Tendre vers une incertitude maîtrisée

La première posture face aux tensions entre moment magique à préserver et risques intolérables à surveiller est celle qui consiste à replacer la gestion du risque au centre des représentations et des pratiques. Ce type de discours est tenu dans un mode défensif du dispositif obstétrical actuel et sert à critiquer les pratiques de l’accouchement à domicile ou en maison de naissance. Si le moment magique peut être évoqué dans certains contextes, il est dépassé par la volonté de réduire les risques, et complètement évacué quand il s’agit de défendre l’accouchement en hôpital. Ce positionnement est adopté uniquement en milieu hospitalier. Je vais commencer par exposer la position des professionnelles, avant de développer celle des parturientes.

Aussi bien médecins (surtout séniors) que sages-femmes m’ont régulièrement dit avoir choisi ce métier pour être au contact « de gens en bonne santé », « être dans le milieu médical mais sans le côté personne malade », dans des « évènements qui sont souvent heureux » (Andrea, adjoint), « dans un moment joyeux la plupart du temps » (Morgane, sage-femme

118 Entre risque intolérable à surveiller et moment magique à préserver

mat). C’est bien parce qu’elles considèrent que la naissance est un moment magique, que l’irruption imprévue de complications graves est vécue comme insupportable, pour les mères, les pères et les professionnelles. Louise une sage-femme expérimentée et respectée de la salle de naissance me rapporte une situation d’une femme qui a brutalement fait « un AVC pendant la dilatation » et qui ne contrôlait plus ses mouvements. Elle est troublée en racontant cette histoire qui l’a énormément marquée :

Quand tu as ça en face de toi, tu te dis « m ais attends... t'es où ? en salle d'accouchem ent ? la dam e elle est jeune, non , non c'est pas possible ! » Et oui c'est possible, quand l'anesthésiste arrive et qu'elle te dit: « c'est probablem ent un AVC » - quoi?! Attends elle est en train d'accoucher, c'est un événem en t joyeux, non? Et puis elle part et puis elle part et puis que c'est fini, quoi. Tu te dis heu, voilà. Il se passe ple in de trucs, elle a plus son u térus, elle va peut-être m ourir. (Louise, sage-fem m e m at)

Lyanna, une sage-femme plus jeune de la maternité, a vécu une situation similaire qui l’a beaucoup marquée dans un hôpital périphérique. La parturiente « ravie », avait « fait sa dilatation dans l’eau » pour accoucher « spontanément, sans péridurale ». Elle a cependant fait une hémorragie massive après l’accouchement. Lyanna décrit « un souvenir très, très violent », qu’elle a eu « beaucoup de mal à encaisser ». La parturiente a été intubée et transférée dans une maternité universitaire : « ils savaient pas si elle allait s’en sortir ». Cette expérience a remis en question la vocation de sage-femme de Lyanna : « j’ai eu deux jours où je me suis dit, mais si c’est ça, moi si c’est pour voir mourir les gens, je veux pas faire ça, quoi ». Les professionnelles sont marquées par ces scènes qu’elles ont vécues. Louise (sage-femme mat) raconte « entendre encore la dame crier » des années après avoir assisté à des interventions pour stopper une hémorragie. Pour les professionnelles qui sont proches de la culture biomédicale, l’accouchement décrit et pensé comme beau et magique peut être d’une part dangereux quand les professionnelles oublient que le risque est omniprésent, et d’autre part douloureux, quand les parents vivent des complications qu’ils n’avaient en aucun cas imaginées. Ces expériences ne sont pas interprétées par les professionnelles ou les parturientes comme une preuve que l’incertitude est inhérente à la naissance, peu importe où elle se déroule, mais à plutôt renforcer leur conviction que la médecine et l’hôpital sont indispensables pour contenir au mieux cette incertitude insupportable : « Quand on va en voiture on met sa ceinture de sécurité. Ça ne nous protège pas des accidents, mais on sait que si on a un accident, on a quand même des chances que ce soit moins grave. Je dis : pour moi accoucher à l’hôpital c’est pareil » (Lou sage-femme mat).

Les discours des professionnelles hospitalières sont moqueurs et les critiques parfois acerbes à l’égard des sages-femmes qui exercent à domicile ou en maison de naissance, qui auraient une vision trop « fleur bleu », « bisounours », « romantique » de la naissance¹⁴³. Cela pourrait conduire les sages-femmes à ne pas prendre au sérieux certains facteurs de risques, ou symptômes révélateurs d’une complication d’une part, et d’autre part ne pas assez communiquer les risques aux parents. Selon Laura (CDC), les sages-femmes indépendantes entretiendraient une image de l’accouchement comme moment idéal, beau, simple et ne relevant pas du médical. Elle prend l’exemple d’une « émission sur les maisons de naissance où tout était magnifique, tout était rose, tout était super, il y avait pas une goutte de sang, c’était super, et tu as juste envie de dire ‘aaaahhh !! c’est pas comme ça !’

donc aussi effectivement, ça véhicule une image aussi idéaliste, sauf que l’obstétrique c’est pas ça ».

143 Ces termes sont issus de notes de terrain, et parfois rencontrés en entretien.

Lorsque j’ai présenté ma recherche au début de mon terrain au staff médical, le chef de service m’a interpellée en me « remerciant pour ma recherche » qui, espérait-il « redonnerait du bon sens à la société ». Même si celui-ci ne nie pas que l’accouchement est un moment important pour les femmes et les couples, cela ne devrait pas occulter la réalité du risque permanent qui nécessite une surveillance rapprochée. Cette tension sociale entre « moment magique » et « risque intolérable » n’aurait pas vraiment lieu d’être, la sécurité devant toujours primer.

« La m édicalisation de la naissance a perm is de ba isser énorm ém ent les taux de m ortalité. Avant, il y avait une m ortalité m aternelle élevée, des malformations graves qui étaient découvertes à l’accouchement, des bébés qui naissaient asphyxiés, on avait encore les échelles bébé blanc, bébé bleu…

m aintenant ça n’arrive presque plus jamais, sauf erreur de management quoi.

Grâce à tout cela, la m ortalité a baissé pour arriver, après les années 80 à environ 1/20 000. Les dernières études montrent que l’accouchement à domicile ou en m aison de naissance augm ente les risques de m ortalité de 50% ! Donc oui, si tu viens à l’hôpital tu tombes sur une interne [il regarde les internes qui sont assis.e.s de l’autre côté de la table et derrière lui], sympa… ou moins sympa. Oui ce sera plus médicalisé…. Non à la maison tu n’auras pas de forceps ou de césarienne, m ais tu as 50% de risque en plus que le bébé ou la m am an m eure ! Alors oui, à l’hôpital c’est le prix à payer pour la sécurité. Donc j’espère que votre étude remettra les pendules à l’heure de la société. Parce qu’il y a un problème là, une question de bon sens ! Votre étude pourrait redonner un peu de bon sens à la société ! et parce que les 50% de m orts en plus, on n’en parle pas, on n’en parle jamais hein ! On n’en parle jamais de cela ! ». Il le répète à plusieur s reprises, il parle vivem ent et est visiblem ent agacé, voire en colère. Cela tranche avec son attitude pendant le reste du colloque, et son attitude habituelle. Les fois où je l’ai rencontré ou vu en activité, il était toujours agréable et souriant, très calm e, avec un ton posé et m esuré. (Journal de terrain, La Maternité, colloque m édical)

Cette citation reflète combien il est parfois difficile et frustrant pour des professionnelles qui ont connu des expériences de naissances catastrophiques, d’imaginer que la recherche d’une naissance « magique » risque de compromettre la surveillance et la circonscription des risques. Maude (interne) explique le « gros problème qu’[elle a] avec les gens qui choisissent d’accoucher en dehors de l’hôpital » : « oui c’est chiant tu as pas d’intimité, oui on te pourrit un peu un jour qui aurait pu être juste parfait si tu avais accouché chez toi dans ta baignoire, mais si ça se passe pas bien… ». Roxane (sage-femme mat) considère que l’hôpital peut entraîner plus de risques d’avoir des interventions superflues et engendrer ainsi des effets iatrogènes. Cependant, il reste le meilleur lieu pour accoucher puisqu’il a la capacité de contrôler les effets iatrogènes les plus sérieux, et surtout de soigner les complications graves qui peuvent conduire à la mort :

[L’accouchement à domicile] c’est pas un risque que je prendrais, parce qu’il y a tellement d’imprévus. A domicile, oui 80% des accouchements vont bien se passer, m ais on est peu à m êm e de faire face à des im prévus. Je peux comprendre tout à fait mais… leur idée c’est que nous à l’hôpital on peut être aussi délétère avec nos provocations à outrance, notre active m anagem ent qui peut effectivem ent entraîner des pathologies qu’il y aurait pas eu… ça oui effectivement, ils n’ont pas tout à fait tort je pense. (…) je pense qu’ici on est quand même plus sécuritaire. Une hémorragie c’est imprévisible ! Un bébé qui fait un retour à la circulation fœtal, c’est imprévisible… à domi cile on n’est pas bien. (Roxane, sage-femm e m at)

Lyanna (sage-femme mat) est convaincue qu’à l’hôpital « on médicalise des patientes qui auraient pas besoin de tout ça », mais en même temps « s’il t’arrive un seul pépin, ce sera bien pris en charge, vite, et tu as plus de chances de t’en sortir bien ». Dans ce

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positionnement, l’accouchement est compris comme un moment relevant du médical et relatif à des procédures d’encadrement spécifique qui permettrons d’éviter les risques les plus graves et de maîtriser au mieux l’incertitude. Ce qui est important, c’est l’accouchement au sens médical et moins la naissance, qui est considérée comme une expérience sociale et profane. Oriane, l’infirmière responsable des soins au niveau du service d’obstétrique m’a ainsi demandé de modifier les termes que j’utilisais dans mon protocole de recherche pour la commission d’éthique: «vous parlez de salle de naissance. Il faut parler de salle d'accouchement. Le Prof Claude [chef de service] a insisté là-dessus, c'est vraiment important pour lui. D'ailleurs, le changement est en train d'être fait partout. »¹⁴⁴ (Journal de terrain, La Maternité).

En filigrane de ces discours, c’est l’image de « la bonne mère » qui est construite. Celle-ci doit être capable de sacrifier ses envies, ses sensations, son corps, pour son enfant, déjà pendant la grossesse (Hammer et Inglin 2014). La recherche du « moment magique » peut être décrite ici comme une envie égoïste de la mère de vivre un bel accouchement, sans penser à la sécurité de son enfant. Selon Claude (chef de service) « si les bébés pouvaient parler, ils ne choisiraient pas de naître en maison de naissance ! » (journal de terrain, La Maternité). Claude qui est très remonté contre la pratique de l’accouchement à domicile ou en maison de naissance assimile les femmes qui font ce choix à de mauvaises mères en comparaison avec celles qui accouchent à l’hôpital :

Toutes les études m odernes m ontrent que c'est plus dangereux. Certes, la m ère a m oins de risques d'avoir une césarienne par exem ple, m ais les risques pour le bébé sont plus grands. (…) les femmes qu’on a ici [à La Maternité] seraient d'accord qu'on les coupe en rondelles pour sauver leur bébé, celles qui choisissent d'accoucher en m aison de naissance, il y a une sorte de retournem ent, l a m ère devient plus im portante. (Claude, chef de service)

La définition des risques intolérables est précisée par la mise en balance avec des risques jugés moindres, qui sont en particulier ceux qui concernent les interventions sur le corps de la parturiente. Mélissa (interne) rejoint Claude dans l’idée que le corps de la mère doit pouvoir être coupé (par césarienne dans le cas de Claude, par épisiotomie dans le cas de Mélissa) pour préserver l’enfant : « Y a pas que le périnée dans ta vie ! Tu vois, vaut mieux avoir un périnée merdique et puis avoir un gamin qui est pas infirme moteur-cérébral. Tu vois [rire], y a pas que le périnée, fais une épisio’, faut qu'il sorte, quoi, le gamin ! ».

Les femmes qui demandent des interventions médicales sont elles aussi mal vues, surtout s’il s’agit de raisons jugées illégitimes. L’exemple emblématique qui est mentionné dans plusieurs entretiens et que j’ai entendu sur le terrain à plusieurs reprises sont les femmes qui demanderaient une provocation pour des raisons de planification de leur agenda, et surtout, celles qui demanderaient une césarienne pour ne pas souffrir ou pour préserver leur corps (raisons esthétiques, préservation de la sexualité, etc.)¹⁴⁵. Ces demandes sont considérées comme égoïstes et futiles en regard des risques pour l’enfant. Lyanna (sage-femme mat) déplore la situation notamment au Brésil qui « banalise la césarienne » : « là-bas, tu demandes ta césarienne, tu as ta césarienne tel jour (…) parce qu’on va pas s’amuser à

144 Oriane recadre ici la sociologue, en m’incitant à me conformer à la terminologie, voire à la culture de service, officiellement en vigueur. Elle profite aussi de l’occasion pour le rappeler à ses équipes.

Ce ne sera pas l’unique occasion où ma présence sera utilisée comme une occasion de rappeler et d’expliciter les normes en vigueur dans l’hôpital.

145 Je n’ai pas récolté de telles demandes chez les femmes que j’ai rencontrées, mais cela ne veut pas dire qu’elles n’existent pas. Cela signifie en tout cas qu’elles sont rares et que ce type de propos sert surtout à signifier les normes de la bonne mère.

avoir mal, à avoir des problèmes de périnée, avoir trop de vergetures ou des trucs qui paraissent hallucinants »¹⁴⁶. Joana (sage-femme mat) trouve « spécial » les femmes qui veulent une « césarienne de convenance pour ne pas prendre le risque d’avoir le périnée abîmé, pour leur vie sexuelle, tout ça ».

Les médecins qui pratiqueraient des césariennes pour ces raisons sont d’ailleurs disqualifiés. Lors d’un colloque médical, les risques et bénéfices des césariennes sont débattus, et le chef de service critique durement les propos tenus par des sages-femmes dans la presse qui essayeraient selon lui de « terroriser les femmes à propos des risques de césariennes ». Pour autant, il rappelle que la césarienne reste une intervention médicale qui doit être pratiquée pour « de bonnes raisons », la préservation du périnée n’en étant pas une : « après les équipes de X [docteur] qui travaillent autour du périnée, des périnéologues, qui veulent faire une césarienne à toutes les femmes pour protéger leur périnée, ça non ! (…) Le message [ici] est qu'il faut éviter la césarienne pour le périnée ! (Claude, chef de service).

Les professionnelles ont le sentiment que leur attitude répond aux demandes des parents en faveur d’une sécurité maximale et d’une prise en charge de l’incertitude par les professionnelles, pendant l’accouchement. Pour Andrea (adjoint), la volonté de plus de sécurité est imbriquée entre demandes des parents et des professionnelles, et elle lui semble logique et souhaitable :

j’ai toujours eu le Prof [Claude] comme Prof [chef de service], et j’aime beaucoup sa façon de faire, c’est vraiment la sécurité, mais pas faire une césarienne pour rien, mais la sécurité avant tout. Et puis je pense que c’est aussi ce que les gens veulent. Peut -être qu’avant on faisait moins de césariennes, m ais on était d’accord de prendre plus de risques, pour le bébé, ou m êm e pour la m ère, avec des énorm es déchirures, ou plus de m orbidité périnatale (…) aujourd’hui, ça serait plus possible ça. Les gens… ils ont besoin

… et je trouve ça tout à fait logique, moi en t ant que femme, c’est exactement la même chose, on a un enfant on veut dès le début qu’il ait toutes les chances, dès le début toutes les chances pour ce bébé, quitte m êm e à avoir une césarienne de trop finalem ent. (Andrea, adjoint)

Les médecins et certaines sages-femmes exerçant en milieu hospitalier sont irrités de se voir régulièrement désignés comme « les méchants » (sages-femmes, La Maternité, journal de terrain). Ceux-ci seraient confrontés à des « exigences de résultat »¹⁴⁷ (Jade, adjoint) :

c’est pas que les médecins qui ont médicalisé, ça je peux pas entendre ça, c’est aussi les attentes de la société avec les attentes de zéro risque, que du moment qu’on décide d’avoir une grossesse ça va marcher, que du moment où on est enceinte, c’est sûr qu’il y aura un bel enfant hyper parfait au bout, qui induit ça aussi. C’est tellement intriqué. Ce qui me dérange c’est quand on accuse toujours les médecins d’avoir médicalisé, c’est réducteur. (….) Ça m’agace ! Parce que c’est eux qui médicalisent, et puis après quand il y a un souci, c’est de toute façon eux qui sont sur le banc des accusés. ( Jade, adjoint) Les médecins utilisent souvent le souhait, voire la pression, des parents pour le risque zéro, pour justifier l’extension de l’interventionnisme médical. Ils ne feraient ainsi que répondre à cette demande sociale forte : « les exigences sont très fortes, et on tend vers la minimisation

146Nakano, Bonan, et Teixeira (2015) décrivent le processus de « normalisation de la césarienne » au Brésil dont les taux de césariennes sont effectivement records.

147 Hammer (2010) évoque lui aussi le sentiment « d’exigence de résultat » (p.258) éprouvé par les obstétriciens dans le contexte du suivi de la grossesse, et en particulier du dépistage du premier trimestre.

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du risque, c’est ce que la société attend de nous donc c’est difficile » (Michelle, interne).

Cette argumentation est particulièrement visible, y compris dans les médias, en ce qui concerne les augmentations des taux de césariennes. Du fait de ces risques perçus comme intolérables par la société, le risque d’être traduit en justice ne ferait qu’augmenter. Pour Cléa (sage-femme indépendante) le « public est assez procédurier » car la « population est exigeante et estime qu’elle a un droit à un bébé en ordre et à une maman qui sort en ordre ».

Lou (sage-femme mat) évoque « cette pression pendant toute la naissance » qu’elle ressent en salle d’accouchement lorsqu’elle est confrontée à un couple qu’elle pense être potentiellement « procédurier » : « on se dit : « Mais il ne faut rien qui arrive ! » C’est des gens qui vont vous dire : « Je n’accepte pas d’enfant handicapé. Il n’est pas question que mon enfant soit handicapé. ». Louise (sage-femme mat) « comprend » que les médecins soient « plus préventifs » dans un contexte où « la société » attend d’eux « que les bébés naissent parfaits ».

Pour les professionnelles la demande sociale est d’autant plus difficile à gérer qu’elle serait ambivalente. Ils se plaignent des parents qui ont tendance à avoir des attentes et à formuler des demandes contradictoires. Ceux-ci voudraient d’une part que les professionnelles leur garantissent qu’ils pourront vivre un moment magique dans lesquels les professionnelles interviennent peu, et d’autre part qu’ils les protègent des complications graves, ce qui implique, selon ces professionnelles, de surveiller et potentiellement d’intervenir médicalement. C’est le nombre croissant de ces demandes en partie inconciliables selon les professionnelles, qui accroît encore davantage leur exposition aux risques médico-légaux :

Les femmes font de l’accouchement, bon sûrement à raison, u ne réussite personnelle et im portante dans leur vie. Elles ne veulent pas de m édicalisation , m ais elles dem andent aussi la sécurité, et elles se retournent contre nous si jamais ça se passe mal finalement. C’est un peu en contradiction avec nous…

toute cette attente de la société (Claude, chef de service, colloque quotidien d u staff m édical, journal de terrain).

Michelle (interne) me rapporte une plainte adressée par des parents au chef de service, suite à sa décision de césarienne pour anomalie du rythme cardiaque chez une femme prise en charge par l’équipe du suivi global. Selon elle, en idéalisant la naissance et en voulaient

Michelle (interne) me rapporte une plainte adressée par des parents au chef de service, suite à sa décision de césarienne pour anomalie du rythme cardiaque chez une femme prise en charge par l’équipe du suivi global. Selon elle, en idéalisant la naissance et en voulaient