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CONTROLES BELGES 0,24 ± 0,03 (30)

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tableau 6.6. Concentration plasmatique et excrétion urinaire du thiocyanate chez

les habitants des régions goitreuse et non goitreuse d'Idjwi et chez les contrôles belges.

également établie par d'autres observations qui seront présentées au chapitre 7. Il s'agit d'une réduction drastique des réserves iodées de la glande et le taux élevé de la TSH sérique (ERMANS et al., 1969 THILLY et al., 1973a, DELANGE, 1974).

La gravité du problème de santé publique que constitue le goi­ tre et le crétinisme endémiques àidjwi Nord justifie l'introduction prioritaire d'un programme de prophylaxie adapté aux conditions so­ cio-économiques propres à cette population.

6.4.2. Caractère régional

Les variations de sévérité de la maladie montrent une distri­ bution géographique nette caractérisée par des limites extrêmement précises. Trois régions précises ont été clairement identifiées ; une région hyperendémique au nord, une région non endémique au sud- ouest et une région de sévérité intermédiaire au sud-est. Des diffé­ rences de prévalence du goitre très importantes sont observées à quelques kilomètres de distance. Le goitre et le crétinisme sont des exemples caractéristiques de maladies de lieu ("place disease")

(HIRSCH, 1886 ; EUGSTER, 1938 ; Mac MAHON et PUGH, 1970). Les limites des zones d'endémicité décrites correspondent à des variations nettes des caractéristiques géologiques du soi. Le fait que des zones non goitreuses, isolées au sein de régions goitreuses sur sol cambrien, correspondent à des terrains basaltiques, a déjà été observé (Wilson, 1954).

Un autre aspect du caractère régional de l'affection résulte de la comparaison des paramètres biologiques de la fonction thy­ roïdienne systématiquement mesurés dans les différentes communautés de l'ile. Bien que l'entièreté de l'ile soit soumise à une carence iodée identique, d'importantes variations de la prévalence du goitre (de 70 à 3 %) sont accompagnées par des variations parallèles du de­ gré d'avidité de la glande pour le radioiode. L'augmentation du ni­ veau de stimulation de la glande dans les zones de forte endémicité évolue de façon pratiquement identique bien qu'à un degré moindre chez les sujets non goitreux comparés aux sujets goitreux. L'ampli­ tude des variations observées dans une même région entre sujets non goitreux et goitreux est beaucoup plus faible que celle observée entre les différentes communautés. Cette observation suggère l'exis­ tence au sein des différentes communautés d'un facteur d'environne­ ment autre que la carence iodée, déterminant le degré de stimulation de la glande et secondairement la prévalence du goitre.

6.4.3. Caractère familial

Une agrégation familiale nette du goitre a été observée à Idjwi. Cependant les différences de fréquences du goitre entre enfants is­ sus de parents goitreux ou non goitreux ne sont pas très marquées

71.

et ne pourraient s'expliquer sur la base d'une hérédité monogénique simple. Les observations présentées peuvent correspondre soit à une forme d'hérédité multigénique, soit à l'influence de facteurs d'en­ vironnement locaux affectant plus particulièrement certaines famil­ les. Le fait qu'une même tendance familiale existe entre mari et femme c'est-à-dire entre des sujets qui ne sont liés par aucune paren­ té génétique est en faveur de cette dernière hypothèse. Différents au­ teurs (EUGSTER, 1938 ; HADJIDAKIS et al., 1964 ; MALAMOS et al.,

1966) ont abouti à des conclusions semblables. Les résultats pré­ sentés sont essentiellement compatibles avec une influence déterminan­ te de l'environnement microsocial que représente la cellule familiale. En tenant compte du fait que ces populations vivent dans une économie de subsistance (VIS et al., 1969) et mangent notamment les produits de leurs propres champs, l'explication la plus probable de nos données consiste dans l'existence d'habitudes nutritionnelles communes au sein de chaque famille. Celles-ci pourraient être la culture de vé­ gétaux particuliers, des habitudes de préparation de ces aliments ou un contenu semblable de ceux-ci en nutriments particuliers.

6.4.4. Etiologie du goitre

Les données rapportées mettent en évidence une carence iodée manifeste dans la région d'hyperendémie goitreuse à Idjwi. Les taux d'excrétion urinaire de l'iode sont extrêmement bas et superposa­

bles à ceux rapportés par DELANGE et al. (1968) soit environ 15 à 25 /J.g par jour. Le caractère inattendu des observations obtenues à Idjwi est lié au fait que des taux aussi bas d'excrétion urinaire sont re­ trouvés dans la zone non goitreuse de l'Ile. Il n'existe en effet au­ cune relation entre la concentration urin^^^e d'iode et la prévalence du goitre ou la captation thyroïdienne d' I alors que ces deux der­ niers paramètres sont corrélés de façon très significative. Des obser­ vations analogues avaient déjà été rapportées par CHOUFOER et al.,

(1963) et par BUTTFIELD et HETZEL (1967), en Nouvelle Guinée. Elles vont à l'encontre de la relation inverse classique décrite par de nom­ breux auteurs (STANBURY et al., 1954 ; RÇ^ÇE, 1959 ; ODDIE et al.,

1968) entre la captation thyroïdienne d' I et l'excrétion urinaire en iode. La contradiction entre ces observations n'est qu'apparente. En effet, les travaux classiques mentionnés se rapportent à des situa­ tions faisant intervenir de très larges variations de l'excrétion uri­

naire allant par exemple de 20 à 200yug d'iode par jour alors que dans

les données présentées dans notre travail, les excrétions urinaires

sont toutes inférieures à 30/jg par jour. Ces données suggèrent qu'à

ce niveau des facteurs distincts de la carence iodée peuvent influencer à la fois le degré d'hyperplasie de la glande et son degré d'avidité pour la radioiode.

étiopathogénique dans le déclenchement du goitre est démentie de façon formelle par la réduction spectaculaire de la prévalence du goître qui est observée après prophylaxie iodée. (cf. chapitre 7). L’ensemble de ces observations conduisent à postuler l'existence outre la carence iodée, d'un facteur goîtrigène complémentaire res­ ponsable des variations régionales de la prévalence du goître. La natu­ re de ce facteur déclenchant est probablement liée à une imprégnation anormale de l'organisme en thiocyanate. Cette hypothèse déjà évoquée sur la base de différentes observations faites à Idjwi (DELANGE et al. 1968) et de nombreuses études expérimentales (ERMANS et al. 1972b; ERMANS et al., 1973 ; VANDERVELDEN et al., 1973) a été confirmée depuis dans l'Ubangi (BOURDOUX et al., 1978l>'. Cet auteur a notamment montré que l'excrétion urinaire en thiocyanate constitue beaucoup plus que le taux sérique, un index de l'imprégnation en cet ion. Ce fait permet d'expliquer le taux plus élevé de l'excrétion urinaire observé dans la région goitreuse en l'absence de variations significatives du niveau sérique. L'origine de cette imprégnation en thiocyanate est l'inges­ tion du manioc et est liée au contenu très élevé de cet aliment en un thioglucoside, la linamarine qui se dégrade en thiocyanate dans l'or­ ganisme (DUNSTAN et al., 1906). La distribution géographique caracté­ ristique du goître en fonction de la nature géologique du sol n'est pas en contradiction avec ces observations. Le contenu en limarine du manioc est en effet fortement influencé par la nature du sol (DE BRUIJN, 1971). Le fait que le thiocyanate est un goîtrigène dont

l'action peut être antagonisée par une supplémentation adéquate en iode, est également, en accord avec la réduction de la fréquence du goître observée après la mise en oeuvre de la prophylaxie iodée.

6.4.5. Métabolisme iodé

L'étude des variations géographiques des paramètres du métabo­ lisme iodé montre une évolution de la captation thyroïdienne parallèle à celle de J.^^fréquence du goître et inverse de celle du taux plasma­ tique du PB I. Cette observation pourrait être interprétée comme l'existence au sud-ouest d'une situation compensée où l'adaptation à la carence iodée est réalisée par une accélération de la captation thyroïdienne consécutive à une stimulation thyrétrope accrue (DELANGE, 1974). Cette adaptation prend place sans qu'aucune prévalence anorma­ le du goître n'apparaisse alors que la carence en iode est cependant nettement plus sévère que dans d'autres régions non goitreuses du monde (ERMANS et CAMUS, 1966 ; ODDIE et al., 1968 ; THILLY et al.,

1973b, SCRIBA et al., 1975). Au nord de l'île par contre, où la capta­ tion du radioiode et les niveaux de la TSH sérique sont encore nette­ ment plus élevés qu'au sud-ouest, plus de la moitié de la population ne parvient pas à s'adapter à ces conditions extrêmement sévères et développe une hyperplasie thyroïdienne. On observe donc dans cette région une situation de décompensation partielle à la carence iodée très vraisemblablement liée à l'imprégnation en thiocyanate. Le fait

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que les sujets goîtreux présentent dans chaque communauté des captations thyroïdiennes d’iode radioactif légèrement plus élevées et des taux du PBI plasmatique plus bas, que les sujets non goîtreux s'explique pro­ bablement par une réduction de l'efficience de l'hormogénèse dans des glandes fortement hyperplasiées. Le goître à Idjwi est ainsi un signe d'inadaptation aux conditions extrêmement sévères de l'environnement. Sur la base d'analyses biochimiques de glandes goîtreuses 'ERMANS et al.,(1978b) étaient arrivés aux mêmes conclusions dans l'endémie des UELES. Notre travail confirme cette hypothèse par des données épidé­ miologiques et métaboliques obtenues sur le terrain pour un grand nombre de sujets.

6.5. CONCLUSIONS

1) une endémite goîtreuse sévère atteignant plus de 17 000 habitants a été décrite à l4jwi nord.

2) Cette endémie goîtreuse a des limites géographiques extrêmement précises et est un exemple frappant de "place disease"

3) L'agrégation familiale observée témoigne vraisemblablement plus de l'existence de facteurs d'environnement micro-sociaux que d'une influence génétique prépondérante.

4) Les différences observées des différents paramètres du métabolisme iodé témoignent d'une situation d'adaptation à la carence iodée sans prévalence élevée de goître au sud-ouest de l'île et d'une situation de décompensation à cette carence au nord de l'île. En particulier, l'existence d'un goître chez un sujet particulier est un signé d'inadaptation plutôt que d'adaptation aux facteurs goî- trigènes.

5) Une carence iodée sévère existe dans l'entièreté de l'île Idjwi. Elle joue certainement un rôle permissif dans l'étiologie du goître endémique observé dans une partie de l'île ; le facteur supplémen­ taire responsable des Importantes différences régionales de prévalence pourrait être une imprégnation anormalement élevée en thiocyanate.

7.1. Introduction

7.2. Protocole des études

7.3. Résultats épidémiologiques

7.3.1. ) à couAt

tMiM.

7.3.2. ) E^jJetA

à long t

2

M\z

7.3.3. )

Evolution

en

fonction

de

Vâgo,

q

X du

Aexe

7.3.4. )

Evolution

en

fonction du typz

de

goltAd

7.3.5.

Compllcatloni

7.4. Résultats métaboliques

7.4.1. )

CofiAzcXlon

de coAence xx>dée

7.4.2. )

Evolution

de

fonction thy^oZdlenm

7.5. Discussions

7.5.1. )

Evolution

de

pK^valtncz

de goZtAe

7.5.2. )

CofUizotion

de -Ea coAence

lodze,

7.5.3. )

CoHAtctlon

du

mêXabotUrm pêAlphêAlqu&

et

deA AéAeAueA

lodezi de. la glande, thyroïde

75.

7.1. INTRODUCTION

Nous avons mentionné dans le chapitre 3, les études préliminaires réalisées pour démontrer l'action bénéfique de l'huile iodée dans la prévention du goitre endémique ainsi que l'avis donné en 1965 par un groupe d'experts de l'Organisation Mondiale de la Santé suggérant que des études épidémiologiques et métaboliques plus approfondies soient effectuées dans ce domaine. La situation épidémiologique et socio-économique de l'île IDJWI isolée au centre du Lac KIVU est ap­ parue comme un terrain favorable à l'organisation de telles études. En effet, comme on l'a vu dans le chapitre précédent, une sévère endémie goitreuse et crétine règne dans le nord de l'île. Son iso­ lement au centre du Lac Kivu limite fortement les échanges commerciaux avec la rive. Les habitants vivent dans un régime économique d'auto­ subsistance. La vente du sel commercial sur les marchés est très li­ mitée et fréquemment remplacée par celle de sel potassique d'origine végétale (VIS et al., 1969).

Le but du travail présenté dans ce chapitre est d'évaluer l'ef­ fet à court et long terme de l'huile iodée dans une endémie de goi­ tre et de crétinisme sévère dont les caractéristiques épidémiologi­ ques et métaboliques sont connues. Plus précisément, il a été ;

1) d'étudier à court (6 mois

à

un an) et à long terme (7 ans et demi)

les effets de l'huile iodée sur la prévalence du goître dans la po­ pulation générale.

2) d'étudier la durée de l'effet de l'huile iodée sur la prévalence

du goître en fonction, de l'âge, du sexe et du type de goître. 3) de suivre par des me|^j|:es d'excrétion urinaire en iode et de capta­

tion thyroïdienne d' I, l'évolution et la durée de la couverture en iode.

4) d'étudier en fonction du temps les répercussions de ce traitement sur les principaux paramètres de la fonction thyroïdienne que sont les taux sériques de la T^ et de la T^H. le contenu de la glande en iode échangeable (Q^) et le PB ^I à l'équilibre. 5) d'étudier l'incidence du crétinisme et de 1'lod-Basedow.

L'évaluation des effets de l'huile iodée a été étudiée dans la partie nord de l'île IDJWI. Elle comprend deux volets :

- une étude épidémiologique longitudinale réalisée entre janvier 1966 et août 1973 et au cours de laquelle, on a mesuré les effets à court et à long terme du traitement à l'huile iodée sur la préva­ lence du goître dans la population globale et dans différents grou­ pes de sujets classés en fonction de l'âge, du sexe et du type de goître dans deux villages (BUGARULA et BUKENGE). Parallèlement à cette évaluation épidémiologique, une étude métabolique a été réalisée sur un nombre limité de jeunes adultes de ces deux villa­ ges traités de la même façon par l'huile iodée.

D'autre part, la prévalence du goître a également été mesurée au début de l'enquête en 1966 et cinq ans après dans un village (BUHU- RUKA) non traité au nord de l'île utilisé comme village contrôle.

- une étude métabolique transversale réalisée en janvier 1971 et au cours de laquelle on a mesuré les principaux paramètres de la fonc­ tion thyroïdienne dans des groupes limités de jeunes adultes trai­

tés depuis différentes périodes de temps (un an et demi, 3 ans et

demi, 5 ans et un groupe de sujets non traités) dans différents villages endémiques du nord de l'île.

7.3. RESULTATS EPIDEMIOLOGIQUES

7.3.1. Effets à court terme

Les résultats de l'administration de l'huile iodée observés après un an pour les différentes catégories de goître sont présentés dans le tableau 7.1. On observe que plus de 80 % des sujets présen­ tent une réduction du volume de la glande thyroïde et que celle-ci affecte autant les goîtres visibles et volumineux (stade 2 et 3)

que les goîtres de plus petite taille (goîtres palpables, stade 1

et 1^)* Aucun changement n'est observé dans 10 à 15 % des cas en­ viron et une augmentation de volume a été enregistrée dans moins de 5 % des cas.

Le tableau 7.2. montre que la prévalence du goître qui atteint A7 % de la population globale avant le traitement tombe au tiers de sa valeur initiale soit 16 % un an après le traitement. La réduction de la prévalence totale du goître chez la femme est moins nette que chez l'homme (la moitié au lieu du quart). Cette observation s'explique

Classification du goitre avant traitement Stade du goitre Nombre de sujets

Volume du goitre, un an après traitement

Non modifié (%) Diminué

[%)

Augmenté (%)

Sujets sans 0 462 97,4 0,0 2.6 goitre Sujets Goitre la 95 9.5 87.3 3.2 avec palpable Ib 204 14,2 81,4 4.4 Goitre II 133 13,5 86.5 0,0

goitre visible & III 17 17.6 82.4 0,0

volumineux

TABLEAU 7.1. Modification du volijme de la glande thyroïde, un an après l'administration d'huile iodée, en fonction du type de goitre avant celle-ci.

SEXE PREVALENCE DU GOITRE L%]

Avant

%

traitement

n

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