9.1. INTRODUCTION
Nous avons démontré dans le chapitre précédent 1*existence d'une hypothyroïdie congénitale dans une fraction importante des nouveau- nés de l'Ubangi et la fréquence d'une insuffisance thyroïdienne chez
les femmes enceintes de cette région. Ces observations soulèvent trois questions importantes ;
1) A côté de la déficience mentale profonde observée chez les crétins endémiques et sporadiques, n'existe-t-il pas pour l'ensemble des nouveau-nés soumis à cette carence iodée, un certain retard du dé veloppement psychomoteur.
2) N'existe-t-il pas, de façon similaire pour l'ensemble ou une partie des nouveau-nés et des nourrissons, un retard du développement so matique.
3) Etant donné le nombre élevé d'avortements et de mort-nés décrits en dehors de toute carence iodée chez la femme enceinte hypothy- roïdienne, n'existe-t-il pas dans cette communauté un taux de mortalité anormalement élevé.
Le but de cette partie de notre travail a été d'étudier le déve loppement psychomoteur et somatique et la mortalité infantile d'un groupe d'enfants en région de goître endémique sévère et d'en comparer les valeurs à celles obtenues dans un groupe d'enfants contrôles nés de mères traitées à l'huile iodée en cours de grossesse. Profitant des évaluations de la fonction thyroïdienne déjà obtenues, l'étude a essentie- lement consisté à suivre les développements somatiques et psychomoteurs et la mortalité dans les deux groupes d'enfants de l'étude de Karawa nés de mères traitées et non traitées à l'huile iodée.
9.2. MATERIEL ET METHODES
Comme on l'a mentionné au chapitre précédent, l'étude est un essai thérapeutique au cours duquel la moitié des femmes se présentant à la première consultation prénatale, (en moyenne à la 28ème semaine de la
grossesse), reçoivent un millilitre d'huile iodée contenant 475 mg
d'iode tandis que les autres reçoivent une injection de vitamines ne contenant pas d'iode. Les femmes enceintes sont entrées dans l'étude entre janvier 1973 et janvier 1977. En août 1973, janvier 1974, avril 1974, novembre 1974, janvier 1975, novembre 1975, août 1976 et août 1977, les enfants nés de ces mères ont été rappelés afin de déterminer les différents paramètres cités plus haut. Du fait même du caractère ouvert de l'étude où les femmes ont été inscrites pendant plusieurs années, les rappels n'ont pas porté sur tous les enfants et les mesures
117.
citées plus bas ont été effectuées sur des échantillons différents d'enfants. Toutes les convocations et toutes les déterminations ont été effectuées en double aveugle strict, c'est-à-dire que ni la mère, ni l'enquêteur ne savent si la mère a été traitée ou non par
l'huile iodée.
9.2.1, Le développement somatique
Le développement somatique a été évalué par la détermination du poids à la naissance, des courbes de poids et de taille, du calen drier d'éruption dentaire et de la maturation osseuse chez des enfants âges de 0 à 33 mois. En outre, au vu du rôle éventuel que la malnu trition calorico-protéique pourrait jouer dans les différences de développement observées, des déterminations des protéines totales et de l'albumine sérique ont été faites dans un échantillon de mères à l'accouchement et de nouveau-nés au cordon.
Poids à la naissance
Les poids moyens à la naissance ont été calculés d'une part pour 135 nouveau-nés du groupe traité et 160 nouveau-nés du groupe non traité. Ces deux groupes de nouveau-nés étaient issus de mères dont on avait pu obtenir au préalable, une détermination de la concentra tion en iode urinaire lors de la consultation prénatale effectuée avant le traitement. Ces poids moyens ont également été calculés dans deux sous-groupes de 98 nouveau-nés du groupe traité et de 112 nouveau-nés du groupe non traité, issus de mères dont la concentration en iode urinaire mentionnée plus haut étaiç infé^-ieure à 5.ug/dl.
Cette distinction a permis de séparer de l'ensemble des nouveau-nés un sous-échantillon d'entre eux dont les mères étaient en carence iodée, avant le traitement par l'huile iodée.
Poids et taille des nourrissons
Le poids et la taille ont été mesurés chez 230 enfants du groupe traité et 209 enfants du groupe non traité âgés de 0 à 33 mois. Des courbes de poids et de taille ont été ajustées à ces données par une méthode de lissage dont le principe consiste à calculer par intervalle
de 2 mois une moyenne pondérée additionnant la valeur du paramètre
étudié à l'âge considéré,à celles obtenues pour les deux mois immé diatement inférieurs et supérieurs (Pressât , 1961). Les courbes ont été comparées à des normes de référence 100 %, 90 %, 80 % et 70 % de l'O.M.S. (Jelliffe, 1969) réalisées sur la base de données de poids et de taille obtenues dans une population américaine à Boston par Stuart et Stevenson (1959).
traité et 38 enfants du groupe non traité, âgés de 0 à 25 mois. Ils ont été comparés aux percentiles 50 et 10 de la population américaine de Boston (Vaughan, 1969). L'âge osseux a été déterminé à partir de radiographies de la main, du genou et du pied chez 51 enfants du grou pe traité et 45 enfants du groupe non traité, âgés de 0 à 25 mois. Les critères de référence utilisés ont été ceux de Pyle et Hoer (1955) et de Greulich et Pyle (1959). On a considéré qu'il y avait retard
osseux lorsque l'âge osseux était inférieur de plus de 2 mois à l'âge
chronologique.
Les dents de lait présentes lors des différents examens ont été déterminées chez 109 enfants du groupe traité et 106 enfants du grou pe non traité. A partir de ces données et en utilisant le procédé d'ajus tement de courbe par moyennes pondérées cité plus haut, on a calculé pour chaque intervalle de deux mois, la proportion des enfants ayant atteint différents stades d'éruption dentaire, c'est-à-dire successive ment la présence des incisives médianes, celle des incisives latérales, des premières molaires, des canines, des deuxièmes molaires. Ces don nées sont étudiées par référence au temps moyen d'éruption proposé par l'O.M.S. (Jeliffe, 1969) d'après des données américaines de Massler et Schour (1944).
Protéines totales et albumines sérigues
Dans le but de comparer dans les groupes traités et non traités, des indices de statut nutritionnel, des déterminations des protéines totales (Henry et al., 1957) et des albumines (Doumas et al., 1971) ont été effectuées dans les sera de 50 mères au moment de l'accouche ment et de 50 nouveau-nés.
9.2.2. Le déveloggement gs^chomoteur
Le développement psychomoteur a été évalué, à l'aide d'une version adaptée de l'échelle de Brunet-Lézine (1971) chez 65 enfants du groupe traité et 62 enfants du groupe non traité, divisés en 3 catégories
d'âge, à savoir 4 à 9, 10 à 15 et 16 à 23 mois. Cette échelle investigue quatre domaines de développement ; motricité, coordination, langage
et sociabilité. Les principales modifications de l'échelle ont porté sur les items de langage et de sociabilité du fait de l'important con texte culturel qui les entoure. Certains de ces items ont dü être sup primés tandis que d'autres ont été remplacés par des épreuves compara bles mais mieux adaptées au milieu rural africain (G, Roger, communica tion personnelle). La fréquence moyenne de refus de répondre à un item a été de 4,7 % dans le groupe d'âge 4 à 9 mois, de 10,7 % de 10 à 16 mois et de 13,8 % de 16 à 23 mois.
119.
Trois analyses statistiques sont présentées :
1) l'étude des quotients de développement moyen calculés dans les
groupes traités et non traités,
2) l’étude du nombre d'items de l'échelle qui sont réussis avec une
plus* grande fréquence par les enfants nés de mères traitées et non traitées,
3) l'étude du calendrier d'acquisition de deux items moteurs et de deux items de coordination. Ce calendrier a été établi par la mé thode d'ajustement de courbes décrite plus haut.
9,2.3. La mortalité infantile
La mortalité infantile a été déterminée par l'interrogatoire a posteriori des mères sur les résultats de la grossesse et le décès éventuel de l'enfant dont la grossesse a été constatée lors de la con sultation prénatale au cours de laquelle la femme est entrée dans l'étude. Les interrogatoires ont été réalisés lors des visites succes sives faites dans les villages pour convoquer les enfants, aux différents examens et ont dû être limités pour des raisons locales â la simple détermination du statut vivant ou décédé de l'enfant. Ils ont porté sur 263 femmes issues du groupe traité et 252 femmes issues du groupe non traité et sur une période moyenne de 25 mois après la naissance de l'enfant. Cependant, du fait de leurs interrogatoires plus fré quents, il a en outre été possible de déterminer avec plus de précision le moment du décès pour un échantillon de 123 mères du groupe traité et 117 mères du groupe non traité. Deux périodes ont été considérées : d'une part, les mort-nés et décès de moins d'un mois et, d'autre part, les décès compris entre 1 et 25 mois. Pour faciliter l'exposé, nous parlerons de mortalité périnatale dans le premier cas, de mortalité
post-périnatale dans le second cas et de mortalité infantile pour l'ensemble des morts-nés et décès compris entre 0 et 25 mois, malgré le fait que
ce regroupement des décès rie correspond pas strictement aux défini tions les plus habituellement utilisées.
9.3. RESULTATS
9.3.1. Poids â la naissance
Le tableau 9.1.montre les poids moyens à la naissance en fonction du traitement dans deux échantillons de naissances, l'un formé ainsi qu'indiqué plus haut de toutes les naissances provenant de mères dont la concentration en iode urinaire a été déterminée avant le traitement, l'autre formé des naissances issues des mères dont cette concentration est inférieure à 5yUg/dl. Pour l'ensemble des naissances, on observe dans les deux groupes de nouveau-nés issus de mères traitées et non
MOYEN 2686 ± 600^* ^ 2787 ± 595^‘^'
(160) (135)
A
2) NAISSANCES CHEZ LES FEMMES OONT IODE URINAIRE < 5 ,uj'/dl
LA Masculin 2672 + 466 2928 ± 727 NAISSANCE (48 ) (41 ) Féminin 2607 ± 617 2771 ± 409 N.S. (gr) (64 ) (57 ) • • TOTAL 2634 + 552 2837 ± 542 (112) (98 )
TABLEAU 9.1. Comparaison du poids à la naissance dans différents sous-groupes de nouveau- nés issus de mères non traitées et traitées à l'huile iodée. Ces groupes sont d'une part, toutes les naissances et d'autre part, pour les deux sexes,
celles issues de mères présentant avant l'administration d'iode, une carence iodée (Iode urinaire < 5 ,ug/dl) .
(1) Moyenne ± 1 déviation standard.
NON TRAITE TRAITE
V) 0) 3 CJ^ •H f—I
U
*a <0 \ m bo (0 CD U) C 0) «H rH >(0 (0O
OU
-P CL nère à l'accouchement Nouveau-né au corcjon 7.4 ± 1,0 (32) 6.4 ± 1,0 (32) 6.9 ± 1.1 (18) N.S. 6.1 ± 1,3 (15) N.S. (A 0) 3 •H U T3 MD \ fO bO CO œ CO c 0) ■H •—* E <D 3 -P O < Mère à l'accouchement Nouveau-né au cordon 3,4 ± 0,5 (31) 4.0 ± 0.5 (32) 3.4 ± 0.6 (18 ) N.S. 3.7 ± 0.7 (15) N.S.TABLEAU 9.2. Comparaison des niveaxix de protéines totales et des albumines sériques chez les mères à l'accouchement et leur nouveau-né au cordon dans les deux groupes traité et non traité.
12] .
traitées des poids moyens très bas. De plus, le poids moyen du groupe non traité est inférieur de 100 gr. à celui du groupe traité, La différence n'est pas significative. Pour les naissances issues de mères dont l'état de carence iodée préalable au traitement a été éta bli (concentration urinaire inférieure à 5 ,ug/dl), soit chez environ 70 % de l'ensemble des mères, les poids moyens dans le groupe non traité sont également inférieurs à ceux obtenus dans le groupe traité mais l'importance de la différence est plus grande puisqu'elle est de 200 gr. environ. La différence est significative pour les nouveau- nés de sexe masculin et pour le total des deux sexes. On observe en outre la différence généralement observée entre les poids moyens des enfants des deux sexes ; les garçons étant plus lourds à la nais sance que les filles.
9.3.2. Protéines totales et albumines sériques
Le tableau 9.2. compare les concentrations en protéines totales et albumines sériques déterminées au cordon chez le nouveau-né et au moment de l'accouchement chez les mères dans les groupes traités et non traités. Les valeurs moyennes obtenues entre ces deux groupes sont très proches. Aucune des différences n'est statistiquement si gnificative. Ces valeurs sont en outre comparables à celles obtenues dans des pays où il n'existe pas de malnutrition, par exemple, la Suède (MELLANDER et VAHLQUIST, 1959).
9.3.3. Poids et taille des nourrissons
La figure 9.1. montre les courbes de poids en fonction de l'âge des enfants des groupes traités et non traités comparées aux normes de référence 100 %, 90 %, 80 % et 70 % de l'O.M.S. (Jeliffe, 1969).On observe que les deux courbes, correspondant aux enfants traités et non traités évoluent autour de la norme 90 % au cours des premiers mois de la vie mais rejoignent la norme 80 % au lOème mois. La courbe des en fants non traités est dans sa presque totalité inférieure à celle obte nue pour les sujets traités. La différence n'est pas significative.
La figure 9.2. montre pour les mêmes enfants les courbes de taille en fonction de l'âge. On observe que les courbes de taille des groupes traités et non traités sont supérieures à la norme 90 % en-dessous de 25 mois mais rejoignent celle-ci à cet âge. Pour la courbe de taille également, les valeurs obtenues dans le groupe non traité sont légère ment inférieures à celles du groupe traité mais les différences ne sont pas significatives. Nous avons en outre représenté sur cette figure les tailles de 11 enfants non traités (sur un total de 35 enfants) dont la concentration sérique en TSH est supérieure à 20,uU/dl. On observe que les enfants ayant des TSH sériques comprises entre 20 et 100 )uU/dl
(90%) (80%) (70%)
FIGURE 9.1. Coxirbes de poids en fonction de l'âge des enfants nés de mères traitées et non traitées. Les courbes sont comparées aux normes de référence 100%, 90%, 80% et 70% de l'O.M.S. (Jelliffe, 1969).
100^ TAILLE ( cm)
FIGURE 9.2. Courbes de taille en fonction de l'âge des enfants nés de nères traitées et non traitées. Les courbes sont comparées aux normes de référence lOO%, 90% et 80% de l'O.M.S. (Jelliffe, 1969). La figure repré
sente également la taille pour l'âge de 6 sujets ayant une TSH sérique entre 20 et 100 ,uU/ml et de 5 sujets dont cette détermination est supérieure à lOO^uU/ml.
obtenues.
9.3.4. Périmètre céphalique, âge osseux et calendrier d*éruption dentaire
La figure 9.3. montre les résultats des déterminations du périmètre céphalique présenté en fonction de l’âge, chez 35 enfants du groupe traité et 38 enfants du groupe non traité. Les valeurs sont comparées aux percentiles 50 et 10 des enfants américains de Boston (Vaughan, 1969). La majorité des périmètres céphaliques des enfants des groupes traités et non traités sont compris entre les percentiles 50 et 10 de Boston. Dans ce petit échantillon, les périmètres céphaliques moyens ne sont pas significativement différents dans les groupes traités et non traités. Cependant, 13 enfants sur 38 soit 34 % du groupe traité ont un périmètre céphalique inférieur au percentile 10 ce qui n’est observé que chez 6 enfants sur 35, soit 13 % dans le groupe traité, La différence est pro
che du seuil de signification de 5 % (X = 2,75 0,10 < P < 0, 05).
Les écarts entre l’âge osseux mesuré sur radiographie et l’âge osseux normal sont représentés dans la figure 9.4. en fonction de l’âge chronologique chez 76 enfants. Les valeurs obtenues pour les sujets traités sont légèrement abaissées par rapport aux normes de Pyle et Hoer (1955) et de Greulich et Pyle (1959). La fréquence des sujets
présentant un retard osseux de plus de 2 mois est de 31 % (16 sur 51) dans ce groupe, comparé à 69 % (31 sur 45) dans le groupe non traité. Cette différence est très significative (P < 0,001). En outre, l’écart entre l’âge osseux et l’âge réel s’accroît en fonction de l’âge chronolo
gique dans le groupe non traité, alors qu’il reste pratiquement sta tionnaire dans le groupe traité. Les droites de régression dans ces deux groupes ont des coefficients de pente de - 0,04 pour les traités et de - 0,37 pour les non-traités. Ces coefficients sont très signifi cativement différents (t = 3,5 P< 0,001).
Le calendrier d’éruption des dents de lait en fonction de l’âge est représenté dans la figure 9.5. séparément pour les incisives média nes, les incisives latérales, les premières molaires, les canines et
les deuxièmes molaires. Sur chacune des figures, on a en outre indi qué l’âge auquel 50 % des enfants des groupes traités et non traités sont porteurs des dents mentionnées ainsi que l’âge moyen d’apparition dans une population de référence (Maasler et Schour, 1944). Les données présentées résultent de la dentition observée chez 109 enfants du grou pe traité et 105 enfants du groupe non traité. Les figures montrent que ;
1) l’âge moyen d’apparition dans le groupe traité est plus précoce que celui obtenu dans le groupe non traité pour tous les types de dents de lait, sauf les Incisives médianes. Le retard moyen dans le grou pe non traité par rapport au groupe traité est de l’ordre de 3 mois.
PERIMETRE CEPHALIQUE
0 S 10 15 20 25 30
AGE ( MOIS )
fIGURE 9.3. Périmètres céphaliques en fonction de l'âge mesurés
chez 38 enfants du groupe non traité et 35 enfamts du groupe traité. Les percentiles 50 et 10 d'une population contrôle américêiine sont également représentés (VAUGHAN 1969).