Organisation de la prévention au sein de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) . 46

différentes branches : famille, maladie, retraite, recouvrement, accident du travail. Au sein de la branche retraite, l’ordonnance du 21 août 1967, relative à l’organisation administrative et financière de la Sécurité sociale, concède à la Cnav son organisation actuelle qui distingue une partie retraite et une partie action sociale (Jeanneney, 1967).

9 Un statut rémunéré pour les aidants familiaux peut être demandé dans le cadre de l’APA depuis 2005 (Anesm, 2014).

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Le réseau de la Cnav s’organise de la façon suivante : « Le réseau de l’Assurance retraite est

constitué de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav), des 15 caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat), des 4 caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer et de la caisse de Sécurité sociale (CSS) à Mayotte. Premier organisme français de retraite, la Cnav est l'établissement public à caractère administratif chargé d'organiser et de gérer la retraite du régime général de la Sécurité sociale. C'est le régime de base des salariés de l'industrie, des services et du commerce. » (Sécurité sociale assurance retraite, 2015, p. 3). La Cnav couvre donc l’ensemble du

territoire national. La politique d’action sociale de la Cnav repose, comme pour tout autre secteur de la caisse de retraite, sur une Convention d’orientation et de gestion (COG). Signé tous les cinq ans et établi en lien avec l’État, ce document dicte les grandes lignes de la politique d’action sociale. Les directives issues des COG sont ensuite appliquées au niveau régional. La COG 2018-2022 prône une meilleure articulation sur le terrain pour le suivi des visites d’évaluations, un accompagnement conjoint entre différents acteurs pour les personnes vieillissantes et un renforcement du repérage des personnes fragiles. L’habitat est un axe important de cette COG à travers la valorisation de l’adaptation et de la réhabilitation des logements des retraités et des personnes vieillissantes. En revanche, la mobilité et les déplacements ne sont pas cités. La politique d’action sociale de la Cnav se décline à différentes échelles. La DNAS, Direction nationale de l’action sociale, élabore les principales orientations de l’action sociale de la Cnav. Le niveau régional, qui applique les directives nationales, se décline ainsi : la Dasif (Direction de l’action sociale d’Île-de-France), les Carsat (Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail) et, dans les DOM-TOM, les CGSS (caisse générale de Sécurité sociale). Le niveau régional a en charge d’entretenir et de développer les liens avec le niveau local de la prévention et de l’aide aux personnes vieillissantes, c’est-à-dire un ensemble d’organismes extérieurs à la Sécurité sociale : structures d’évaluations, associations, CLIC (centres locaux d’information et de coordination), CCAS des communes (Centres communaux d’action sociale). L’objectif de la Cnav est de parvenir à appliquer, au niveau local, des politiques réfléchies et votées par les administrateurs de la Cnav au niveau national. La Figure 1 représente ces trois niveaux d’intervention.

Figure 1 : Les diverses échelles de l'Action sociale de la Cnav

Source : Thèse 2020. Sécurité sociale assurance retraite, 2015.

L’action sociale de la Cnav, particulièrement orientée sur le maintien à domicile, a adapté ses prestations au public « fragile », mais pas encore « dépendant ». De façon globale l’action sociale à la Cnav distingue, comme le présente Pierre Savignat dans sa définition de l’action sociale, des actions collectives et des actions individuelles sur trois niveaux qui fonctionnent comme un entonnoir : le premier niveau s’adresse à l’ensemble des retraités (il s’agit de diffuser une information générale sur

Orientations de la COG :

décision des orientations de l’Action Sociale avec l’Etat

Acteurs et financements: DNAS, instances décisionnelles, financements (FNASSPA)

Niveau

national

Mise en application des décisions nationales et collaboration avec les acteurs locaux. Acteurs et financements: Dasif, Carsat, CGSS, instances décisionnelles

Niveau

régional

Lien avec les acteurs locaux pour l’application des directives nationales et de la COG

Acteurs : Structures

d’évaluation, CLIC, CCAS, élus, Services d’aides à domiciles, associations, etc.

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le « bien vieillir » et l’action sociale) ; le deuxième niveau concerne les ateliers collectifs (ici le besoin de la personne est plus ciblé) ; le dernier niveau intègre les Plan d’action personnalisés (PAP). Dans un guide dédié au « Bien vivre chez soi, le plus longtemps possible » publié en 2012, la Cnav définit les PAP de la façon suivante : « Le plan d’actions personnalisé s’adresse aux retraités qui sont encore

autonomes, mais qui ressentent le besoin d’être aidés à leur domicile en raison de leur état de santé, de leur isolement ou encore des conditions de vie dans leur logement. Mis en œuvre par l’Assurance retraite, le plan d’actions personnalisé est un dispositif de conseils, d’aides financières et matérielles qui donne aux retraités les moyens de continuer à vivre chez eux dans les meilleures conditions possibles. En réponse aux besoins identifiés, le plan d’actions personnalisé contribue ainsi à vous apporter des conseils et recommandations en matière de prévention. Il peut également contribuer financièrement à des services d’aide à domicile comme le ménage, les courses, les repas, etc. (…) Pour vous aider chez vous : aide-ménagère, courses, service de repas, garde de nuit, accompagnement aux sorties, etc. Pour plus de sécurité : équipement d’une téléalarme, hébergement temporaire et accueil de jour, etc. Pour sortir de chez vous : accompagnement aux transports et aux sorties, aide aux vacances, etc. » (Cnav,

2012, p. 7). De plus, le PAP est alloué sur une durée d’un an pour un volume financier ne pouvant excéder 3 000 €. Cette répartition de l’action en trois temps (information à l’ensemble des retraités, ateliers de prévention puis PAP) est propre au fonctionnement de l’Action sociale de la Cnav : elle est faite de telle sorte que la prévention puisse être délivrée le plus longtemps possible aux personnes vieillissantes et aux retraités. La Figure 2 représente ces trois niveaux d’intervention.

Figure 2 : Les services proposés aux retraités par l'Action sociale de la Cnav

Source : Sécurité sociale assurance retraite, 2015, p. 9.

Le premier niveau porte sur une information destinée à l’ensemble des retraités du régime général : l’information est largement orientée sur le passage à la retraite et le « bien vieillir10 » ; des fascicules

10http://www.pourbienvieillir.fr/ (Cnav et al., 2020). Le bien vieillir est promu par les caisses de retraite. La mobilité y tient une part importante.

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sont distribués aux assurés au sein des agences retraite ; des forums d’informations sont réalisés au niveau local plusieurs fois dans l’année. Il s’agit alors de diffuser une prévention générale à destination des (futurs) retraités afin de faciliter la transition activité/retraite, de lutter contre la perte d’autonomie, mais aussi de favoriser la diffusion d’informations autour des « bons comportements » à avoir.

Le deuxième axe concerne les ateliers développés par l’action sociale et dont l’organisation est assurée par les Carsat, et la Dasif, sur leur territoire. Les ateliers de prévention se tiennent dans des communes en lien direct avec les mairies (CCAS et Clic). Leur réussite dépend fortement de l’existence d’une dynamique locale et des possibilités de déplacements des participants sur la commune et ses alentours. Le développement des ateliers de prévention est, par exemple, très difficile dans les zones peu accessibles, peu denses et à dominante rurale. Les ateliers de prévention sont créés pour présenter aux personnes le mode de vie attendu par l’institution et promu à travers la prévention11. « Ces ateliers se déroulent en petits groupes de dix à quinze personnes pour favoriser la convivialité et

permettre à chaque participant de bénéficier de conseils adaptés à sa situation. Les thèmes abordés sont multiples et varient selon les régions : nutrition, sommeil, santé, activité physique, équilibre, aménagement du logement, etc. Animés par des professionnels de santé et des spécialistes de chaque sujet traité, ces ateliers répondent aux questions que vous pouvez vous poser sur votre mode de vie et vous délivrent des conseils sur les bonnes habitudes à adopter pour préserver votre santé » (Cnav, 2015).

Pensés en groupe, ces ateliers se veulent générateurs de mobilité et de lien social : « les ateliers sont

des moments d’échanges et de convivialité ou chacun participe à son rythme et fait partager aux autres son expérience » (PRIF, 2020a). Ces ateliers s’organisent de différentes façons selon les régions : il peut

s’agir d’un groupement interrégime ou d’associations indépendantes qui interviennent auprès des caisses de retraite pour mettre en place toute une série d’ateliers autour de diverses thématiques. En Île-de-France, la majorité des ateliers de prévention sont, depuis 2011, délivrés par le groupement Prévention Retraite Île-de-France (PRIF). Le PRIF est un groupement de coopération social et médico-social (GCSMS) qui regroupe à la fois la Cnav, mais aussi la Sécurité médico-sociale des Indépendants (SSI)12 et la Mutualité sociale agricole (MSA). Ce groupement permet de mutualiser les ateliers, mais aussi d’harmoniser les discours et les messages de prévention à travers la création et la coordination d’ateliers de prévention sur l’ensemble du territoire francilien. En Île-de-France, le PRIF se présente comme le « partenaire des jeunes de plus de 60 ans ». Par cette expression, le PRIF précise qu’il se destine principalement aux retraités. Il sous-entend aussi, avec l’utilisation du terme « jeunes », les capacités dont les retraités peuvent encore faire preuve, et le fait que des personnes non retraitées pourraient participer à ces ateliers. Le PRIF décline ces ateliers autour de huit thématiques13 concernant la vie quotidienne et les bons gestes à avoir pour rester en bonne santé et vivre dans un environnement sécurisé : des ateliers « mémoire » (pour la stimulation cognitive), des ateliers « bien-vieillir/vitalité » et « bien dans son assiette » (sur la thématique de la santé et de l’alimentation), des ateliers « tremplin » et « prévention universelle » (destinés aux publics rencontrant des difficultés d’accès aux droits), des ateliers « bien chez soi » (autour de l’habitat), enfin des ateliers « équilibre en mouvement » et « + de pas » (destinés à la mobilité et l’activité physique). Avec ces ateliers, l’institution diffuse une référence de mode de vie, celle qui correspond à la norme sociale. Une étude réalisée en mars 2019 pour le PRIF présente le profil du public le plus assidu à l’ensemble des ateliers : il s’agit généralement de femmes (dont l’âge moyen est de 73 ans), vivant en couple, se désignant en bonne santé et ayant exercé des métiers d’employés ou de professions intermédiaires (PRIF et Pour

11 Dans un guide destiné à expliquer l’action sociale aux retraités, la Cnav identifie plusieurs thématiques d’ateliers de prévention : « Pour la prévention : ateliers nutrition, mémoire, équilibre et prévention des chutes,

etc. » (Cnav, 2012, p. 7).

12 Depuis le 1er janvier 2020, la SSI a été incorporée au régime général (la Cnav).

13 En 2020, le PRIF développe et teste deux nouveaux ateliers : « bienvenue dans la résidence » (destiné à accompagner l’arrivée en résidence autonomie) et l’atelier « bien sur Internet » (destiné à aider à la prise en main des outils informatiques). Ces ateliers devraient être déployés fin 2020, début 2021 sur le territoire francilien.

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bien vieillir, 2019). Ce profil de public ne concerne pas les individus seuls, ou ayant des difficultés physiques ou financières. Les ateliers du PRIF ne semblent pas alors toucher l’ensemble de la population des personnes retraitées et vieillissantes. Par contre, ces ateliers attirent des individus en bonne santé, donc des personnes qui ont encore les capacités pour répondre aux exigences du « bien vieillir ». L’objectif premier des ateliers de prévention est de lutter contre l’isolement des individus en motivant les déplacements et les échanges. Cela permet aussi à l’institution de diffuser les messages de prévention à destination des retraités et des personnes vieillissantes. La mobilité peut être à la fois un moyen pour se rendre aux ateliers, mais aussi un sujet lors de ces derniers.

L’action sociale de la Cnav intervient à un troisième niveau : celui du PAP mis en place pour les personnes identifiées comme fragiles suite à une évaluation des besoins (des individus en GIR 5 ou 6). L’objectif du PAP est de sécuriser l’individu dans son domicile tout en permettant à ce dernier de sortir, de créer du lien social et de s’accorder aux messages et aux actions de prévention. Ce dernier niveau d’action pour la Cnav correspond à des actions sur le logement et la vie quotidienne. En 2016, la DASIF a publié un guide à destination des retraités : « Bien vivre son âge ». Dans ce guide, qui s’articule particulièrement autour du logement, le domicile apparaît comme le lieu où la prévention doit s’inscrire. La mobilité y est également présente, parfois abordée frontalement à travers les déplacements, d’autres fois tacitement lorsque le guide évoque les relations sociales et les activités : « Jouer, lire, découvrir, maintenir ses relations sociales et affectives, faire de l’exercice physique,

voyager… sont les sésames pour conserver un esprit alerte, pour continuer à mener une vie agréable »

(Santé publique France, 2016, p. 6). À l’exception du GIR14, les Carsat et la Dasif définissent leurs propres règles d’inclusion pour pouvoir bénéficier d’un PAP. En Île-de-France15 par exemple, la personne doit être retraitée du régime général et avoir des besoins spécifiques qui répondent à un algorithme de sélection pour prétendre à une aide individuelle tandis qu’en Normandie, la sélection s’applique sur d’autres critères : la personne doit être âgée de 75 ans ou plus pour pouvoir bénéficier d’une aide et avoir des revenus inférieurs à 1 400 €/mois pour une personne seule et 1 900 €/mois pour un couple. Chaque Carsat a donc son propre panel d’offres en fonction du budget alloué et des spécificités territoriales16.

Un PAP se déclenche à la suite d’une visite d’évaluation pour une durée d’un an. Chaque année, la structure évaluatrice se rend au domicile du bénéficiaire pour réajuster le plan d’aide en fonction de la consommation de la personne et de l’évolution de ses besoins, mais aussi fournir de l’information et des conseils pour « bien vieillir »17. Si la mobilité n’est pas directement évoquée dans les PAP, les déplacements accompagnés, l’aide pour les courses, voire l’aide pour les vacances peuvent être mis en place (en tout cas en Île-de-France). La Cnav développe d’autres types d’aides, toujours basées sur une évaluation et un PAP, mais sur des temporalités plus courtes (trois mois maximum) pour faire face aux cas d’hospitalisations ou d’évènements déstabilisants (comme le veuvage ou la perte d’un enfant aidant). Avec le développement de ces aides, l’institution mise sur l’idée que les paramètres de fragilité vont pouvoir se résorber. L’intervention d’un professionnel au domicile est toujours liée à une démarche de prévention : il s’agit d’accompagner la personne vieillissante et fragile à la réalisation des « bons gestes » pour éviter la perte d’autonomie. Ces « bons gestes » ne se cantonnent pas au domicile, ils peuvent inclure la mobilité à l’extérieur.

3.4 La mobilité au service du « bien vieillir » et de la prévention

Si la mobilité n’est pas toujours directement citée dans les actions de prévention, elle y est présente en filigrane. La mobilité participe à identifier les difficultés physiques liées à l’âge puisqu’elle est centrale dans le calcul du GIR. Elle apparaît aussi dans la définition de la fragilité proposée par le

14 Le girage est une règle générale qui s’applique à tous les territoires.

15 L’annexe 1 rappelle les différentes offres mises en place par l’action sociale de la Dasif.

16 Chaque Carsat peut par ailleurs développer des partenariats avec des structures locales pour diversifier les offres et la prise en charge.

17 Lorsque la personne rencontre des difficultés plus importantes et qu’elle bascule en GIR 4, c’est le département qui doit prendre le relais en mettant en place l’APA.

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livre Blanc sur la fragilité en 2015. Ce dernier présente la notion de « dismobility », c’est-à-dire la décroissance de mobilité, qui est une illustration du vieillissement : « Il n’est pas surprenant, par

exemple, que la notion de ‘‘dismobility’’ (parallèle à celle de la fragilité) a été récemment proposée par Cummings et al. définit comme une vitesse de marche plus lente que 0,6 m/s. La perte de la capacité à la mobilité augmente avec l’âge chez les hommes (de 1,2 % entre 50 à 54 ans jusqu’à 31 % après 85 ans) et les femmes (de 0,4 % entre 50 à 54 ans jusqu’à 52 % après 85 ans) » (SFGG et IAGG, 2015, p.

10). Cette façon de définir la fragilité prend en compte la vitesse de marche, donc les déplacements et la mobilité.

La mobilité est un élément clé dans la prévention, pour porter les messages de « vieillissement actif » : elle est au cœur d’actions mises en place par les institutions pour aider au maintien à domicile. La mobilité est donc présente dans les politiques publiques du vieillissement à différents moments de l’accompagnement. Dans la plupart des textes sur le « bien vieillir », guides et lois concernant le vieillissement en France18, les termes « déplacement » et « mobilité » sont souvent employés, sans distinction réelle entre les deux19. En 2012, le guide de l’OMS dédié au rôle des personnes âgées rappelle le lien entre mobilité et inclusion sociale, et soutient que le fait d’« encourager les personnes

âgées à rester physiquement, socialement et économiquement actives aussi longtemps que possible sera profitable non seulement pour les individus, mais également pour la société dans son ensemble »

(OMS, 2012, p. 1). L’ensemble du guide est orienté sur le développement d’une « image positive du vieillissement ». Les personnes vieillissantes ont aussi un rôle à jouer, à travers l’adoption d’ « un mode

de vie actif et des comportements favorables à la santé à tous les âges » (OMS, 2012, p. 3). La mobilité

devient alors, en France comme ailleurs, une norme pour lutter contre le vieillissement. En effet, le guide « Senior actif pour l’Europe », publié en 2012, livre les grandes directives à destination des retraités de plusieurs pays d’Europe. La « citoyenneté active » est, entre autres, citée comme un droit des personnes âgées ; le manque d’accessibilité des biens et des services est, quant à lui, défini comme une difficulté majeure face au vieillissement de la population européenne (AGE Platform Europe, 2012). La norme de mobilité est donc, selon les textes de prévention et les politiques du vieillissement, un outil pour que la personne vieillissante puisse continuer d’exercer sa citoyenneté.

La mobilité est aussi un outil déployé pour que les individus maintiennent leur bonne santé. Le guide « Manger, bouger… et vivre en forme » publié par l’Inpes en 2009 à destination des personnes âgées de 55 ans ou plus explique les choix stratégiques destinés à promouvoir la bonne santé à travers l’alimentation et l’activité physique. Ce guide recommande d’observer quatre facteurs pour « rester en forme » : le poids, l’alimentation, l’hydratation et le niveau d’activité. Selon ce guide, si la personne ne bouge pas, elle est encline à un développement plus rapide du vieillissement lié à la sédentarité et au manque de stimulation physique. Alors que le terme « bouger » peut s’appliquer aux activités et tâches de la vie quotidienne inscrites à l’intérieur du logement et aux activités de l’extérieur, le document n’aborde que les déplacements et les activités extérieures au logement. Ce dernier n’apparaît donc pas comme un espace propice pour « bouger » (Inpes, 2006). Une contradiction est toutefois observable entre le fait que les politiques publiques du vieillissement motivent les personnes vieillissantes à être mobiles et le fait qu’elles mettent en avant les dangers liés aux chutes : d’un côté, le déplacement est source de bonne santé ; d’un autre côté, l’une des conséquences du vieillissement est l’apparition des difficultés à se déplacer (risque de chute, lenteur). En 2009, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié un guide sur la prise en charge des personnes âgées dans lequel la prévention des chutes était centrale : « sur la base des définitions rapportées dans la littérature, le caractère répétitif

des chutes est considéré à partir du moment où la personne a fait au moins deux chutes sur une période de 12 mois » (SFGG et HAS, 2009, p. 5)20.

18 L’annexe 3 détaille, à partir d’une base de données de quatre-vingt-quinze textes issus des lois, plans, guides, rapports, une analyse textuelle.

19 Ces deux termes seront davantage discutés dans le chapitre II.

20 Selon ce guide, les facteurs de chute sont de plusieurs ordres : intrinsèques, comportementaux et environnementaux.

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La mobilité occupe donc une place importante dans la prévention sur le vieillissement : elle est mise en valeur à travers la promotion des activités extérieures. En parallèle, la mobilité est perçue par les institutions comme un moyen de définir la fragilité et le besoin d’accompagnement des individus