays du Tiers Monde, un déter
minant essentiel du retard ou de l'insuffisance du développement soma
tique. Il en résulte que la recherche d'une influence de la carence io
dée sur ce développement ne peut se faire que dans des groupes de popu
lations dont on a démontré au préalable qu'ils présentent vin statut nutritionnel protéo-calorique comparable. C'est ainsi que dans des endé
mies goitreuses aussi différentes que celles décrites au Pérou d'une part (PRETELL et al., 1972) et dans certaines régions de la Grèce d'autre part (KOUTRAS et al., 1973) , une insuffisance de poids et de taille et un retard de maturation osseuse ont bien été observés, mais ils ont été attribués aux conditions alimentaires générales plutôt qu'à la carence iodée. Par contre, dans l'endémie de l'Equateur, RAMIREZ et al. (1972) et FIERRO-BENITEZ et al. (1974b) n'ont pas observé de différences signi
ficatives du poids, de la taille ou du périmètre céphalique dans deux cohortes d'enfants nés de mères traitées et non traitées par l'huile io
dée. Néanmoins, les courbes de poids et de taille observées chez les sujets traités sont toujours supérieures à celles des enfants non traités.
Un dernier aspect important du développement pondéral de l'enfant est lié au mauvais pronostic de développement et de survie des enfants nés avec un poids anormalement faible. La question se pose en effet de
savoir si une carence iodée sévère ne peut pas^par elle même,être res
ponsable dans une endémie goitreuse d'une insuffisance pondérale à la naissance. Une telle hypothèse peut en effet être rapprochée de certai
nes données peu nombreuses suggérant que l'hypothyroïdie pourrait consti
tuer vine cause de prématvirité chez la femme enceinte (BURROW, 1972 ; MONTGOMERY et al., 1977) aussi bien que chez différents animaux de labo
ratoire (STEMPAK et al., 1962 ; VARMA et al., 1978). L'intérêt de la mise en évidence d'vine fréquence anormalement élevée de prématurité dans
le contexte d'une endémie goitreuse réside dans l'observation qu'en de
hors de toute carence iodée, les enfants de petits poids à la naissance sont fréquemment atteints de séquelles neurologiques telles que des di- plégies spastiques, du strabisme, des difficultés d'apprentissage, etc...
(DRILLIEN, 1972 ; FITZHARDINGE, 1972) qui sont également des complica
tions fréquemment décrites dans le goitre endémique sévère (McCARRISON, 1908 ; McCULLAGH, 1963 ; FIERRO-BENITEZ et al., 1974a).
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2.5. DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR ET MENTAL EN REGION DE GOITRE ENDEMIQUE SEVERE
L'hypothèse a été avancée que dans les zones d'endémies goitreuses, on observe, en dehors du crétinisme franc, un retard global du développe
ment pyschomoteur ou mental qui atteindrait l'entièreté ou une fraction importante des populations soumises à la carence iodée sévère ou à
d'autres facteurs goîtrigènes. Des études préliminaires ont été effectuées à ce sujet dans les endémies goitreuses du Pérou (PRETELL et al., 1972) et de l'Equateur (DODGE, 1968 ; FIERRO-BENITEZ, 1972 ; TROWBRIDGE, 1972 ; FIERRD-BENITEZ, 1974b). Au Pérou, aucune différence significative de quo
tient intellectuel (QI) n'a été observée chez des enfants âgés de 1 à 58 mois nés de mères traitées et non traitées avec de l'huile iodée. En Equateur, une augmentation significative du QI a été observée dans un groupe d'enfants plus âgés (3 1/2 à 9 ans) nés de mères traitées. Cette dernière étude n'est cependant pas tout à fait convaincante car les grou
pes d'enfants étudiés étaient issus de villages différents dont les ni
veaux socio-culturels et nutritionnels n'étaient pas entièrement compara
bles. Il est manifeste que si cette observation était confirmée, elle constituerait ime information très importante au point de vue de la santé publique ; l'existence d'un déficit intellectuel au sein de l'ensemble d'une population constituerait en effet un frein puissant à son dévelop
pement social et économique.
La prévalence de l'arriération mentale caractérisée atteint dans certaines endémies près de 7 % de la population globale mais l'histoire naturelle de l'affection n'est pas établie. En particulier, on ne sait pas à quel moment s'installe au cours de la vie foetale ou des premiers mois de la vie postnatale les lésions irréversibles du système nerveux central qui seront ultérieurement responsables de cette arriération.
Dans les endémies de Nouvelle Guinée (PHAROAH et al., 1971 ; HETZEL, 1974;
QUERIDO, 1975 ; PHAROAH et al., 1976) et de l'Equateur (FIERRO-BENITEZ et al., 1974b) on a observé que seule une correction de la carence iodée effectuée avant la fin du premier trimestre de la grossesse ou même avant la conception (PHAROAH et al., 1976) était capable de prévenir le créti
nisme ou la débilité mentale endémiques. Différents auteurs (DOBBING et SANDS, 1970 ; DOBBING et SANDS, 1973 ; WINICK, 1976) ont à cet égard sug
géré que ces observations pouvaient s'expliquer par le fait qu'il existe entre la 12e et la 18e semaine de la grossesse, une période de maturation du système nerveux central caractérisée par une forte multiplication neuronale et qui est particulièrement vulnérable à des carences nutrition
nelles ou métaboliques. Cependant, en ce qui concerne l'influence éven
tuelle de l'insuffisance thyroïdienne sur le développement du système nerveux central du foetus, cette observation est difficilement compréhen
sible. En effet, des études récentes ont montré que le foetus ne produi
sait des hormones thyroïdiennes qu'en quantité lentement croissante à partir de la 14e semaine de la grossesse (SHEPARD et al., 1967 ; FISHER et al., 1973), que le transfert placentaire des hormones maternelles était quantitativement négligeable (DUSSAULT et al., 1969; FISHER et al.,
1970 ; ROBIN et al., 1970) et surtout que dans l'agénésie thyroïdienne.
le développement mental de l'enfant est bon si le traitement est com
mencé dans les premières semaines de la vie postnatale (SMITH et al., 1957 ; RAITI et al., 1971 ; KLEIN et al., 1972 ; DUSSAULT et al., 1978).
Il résulte de ces différentes observations qu'il semble bien que les hormones thyroïdiennes ne sont pas indispensables au développement du système nerveux central avant la naissance, mais il serait importêint de confirmer ce point dans différentes endémies goitreuses. Dans les pays du Tiers Monde notamment, une confirmation de ce point pourrait en outre avoir une portée pratique immédiate car beaucoup de femmes ne se présen
tent à \ine consultation prénatale qu'au cours du deuxième ou du troisiè
me trimestre de la grossesse et il serait important de savoir si une administration d'huile iodée à ce moment peut encore prévenir ou non la déficience mentale et le crétinisme endémiques.
2.6. CONCLUSIONS
Le crétinisme constitue la complication majeure du goitre endémique sévère et le rôle pathogénique joué par l'insuffisance thyroïdienne du foetus et du nourrisson dans le déclenchement de la forme myxoedémateuse de cette affection paraît probable. Cette hypothèse ne repose cependant que sur des argiments indirects et il reste à préciser les périodes exactes de la vie de l'enfant à partir desquelles l'hypothyroïdie a des effets irréversibles sur son développement somatique et intellectuel.
L'existence dans le goitre endémique sévère d'un large spectre d'anoma
lies plus discrètes de ces développements a été évoquée mais n'est pas clairement démontrée. La mise en évidence de ce spectre supposerait de pouvoir mesurer chez l'enfant en région de goitre endémique sévère, des indices ou des paramètres précis des développements somatique et intel
lectuel et de la fonction thyroïdienne de la mère et de l'enfant. Elle nécessiterait en outre la possibilité de pouvoir, dans essai théra
peutique plutôt que dans des études de corrélations géographiques, com
parer ces paramètres mesurés en région de goitre endémique à des valeurs de référence obtenues dans un groupe de sujets contrôles dont la carence iodée aurait été préalablement corrigée.
Enfin, la pathogénie du crétinisme neurologique bien que liée, semble-t-il, à la carence iodée, reste complètement inexpliquée.
CHAPITRE 3 : LA PROPHYLAXIE IODEE ET LES STRATEGIES DE SANTE DANS LE TIERS-MONDE
3.1. INTRODUCTION
3.2. SEL IODE
3.3. METHODES ALTERNATIVES DE PROPHYLAXIE
3.4. HUILE IODEE
3.5. CHOIX DE LA METHODE DE SUPPLEMENTATION IODEE
3.6. SERVICES DE SANTE DANS LE TIERS-MONDE
