Une surveillance omniprésente

La première caractéristique de la surveillance est son omniprésence. Tous les accouchements sont étroitement surveillés, y compris ceux qui sont considérés comme étant

« physiologiques » ou « à bas risque », les professionnelles rappelant que rien ne permet de savoir qu’un accouchement va rester physiologique. Tout au long de l’accouchement, les professionnelles recherchent ainsi la pathologie, ou du moins l’augmentation des risques, par une surveillance manuelle et outillée. L’exclusion de la pathologie prend place dans un

187 Sage-femme, journal de terrain, La Maternité

processus sans cesse renouvelé, et qui ne s’arrête qu’après l’accouchement¹⁸⁸. Le monitoring continu qui est considéré comme incontournable par les professionnelles, en est la manifestation la plus évidente.

Lorsqu’une parturiente sans facteurs de risques se présente à La Maternité, celle-ci est d’abord accueillie dans le service des urgences où son entrée administrative est enregistrée et où différents examens seront accomplis. Les protocoles prévoient qu’elle soit transférée en salle d’accouchement « en phase active du travail » ou dans le cas d’une « demande d’antalgie »¹⁸⁹. Un CTG, désigné couramment sous le terme de « monitoring », est alors systématiquement posé pendant 20 à 30 minutes. Le CTG est l’acronyme de cardiotocographe, un appareil destiné à la surveillance fœtale conçu pour dépister les anomalies du rythme cardiaque fœtal. Il est composé de deux capteurs qui sont serrés par des sangles autour du ventre de la parturiente. Celui-ci capte par ultra-sons et enregistre à la fois le rythme cardiaque fœtal (RCF) et les contractions utérines qu’il retransmet sous forme de graphique sur l’écran de l’appareil, et qu’il imprime sous forme papier qui ne cesse de se dérouler tout au long de l’accouchement et qui sera joint au dossier médical de la parturiente (voire les photos proposées en annexe pour un exemple). A La Maternité, ce graphique est également télétransmis à l’extérieur de la salle d’accouchement depuis quelques années.

Des moniteurs projettent ainsi constamment et en direct, les tracés des monitorings de chaque parturiente, dans le bureau des sages-femmes et dans la salle de pause. Ils sont également accessibles au besoin depuis les ordinateurs des autres salles d’accouchement et dans les bureaux des médecins, y compris à l’autre bout de l’hôpital.

Si ce CTG d’entrée est interprété comme douteux ou pathologique ou que des facteurs de risques ont été identifiés, un CTG en continu est systématiquement imposé par le protocole et sera maintenu tout au long de l’accouchement (les sangles ne quittent ainsi plus la parturiente). Des « critères de normalité » concernant le rythme cardiaque fœtal sont établis dans le protocole (nombre de battements par minutes, variabilité du rythme, moment des décélérations, etc.). Les anomalies du rythme cardiaque sont regroupées en trois niveaux de risques et entraînent des surveillances plus étroites (y compris par d’autres techniques que le CTG, comme des prises de sang) ou des interventions en urgence (césarienne) en fonction du niveau de gravité et/ou la répétition des anomalies. Je précise que certaines anomalies du rythme cardiaque sont définies comme physiologiques par le protocole, quand elles sont attribuées au sommeil du fœtus, à des mouvements répétés ou un réflexe vagal par compression de la tête lors de la contraction par exemple. Le protocole précise également qu’ « en phase d’expulsion, les tracés sans anomalies représentent moins de 25% des cas ». Une distinction est ainsi faite entre des situations anormales mais physiologiques, et des situations anormales et pathologiques ou à risque de l’être¹⁹⁰ : une

188 Quoique des mesures de surveillances de la mère et du nouveau-né prennent le relais dans les suites de couche, même si elles sont moins omniprésentes (Perrenoud 2016).

189 Les femmes enceintes peuvent être admises dans le service pour d’autres raisons comme une césarienne programmée, une provocation de l’accouchement ou pour des interventions qui nécessitent une proximité avec la salle de césarienne. Dans tous les cas, la plupart des parturientes a réalisé au moins une visite prénatale à La Maternité, ce qui a permis de constituer un dossier qui rassemble notamment les éléments de surveillance prénatale.

190 Ces différentes catégories de risques ne sont pas attribuées automatiquement par le monitoring, mais relèvent de l’interprétation des données par la sage-femme ou le médecin. Le plus souvent, c’est une répétition et/ou une agrégation de plusieurs anomalies du rythme et/ou de facteurs de risques et/ou de symptômes (par exemple liquide amniotique teinté) qui vont conduire à une césarienne ou à un accouchement instrumenté. Selon le protocole, le médecin doit être prévenu dans les situations

164 La construction des risques en acte : gouverner l’accouchement

anomalie (c’est-à-dire écart à la norme attendue) ne correspond pas nécessaire à une pathologie.

Si aucun facteur de risque n’a été mis en évidence, que les tracés du monitoring sont jugés normaux, et que la parturiente n’a pas de péridurale, « une surveillance allégée » (c’est-à-dire effectuée par intermittence et non en continu) peut être proposée selon le protocole. La littérature médicale soutient d’ailleurs que cette pratique est la plus adéquate pour les situations normales (voir revue de la littérature). Je vais m’attarder ici sur celle-ci. En effet, la possibilité – rarement utilisée par les sages-femmes¹⁹¹ – d’effectuer une surveillance intermittente permet d’éclairer en creux la centralité du monitoring dans l’ensemble des suivis d’accouchements, son ancrage dans les pratiques professionnelles et les effets que cela produit sur l’activité professionnelle et les femmes elles-mêmes.

Le fait de ne pas pouvoir avoir accès en continu au rythme cardiaque fœtal génère une anxiété chez de nombreuses professionnelles comme Nora (étudiante sage-femme) : « on pourrait faire beaucoup plus de surveillance allégée, mais c'est quand même rassurant ce tracé qui tourne en continu », ou Sophie (sage-femme mat, suivi global) : « la surveillance allégée c'est un protocole qui existe (…) mais que pratiquement personne ne fait, par trouille de ce qui pourrait se passer si on n’écoutait pas le bébé». Margot (responsable sage-femme de la salle d’accouchement) redoute les accouchements dans l’eau, l’un de ses arguments étant le risque de ne pas pouvoir contrôler le rythme cardiaque fœtal en permanence :

« imaginez si les sages-femmes n’entendent pas le cœur du bébé, et s'il se passe quelque chose à ce moment-là? ». Ce qu’elle craint n’est pas l’absence totale de monitoring, puisque les sages-femmes ont des moyens techniques de le réaliser dans l’eau, mais bien le fait que le ventre de la mère soit moins facilement accessible.

Un monitoring en continu est considéré comme ce qu’il y a de plus sûr et de plus conforme à la médecine moderne. Une interne juge ainsi que l’auscultation intermittente effectuée par les sages-femmes à domicile procure moins de sécurité et est relative à « une surveillance à l’ancienne » ¹⁹². Ne pas écouter le rythme cardiaque fœtal en continu pourrait conduire à ne pas voir des décélérations qui nécessiteraient une extraction du fœtus. Pour Sophie (sage-femme mat, suivi global), la difficulté d’utiliser la surveillance allégée est liée aux craintes des médecins qui pensent que « si on n’écoute pas un bébé en continu, on prend le risque de d’anomalie du rythme cardiaque ou des contractions utérines (qui font, comme le rythme cardiaque l’objet de définition en termes de normalité).

191 La majorité des femmes bénéficiant d’une péridurale (selon le site internet de l’hôpital cela représente plus de 80% des femmes - 90% pour les primipares), cela réduit d’emblée la possibilité de se passer de surveillance continue (le protocole ne le permet pas). J’ai toutefois constaté que le protocole était peu utilisé même dans les situations où cela serait possible.

192 Lorsque l’expérimentation des maisons de naissance a été lancée en avril 2016 en France, le Docteur Bertrand de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens français a exprimé sa réticence à cette pratique en ces termes dans le quotidien Le Monde:

« Comment les sages-femmes sauront si tout se passe bien ? Elles feront avec leur stéthoscope, comme au XIXe siècle ? » (Durand 2016). Dans le contexte français également la surveillance continue semble être considérée comme la seule qui soit moderne et protectrice des risques, en dépit des évidences scientifiques. La labellisation entre des pratiques qualifiées de « modernes » réservées aux médecins en milieu hospitalier, et celles qualifiées d’ « anciennes », voire d’ « obsolètes », des sages-femmes indépendantes s’inscrit dans l’histoire des tensions interprofessionnelles et est une rhétorique régulièrement utilisée pour disqualifier des pratiques qui se veulent en partie subversives face au modèle biomédical dominant. L’opposition entre rationnel et irrationnel ou objectif et subjectif, notamment à propos de la source des savoirs, est également largement utilisée. Je le développerai plus tard.

louper à un moment donné qu’il ne va pas bien ». La surveillance continue pour toutes fait figure de pierre angulaire de la logique du risque qui prédomine dans le système obstétrical.

Sophie le résume ainsi : « [le chef de service] dit que ‘chaque femme qui passe le pas de la porte de La Maternité est une femme à risque’ (….) donc [la parturiente] est beaucoup plus surveillée au nom du risque ».

La majorité des sages-femmes partage ce point de vue sur l’accouchement. Celles qui sont critiques de cette omniprésence de la surveillance sont les membres du groupe de suivi global (Sophie est membre active et une des fondatrices du groupe) ou les sages-femmes agréées dont le but est de prendre de la distance avec la logique du risque. Selon Kira (sage-femme mat), une surveillance allégée nécessite « une confiance dans ses compétences professionnelles, mais surtout une confiance en l’accouchement », c’est-à-dire se rappeler que « la plupart des accouchements se passent quand même bien ». Elle rappelle aussi que cette surveillance n’est faite que dans les cas normaux, et que la surveillance continue est reprise aux moindres signes : « à tous les moments de l’accouchement où il peut se passer quelque chose, tu le remets. C’est pas comme si tu faisais ça de manière complètement inconsciente » (Kira, sage-femme mat)¹⁹³. Pour ces sages-femmes qui ont l’habitude de proposer des surveillances allégées, il est extrêmement rare qu’un rythme cardiaque plonge brutalement puis revienne à la normale avec un impact sur le fœtus : « soit le bébé va pas bien et les décélérations se poursuivent, on les détecte et on agit, soit ce n’était pas une décélération importante, cela ne se reproduit pas et le bébé va bien et on ne sait même pas que cela s’est passé, et c’est mieux comme ça ! » (Evelyne, sage-femme agréée). Certaines sages-femmes, les plus anciennes, qui ont connu l’époque où les contrôles du rythme cardiaque se faisaient par cornette (un outil très simple qui n’enregistre pas) partagent ce point de vue.

L’expérience professionnelle de plusieurs de ces sages-femmes les invite à considérer que la surveillance continue est à la source d’interventions iatrogènes : « on va peut-être voir un truc qui va nous faire faire plein de choses alors que c’était peut-être rien du tout… mais qui nous rend très interventionniste et puis c’est quand même une partie de ces interventions qui induisent la pathologie » (Nadine, sage-femme mat). Ainsi, lorsque les outils de surveillance de routine détectent un élément considéré comme « anormal », bien que bénin, l’accouchement est souvent catégorisé comme « à risque » et cela « lance la machine » (Amélie, sage-femme mat). La préoccupation d’Amélie est que les mêmes protocoles, par exemple relatifs à l’échec de provocation, s’appliqueront à des situations à risques élevés et à risques faibles. Des césariennes étant alors décidées pour des situations

« pas graves » selon elle :

le nom bre de provocations qu’on a pour des trucs ridicules, et si on n’avait pas cherché, on n’aurait pas vu, et puis ça se serait bien passé. (…) cet été voilà on en a eu beaucoup de m aturations provocations pour des choses asse z bénignes, donc la dam e est là 48h, ave c 9 Miso[prostole], et puis ça m arch e pas, on m et un Propess¹⁹⁴, 18h, ça m arche pas et il faut bien faire quelque chose, alors on m et du synto[cinon] et puis on arrive à la f in du synto[cinon] et

193 Les sages-femmes résistent ainsi parfois à la logique du risque, Kira faisant autant que possible des surveillances allégées par exemple. On voit cependant qu’elle n’échappe pas à cette logique : au moindre signe, une surveillance continue est rétablie. C’est aussi un enjeu stratégique : ces sages-femmes plus critiques savent que si elles ne jouent pas un minimum le jeu de la médicalisation et du risque, leurs marges de manœuvre seront encore réduites par les médecins.

194 Le Misoprostol et le Propess sont des médicaments utilisés pour préparer le col de l’utérus (« maturer » selon le terme médical) afin de commencer une provocation de l’accouchement.

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puis césarienne. Pour un truc qui finalement n’était pas vital . Et ça, ça arrive finalement trop souvent. C’est rageant, et des fois on ferait mieux de ne pas chercher la petite bête. (Am élie, sage-fem m e m at)

Une fois le processus de surveillance enclenché, il est difficile d’en sortir : même si une décélération est admise comme étant isolée et non pathologique, dès lors qu’elle a été mise en évidence par la surveillance, les professionnelles la prennent en compte dans leurs décisions :

Lors du passage de garde, la sage -femm e de jour dit à celle qui va reprendre la situation : « il y a eu quelques images [des décélérations cardiaques fœtaux]

mais bon, c’est aussi parce qu’il y a tout le temps le monito[ring] qu’on les voit du coup. C’est comme si on avait un monito[ring] pendant neuf mois: il y a plein de trucs qu’on voit pas, elles accoucheraient toutes à 25 semaines si on faisait ça. Et on ferait surtout baisser la natalité. Mais bon, puisqu’on les a vues, on peut pas faire comme si ça n’existait pas… donc je dois te le dire. Mais bon m aintenant ça va tout bien ». (J ournal de terrain, couloir de la salle d’accouchement)

Même si de nombreuses sages-femmes évoquent ces effets iatrogènes liés à la surveillance en continu, ce n’est pas pour autant qu’elles peuvent modifier leurs pratiques. Amélie (sage-femme mat) me dit « plus on surveille, plus on va faire des trucs, et je pense qu’on en est toutes conscientes et qu’on est toutes dépassées par ça (…) on a tous ces moyens de surveillance, faut bien les utiliser aussi… c’est compliqué». La présence physique des objets techniques participent ainsi à influencer le comportement des professionnelles : puisqu’on en dispose et qu’on les voit partout dans la salle d’accouchement, ne pas les utiliser demande un effort, une mise à distance. L’espace et son organisation participent à façonner les décisions des professionnelles.

Pour Sophie, la solution pour éviter les effets pervers de la surveillance n’est pas d’adopter une vision plus large et permissive d’un tracé, mais de s’empêcher de voir en continu les tracés qui concernent les accouchements a priori physiologiques. Cela impliquerait d’institutionnaliser des prises en charge différentes en fonction des risques identifiés au préalable :

Il y a des fem m es et des grossesses qui m éritent une surveillance rapprochée, et c’est une bonne chose (…) pour elles, il faut proposer tout l’attirail. L’erreur c’est de proposer tout l’attirail pour une femme qui n’a pas de risques au départ. (Sophie, sage-f emm e m at, suivi global )

Selon Pouchelle (2008), l'utilisation des techniques par les soignantes peut comprendre un aspect rituel voire magique. Davis-Floys (2001) décrit dans son travail la valeur symbolique de l'utilisation du monitoring continu pour certaines sages-femmes dans le contexte américain. Celles-ci agissent comme si entendre les battements du cœur du bébé grâce à la machine lui permettait de continuer à battre et n'osent donc pas interrompre l'enregistrement par crainte que le cœur s'arrête subitement : « while they know intellectually that this is nonsense, nevertheless they are emotionally swayed by the symbolic power of these machines » (p.S9). Si Giddens (1994) considérait que les superstitions étaient des

« archaïsmes » voués à disparaître, je rejoins les analyses de Peretti-Wattel (2005) qui montre qu’elles font partie intégrante de la modernité et de la culture du risque. Face au caractère insupportable de l’incertitude, le besoin de contrôle, y compris à travers la superstition, « permet de restaurer symboliquement notre capacité à agir » (p.375). Mes résultats rejoignent ces analyses sur la dimension symbolique voire magique du monitoring ; cette dimension permet d’expliquer pourquoi il est si difficile pour les professionnelles de se passer de cet outil de surveillance, malgré leur conscience de son effet possiblement

délétère. D’un point de vue pragmatique, la surveillance continue représente également un gain de temps pour les sages-femmes qui n’ont pas à enlever et remettre les capteurs sans cesse.

Dans la salle d’accouchement, l’omniprésence de la surveillance se caractérise également par l’ensemble conséquent de machines, de technologies ou de techniques du corps, qui circulent autour des parturientes, dans et sur leurs corps. Les professionnelles demandent aux femmes de revêtir une blouse fournie par l’hôpital, ainsi qu’un bracelet avec leurs noms, prénoms et date de naissance (les nouveau-nés en sont aussi équipés). Des étiquettes administratives suivent également ces deux patients et sont apposées sur les perfusions, le dossier, les analyses éventuelles qui doivent être faites. Parturientes et nouveau-né sont ainsi fichés, étiquetés et tracés. A leur arrivée à La Maternité, l’anamnèse des patientes est vérifiée et complétée le cas échéant (notamment allergies, comportements à risques, particularités pendant le suivi de la grossesse, etc.). Un partogramme est ouvert : sur celui-ci seront reportées l’ensemble des surveillances réalisées pendant l’accouchement (voir photo en annexe). Ensuite, une voie veineuse est systématiquement posée : elle sert d’accès immédiat au corps de la parturiente en cas de complications graves ou pour injecter des médicaments. La tension artérielle, le pouls et la température sont relevés régulièrement et pris en note pas la sage-femme. Un sondage urinaire est effectué « toutes les deux à quatre heures » (protocole) pour vider la vessie en cas de péridurale. La quantité d’urine extraite est contrôlée.

En plus de la surveillance outillée du monitoring qui est l’outil de surveillance principal, et des autres surveillances que j’ai décrites, un autre outil central est le toucher vaginal, que je qualifie de surveillance manuelle. Les termes utilisés par les professionnelles pour faire référence à cette pratique sont les suivants : « faire un toucher » ou « examiner une patiente ».

Les touchers vaginaux doivent, selon le protocole, être réalisés au minimum « toutes les deux heures ». Ils consistent à introduire deux doigts (index et majeur) dans le vagin de la parturiente afin d’évaluer la hauteur du fœtus ainsi que sa position en repérant la disposition des sutures et des fontanelles (voir schéma en annexe). Certaines présentations étant plus favorables que d’autres. Les touchers vaginaux visent également à estimer la progression du travail, notamment en fonction de la dilatation du col de l’utérus. Celle-ci est exprimée en centimètres de 0 à 10 (ou complète), ou en millimètres 0 à 100 qui correspondent à l’écartement des doigts de la professionnelle. Les touchers vaginaux sont effectués par la sage-femme. Le médecin est amené à en faire en cas de complications, ou d’anomalie de la progression (de la dilatation ou du fœtus) afin de prendre une éventuelle décision d’intervention, par exemple de césarienne. La dilatation est reportée sur le partogramme sous forme de points reliés entre eux pour donner une courbe (voir photo en annexe). Un certain rythme de dilatation est attendu pendant l’accouchement. Selon le protocole, la

« vitesse de dilatation normale [est de] 1 cm/h[eure] » (celui-ci se réfère classiquement à la courbe de Friedman créée dans les années 1950). Le protocole prévoit différentes interventions si le rythme de la dilatation est jugé anormal (analgésie, rupture artificielle de la poche des eaux, injections d’ocytocine, etc.). Si malgré ces interventions la dilatation continue de stagner pendant plus de quatre heures, cela constitue une « indication à la

« vitesse de dilatation normale [est de] 1 cm/h[eure] » (celui-ci se réfère classiquement à la courbe de Friedman créée dans les années 1950). Le protocole prévoit différentes interventions si le rythme de la dilatation est jugé anormal (analgésie, rupture artificielle de la poche des eaux, injections d’ocytocine, etc.). Si malgré ces interventions la dilatation continue de stagner pendant plus de quatre heures, cela constitue une « indication à la