100 321
TRAITES 1 AN 2 ANS 3 ANS
FIGURE 10.14. Prévalences de goitre avant et à différents intervalles de temps après le traitement. Le nombre de sujets goitreux et le nombre de sujets sur les quels les taux ont été calculés sont indiqués. Les différences entre toutes les prévalences obtenues après traitement et les prévalences avant traite ment sont très significatives (P < 0^001).
' '
AVANT LE INTERVALLE DE TEMPS APRES LE TRAITEMENT
TRAITEMENT 1 AN 2 ANS 3 ANS Captation thyroïdienne jJb ig dose) - à la 4ôtne heure 53 12 (97) 8 ± 1 (63) 22 1 2 (42) 28 1 2 (49) - à la 24ème heure 70 ±2 ( 102) 19 1 2 (64) 50 1 2 (50 ) 53 1 2 (46 ) sérique (^ug/dl) 4,0 1 0,3 (85) 11,41 0,6 (63) 7,4 1 0,4 (il ) 7,2 1 0,5 (32) Tg sérique (ng/dl) 184 1 8 (89) 159 1 4 (62) 122 1 5 (48) 134 1 5 (32) TSH sérique ( ^U/tnl) 8,9(7,8-10,2) (89) 2,2(2,0-2,5) (59) 4,7(4,3-5,1) (48) 3,0(2.5-3.6) (29) Concentration de l'iodi urinaire (^ug/dl) i 1,2(1,1-1,3) (no) 39,2(33,6-45,8) (68) 4,50,9-5,2) (56) 2.5(2.2-2.8) (48 )
TABLEAU 10.13. Evolution des paramètres de la fonction thyroïdienne mesurés immédiatement avant et un, deux et trois ans après le traitement à l'huile iodée.
les niveaux de la captation sont effondrés ri la 1+ème heure et 19/» u la 2l+ènie heure), la TSK est normale (2,2 yU/ml), la thyroxine sérique (11,1+ yg/dl) est à la limite supérieure normale et la concentration en iode urinaire est élevée (39*2 yg/dl). Ultérieurement, on observe la remontée lente des niveaux de captation et la diminu tion de la concentration en iode urinaire. Cependant, trois ans après le traitement, les valeurs de captations
thyroïdiennes du radio-iode
{2Q%
à la 1+ême heure et 53/5à la 2l+ème heure) sont encore significativement abaissées par rapport aux déterminations effectuées avant le traite ment. Le niveau de la concentration en iode urinaire
(2,5 ye/d.1) correspond au double de la valeur observée avant le traitement (P<0,001). L’observation principale consiste à montrer que les niveaux de T)^ (T»2 pg/dl), de T3 (131+ yg/dl) et de TSH (3,0 yU/ml) sont encore stricte ment normaux trois ans après le traitement.
10.5.3. ELEMENTS D’UHË ANALYSE COUTG-AVAHTAGES
Pour apprécier la rentabilité d'une action médicale de ce genre on peut d'un point de vue économique, compa rer les coûts, impliqués par la mise en oeuvre de ce pro gramme de santé publique aux avantages obtenus.
En ce qui concerne les coûts,le financement du pro gramme de traitement tel qu'il a dû être réalisé pour la seule région de l'Ubangi a été de 1 million de francs
belges en 197^» 3,5 millions en 1975 » d.e 3,6 millions
en 1976, de 5 millions en 1977 et de 6 millions en 1978, soit un total de moins de 20 millions en quatre ans.De ce montant, 12 millions ont été affectés au goitre;le solde à la lutte contre les autres maladies, au programme de forma
tion et de recyclage de personnel zaïrois et aux actions de recherche et d'évaluation. Ce financement représente donc pour la lutte contre le goitre environ un tiers du budget annuel de 9 millions qui avait été estimé néces saire lors de la planification du programme. Dès lors, deux équipe!de traitement au lieu de quatre ont été constituées et la zone de traitement a été réduite dans une première phase à l'Ubangi. Malgré cette situation défavorable pour la rentabilité globale du programme, l'estimation du coût réel dépensé par personne traitée est de 33 PB (12 millions divisés par 360.000 personnes traitées) soit 6,6 FB par personne et année de protection. Cette somme est très proche des 6 FB estimés lors de la planification initiale.
D'autre part, les avantages résultant de l'exécu tion du programme sont de natures très diverses ainsi que nous l'évoquons dans la discussion. Certains d'entre eux, tels que l'impact que peut avoir la correction de la carence iodée sur le potentiel de développement soma tique et intellectuel des enfants nés de mères traitées ne sont pas mesurables bien que d'un point de vue écono mique autant que social, ils constituent sans contestation
190
.
possible, l'avantage le plus inportant du programme réalisé. Le gain social résultant de la réduction de volume du goitre et de la diminution de certaines de ses complications anatomiques ou fonctionnelles est égale
ment impossible à évaluer en terme économique. Par contre, on peut tenter de quantifier les avantages liés notamment à la disparition du crétinisme et à la réduction de la mortalité infantile. Le tableau 10.l4 montre qu'en tenant
compte des 360,000 personnes actuellement traitées, d'un taux brut de natalité estimé à UO^o, et d'une durée de correction de la carence iodée de 5 ans, on peut estimer à 72,000 le nombre d'enfants à naître^pendant cet interval
le, de mères non carencées en iode. En estimant à
k%
l'incidence réelle minimale du crétinisme myxoedémateux dans la population traitée, on peut estimer à 3.000, le nombre de nouveaux cas de crétinisme qui aura été évité par le traitement de ces 3é0,000 personnes. Par un rai sonnement analogue et en utilisant la réduction de la
mortalité infantile de 250 a
200%o
observée à Karawa,après le traitement des mères, chez les enfants de moins de 25 mois, on peut estimer que la probabilité inverse de
survie de l'enfant à cet âge passe de 750 à 800
%o
aprèstraitement de la mère. A partir de ces estimations, le même tableau montre qu'un nombre supplémentaire de 3.600
enfants environ survivent à cet âge, soit
7%
de plus queles 5^*000 enfants attendus en l'absence de traitement. Pour le budget cité plus haut, de 12 millions, on peut donc estimer séparément, et outre les avantages non quanti fiables déjà cités, à 3.500 FB environ la dépense qui a été faite pour éviter le décès d'un enfant (12 millions divisés par 3.600 décès évités) soit l'apparition dun nouveau cas de crétinisme (12 millions divisés par 3.000 crétins évités). Il est clair que ces sommes sont déri soires, ne serait-ce que si on les compare au manque à gagner que peut représenter pour la société rurale, la subsistance d'un crétin pendant une durée de vie moyenne de 15 ans. Sur la base d'un
Zaïre de l'ordre de 3.000 FB
en effet de i+5.000 FB (3.000 FB x 15 ans).
revenu annuel moyen par an, cette perte
au serait
10.6. DISCUSSION
10.6.1. ETENDUE, SEVERITE ET DIMENSION DE SANTE DE L'ENDEMIE GOITREUSE DU KORD-ZAIRE
Les données épidémiologiques recueillies pendant la campagne de traitement confirment les résultats des en quêtes préliminaires, à savoir l'extrême sévérité et
l'étendue géographique de l'endémie goitreuse de l'Ubangi. Cette gravité est mise en évidence dans ce chapitre par les indices de morbidité suivants obtenus pour les
Nombre â'enfzmts à naître Incidence minimale du crétinisme Nombre de crétins évités 1) CRETINISME 72.000 X 4 % 3.000
2) SURVIE Taux de survie
à 25 mois Nombre d'enfeints survlv2mts - En l'ëüssence de progrcumne 72.000 X 750 •>/•" 54.000 - Avec progreumne 72.000 X 800 57.600
Nombre supplémentaire d'enfants survivants = 3.600
TABLEAU 10.14. Estimation quantitative de certains avantages du programme de traitement par l'huile iodée de 360.000 personnes.
192
.
goîtres est de
50%»
celles des goîtres visibles de15%
et celle du crétinisme de
3»Q%»
Cette endémie goitreuseest la plus grave de celles actuellement décrites en Afrique et cette gravité est au moins comparable à ce qui est observé dans les endémies les plus sévères du
monde à savoir l'Himalaya (Mac CARRISSON 1908, RAMALINGAS- WAMI 1973, IBBERTSON 1979), la Nouvelle Guinée (CHOUFOER
et al 1963, HETZEL et PHAROAH 1971) et les Andes (STAN- BURY et KEVANY 1970, SCHAEFER 1974). La prévalence du crétinisme myxoedémateux est la plus élevée du monde. L’affection s'accompagne ainsi que nous l'avons décrit dans les enquêtes préliminaires et retrouvés dans d'au tres mesures non présentées ici, d'une altération impor tante de la fonction thyroïdienne qui atteint l'ensemble des sujets étudiés et qui se caractérisent par des niveaux de captation thyroïdienne du radio-iode et de la TSH sé rique élevés et par un abaissement marqué du niveau de la Tj, sérique. Cependant, la dimension réelle de santé de l'endémie doit être principalement appréciée en fonction des résultats de l'étude de Karawa qui montre clairement que, outre le goître et le crétinisme, la carence iodée sévère et l'exposition au thiocyanate sont à l'origine d'une mortalité périnatale extrêmement élevée et d'un retard du développement somatique et psychomoteur qui atteint une fraction très large sinon l'ensemble de la population exposée.
Si l'on fait exception d'une zone relativement peu habitée située au Sud de l'Ubangi, et des villes de Ge- mena et de Libenge, l'endémie est présente dans tout l'Ubangi avec une sévérité extrême et dans une aire géo graphique de 300 kms de large sur 500 kms de haut, habi tée par plus d'un demi million de personnes. Le caractère extrêmement homogène de la distribution géographique de cette endémie contraste fortement avec ce qui est géné ralement observé dans les régions montagneuses citées plus haut, et aussi à Idjwi, où la maladie n'atteint toute sa sévérité que dans des zones reculées ou dans des fonds de vallée isolés et généralement peu habités. Dans l'Ubangi, région de collines au profil monotone et à densité de population relativement élevée, l'endé mie goitreuse n'est pas une affection locale caracté ristique de populations isolées, mais une priorité de
santé visible dans chaque village. En outre, des enquêtes préliminaires effectuées dans la Mongala et à plus de
1.000 kms à l'est dans les Uélés (DELANGE, Communication personnelle) ainsi que de nombreux travaux anciens ou plus récents 0?E SMET et al 1960,DE VISSCHER et al I96I,
ERMANS et al I96I, I963 a,b) permettent de suggérer que de très vastes zones du nord-Zaïre et peut être du con tinent africain sont atteints d'endémies de sévérié identique. Le crétinisme qui est une sorte de marqueur épidémiologique des endémies goitreuses sévères a en particulier été décrit au Cameroun (MASSEYEFF, 1955,
LOWENSTEIN 1968) au Nigeria (NWOKOLO et al 1966), dans la République Centrafricaine (KELLY et SNEDDEN i960), au Tchad (BASCOULERGUE 1958), au Soudan (wOODMAN 1952), en Tanzanie (LATHAM 1965). Il est ainsi probable que par sa sévérité excéptionnelle, le caractère homogène de sa distribution et le volume de population atteinte, l'endémie du Nord-Zaïre et peut être,d'autres régions de l'Afrique Centrale^est le plus important foyer goi treux du monde.
que ces endémies n'aient été jusqu'ici
considéré comme des problèmes de santé trouve son origine dans différents facteurs Le fait
que rarement prioritaires
qui ont déjà été évoqué dans le chapitre 2, Il s'agit notamment du fait que le goître atteint principalement les régions rurales et les sujets les plus défavorisés et qu'il est moins sévère dans les villes en raison no tamment des sources plus diversifiées de l'alimentation qu'on y trouve. La sous-estimation de la dimension de ce problème de santé trouve également son origine dans le fait que^comme le remarquent STANBURY et KEVANY (1970) le goître et le crétinisme sont rarement mentionnés
dans les statistiques de morbidité et de mortalité obte nues en routine, que les patients ne se présentent que rarement au traitement,et que l'importance de la mortalité infantile^dont nous avons montré qu'elle est
directement liée à cette affection, n'était pas recon
nue. Elle est aussi liée au fait que les personnels mé dicaux et auxiliaires travaillant dans le Tiers Monde sont principalement orientés vers la lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires ou vers la chirur gie et ne s'intéressent que depuis peu aux contrôles des affections nutritionnelles et des maladies endocri niennes. Le fait que le crétinisme et le goître en Ubangi n'avaient pas été considérés comme
de santé important avant qu' ERMANS, VIS, BERQUIST (Communication personnelle) nous d'étudier cette endémie, permet de penser
observer dans d'autres régions pour le goître endémique sévère, un phénomène de reconnaissance assez semblable à celui qui s'est produit pour le kwashiorkor. Pour cette maladie également.bien qu'elle fut connue depuis 30 ans, (NORMET 1926), il a fallu attendre la large dif fusion de sa description dans la monographie OMS de BROCK et AUTRET en 1952 pour qu'elle soit progressivement con sidérée comme un problème de santé prioritaire. L'inté rêt particulier de la reconnaissance de la dimension du problème de santé posé par le goître et le crétinisme endémiques est,qu'on dispose pour ces affections d'au moins deux méthodes de prévention simples, acceptables et peu coûteuses^ alors que la malnutrition est étroite ment liée à un contexte socio-économique complexe, beau coup plus difficile à résoudre.
un problème STANBURY et suggèrent