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MISE EN ŒUVRE

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CHAPITRE 3 : LA PROPHYLAXIE IODEE ET LES STRATEGIES DE SANTE DANS LE TIERS-MONDE

6. MISE EN ŒUVRE

LEGISLATION

5. DECISION POLITIQUE

DISCUSSIONS AUX NIVEAUX NATIONAL ET LOCAUX

1. ENQUETES

RESULTATS DES ETUDES INITIALES

2. ANALYSE

PREPARATION DES INFORMATIONS EN VUE DE LEUR PRESENTATION A LA COMMUNAUTE

3. DISSEMINATION

PAR LES MASS MEDIA ET DE PERSONNE A PERSONNE

4. PLANIFICATION

FIGURE 4.1. Modèle sociologique de mise en oeuvre d'un programme

en milieu scolaire car on sait que la régression des petites hyper­ trophies palpables et diffuses des enfants répond plus vite à la prophylaxie que le goître installé de l'adulte (BUZINA, 1970). En ce qui concerne l'administration d'huile iodée, les résultats préli­ minaires disponibles au début de notre travail ainsi que notre étude

à Idjwi ont montré des chutes extrêmement rapides de la prévalence du goître immédiatement après le traitement (DELANGE et al., 1969 ; FIERRO-BENITEZ et al., 1969 ; PRETELL et al., 1969 ; THILLY et al., 1972). Il est intéressant de tirer profit de cette observation pour obtenir une participation importante des habitants à ce mode de prophylaxie ou à d'autres actions de santé.

En cours de programme, la récolte d'informations statistiques, épidémiologiques ou opérationnelles est également nécessaire mais la situation se présente de façon distincte pour les programmes de pro­ phylaxie au sel ou à l'huile iodée. Pour le sel iodé, la récolte de données sur la régression de la fréquence du goître et la correction de la carence iodée aura surtout pour but de définir le niveau exact de la supplémentation à apporter et de situer les zones où le program­ me ne parvient pas à atteindre l'objectif classique de réduction de

la fréquence du goître en dessous de 10 %. Cette situation a généra­ lement pour origine un circuit de distribution du sel iodé trop fai­ ble et très hétérogène, un dosage insuffisant de l'iode ajouté au

sel ou une déperdition trop importante d'iode après production, du fait d'un stockage trop prolongé ou de conditions climatiques défa­ vorables. La surveillance opérationnelle du programme comprend donc des déterminations de la quantité de sel iodé produit, de la fraction de la consommation de sel qui est iodée, du contenu en iode du sel à différents niveaux du circuit de commercialisation (CHOPRA, 1974 ; SALVANESCHI, 1974). Les résultats de ces évaluations peuvent aboutir à une augmentation par étapes de 5 en 5 ans de la quantité d'iode ajouté au sel (LAMBERG et al., 1970 : RAMZIN et al., 1973) ou à un meilleur contrôle des réseaux de distribution. En l'absence de cette surveillance nutritionnelle et opérationnelle, une réapparition du goître peut se produire, comme nous l'avons mentionné dans le cha­ pitre précédent, même dans un pays aussi sensibilisé que la Suisse au problème de la prévention de cette affection. Pour démontrer la nécessité de maintenir une prophylaxie iodée dont la justification était mise en doute, du fait du rôle possible sur l'apport iodé d'une amélioration du régime alimentaire, PODOBA et STUKOVSKY (1972) ont dû, en Tchécoslovaquie, interrompre la prophylaxie dans 2 cantons d'étendue limitée. Un an après cette interruption, ils ont observé une dimi­ nution significative de l'excrétion urinaire d'iode et des hormones

thyroïdiennes. Cinq ans après celle-ci, le volume de la glande thy­ roïde s'était accru et le contenu total ainsi que la concentration tissulaire en iode de ces glandes avaient diminué, indiquant ainsi de manière formelle la nécessité de poursuivre ce programme de pro­ phylaxie.

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Pour l'huile iodée, des mesures de la régression de la préva­ lence du goître, du degré de saturation de l'organisme en iode et des paramètres de la fonction thyroïdienne sont également nécessai­ res pour apprécier l'intervalle de temps après lequel il y a lieu de réadministrer l'huile iodée ou d'envisager d'autres formes de pro­ phylaxie. L'intervalle optimal entre administrations successives d'huile iodée à une population n'est pas connu avec précision . En fait, il dépend à la fois des objectifs épidémiologiques ou médi­ caux recherchés et de conditions locales. Une analyse des coûts

et une étude des problèmes d'organisation que comporte l'administration d'injections de rappel est un élément d'appréciation utile. Les ob­ jectifs épidémiologiques peuvent être différents. On peut citer le maintien de la prévalence de goître au-dessous d'un certain pourcen­ tage, le maintien de l'excrétion urinaire d'iode au-dessus d'un cer­ tain seuil et surtout la prévention de l'apparition de nouveaux cas de crétinisme dans la population. Des données préliminaires ont suggéré que le risque de crétinisme chez l'enfant est lié au niveau d'hormones thyroïdiennes de la mère mais ces informations ont été obtenues sur un très petit nombre de cas et dans une étude rétros­ pective (PHAROAH et al., 1976). En ce qui concerne la goîtrogénè- se elle-même, différents auteurs ont montré que le contenu de la glande en iode et le degré de stimulation thyréotrope sont deux para­ mètres critiques du déclenchement de l'hypertrophie thyroïdienne.

Finalement, qu'il s'agisse de prophylaxie au sel ou à l'huile iodée, la nécessité autant que l'intérêt d'associer à cette action une campagne d'éducation sanitaire a été soulignée (LAMBERG, 1970 ; SALVERAGLIO, lq74 ; THILLY et al., 1977). En milieu rural du Tiers Monde, la diffusion de ces données auprès des autorités locales, des faiseurs d'opinion (infirmiers, instituteurs, commerçants) et

des habitants eux-mêmes est une condition indispensable

à

leur par­

ticipation durable à une action de santé. Il est clair que la na­ ture des informations à transmettre aussi bien que leur forme doivent être adaptées aux groupes socio-culturels auxquels elles s'adressent

(FOSTER, 1956). Si des rapports détaillés peuvent être adressés aux autorités médicales, des messages éducationnels beaucoup plus simples doivent évidemment être transmis aux habitants selon des modes de représentation bien adaptés à leurs cultures tels que des discussions de groupe prenant comme support des flannelogrammes ou des boîtes à images (AUJOULAT, 1967). Des fascicules de quelques pages comportant de préférence des illustrations simples seront

utiles pour les cadres intermédiaires que constituent les infirmiers, les instituteurs, les commerçants, etc. Il n'en reste pas moins vrai que les techniques susceptibles d'obtenir la participation des grou­ pes sociaux à des programmes santé sont encore mal connues(ORG. MOND. SANT., 1969a,b ; BURTON et al., 1975; NEWELL, 1975).

4.6. CONCLUSIONS

Au cours de ce chapitre, nous avons successivement passé en revue les données épidémiologiques, biologiques et opérationnelles qu'il y a lieu de collecter avant et pendant l'organisation d'un programme de contrôle du goitre. Nous avons fait référence à la clas­ sification des formes de goître, d'une part, et aux critères biolo­ giques de sévérité des endémies, d'autre part. Nous avons évoqué la nature des enquêtes épidémiologiques à entreprendre et esquissé un système d'informations sanitaires susceptibles de servir de support à l'organisation de ces programmes d'éradication.

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