SERVICES DE SANTE DANS LE TIERS MONDE

L'approche des problèmes de santé du Tiers Monde a connu trois grandes orientations qui se sont succédées dans le temps. Des campagnes très structurées de lutte contre une maladie spécifique ont été déve­ loppées dans les pays du Tiers Monde et notamment en Afrique. Elles ont abouti à quelques grandes réussites sanitaires comme l'éradica­ tion de la fièvre jaune de certaines grandes villes en Amérique du Sud (STRODE, 1951), du typhus épidémique à Naples (SOPER 1947) ou de la malaria en Corse et en Sardaigne (LOGAN 1953 ; PAMPANA 1963). Dans ces pays, où l'infrastructure sanitaire était peu développée, ces programmes de masse ou programmes vericicaux ont consisté à mettre en place, du niveau le plus élevé de l'Etat vers la périphérie, un ensemble de structures relativement légères et peu coûteuses de lutte contre une maladie bien définie. L'utilisation de mesures très spéci­ fiques telles que l'aspersion d'insecticides dans la lutte contre la

33

.

malaria, ou la vaccination massive contre la variole, ou l'injection de pénicilline retard dans le contrôle du pian ont ainsi permis d'obtenir, avec des moyens relativement limités, des succès très spectaculaires et parfois l'éradication complète de maladies trans­ missibles. Cependant, pour d'autres maladies infectieuses cette dis­ parition totale de la maladie et donc l'interruption attendue de sa transmission n'a pu être obtenue. En l'absence de services de santé qui n'avaient pas été développés parallèlement, on a fréquemment vu la réapparition brutale de maladies épidémiques que l'on croyait avoir éradiquées et qui reprenaient en fait après quelques années toute leur dimension de santé publique (SCHOLTENS et al., 1972).

Par réaction au discrédit qui a ainsi touché dans les années soixante de trop nombreuses campagnes de masse, une approche plus statique de la lutte contre la maladie a été définie. Elle visait à obtenir des gains de santé plus certains et à plus long terme, par la création progressive et nécessairement plus longue et plus coû­ teuse de services de santé permanents répondant aux multiples besoins de santé des populations (Org. Mond. Santé 1972). Ceux-ci, les ser­ vices de santé généraux ou structures horizontales,ont été définis comme un "réseau d'institutions établies ou à établir dans une région donnée et chargées de mener des activités diverses dans le domaine de la santé, employant dans une large mesure un personnel de santé poly­ valent et ayant pour tâche, en dernière analyse, de répondre aux be­ soins généraux de la population en matière de santé. Le réseau a une structure pyramidale et présente trois échelons distincts ; l'échelon local, qui comprend les services périphériques (centres de santé, postes de santé, etc. ) chargés de dispenser directement les soins voulus à la population ; l'échelon intermédiaire (qui peut en fait comprendre différents niveaux ; région, district, secteur, etc.) appe­ lé à donner des directives axix services locaux et à contrôler leur action sur place, et l'échelon central où l'on définit les normes générales et où l'on assume l'unité nécessaire à la direction générale de toutes les activités du réseau". (GONZALEZ 1966).

Le développement des services de santé généraux est ainsi apparu, à cette époque, et est toujours considéré actuellement comme la prio­ rité essentielle vers laquelle doivent être orientés les moyens finan­ ciers et humains extrêmement limités dont disposent les organismes publics et privés de santé dans le Tiers Monde. Des plans de dévelop­ pement systématiques de ceux-ci ont été formulés pour différents pays selon le schéma désormais classique de la construction programmée des trois échelons centraux, intermédiaires et périphériques (Min. Sant. Publ. et des Aff. Soc. Mali 1966 ; Min. Sant. Publ. Niger 19fi4). Ces entreprises justifiées et souvent bien équilibrées dans leurs principes ont cependant souvent été difficiles à exécuter pour diver­ ses raisons. La limitation extrême du budget de santé de ces pays (le plus souvent quelques centaines de francs par habitant et par an)

est une des difficultés essentielles. D'autres contraintes non financières existent également ; elles consistent notamment dans la résistance du personnel médical et auxiliaire à travailler en péri­ phérie rurale plutôt qu'en milieu urbain et dans la difficulté des populations rurales à adopter des modèles de soins inspirés de systèmes de santé très éloignés de leurs cultures et coutumes villa­ geoises. On s'est aussi rapidement aperçu que, dans l'organisation des systèmes pyramidaux, une importance trop grande est accordée à la création en milieu urbain (le plus souvent dans la capitale), d'hôpitaux très spécialisés tandis que les moyens en personnel, en infrastructure sanitaire et en approvisionnement consacrés ^u milieu rural se sont révélés dérisoires. Il est apparu ainsi que ces sys­

tèmes pyramidaux de services de santé partant du sommet vers la péri­ phérie et formés d'hôpitaux de référence, d'hôpitaux locaux, de cen­ tres ou de postes de santé périphériques, même lorsqu'on avait réussi à les mettre en place, ce qui est rare, n'assuraient en fait la couver­ ture sanitaire que d'une fraction des habitants estimée entre 5 et 15 % de la population totale. (NEWELL, 1975).

Face à ces perspectives peu encourageantes, l'UNICEF et l'OMS ont entrepris,en 1973, une étude conjointe des besoins de santé des pays en voie de développement et plus particulièrement de leur zone rurale (DJUKANOVIC et al., 1975 ; NEWELL 1975). Des études de cas ont. été faites dans des pays du Tiers Monde présentant des situations socio-économiques, des systèmes politiques ou des traditions cultu­ relles diverses. Ces travaux ont visé à décrire aux différents ni­ veaux des services de santé, des situations sanitaires encourageantes qui paraissaient mieux répondre que les services médicaux usuels aux besoins réels de santé des populations ; les exemples choisis ont por­ té sur la transformation de systèmes de santé â l'échelon national (CHINE, CUBA, TANZANIE), sur l'extension à un niveau intermédiaire de systèmes mis au point â l'échelon périphérique (IRAN, NIGER, VENE­ ZUELA) et enfin sur des actions de développement communautaire local

(GUATEMALA, INDE, INDONESIE). (SICAULT 1976).

Sur la base de ces exemples est alors apparue, au cours des der­ nières années,une troisième approche des problèmes de santé du Tiers Monde qui consiste dans une série de propositions diverses et de stra­

tégies alternatives de santé ayant comme objectif principal le dévelop­ pement de services de santé primaires. Ceux-ci ont été définis comme "des soins médicaux essentiels rendus accessibles aux individus et aux familles dans les communautés par des moyens acceptables pour eux, à partir de leur complète participation à un coût que les communautés comme l'Etat peuvent supporter" (MAHLER 1978). En septembre 1978, l'adoption de cette stratégie de promotion de la santé a été solen­ nellement affirmée lors de la Conférence Internationale d'Alma-Ata par l'ensemble des représentants des pays membres de l'OMS et de

l'UNICEF. (Org. Mond. Santé 1978). La conférence a notamment affirmé sa volonté de "faire accéder l'humanité toute entière à un niveau de

35

.

santé acceptable en l'an 2000". Dans une série de recommandations, elle a suggéré certains moyens pour atteindre cet objectif. Il s'a­ git notamment d'une participation accrue des populations au dévelop­ pement de leurs services de santé, d'une redistribution des budgets de santé vers les zones les moins favorisées, du développement d'une technologie particulièrement adaptée à l*^amélioration de la santé dans ces zones, de la participation des secteurs agricole et ensei­ gnement à une approche de développement rural intégré, ayant la santé pour tous comme un de ses objectifs clefs. Cependant, au vu de la difficulté réelle de réalisation de ces objectifs, on peut se de­ mander avec SANSARRICQ (1971) si une des voies possibles de ce déve­

loppement ne peut pas s'effectuer dans certaines situations sanitai­ res,! travers et au sein de la trame des personnels,des infrastructu­ res et des technologies simples et adaptées, généralement utilisées dans les campagnes de masse. La formation de services de santé pri­ maires à large couverture géographique paraît en effet certainement

aussi aisée à réaliser à partir et au sein de ces campagnes qu'au tra­ vers des services de santé stables, très localisés et peu fonction­ nels, tels qu'ils existent aujourd'hui dans beaucoup de pays du Tiers Monde.

4.1. INTRODUCTION

4.2. CLASSIFICATION DU GOITRE

4.3. ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES

4.4. CRITERES BIOLOGIQUES DE SEVERITE DES ENDEMIES

GOITREUSES

4.5. INFORMATIONS A COLLECTER EN COURS DE PROGRAMME

37

.

4.1. INTRODUCTION

L’organisation d'un programme à long terme de contrôle d'une endémie goitreuse de même que l'approche d'autres problèmes de san­ té publique suppose que soient collectées, résumées et diffusées différentes formes d'informations. Tout d'abord, il s'agit de dis­ poser de données suffisantes sur la sévérité et l'étendue du problè­ me de santé et dans notre cas particulier sur l'extension géographi­ que et le volume de population affectée par l'endémie goitreuse. Les données à collecter seront principalement des informations épi­ démiologiques de prévalence des différents types de goitre et de crétinisme et des données biologiques sur la sévérité de la carence iodée, l'altération de la fonction thyroïdienne et le métabolisme iodé. D'autre part, si dans l'étiologie du goitre endémique, la carence iodée joue un rôle central, l'intervention de facteurs goi- trigènes adjuvants est probable. Leur mise en évidence est suscepti­ ble de modifier la stratégie globale de contrôle épidémiologique par l'intermédiaire d'une intervention à long terme sur ces co-facteurs. En outre, la description épidémiologique doit situer également l'af­ fection en fonction de paramètres tels que l'âge, le sexe, le statut socio-économique, le lieu, les groupes de population présentant les risques les plus graves, etc. Au vu de l'importance évoquée plus haut de la période périnatale dans l'étiologie du crétinisme, il est évidemment important d'étudier particulièrement cette période de la vie de la mère et de l'enfant.

D'autre part, il y a également lieu d'informer les groupes pro­ fessionnels intéressés, les autorités de santé et parfois les cadres politiques sur les différentes méthodes de prévention susceptibles de réduire le problème de santé envisagé dans le contexte socio-économi­ que et culturel réel où il se présente. Il était intéressant à cet égard de pouvoir disposer d'une étude pilote de prophylaxie réalisée à petite échelle pour pouvoir démontrer l'efficacité des mesures que

l'on préconise d'introduire dans une deuxième étape à la dimension réelle de toute une région ou d'un pays entier.

Une documentation suffisante de la sévérité de l'affection était indispensable dans cette première étape pour justifier et obtenir les moyens nécessaires à la mise en oeuvre d'un programme de lutte contre le goître. D'autre part, il était également essentiel de dis­ poser, en cours de réalisation de celui-ci, d'informations statisti­ ques suffisantes pour évaluer l'efficacité des mesures de contrôle introduites, pour éventuellement en cas d'insuffisance en modifier les formes d'exécution et surtout pour continuer à obtenir le support po­ litique et professionnel nécessaire au maintien de ces mesures. Les données à collecter seront de même nature que celles que nous avons

évoquées plus haut, mais elles contiendront également des informa­ tions sur l'importance du taux de couverture ou de participation de la population aux mesures de contrôle introduites ainsi que des don­ nées opérationnelles sur le calendrier de mise en oeuvre de celles- ci, sur leur coût, sur leur acceptabilité par les populations con­ cernées, etc. Enfin, ces données doivent être disséminées dans dif­ férents groupes cibles de population sous une forme assimilable par ceux-ci. L'utilisation de techniques d'éducation sanitaire appro­ priées est indispensable à ce stade.

Au cours du présent chapitre, nous discuterons des méthodes d'enquête adaptées à l'étude du goître endémique, des classifications des formes de goître et des endémies goitreuses et des autres infor­ mations à collecter pour apprécier la sévérité de ces endémies et pour suivre le déroulement d'un programme d'éradication. Nous mentionne­ rons brièvement les mesures de surveillance nutritionnelle et les techniques d'éducation sanitaire susceptibles d'être utilisées dans ces programmes et plus particulièrement dans le contexte d'une popu­ lation rurale du Tiers Monde.