du contrôle général
2. Les recommandations relatives aux établissements de santé mentale
2.1 Recommandations générales
Les recommandations du CGLPL accompagnées de la réponse de la ministre chargée de la santé ministre sont intégralement publiées en annexe 4.
2.1.1 Isolement et contention
Le CGLPL recommandait en 2014 de mettre en place une meilleure traçabilité des mesures et de les soumettre au contrôle de la commission départementale des soins psychiatriques. Cette recommandation a été pleinement suivie d’effet dans les textes : l’article L.3 222-5-1 du CSP introduit par la loi du 26 janvier 2016, suivi de l’instruc-tion du 29 mars 2017 relative à la politique de réducl’instruc-tion des pratiques d’isolement et de contention au sein des établissements de santé autorisés en psychiatrie et désignés par le directeur général de l’agence régionale de santé pour assurer des soins psychia-triques sans consentement précisent les conditions de mise en œuvre du registre et organise les modalités de suivi des pratiques au niveau de l’établissement, au niveau régional et national.
En outre, conformément à une autre recommandation du CGLPL, les Recomman-dations pour la pratique clinique diffusées le 20 mars 2017 par la Haute autorité de santé
Les suites données en 2017 aux avis, recommandations et rapports du contrôle général 53
précisent les modalités de suivi et les entretiens systématiques devant être mis en œuvre lors du recours à l’isolement d’une personne.
Ces avancées sont conformes aux préconisations du CGLPL. Les visites effectuées dans les établissements montrent cependant qu’elles peinent à entrer dans la pratique.
Le CGLPL recommande en conséquence que la communication autour de ces mesures et les actions de formation et les mesures de contrôle par les ARS soient intensifiées.
Intensifier les mesures de communication, de formation et de contrôle relatives à l’isolement et à la contention dans les établissements de santé mentale (cf. art. L.3 222-5-1 du code de la santé publique introduit par la loi du 26 janvier 2016 et instruction du 29 mars 2017 relative à la politique de réduction des pratiques d’isolement et de contention au sein des établissements de santé autorisés en psychiatrie et désignés par le directeur général de l’agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement).
2.1.2 Droits des patients
Le CGLPL recommandait la rédaction de livrets d’information type sur l’hospitalisa-tion sans consentement, l’affichage des règles de vie et l’organisal’hospitalisa-tion de points d’accès au droit dans les établissements de santé mentale.
Des travaux en ce sens sont en cours d’une part par des groupes de travail insti-tués par le ministère chargé de la santé, d’autre part par la conférence nationale des présidents de CME de CHS. Le CGLPL est à la disposition de ces autorités pour leur apporter son expertise.
Consulter le CGLPL sur les projets de documents d’information destinés aux patients placés en soins sans consentement.
S’agissant de l’accès aux droits, cette fonction d’information et d’assistance est en partie remplie par des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) en psychiatrie, qui existent dans quarante établissements. Elle fait partie des objectifs définis des projets territoriaux de santé mentale institués par le décret du 27 juillet 2017. Enfin, le minis-tère chargé de la santé indique que des points d’accès au droit (PAD) organisés par le ministère de la justice accueillent gratuitement et anonymement les personnes rencon-trant un problème juridique ou administratif sans en préciser le nombre. L’ensemble de ces dispositifs mérite d’être développé ; à cette fin, le ministère de la santé pourrait avantageusement se doter d’un objectif chiffré.
Développer les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) en psychiatrie, les points d’accès au droit (PAD) afin de favoriser l’information des personnes présentant des troubles psychiques et de leur entourage sur leurs droits. Suivre ce développement par un objectif chiffré.
2.1.3 Vie privée et familiale – relations avec l’extérieur
Le CGLPL avait émis plusieurs séries de recommandations, notamment de renoncer à l’interdiction générale et absolue des relations sexuelles, de laisser aux patients l’accès aux ressources financières dont ils disposent de ne restreindre les droits de visite, d’accès au téléphone et d’accès à l’informatique que pour des raisons médicales.
Dans tous les cas, la ministre de la santé indique qu’il n’existe pas d’interdiction géné-rale et absolue, mais, conformément à l’article L. 3211-3 du code de la santé publique, seulement des restrictions adaptées, nécessaires et proportionnées l’état mental du patient. Le CGLPL n’ignore pas cette disposition dont il ne conteste pas le contenu. Il constate cependant, en 2017 comme en 2014, que les interdictions qu’il observe dans les hôpitaux vont bien au-delà et ne font que rarement l’objet d’une réflexion, si ce n’est sous la forme de travaux sur « la liberté d’aller et venir ».
Il recommande en conséquence que des actions de pédagogie, des directives plus détaillées ou des réflexions incluant tous les aspects de la vie relationnelle et de la vie quotidienne des patients soient mises en place et que ces points fassent l’objet de contrôles plus stricts de la part des autorités sanitaires.
Développer un plan d’action sur les droits et libertés des patients hospitalisés sans leur consentement dépassant la simple liberté d’aller et venir pour englober tous les aspects de leur vie relationnelle et de leur vie quotidienne.
Enfin, le CGLPL suggérait d’organiser des groupes d’échanges ou de formation des familles par des équipes médicales afin de faciliter la communication et la collaboration entre les praticiens, les patients et leurs proches et leur expliquer le parcours de soins.
Cette recommandation a été prise en compte dans le décret du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale. Ce projet doit en effet veiller à promouvoir l’im-plication des patients, de leurs proches et leurs familles dans l’élaboration et la mise en œuvre du projet de soins et d’accompagnement social ou médico-social, notamment en ce qui concerne l’éducation thérapeutique, le soutien aux aidants et les modalités d’entraide par les pairs. Le CGLPL prend acte de ces mesures et recommande qu’elles fassent d’ici deux à trois ans l’objet d’une évaluation au trois niveaux de responsabilité du système de santé (national, régionale et local).
Évaluer les mesures prises pour l’information des personnes présentant des troubles psychiques et de leur entourage et pour associer les familles au traitement.
2.1.4 Droit à la santé
Le CGLPL recommandait de permettre aux patients de choisir librement leur psychiatre dans la mesure où plusieurs exercent au sein de la même unité. La ministre chargée
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de la santé rappelle que la loi en vigueur est conforme à cette recommandation. Elle reconnait cependant que des difficultés de mise en œuvre peuvent exister localement et indique que ce sujet pourra faire l’objet d’une réflexion dans le cadre des travaux du comité de pilotage de la psychiatrie. Le CGLPL prend acte de cette intention.
2.1.5 Hygiène
Enfin, le CGLPL formulait des recommandations relatives à l’accès des patients aux installations sanitaires qui dépend pour l’essentiel de conditions architecturales. Il reconnait que, comme le souligne la ministre, les nouvelles constructions et les rénova-tions prévoient désormais des sanitaires conformes à ses recommandarénova-tions. La perspec-tive de publication d’un guide sur l’architecture des unités d’hospitalisation complète en psychiatrie ne pourra qu’améliorer les projets futurs.
2.2 Recommandations particulières
Au cours du second semestre 2014, le CGLPL a visité deux établissements de santé mentale : l’établissement public de santé mentale (EPSM) de La Roche-sur-Foron (Haute-Savoie) en août et l’unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) de Rennes (Ille-et-Vilaine) en décembre. On trouvera en annexe 4 les recommandations formulées à la suite de ces visites et les réponses apportées et leur suivi par le ministère chargé de la santé en 2017.
2.2.1 L’établissement public de santé mentale (EPSM) de La Roche-sur-Foron (Haute-Savoie)
Lors de la visite, l’établissement était marqué par une forte instabilité du personnel soignant et un déficit d’organisation des procédures dont découlait un processus d’ad-missions fragile, une information insuffisante des patients, une offre d’activité faible, un suivi somatique insuffisant et une distribution des médicaments qui portait atteinte au secret médical.
Depuis janvier 2016, une nouvelle direction a été installée, et la visite de certification de la HAS est intervenue. Des nouveaux recrutements ont été effectués et le turn-over du personnel est en baisse. La rédaction d’un projet d’établissement est en cours, de sorte que les points relatifs à l’accueil des patients, à leur information sur lesquels la HAS avait formulé des observations convergentes avec celles du CGLPL, sont en voie d’amélioration. La distribution des médicaments a été revue mais le recrutement de médecins somaticiens demeure difficile malgré l’ouverture d’un nouveau poste.
L’établissement pratiquait par ailleurs un recours excessif à l’isolement et à la conten-tion ainsi que l’isolement systématique des patients détenus pendant toute la durée de leur séjour. Une évaluation des pratiques d’isolement et de contention a été conduite
en 2015, puis les dispositions d’application de la loi du 23 janvier 2016 qui imposent la traçabilité de ces mesures et une politique de réduction de leur usage ont été prises.
Le CGLPL prend acte de ces mesures d’amélioration, mais regrette que la ministre n’ait pas apporté de réponse à la recommandation qui concerne le placement systéma-tique des patients détenus à l’isolement.
2.2.2 L’unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) de Rennes (Ille-et-Vilaine)
Bonnes pratiques
Le rapport soulignait l’intérêt de règles d’organisation telles que l’aménagement de chambres individuelles complétées par des espaces communs agréablement aménagés, l’accueil mixte des patient dans les deux unités de soins, une évaluation fréquente des pratiques professionnelles, un fonctionnement sécurisé de la cantine et une grande liberté d’accès des aumôniers.
Il soulignait également l’intérêt du recours à un intervenant extérieur chargé d’animer des séances de supervision clinique mensuelle auprès du personnel soignant, ce que la ministre de la santé a l’intention de mettre en avant dans le cadre de l’approfondissement de l’évaluation de la première tranche du programme UHSA.
Recommandations
Le CGLPL avait en premier lieu recommandé de renforcer la stabilité des équipes. La ministre de la santé mentionne des mesures prises dans ce but ; il est regrettable qu’elle ne donne pas d’information sur leur efficacité.
Une difficulté majeure de l’établissement portait sur la gestion des incidents, notam-ment dans les relations entre l’équipe soignante, l’administration pénitentiaire, l’auto-rité administrative et la justice. Cette difficulté semble résolue par des groupes de travail pluri-professionnels organisés sous l’impulsion du préfet et de l’agence régionale de santé, des réunions mensuelles entre les équipes de soins et les équipes de l’administration pénitentiaire et des exercices simulant des incidents impliquant des patients-détenus.
Des recommandations avaient été faites pour améliorer le transport des patients et l’admission médicale en dehors des heures ouvrables, recueillir et enregistrer les observa-tions du patient et améliorer la procédure de notification des arrêtés d’admission et des décisions du juge des libertés et de la détention. La ministre indique en réponse que le règlement intérieur a été actualisé et une procédure d’admission en « mode dégradé » est prévue pour le week-end et que le recueil des observations des patients ainsi que la traça-bilité des décisions qui les concernent sont désormais assurés. Le CGLPL en prend acte.
Le CGLPL note également avec intérêt que, pour harmoniser les pratiques profes-sionnelles sur la recommandation HAS en matière d’isolement et contention un audit
Les suites données en 2017 aux avis, recommandations et rapports du contrôle général 57
interne de l’ensemble des chambres d’isolement de l’établissement du centre hospitalier auquel l’UHSA est rattachée a été effectué. La recommandation du CGLPL relative aux dispositifs d’alarme dans les chambres d’isolement aurait été prise en compte au cours de cet audit. Le CGLPL rappelle à cet égard les recommandations relatives aux chambres d’isolement qu’il a formulées dans son rapport de mai 2016, Isolement et contention dans les établissements de santé mentale.
Enfin, plusieurs recommandations du CGLPL mettaient en lumière la difficulté de coordination de deux services, l’hôpital et l’administration pénitentiaire, dont les logiques peuvent être concurrentes ou antagonistes. Cela concernait en premier lieu les conditions et l’étendue de la mission pénitentiaire au sein de l’UHSA, avec les risques de rupture de prise en charge, de réduction des droits que comporte une sortie tempo-raire de l’établissement pénitentiaire. Cela touchait également des droits précis tels que le droit de visite, la confidentialité des entretiens téléphoniques, la personnalisation des mesures de contrainte prises lors des extractions et transferts. Il est regrettable que ces difficultés qui, selon la ministre de la santé n’ont pas trouvé de remède à ce jour, n’aient pas fait l’objet d’une réponse de la garde de sceaux.