L’action sociale : un paysage complexe, difficile à mobiliser pour les bénéficiaires

Demander un soutien à domicile pour la vie quotidienne n’est pas un acte anodin. La mise en œuvre des aides institutionnelle est souvent synonyme de stress pour les demandeurs. Les démarches peuvent être longues et les dossiers difficiles à compléter par les personnes vieillissantes ou leurs proches. Les Clic83 ont pour missions d’orienter les personnes vers le type d’aide qui leur correspond. Ce type de structure permet d’aiguiller la personne vers les aides du département (si elle repère une perte d’autonomie irréversible) ou bien vers les caisses de retraite et mutuelles (si la personne a seulement quelques difficultés dans la vie quotidienne). Cette distinction, entre les aides

81 Ce dossier administratif est consultable en annexe I.

La demande vient toujours du retraité, elle peut être complétée par un service social de mairie par exemple si la personne est isolée ou ne sait pas compléter le dossier administratif. L’action sociale de la Cnav ne va pas à la rencontre des personnes dans l’incapacité de formuler une « demande administrative ». Cela interroge sur les possibilités d’aides des personnes très isolées.

82 L’Allocation personnalisée d'autonomie (APA) est dispensée par le département. Cette aide est délivrée pour les personnes évaluées du GIR 4 au GIR 1 c’est-à-dire les personnes les plus dépendantes. Les personnes étant en GIR 5 et 6, c’est-à-dire qu’elles ne ressentent que quelques gênes dans la vie quotidienne et leurs déplacements sont pris en charge par les caisses de retraite dont la Cnav.

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départementales et issues des caisses de retraite, est primordiale, car une mauvaise orientation peut rallonger les procédures, multiplier les visites des structures évaluatrices au domicile et décourager le demandeur84. Le Schéma régional de l’organisation médico-sociale de Haute Normandie souligne la complexité de coordonner entre eux les différents acteurs du vieillissement : « L’ANAP85 identifie cinq principales barrières comme facteurs de rupture - la structuration en silo des acteurs : établissements de santé, établissements et services médico-sociaux, médecine de ville et soins à domicile, - l’étanchéité des accompagnements entre institutions et domicile, - la mauvaise articulation entre les prestations de soins et les actions hors soins venant compenser la perte d’autonomie, - la cohabitation entre plusieurs modes d’exercice des professionnels (libéral/salarié), - en matière de contenu des prestations, une trop forte étanchéité des savoir-faire sur les composantes physique et psychique de la personne accompagnée » (ARS Haute-Normandie, 2012b, p. 27). Dans cette diversité d’acteurs et de modes

d’intervention, la personne, future bénéficiaire, n’est évoquée qu’en toute fin de citation.

Si le fond des démarches est identique entre les différents acteurs, des détails pouvant être lourds de conséquences pour les futurs bénéficiaires les différencient. Le revenu de la personne est l’un de ces éléments qui prêtent à confusion. Les personnes ayant de très faibles revenus (en dessous du plafond de l’Aide sociale légale – ASL86) peuvent faire appel au département pour prendre en charge les aides humaines, même si elles ne sont pas encore dépendantes (GIR 4 à 1). Au-delà du plafond de l’ASL, la Cnav intervient dans la prise en charge. Les éléments comptabilisés par les services de l’ASL et par les caisses de retraite sont différents : la Cnav ne retient que le revenu brut global du demandeur, alors que le département intègre divers aspects (le patrimoine immobilier par exemple). Les sources de revenus retenues pour le calcul de l’aide étant différentes suivant les institutions et les départements, il devient compliqué pour les acteurs de terrain de savoir exactement vers quelle institution orienter la personne. Cette complexité est renforcée lorsqu’il s’agit des personnes retraitées elles-mêmes qui ne savent pas toujours vers quelle institution se tourner.

Une fois la situation administrative de la personne examinée par l’institution, une visite d’évaluation peut être planifiée. Les Clics et les structures associatives sont mandatés par la Cnav pour réaliser les évaluations. Dans le cadre de l’étude, il a été possible d’assister un évaluateur mandaté par la Cnav pour huit visites d’évaluations : quatre évaluations dans le Pays de Bray et quatre évaluations en Seine-Saint-Denis. L’encadré ci-dessous détaille les accompagnements réalisés sur une journée d’observation des évaluations en Seine-Saint-Denis et en Normandie ; deux observations d’évaluations (l’une en Seine-Maritime et l’autre en Seine-Saint-Denis sont décrites).

Description des visites d’évaluation

Pour faciliter le choix des terrains d’étude, l’élaboration de la recherche et du guide d’entretien, la Cnav a offert la possibilité de suivre pendant une journée des évaluateurs dans leur quotidien. Ainsi, une journée d’observation a été réalisée en Normandie et une journée en Seine-Saint-Denis.

Avant de pouvoir bénéficier d’une visite d’évaluation pour la première fois, la personne doit compléter une « demande de bien vieillir chez soi » (voir annexe n° 1). Ce document téléchargeable sur internet est aussi disponible en version papier. Lorsque la Carsat ou la Dasif reçoit ce document, une première analyse de la

84 Le processus de reconnaissance mutuelle des évaluations est lancé par la Cnav depuis plusieurs années avec les départements. Il s’agit de permettre des échanges de donner entre le département et les caisses de retraite afin que le demandeur puisse être aidé rapidement sans alourdir les démarches administratives ni multiplier les visites à domicile. Si cette directive est une impulsion nationale, les difficultés sur le terrain (majoritairement en lien avec des perceptions différentes du vieillissement, de la perte d’autonomie et de la dépendance (chapitre I)) fait que cette reconnaissance est délicate à mener (notamment en Île-de-France).

85 Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux

86 Le plafond de l’ASL est revalorisé chaque année par l’Etat. L’ASL étant une aide légale, donc prioritaire sur l’aide allouée par la Cnav (extralégal), la Cnav doit adapter ses barèmes de participation et de ressources en fonction de l’ASL et de sa modification. En 2020 le plafond de l’ASL s’élève pour une personne seule : 903,20 € (ressources mensuelles) 10 838,40 € (ressources annuelles) ; pour un couple : 1 402,22 € (ressources mensuelles) 16 826,64 € (ressources annuelles) (Service-public, 2020).

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situation de la personne est réalisée par les équipes administratives en fonction de différents critères. Chaque Carsat a mis au point des critères de sélection qui détermine une première lecture de la fragilité du demandeur. Lorsque la personne correspond aux critères de sélection de la Carsat/Dasif, une visite d’évaluation a lieu. Si la personne ne remplit pas les critères de sélection, elle reçoit un courrier lui indiquant le refus de l’aide. Néanmoins, si la personne justifie sa situation, une visite d’évaluation peut tout de même être déclenchée. Cette démarche concerne uniquement les personnes entrant pour la première fois dans le dispositif. Pour les personnes bénéficiant déjà d’une aide, le dossier administratif n’est pas nécessaire et une visite d’évaluation est automatiquement commandée 4 mois avant la fin de prise en charge du PAP (ce qui laisse assez de temps pour réaliser la visite d’évaluation, puis pour valider administrativement le nouveau PAP par la suite). Une fois le dossier administratif accepté par la caisse de retraite, les coordonnées de la personne sont transmises à la structure évaluatrice, qui prend rendez-vous à domicile pour réaliser l’évaluation. Il existe un questionnaire précis pour déterminer les aides dont a besoin la personne. Ce questionnaire est divisé en quatre parties : l’état de santé du demandeur, la grille AGGIR, l’environnement physique et social, et les aides (celles déjà apportées par l’extérieur – associations, familles, proches –, les aides attendues par le retraité et les aides proposées dans le cadre du PAP). De même, lors de l’évaluation, la personne doit aussi obligatoirement faire visiter son logement à l’évaluateur. Une fois l’évaluation terminée, l’évaluateur lui explique par la suite le PAP auquel peut prétendre la personne, il explique le reste à charge puis transmet l’évaluation pour validation à la caisse de retraite. La Figure 14 décrit le circuit des demandes d’aide pour un Plan d’action personnalisé (PAP) de la Cnav.

Figure 14 : Les différentes étapes de mise en œuvre d'un PAP

Source : Broussard 2020.

C’est par le biais de la Carsat Normandie et de la Dasif que les contacts ont été pris avec des structures qui réalisent les visites d’évaluation. Ces structures sont généralement de deux ordres : associatives ou organismes de services à la personne. Les deux structures sont des associations de type 1901. Leur principale fonction est de réaliser des visites d’évaluations pour le compte de la caisse. Elles ne travaillent pas exclusivement pour la Cnav, elles réalisent des évaluations pour d’autres caisses de retraite et peuvent diversifier leurs actions (formation, aide à domicile, etc.).

Les visites d’évaluation se déroulaient dans le salon. Dans la majorité des entretiens qui ont été réalisés avec des bénéficiaires de la Cnav, quel que soit le territoire, il a été possible de constater que les personnes n’ont qu’une très vague idée de ce qu’est la Cnav, ou l’action sociale. Ils identifient parfois le CCAS, qui applique les PAP, et surtout les aides ménagères (qui finissent par incarner auprès du public, la « Cnav » ou du moins la Carsat ou la Dasif).

Dossier rempli par la personne "Demande

d'aide pour Bien vieillir chez soi"

Sélection réalisé par la

Dasif, Carsat, DGSS . Les critères évoluent suivant

les régions.

Acceptation du dossier (ou refus et sortie du

dispositif si la personne ne répond pas aux critères)

Transmission des

coordonnées à la structure évaluatrice active sur le

territoire

Prise de contact de la

structure évaluatrice avec la personne

Réalisation de l'évaluation au domicile de la personne

(avec visite obligatoire du domicile)

Sortie du dispositif si la

personne refuse la visite

Fin de visite : calcul du

GIR, vérification des ressources et annonce à la

personne le PAP auquel elle pourrait prétendre

Sortie du dispositif de la

personne si Gir APA

Transmission du Plan d'action personnalisé (PAP)

et validation (ou non) par la Carsat, Dasif, CGSS Si refus du PAP la structure

évaluatrice et la personne sont informées

Mise en oeuvre du PAP. La personne doit contacter

les services d'aide à domicile. La structure évaluatrice peut l'aider

160 La préparation des évaluations :

Régulièrement, la Cnav, communique les coordonnées des personnes à évaluer (que ce soit des premières évaluations ou des renouvellements de PAP, des sorties d’hospitalisation ou des aides exceptionnelles) aux différentes structures en fonction de leurs territoires d’intervention.

L’évaluatrice prend connaissance des personnes qui sont sur son secteur (afin de connaître le territoire, chaque évaluateur intervient sur un certain nombre de communes). En Seine-Maritime c’est chaque évaluateur qui constitue son planning d’intervention, en Seine-Saint-Denis c’est le travail d’un responsable administratif. L’évaluateur contacte les personnes par téléphone : après s’être présenté, il explique qu’il s’agit d’une visite pour la Cnav. Dans le cadre de premières demandes, la discussion peut être longue, l’évaluateur perçoit parfois une appréhension. La prise de rendez-vous est parfois compliquée : il ne faut pas perturber les emplois du temps des personnes et parfois, il faut composer avec l’emploi du temps des enfants qui veulent être présents pour l’évaluation.

Observation d’évaluations

Sur les deux jours de suivi, huit visites d’évaluations ont été observées. Deux d’entre elles sont détaillées ci-dessous, la première en Seine-Maritime et la seconde en Seine-Saint-Denis. Lors des visites d’évaluation, j’ai été présentée comme une étudiante qui venait observer les évaluations. Toutes les personnes étaient prévenues de ma présence. Toujours aux côtés des évaluatrices je ne suis jamais intervenue lors d’une visite d’entretien. Les trajets entre les visites ont permis, en revanche, d’échanger avec les évaluatrices sur leur métier et leur territoire d’intervention. Comme pour le reste des entretiens, les noms et lieux ont été changés. Les paragraphes suivants retracent des visites d’évaluations marquantes sur les deux territoires.

Visite Seine-Maritime : « Mme duo : la nouvelle urbaine » (Réexamen)

Lors de l’accompagnement en Normandie, dans le Pays de Bray, une des personnes en réévaluation avait demandé à sa fille d’être présente pour recevoir l’évaluatrice. Il s’agit de Mme Duo⁸⁷, âgée de 81 ans, qui vit seule dans un HLM dans un bourg du Pays de Bray. Elle est veuve depuis 2009 et a quitté il y a quelques années une importante exploitation agricole avec un grand logement pour un appartement en centre bourg. C’était une dame qui parlait peu. Elle était accompagnée de sa fille qui prenait souvent les devants dans les réponses à l’évaluatrice. C’est d’ailleurs la fille de Mme duo qui accueille l’évaluatrice. La rencontre se fait dans le salon. Le courrier de la Carsat et la feuille d’impôt en évidence sur la table.

Récapitulatif de l’offre existante par le bénéficiaire

Mme duo bénéficie d’une heure trente de ménage par semaine. L’aide à domicile fait les carreaux et les sols. Mme Duo est en relation avec le CCAS de la ville et : « cela se passe bien ». Mme duo indique ne pas avoir besoin de plus d’heures. Là, sa fille, qui est assise en face de l’évaluatrice, intervient timidement, indiquant que c’est elle qui prend totalement en charge sa mère, notamment les courses, tâche qui commence à lui peser. Elle aimerait savoir si c’est possible d’avoir trente minutes supplémentaires pour la soulager un peu dans son rôle d’aidant. Ainsi, le discours de Mme Duo est un peu influencé : « oui c’est vrai que cela serait mieux pour toi » dit-elle à sa fille. Elle demande à l’évaluatrice si c’est possible que l’aide à domicile fasse des courses. L’évaluatrice indique que c’est tout à fait possible si elle estime que c’est nécessaire. L’évaluatrice s’adresse principalement à Mme Duo, même si elle écoute les réflexions de sa fille. Mme Duo finit par expliquer qu’elle voudrait trente minutes de plus d’aide à domicile. La perception de l’aide et du besoin est ici très différente entre l’aidant et l’aidé.

Relations familiales

Mme Duo a quitté sa maison qui était en zone rurale isolée (une photo aérienne de la maison et de l’immense terrain qui était autour trône sur le mur du salon). Elle n’était plus rassurée et cela faisait de nombreux trajets pour ses enfants qui intervenaient : pour l’aider dans ses déplacements, pour l’entretien de la maison et du terrain. L’installation dans cet appartement a été faite à la fois pour avoir moins d’entretien à faire, mais aussi pour que les trois enfants aient moins de distance à parcourir pour venir voir leur mère. La fille, présente lors de l’évaluation est celle qui vit le plus près.

Les problèmes de santé

« Avez-vous des problèmes de santé qui vous handicapent dans la vie de tous les jours ? » demande l’évaluatrice. Mme Duo énumère consciencieusement ses nombreuses opérations et difficultés. L’évaluatrice demande alors si elle a des problèmes pour se déplacer. Mme Duo commence par dire qu’elle a juste sa canne qu’elle ne quitte jamais que ce soit pour se déplacer dans le domicile ou en dehors. La situation géographique de l’immeuble et la pente sur laquelle il se situe ne lui permettent plus de faire ses propres courses. Ainsi, la fille

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rappelle que c’est elle qui fait les courses. « Et vous l’amenez parfois avec vous ? » demande l’évaluatrice ; « cela

dépend des fois, parfois je l’emmène et parfois non » répond la fille. Cette dernière redemande ainsi : « cela serait bien que l’aide à domicile puisse faire des courses de temps en temps ».

« Avez-vous fait des chutes depuis les 6 derniers mois ? » demande l’évaluatrice. Mme Duo est tombée deux fois à quelques semaines d’intervalle pendant l’été. Alors l’évaluatrice propose directement l’installation de la téléalarme. Elle en profite pour préciser qu’elle avait déjà parlé de cela l’année précédente. Elle réexplique alors la démarche à suivre pour mettre en place ce dispositif. Elle indique comment l’utiliser, ainsi que la répartition de l’aide financière de la Carsat. « Ah oui, je me souviens, une fois le docteur en a parlé » indique la fille. Rapidement Mme Duo explique que cela va être trop cher pour elle, si elle veut conserver son aide à domicile. Elle est déjà à 25 €/mois, si elle ajoute les trente minutes d’aide à domicile et ajoute l’abonnement de la téléalarme, elle explique : « j’ai peur de ne pas pouvoir m’en sortir ». Pour tempérer, la fille demande si elles peuvent réfléchir plus longtemps et attendre quelques mois. Là l’évaluatrice indique qu’elle ne pourra pas mettre la téléalarme dans le PAP si elles font la démarche en dehors de l’évaluation. Les deux dames, affichent alors un certain désarroi, alors l’évaluatrice propose qu’elles y réfléchissent et de continuer l’entretient. Ressortent dans ces échanges la problématique de la temporalité, les personnes ont besoin d’un temps de réflexion que l’institution ne permet pas toujours. Il faudrait que les personnes se décident rapidement, presque instantanément pour la mise en œuvre d’une aide. Il arrive souvent que certaines aides acceptées ne soient finalement pas utilisées, souvent pour des causes financières.

Les sorties et relations amicales

Mme Duo se déplace deux fois par semaine ; une fois pour aller chercher du pain, puis un autre jour pour aller rendre visite à sa belle-sœur. Elle explique qu’elle n’est pas très rassurée dans ses déplacements extérieurs notamment à cause de la pente qui se trouve devant chez elle.

« Allez-vous à des clubs, fréquentez-vous des associations ? » demande l’évaluatrice. Sa fille l’amène une fois par mois dans le club qu’elle fréquentait avant son déménagement. L’évaluatrice demande pourquoi elle ne fréquente pas celui de la commune : « Oh non » répond Mme Duo. « Ils ne viendraient pas te chercher eux ? » demande la fille. Cette question est restée sans réponse et Mme Duo semblait très gênée. « Est-ce que vous vous

ennuyez pendant la journée ? » demande l’évaluatrice. Mme Duo n’estime pas s’ennuyer, elle fait de la couture,

de la lecture et regarde les émissions télé. « Tu ne t’ennuies pas, mais tu aimes bien voir du monde aussi » réplique la fille. À ces propos, la mère ne répondra pas, ou par un simple « oui » un peu gêné.

Visite du logement

L’évaluatrice visite le logement de Mme Duo. C’est Mme Duo qui fait la visite. Le logement bénéficie d’une salle de bains équipée d’une grande douche à l’italienne. L’évaluatrice lui fait remarquer et la dame répond joyeusement : « Ah ça, ce sont mes enfants, j’ai de la chance ». L’unique problème se trouve dans la chambre à coucher : « Je vois que vous n’avez pas de téléphone à côté du lit, Mme Duo. Pourtant c’est la nuit qu’il y a le plus

d’accidents » explique l’évaluatrice. Elle en profite aussi pour faire un rappel sur la téléalarme, en indiquant que

si elle se lève la nuit cela sera une sécurité supplémentaire. Ces échanges montrent qu’à travers la visite d’évaluation, l’institution délivre les messages de prévention et de bonne tenue du logement pendant le vieillissement.

De retour dans le salon, l’évaluatrice passe aux questions un peu plus intimes, sur la façon de faire sa toilette. Mme Duo fait beaucoup de choses assises, elle met du temps pour sa toilette : environ trois quarts d’heure à