CHAPITRE 5. INTRODUCTION ET METHODOLOGIE A8 - 53
CHAPITRE 6. L'ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET METABOLIQUE DE
L'ENDEMIE DE L'ILE IDJWI 54 - 73
CHAPITRE 7. L'ETUDE PILOTE DE LA PREVENTION ET DU TRAITEMENT
DU GOITRE ET DU CRETINISME PAR L'HUILE IODEE 74 - 91
CHAPITRE 8. L'hypothyroïdie congénitale du nouveau-ne en région
DE GOITRE ENDEMIQUE SEVERE. LES INTERRELATIONS DES
FONCTIONS thyroïdiennes DE LA MERE DU FOETUS ET
DU NOURRISSON 92 - 114
CHAPITRE 9. LA DIMENSION DE SANTE DU GOITRE ENDEMIQUE SEVERE SUR
LE DEVELOPPEMENT ET LA VIABILITE DU FOETUS ET DU
NOURRISSON 115 - 141
5.1. Introduction
5.2. Méthodologie
5.2.1. )
PAé.vaZenc&t> du qoXXAz eX du cJiéXxyiiàrm
5.2.2. )
VéXeÂmincutioyU) ho^omlu, bXodtlmlquzà oX
paAornlXAU de. tu ^oncXXon XkyAoZdXe.nm
49
.
5.1. INTRODUCTION
Nous avons mentionné dans l'introduction à ce travail, les trois principaux objectifs de notre étude au sein des endémies goitreuses exceptionnellement sévères du Zaïre :
1) établir les relations entre les caractéristiques épidémiologiques de la maladie et une série de paramètres de la fonction thyroïdien ne et de certains facteurs d'environnement,
2) étudier la possibilité de réaliser une prophylaxie iodée grâce à l'administration d'huile iodée,
3) définir la séquence des anomalies cliniques et biologiques aboutissant au crétinisme endémique et étudier la possibilité d'enrayer cette évo lution par l'huile iodée donnée en cours de grossesse.
Sur le terrain, la progression de notre travail a comporté deux étapes distinctes ; la première a été réalisée de 1965 à 1972 à l'ile Idjwi au Kivu dans le cadre de la mission médicale du Cemubac à l'IRSAC- LWIRO. La seconde a été réalisée à partir de 1972 dans la sous-région de l'Ubangi située au nord-ouest du Zaïre, province de l'Equateur dans le cadre d'un programme conjoint entre le Cemubac et l'Institut de Recherche Scientifique du Zaïre.
L'ïle Idjwi constitue un isolat de population exceptionnellement fa vorable à ime étude épidémiologique systématique du goitre, par les vari ations très importcintes des prévalences qu'on y observe dans différentes communautés. Cette étude nous a permis de mieux définir les rôles respec tifs joués par la carence iodée et d'autres facteurs goïtrigènes dans la pathogénie de l'affection (Chapitre 6). Dans la même région et pendant la même période,nous avons analysé dans une étude pilote l'effet à court et à long terme de l'huile iodée administrée à tous les habitants de deux villages^ sur la prévalence du goitre et du crétinisme et sur différents paramètres de la fonction thyroïdienne et du métabolisme iodé (Chapitre 7) .
L'endémie goitreuse de l'ïle Idjwi reste limitée à moins de 20.000 personnes. Des travaux antérieurs réalisés dans les Uélés ainsi qu'une exploration préliminaire effectuée en 1971 par VIS, STANBURY et BERQUIST en Ubangi suggéraient qu'il existait au nord du fleuve Zaïre, une endémie beaucoup plus vaste. A partir de 1972, nous avons entamé la deuxième partie de notre travail qui a consisté à mettre en oeuvre un important programme d'éradication du goitre et du crétinisme dans la sous-région de l'Ubangi située à près de 2.000 kilomètres du Kivu. Au cours de ce programme, 400.000 sujets ont été actuellement traités. Un essai théra peutique de taille plus limitée a en outre été réalisé dans une maternité
rigoureuse, certains des résultats du programme de masse et d'autre part de répondre aux questions suivantes : l'huile iodée administrée en cours de grossesse a-t-elle des effets bénéfiques ou au contraire nocifs sur le foetus et l'enfant à naître ? Quelle est l'histoire na
turelle de la fonction thyroïdienne de la mère, du foetus et du nour risson en région de goitre endémique sévère ? Quelles sont les consé quences de celle-ci sur le développement somatique et intellectuel et
la survie de l'enfant ?
Pour la clarté de l'exposé, nous présenterons l'ensemble de ces résultats dans 3 chapitres distincts. Dans le chapitre 8, nous rappor terons les données biologiques de l'essai thérapeutique. Ceux-ci ont trait aux fonctions thyroïdiennes de la mère, du nouveau-né et du nour risson ainsi qu'aux modifications de celles-ci consécutives à l'injection d'huile iodée. Dans le chapitre 9, nous étudierons les conséquences sur la survie et le développement psychomoteur et somatique de l'enfant, des altérations extrêmement sévères des paramètres thyroïdiens que nous avons mis en évidence. Enfin, dans le chapitre 10 nous exposerons et discute rons de la stratégie d'éradication du goitre mise en oeuvre en Ubangi et de l'intérêt que ce programme pourrait avoir sur le développement sani taire de cette sous-région.
5.2. METHODES
Les études présentées dans ce travail se sont échelonnées sur une période de plus de dix ans pendant laquelle les méthodes de mesure uti
lisées ont fortement évolué. En outre, notre travail porte sur des mati ères aussi différentes que l'utilisation des techniques d'enquêtes épidé miologiques et le dosage par radioimmvinoessai des hormones thyroïdiennes. Dans cette section de notre étude, nous présenterons brièvement les prin cipales déterminations qui ont été utilisées tout au long de nos recher ches. Nous réserverons, à l'introduction des différents chapitres, la description de techniques plus particulières qui n'ont été utilisées que dans certaines des investigations présentées.
5.2.1. Prévalence du goitre et du crétinisme
Nous avons évoqué dans le chapitre 4, l'importante amélioration de la reproductibilité des résultats des enquêtes épidémiologiques portant sur la fréquence du goitre, qui a pu être obtenue par l'introduction en 1960 de la classification de cette affection en 4 grandes catégories par FEREZ et al. (1960). C'est une version légèrement adaptée de cette classifi cation que nous avons utilisée. Elle comprend les catégories suivantes : STADE O : SUJETS SANS GOITRE ; par définition sujets dont les lobes laté
raux de la glande thyroïde ont un volume plus petit que la dernière phalange du pouce du sujet considéré.
51
.
STADE la ; SUJETS A GOITRE PALPABLE, NON VISIBLE EN EXTENSION DU COU ;sujets dont les lobes latéraux de la glande thyroïde sont palpables et ont \an volume plus grand que la dernière phalange du pouce du sujet considéré. En outre, la glande thyroïde de ces sujets n'est pas visible après extension du cou.
STADE Ib ; SUJETS A GOITRE PALPABLE, VISIBLE EN EXTENSION DU COU ; sujets dont les lobes latéraux de la glande thyroïde sont palpables et ont un volume plus grand que la dernière phalange du pouce du sujet considéré. En outre, la glande thyroïde de ces sujets n'est pas visible en position normale de la tête mais le devient après extension du cou.
STADE 2 ; SUJETS A GOITRE VISIBLE ; sujets dont le goitre est facilement visible avec la tête en position normale et qui est plus
petit que le stade 3. La palpation peut être utile pour déter miner la masse exacte de la glande mais n'est pas nécessaire
au diagnostic.
STADE 3 ; SUJETS A GOITRE VOLUMINEUX ; sujets dont le goitre peut être
reconnu à 10 mètres de distance. Les goitres défigurent le sujet et peuvent être d'une taille telle qu'ils entraînent des difficultés mécaniques de la respiration ou du port de vêtements.
Nous avons également évoqué le faitque pour juger de la dimension de santé d'une endémie goitreuse, deux indices principaux sont nécessaires, d'une part la prévalence totale de toutes les formes de goitre qui permet d'objectiver l'existence d'une endémie et d'autre part la prévalence des goitres visibles et volumineux qui permet d'en affirmer la sévérité. Dans notre travail, nous utiliserons le plus souvent la prévalence de toutes les formes de goitres en parlant simplement de prévalence du goitre sans autre précision. Dans d'autres analyses plus détaillées, nous
maintiendrons cependant le terme de prévalence de tous les goitres. Il s'agira des études où cette mesure sera comparée à la prévalence du goitre visible qui regroupera les stades 2 et 3 de la classification uti lisée. Enfin, la présence ou l'absence de nodules palpables a été notée indépendamment de la classification du volume de la glande.
Pour la définition du crétinisme endémique, nous avons utilisé com me référence la définition de la Pan American Health Organization (QUERIDO,
1974) selon laquelle l'affection est définie par trois critères :
A) Epidémiologie ; elle est associée au goitre endémique et à la carence iodée sévère. B) Manifestations cliniques ; elles comprennent de la défi cience mentale accompagnée soit 1) d'un syndrome à prédominance neurolo gique consistant en défauts de l'audition ou de la parole et en désordres caractéristiques de la position debout et de la démarche à des niveaux di vers, soit 2) d'une hypothyroïdie prédominante avec retard de taille. C) Prévention ; dans les zones où une correction adéquate de la carence iodée a été réalisée, la prévention du crétinisme est obtenue. Dans les études épidémiologiques réalisées, le diagnostic de crétin a été établi sur la base des manifestations cliniques proposées par cette définition. En particulier, la déficience mentale a été appréciée sur la base de
données de l'interrogatoire des proches et d'après les résultats d'un examen clinique sommaire utilisant comme référence les performcinces verbales et de compréhension de patients normaux du même âge.
5.2.2. Déterminations hormonales, biochimiques et paramètres âe_la fonction thyroïdienne
Les déterminations hormonales ont consisté dans la mesure dans le sérum des paramètres suivants ; iode lié aux protéines (PB^^^I), thyro xine (T^), triiodothyronine (T^), thyréostimuline (TSH) , thyroxine li
bre et globuline liant la thyroxine (TBG). Le a été déterminé
par la méthode de BARKER et al. (1951) en utilisant un autoanalyseur Technicon ; la thyroxine sérique par la méthode de MURPHY et PATTEE
(1964) utilisant une technique de compétition et le kit thyopac 4 du Radiochemical Center, Amersham, England ; la triiodothyronine sérique par un radioimmunoessai selon la méthode HUEFNER et HESCH (1973) utili sant le kit RIA du Radiochemical Center, Amersham, England ; la TSH sérique par la méthode de WIDE et PORATH (1966) en utilisant le kit PHADEBAS-TSH de Pharmacia Diagnostics, Uppsala ; la TBG sérique par un radioimmunoessai spécifique développé au laboratoire des radioisotopes
(GLINOER et al., 1978) selon la méthode de GERSHENGORN et al. (1976) . La thyroxine libre a été déterminée par le radioimmunoessai cinétique de Coming-Medical, C.Corning, N.Y., selon la méthode de ODSTRCHEL et al. (1977).
Les déterminations biochimiques dans l'urine ont consisté dans la mesure de l'iode par la méthode de BARKER et al. (1951) et du thiocyanate par la méthode de MICHAJLOVSKIJ et LANGER (1958).
La captation thyroïdienne à la 6e et à la 24e heure de a été
déterminée par la méthode décrite dans BOURDOUX (1978b). Le PB^^^I et le
Pb125i ^ l'équilibre ont été mesurés dans le sérum par celle décrite par
DELANGE (1974). Le contenu de la glande thyroïde en iode échangeable
(Qq) a été déterminé par la méthode de BERSON et YALOW (1954) modifiée
par ERMANS et CAMUS (1966). Elle consiste à diviser la captation thyroï dienne par l'activité spécifique du PBI plasmatique obtenu à l'équilibre de distribution, c'est à dire 28 à 32 jours après l'administration de
50 ^uCi (DELANGE, 1974).
5.2.3. Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant les techni ques de SNEDECOR (1965). En particulier, les valeurs quantitatives ont été représentées sauf^indication contraire^par leur moyenne ± un écart standard à la moyenne (ESM). Pour les déterminations de l'iode urinaire
et de la TSH sérique dont les distributions sont fortement asymétriques vers les valeurs élevées, nous avons utilisé la moyenne géométrique (G) à laquelle nous avons joint les valeurs G - 1 ESM, G + 1 ESM. Les
repré-53
.
sentations graphiques de ces deux paramètres ont été présentées en échelle logarithmique. Le test t de Student a été utilisé dans la comparaison entre moyennes. Pour l'analyse des données qualitatives le simple et le <3e tendance linéaire ont été utilisés selon les méthodes décrites par COCHRAN (1954). Les régressions linéaires, curvilinéaires et les corrélations ont été calculées d'après les techniques décrites par STEEL et TORRIE (1960) . Les niveaux de signi fication des tests statistiques ont été indiqués de la façon classique
6.1. Introduction 6.2. Matériels et méthodes 6.2.1. )
Enquttej, ipXdêmÂxiZog-ique^
6.2.2. )MêÀaboLumz Zodz
6.2.3. )knaty&z étatUtiqaz
6.3. Résultats6.3.1. )