Présentation du traitement par Pression Positive Continue

La ventilation nasale par Pression Positive Continue (PPC) a fait son apparition dans les années 1980 (Sullivan, Berthon-Jones, Issa, & Eves, 1981). Elle est considérée comme le traitement de référence du SAOS (Haute Autorité de Santé [HAS], 2014). En France, l’appareil de PPC est mis à disposition des patients par des prestataires de services et

distributeurs de matériels, tel qu’AGIR à dom. Assistance. Étant inscrit à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), ce traitement est prise en charge par l’Assurance Maladie.

Le principe du traitement par PPC est de délivrer, en continu, de l’air sous pression dans le pharynx, afin d’éviter la fermeture des voies aériennes supérieures au cours du sommeil. Il s’agit d’un appareil contenant un compresseur qui insuffle de l’air ambiant par l’intermédiaire d’un tuyau relié à un masque appliqué au niveau du nez. (cf. Annexe A.2, Figure A.2.1). La pression d’air délivrée par l’appareil de PPC dépend des caractéristiques du SAOS du patient. Ce paramétrage personnalisé est établi au cours d’une phase appelée « titration ». La pression est définie par son unité de mesure, le centimètre d’eau (cmH²O), qui est fréquemment comprise entre 6 et 15 cmH²O. Il s’agit d’un traitement palliatif, de principe mécanique, qui nécessite une utilisation quotidienne tout au long du sommeil. Nous arborerons dans cette partie les bénéfices du traitement par PPC, ses effets indésirables, ainsi que les adaptations matérielles qui ont été développées pour faciliter l’usage de cette technologie de soin.

1.2.2.1 Les bénéfices du traitement par Pression Positive Continue

Nous présenterons les bénéfices du traitement pour le patient en dissociant les bénéfices à court terme, tels que la disparition de la symptomatologie, et les bénéfices préventifs à long terme sur le risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires. Enfin, l’intérêt du traitement relatif à l’amélioration de la qualité de vie des patients sera abordé de manière plus approfondie.

1.2.2.1.1 Effets immédiats du traitement par Pression Positive Continue

L’objectif premier du traitement par PPC est d’éviter l’apparition d’évènements respiratoires au cours du sommeil. Ce résultat escompté est immédiat et important. En effet, selon une synthèse de la Haute Autorité de Santé (2014) portant sur une méta-analyse et trois évaluations technologiques, le traitement par PPC entraine une diminution significative du nombre d’apnées-hypopnées au cours du sommeil. L’IAH résiduel, c’est-à-dire le nombre d’évènements respiratoires persistant malgré une utilisation et un réglage corrects de l’appareil, est compris entre 3 et 11 apnées-hypopnées par heure selon les études (HAS, 2014).

L’efficacité clinique du traitement par PPC s’évalue également à partir de l’amélioration rapide de la somnolence diurne. Les résultats obtenus dans la revue de la littérature de la Haute Autorité de Santé vont en faveur d’une amélioration de la somnolence grâce au traitement par PPC (HAS, 2014). La somnolence est évaluée à partir de l’Échelle de

Somnolence d’Epworth (Johns, 1991), pour laquelle est observé une diminution du score d’un à trois points dès les premières semaines de traitement. L’efficacité de l’appareil de PPC sur la somnolence diurne est toutefois plus importante pour les patients initialement plus symptomatiques (Giles et al., 2006) et chez les patients ayant un IAH supérieur à 15 (HAS, 2014).

1.2.2.1.2 Effets préventifs du traitement par Pression Positive Continue

Le SAOS est associé à des comorbidités cardio-vasculaires et particulièrement à la prévalence d’hypertension artérielle. D’après la Haute Autorité de Santé, les données de la littérature montrent que le traitement par PPC permet de diminuer la pression artérielle. Cet effet est plus important lorsque le SAOS est sévère et que la durée d’utilisation du traitement est longue (HAS, 2014). Le bénéfice préventif concernant l’apparition d’hypertension artérielle reste néanmoins à vérifier et confirmer par davantage d’études cliniques prospectives (HAS, 2014). Il en est de même pour la survenue d’évènements cardio-vasculaires (HAS, 2014).

Pour autant, les résultats d’une étude d’approche rétrospective, mettent en évidence la relation dose-effet entre l’utilisation de l’appareil de PPC et l’incidence d’hypertension artérielle ou d’un évènement cardio-vasculaire (Barbé et al., 2012). D’après Barbé et al. (2012), l’utilisation de l’appareil de PPC doit être supérieure à quatre heures par nuit pour réduire l’apparition d’hypertension artérielle et d’évènements cardio-vasculaires. Ces résultats concordent avec de précédentes études observationnelles (Buchner, Sanner, Borgel, & Rump, 2007; Marin, Carrizo, Vicente, & Agusti, 2005). En conséquence, les spécialistes du sommeil s’accordent à dire qu’une observance minimale de quatre heures est nécessaire afin d’obtenir des bénéfices cliniques à long terme (SdPdLF, 2010).

1.2.2.1.3 Effets du traitement sur la qualité de vie des patients

Nous avons vu que le SAOS a des conséquences sur l’ensemble des composantes de la qualité de vie des patients et notamment sur la composante physique. En effectuant une revue

de la littérature, Jing, Huang, Cui et Shen (2008) ont évalué l’efficacité du traitement par PPC sur l’amélioration de la qualité de vie. Leurs résultats portent sur 1256 patients, inclus dans 16 études observant les effets du traitement par PPC en comparaison avec un groupe placebo (traitement par PPC inefficace). Les nombreuses échelles utilisées pour évaluer la qualité de vie entrainent des résultats très hétérogènes, dont il est difficile de tirer des conclusions. Toutefois en focalisant l’analyse sur huit études ayant utilisé la SF-36, il apparait que la composante physique est particulièrement améliorée, notamment le fonctionnement physique et la vitalité perçue (Jing et al., 2008), c’est-à-dire les deux dimensions les plus impactées par le SAOS comme évoqué précédemment (cf. Chap. I : 1.1.2.1).

Certaines composantes psychologiques de la qualité de vie semblent également améliorées grâce au traitement par PPC. Selon une méta-analyse, effectuée à partir de 13 études comprenant au total 554 patients (Kylstra, Aaronson, Hofman, & Schmand, 2013), les capacités attentionnelles semblent être améliorées grâce au traitement par PPC ; alors que d’autres fonctions cognitives telles que les capacités de mémorisation au contraire, restent inchangées. Pour autant, comme le suggèrent ces auteurs, de nouvelles recherches sont nécessaires pour prendre en compte un possible effet de modération de la durée d’utilisation du traitement sur les bénéfices relatifs au fonctionnement cognitif (Kylstra et al., 2013). Selon la revue de la littérature de Giles et ses collaborateurs (2006), le traitement par PPC permet d’améliorer le fonctionnement cognitif ainsi que la symptomatologie dépressive. Néanmoins, cet effet du traitement par PPC sur les troubles de l’humeur et anxieux n’est pas retrouvé dans toutes les études selon la revue de la littérature de Saunamäki et Jehkonen, (2007). Ces résultats contradictoires peuvent en partie s’expliquer par les méthodologies utilisées dans les essais cliniques pour vérifier l’efficacité du traitement sur les troubles de l’humeur. Les appareils de PPC dits « inefficaces » (pression comprise ente 1 et 2 cmH₂O) sont utilisés par les groupes contrôles d’essais cliniques, afin d’évaluer un possible effet placebo. Stepnowsky, Mao, Bardwell, Loredo et Dimsdale (2012) ont toutefois démontré que malgré l’utilisation d’un appareil de PPC inefficace, les sujets souffrant d’un SAOS sévère bénéficient d’une amélioration significative de l’IAH, passant de 46.3 à 30.6. Ces derniers rapportent également davantage de bénéfices sur les troubles de l’humeur. Selon ces auteurs, ce paramétrage n’est ainsi pas totalement inefficace, contrairement à ce qui est souhaité pour un groupe contrôle lors d’un essai clinique. L’utilisation de ce placebo peut entrainer un biais d’interprétation des résultats et ainsi expliquer en partie, les résultats contradictoires relatifs à l’efficacité du traitement sur les troubles de l’humeur (Stepnowsky et al., 2012).

Pour conclure, les études démontrent un effet immédiat du traitement par PPC sur la réduction de la symptomatologie. Néanmoins, davantage d’études sont nécessaires pour confirmer l’intérêt préventif sur les troubles cardio-vasculaires. Les résultats relatifs aux bénéfices du traitement sur la qualité de vie des patients sont discordants, probablement en raison des diverses méthodologies utilisées. Toutefois, deux méta-analyses mettent en évidence un effet « préventif » du traitement par PPC en diminuant significativement le risque d’accidents de la circulation (Antonopoulos, Sergentanis, Daskalopoulou, & Petridou, 2011; Tregear, Reston, Schoelles, & Phillips, 2010). Ainsi le traitement par PPC reste encore aujourd’hui la seule alternative thérapeutique efficace pour lutter contre le SAOS et ses conséquences (HAS, 2014).

1.2.2.2 Les effets indésirables du traitement par Pression Positive

Continue

Le traitement par PPC apporte de nombreux bénéfices mais peut également entrainer des effets secondaires, indésirables pour le patient. Deux revues de la littérature ont effectué une synthèse des effets indésirables potentiels (Franklin, Rehnqvist, Axelsson, & Engstöm, 2007; McDaid et al., 2009). D’après leurs résultats, les patients rapportent un inconfort léger à modéré en raison de douleurs sur l’arrête nasale, de problèmes de peau ainsi que de fuites d’air (Franklin et al., 2007). Il s’agit ainsi d’une gêne entrainée par le dispositif médical et principalement par le masque (McDaid et al., 2009). En revanche, les améliorations techniques ont permis la diminution de la nuisance sonore. En effet, alors que près de 50% des patients se plaignaient du bruit de l’appareil dans les années 1990, ce taux a décliné entre 7 et 16% des patients selon de plus récentes études (Franklin et al., 2007). Des complications oto-rhino-laryngique (ORL) de type rhinite peuvent également être associées à l’utilisation du traitement par PPC (Franklin et al., 2007). Ces effets secondaires restent mineurs par rapport à ceux entrainés par les alternatives thérapeutiques tels que l’orthèse d’avancée mandibulaire, d’autant plus que des adaptations ergonomiques sont disponibles pour améliorer le confort du patient.

1.2.2.3 Les adaptations ergonomiques du traitement par Pression

Positive Continue

De nombreuses adaptations matérielles ont été développées afin de faciliter l’utilisation du traitement et améliorer le confort du patient. Il est ainsi possible de mettre en

place un tuyau chauffant, des filtres à pollen ou encore une mentonnière pour éviter certains problèmes ORL. Les adaptations ergonomiques les plus fréquentes sont le changement de masque et l’ajout d’un système d’humidification (Société de Pneumologie de Langue Française, 2010).

Le changement de masque est possible en raison des nombreux types de masques existants (cf. Annexe A.2, Figure A.2.2) : le « masque nasal » qui s’applique sur le nez ; le « masque naso-buccal » appelé aussi « masque facial », qui englobe le nez et la bouche ; le « masque narinaire » qui comprend des embouts à disposer au niveau des narines. Il est recommandé d’utiliser un masque nasal en première intention (Société de Pneumologie de Langue Française, 2010). Cependant en cas de contre-indications (par exemple : déviation de la cloison nasale) ou encore selon la préférence des patients, les deux autres types de masques peuvent être proposés dans la mesure où l’efficacité du traitement reste identique. En effet, les données de la littérature ne permettent pas de se positionner en faveur d’un type de masque plutôt qu’un autre, en fonction de leur efficacité ou de leurs effets indésirables (Haute Autorité de Santé, 2014). Ainsi, le choix du masque dépend avant tout des préférences et du confort des patients.

Le système d’humification permet d’éviter ou de diminuer les sensations de sécheresse nasale et/ou buccale en humidifiant l’air insufflé par le traitement, à l’aide d’un humidificateur rattaché à l’appareil de PPC. Cependant, les données de la littérature sont contradictoires au sujet des bénéfices de l’humidification sur l’efficacité du traitement ainsi que sur la qualité de vie du patient (I. Smith & Lasserson, 2009). En conséquence, celui-ci n’est pas proposé de manière systématique, mais seulement en cas d’intolérance naso-buccale (Société de Pneumologie de Langue Française, 2010).