Ère de la négligence de la tuberculose et l’élaboration du modèle de Styblo Styblo

Les années 1970 de la lutte contre la tuberculose à l’échelle internationale représentent une ère de la négligence et de la complaisance (McMillen 2015, Ogden et al. 2003). Ogden et al. ont analysé cette période où la tuberculose n’était pas une priorité dans l’agenda de la santé internationale. Depuis le pic de la mortalité de la fin du XIX^e siècle, d’une part, les conditions de vie s’étaient améliorées et, d’autre part, la combinaison d’antibiotiques avait été implémentée, menant à la diminution de la tuberculose dans les pays des Nords. La tuberculose n’était plus une priorité pour les gouvernements de ces pays ; les programmes nationaux de la lutte contre la tuberculose n’obtenaient que peu d’avancées.

L’amélioration que représenta la réduction du temps de traitement antibiotique, de 18 à 6 mois, datant des années 1970 fut mise en oeuvre dans les programmes de lutte contre la tuberculose. Cependant, les pas importants réalisés durant ces années dans le contrôle de la tuberculose, qui allaient devenir le socle de la stratégie DOTS à la fin du XX^e siècle, ne sortaient pas d’une petite communauté de scientifiques et de décideuses de politiques publiques. La complaisance des pays industrialisés, notent Ogden et al., se retrouvait à l’OMS qui négligea également la maladie durant les années 1970 et 1980. Les questions opérationnelles étaient négociées au niveau national et, durant cette période, peu de transferts de connaissances se firent entre les différents pays, sauf au sein du petit groupe d’expertes et de techniciennes de la tuberculose (Ogden et al. 2003).

Peu de recherches s’effectuaient à l’exception de celle du médecin membre de l’Union Internationale Contre la Tuberculose, Karel Styblo, qui, dès 1970, développa un modèle de contrôle de la tuberculose pour les pays des Suds qui n’appliquaient pas encore le traitement combiné d’antibiotiques et la recherche

intensive de cas. Ce modèle, que l’UICT considère comme son modèle de contrôle de la tuberculose, fut ultérieurement réapproprié par l’OMS et transformé dans la stratégie Directly Observed Therapy, Short course (DOTS)¹³⁶. Le modèle de Styblo repose sur la recherche active de malades ayant des symptômes, le traitement antituberculeux combinant des antibiotiques, la mobilisation des infrastructures gouvernementales de santé et l’hospitalisation des patientes durant le début du traitement antituberculeux, ceci afin d’augmenter l’adhérence au traitement. Cette dernière pratique fit l’objet de controverses, car à la même époque les traitements effectués en ambulatoire devenaient la norme (Maher et al. 2010). Le médecin Wallace Fox de l’UICT, dans les années 50, avait démontré que l’hospitalisation n’est pas nécessaire pour les personnes souffrant de tuberculose, un traitement à domicile étant suffisamment efficace.

Du point de vue des professionnels ayant travaillé à l’OMS (Maher et al. 2010), la future stratégie de la DOTS – qui allait émerger au début des années 1990 – repose sur des principes déjà formulés dans les années 1970 par le comité d’expertes sur la tuberculose de l’OMS. Ces expertes conseillaient l’intégration des programmes nationaux au sein des services sanitaires des ministères de la santé ; le caractère national et permanent de ces programmes ; l’adaptation aux besoins des personnes et la proximité des services de tuberculose avec les communautés pour améliorer le diagnostic, le traitement et le suivi des patientes.

Maher et al. affirment que le contrôle global de la tuberculose passait alors par une période de stagnation. Il fallut un regain d’intérêt pour le contrôle de la tuberculose dès les années 1990 – correspondant à la recrudescence de la maladie dans les pays des Nords et à l’émergence du SIDA – pour que ces principes deviennent prescriptions.

Dans les années 1980, Styblo essaya de mettre sur pied une stratégie de contrôle de la tuberculose reposant sur un traitement antibiotique combiné d’une durée plus courte (6 mois), pour les pays des Suds. Ses recherches, notent Ogden et al (2003), mirent du temps à être reprises par la communauté de santé internationale, car les expertes rechignaient à implémenter un traitement antituberculeux de courte durée dans les pays pauvres. Elles considéraient que leur système de santé était trop faible pour garantir le soutien nécessaire aux malades pour terminer leur traitement; elles craignaient de produire les conditions propices au développement des résistances aux antibiotiques. Les autorités de la santé publique n’étaient pas convaincues à l’époque par le caractère vertical du modèle de contrôle de Styblo. Durant les années 1970 et 1980, elles privilégiaient alors les programmes de contrôle de la population (familiy planning), de vaccination, plutôt que le contrôle de maladie. Le directeur général de l’OMS, Halfdan Mahler se concentrait sur l’objectif « Health for All by the Year 2000 », à travers des actions publiques visant l’amélioration des soins de santé primaires dans les pays pauvres (Ogden et al. 2003).

136 A ne pas confondre avec DOT, la pratique consistant à administrer des médicaments antituberculeux devant l’observance d’un tiers. La DOT fera l’objet d’une description plus détaillée au chapitre 5.

De pair avec une diminution de l’intérêt pour le contrôle de la tuberculose, les fonds alloués aux programmes de lutte diminuèrent. Pour le programme tuberculose de l’OMS, cela se traduisit par la réduction de ses employées à deux employées à Genève et quelques-unes dans les bureaux régionaux ; encore en 1992-1993, le budget de l’OMS consacré à la tuberculose était d’environ 10 millions de dollars, tandis que le Global Programme on AIDS fonctionnait avec un budget de 160 millions de dollars (Ogden et al. 2003).

Trois événements, durant les années 1980 et le début des années 1990, participèrent au recadrage de la tuberculose comme un problème de santé publique et à ce que les autorités internationales de santé se réemparent de ce problème (Ogden et al. 2003). L’émergence du SIDA au début des années 1980 et les conséquences de la maladie dans les pays des Nords constituèrent le premier événement. Deuxièmement, la recrudescence de cas de tuberculose dans ces mêmes pays au courant des années 1980 ; ce retour de la tuberculose

« shattered the public health complacency that developed in the wake of the antibiotic revolution of the 1940s and 1950s » (Gandy & Zumla 2003:8).

L’augmentation de la tuberculose multirésistante, dont une épidémie dans la ville de New York, représenta le dernier événement (Gradmann 2015). Ces événements associés au déclin des services de santé et à l’évolution de la pauvreté et des inégalités placèrent la tuberculose au centre d’une crise de santé publique et globale (Gandy et Zumla 2003). Dans ces années, d’autres acteures furent plus actives que l’OMS, notamment la Banque mondiale et une commission ad hoc sur la recherche sur la santé qui décréta la tuberculose comme une maladie négligée, avec peu de recherches qui lui étaient consacrées (Ogden et al. 2003).

Au début des années 1990, l’OMS entreprit des études et organisa des réunions et des ateliers pour développer des politiques publiques de contrôle de la tuberculose. Les objectifs qui allaient être à la base de la future stratégie DOTS furent discutés : l’amélioration des taux de guérison de la tuberculose (85% pour les pays en développement et 95% pour les pays développés); l’expansion de services de tuberculose dans le cadre des réseaux de services de santé déjà existants; l’augmentation du dépistage des tuberculoses pulmonaires contagieuses (sputum positive) et la fixation d’objectifs globaux (tels que 85% de taux de guérison des patientes souffrant de tuberculose pulmonaire contagieuse qui ont entamé un traitement et 70% de détection des cas de tuberculose).

En 1991, la phase pilote du modèle de Styblo prit fin. Elle allait constituer la base d’une nouvelle stratégie de l’OMS (Maher et al. 2010), qui, au même moment, augmentait ses liens avec des partenaires. Ainsi, la même année l’OMS et la Banque mondiale, avec un fond de 50 millions de dollars mirent sur pied le China TB Project, afin de tester le modèle de Styblo. La réussite du modèle de Styblo en Chine a représenté un élément fondamental dans le succès de la DOTS, comme l’affirmait un professionnel de l’OMS soulignant que si la DOTS fonctionnait dans un pays aussi grand que la Chine, elle pouvait être implantée dans le reste du monde (Ogden et al. 2003).

La combinaison d’antibiotiques est devenue un traitement efficace contre la tuberculose ; elle a été considérée comme un succès car elle guérissait les malades. Cependant, elle comportait des désavantages, principalement des effets secondaires qu’elle induisait chez certaines patientes et la durée du traitement. Ces deux paramètres représentèrent des obstacles pour les patientes à terminer le traitement antituberculeux. Ce problème cadré et nommé comme

« non compliance » des patientes et la résistance des bacilles tuberculeux aux antibiotiques mena l’OMS à développer une pratique nommée la Directly Observed Therapy (DOT). La DOT consiste en l’observerance de la prise des médicaments par une tierce personne (Bayer et Wilkinson 1995). Dans les années 1950-1960, cette pratique fut implantée et étudiée à Madras et à Hong-Kong ; ce n’est que dans les années 1990 qu’elle sera intégrée à la stratégie DOTS de l’OMS (Metcalfe et al. 2015). Cette pratique, notent Metcalfe et al., a été utilisée de manière selective pour d’autres maladies transmissibles et non-transmissibles lorsque la non compliance de patientes mettait en péril la suite du traitement ; et dans le cadre de son usage pour la tuberculose, elle est devenue un canon incomparable avec d’autres maladies. Elle fait depuis l’objet de controverses, notamment par celles qui questionnent les évidences que la DOT atteint les objectifs qui lui sont imputés, tels que Volmink et Gardner qui concluent une revue de littérature Cochrane sur la DOT en remettant en cause son efficacité¹³⁷ :

« The results of randomized controlled trials conducted in low-, middle-, and high-income countries provide no assurance that DOT compared with self administration of treatment has any quantitatively important effect on cure or treatment completion in people receiving treatment for tuberculosis. » (2007:2)

3.1.4. Promotion de la tuberculose : « urgence globale » et stratégie DOTS Les années 1990 de la lutte contre la tuberculose se caractérisent par la promotion de la tuberculose comme problème de santé globale. Dès 1990, l’OMS s’empare à nouveau du problème, mais elle a été encore critiquée pour sa lenteur.

En 1993, l’OMS engage un expert en promotion (advocacy expert) et le programme tuberculose se transforme d’un effort principalement technique à une promotion intensive (Ogden et al 2003). En réponse à la recrudescence de la tuberculose dans les pays des Nords et à la résistance aux antibiotiques, l’OMS décrète à Londres, en 1993, que l’épidémie de la tuberculose consistue en une

« global emergency » ; une intervention de santé publique sans précédent (Porter

137 Ce point de vue est encore aujourd’hui défendu dans une récente revue de la littérature Cochrane : « From the existing trials, DOT did not provide a solution to poor adherence in TB treatment. Given the large resource and cost implications of DOT, policy makers might want to reconsider strategies that depend on direct observation. Other options might take into account financial and logistical barriers to care; approaches that motivate patients and staff; and defaulter follow-up. » (Karumbi et Garner 2015:2)

& Grange 1999). La seconde action consiste en la promotion (branding) de la nouvelle action publique de la DOTS, dont Ogden et al affirment :

« […] the strategy was branded ‘DOTS’ in 1995. Once developed, DOTS was aggressively promoted by key actors in WHO and the World Bank as

‘the solution’ to TB control. DOTS was subsequently transferred from the international arena to national and local governments the world over. » (2003:180)

L’OMS, en 1994, élabore un document décrivant sa politique publique pour traiter et contrôler la tuberculose intitulé Framework for Effective Tuberculosis Control (OMS 1994). Il synthétise le modèle de Styblo et devient le socle de la stratégie DOTS (Ogden et al. 2003). Des professionnels de l’OMS écrivent au sujet de la stratégie DOTS : « Realizing that essential medical technologies for appropriate diagnosis and treatment were not used optimally in most parts of the world, the response was to devise a strategy that takes into account the basic health care elements required to effectively deliver those technologies. » (Lönnroth et al.

2009:2242). Les cinq éléments de base de cette stratégie consistent à promouvoir la « volonté politique accompagnée d’une augmentation et d’une pérennisation des financements » ; le « dépistage des cas par des examens bactériologiques de qualité assurée » ; le « traitement normalisé avec surveillance et soutien des patients » – c’est-à-dire la pratique de la Directly Observed Therapy (DOT) ; un « système efficace d’approvisionnement en médicaments et de gestion pharmaceutique » ; un « système de suivi et d’évaluation et mesure des effets »

138. Depuis lors, l’OMS promeut la stratégie DOTS pour lutter contre la tuberculose.

En 1998, le premier comité ad hoc pour l’épidémie de la tuberculose se réunit à Londres pour discuter de comment parvenir à des progrès plus rapides. L’une des solutions envisagées est de constituer une alliance globale de nombreuses et diverses parties intéressées (stakeholders) dans le contrôle global de la santé publique. En 1999, l’OMS élabore en parallèle de la stratégie DOTS, une stratégie DOTS-Plus pour répondre à l’augmentation des tuberculoses multirésistantes. Au sommet du G8 à Okinawa en 2000, les pays riches affirment vouloir participer à la réduction de la tuberculose, du VIH/ SIDA et de la malaria. Ils allouent des fonds qui, couplés à d’autres fonds, sont gérés par une nouvelle institution le Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme crée en 2002 et dont le siège est à Genève. Le regroupement de partenaires constitué après le premier comité adhoc se réunit à Amsterdam en 2000 sous le nom de la Global Tuberculosis Initative et se constitue l’année suivante en Partenariat Halte à la tuberculose (StopTB Partnership)¹³⁹ (Maher et al. 2010). Ce regroupement est décrit par Maher et al. comme un « global movement to accelerate social and political action to stop the spread of tuberculosis » comprenant un réseau de plus

138 Site internet de l’OMS, http://www.who.int/tb/dots/fr/, consulté le 17 octobre 2015.

139 Le secrétariat du Partenariat Halte à la tuberculose se trouve à l’OMS, au sein duquel un département est également dédié à la tuberculose (Stop TB).

de cinq cent acteures : gouvernement, organisations internationales, gouvernementales et non gouvernementales, donatrices (des domaines publics et privés), fondations et représentantes d’entreprises. L’objectif à atteindre que s’est fixé ce réseau d’acteures est d’éliminer la tuberculose d’ici 2050. Entre temps, il vise à garantir à tous et à toutes un diagnostic et un traitement efficace et au final la guérison ; à arrêter la transmission de la tuberculose ; à réduire le prix à payer (toll) social et économique inéquitable pour la tuberculose et à développer et appliquer de nouveaux outils et stratégies de diagnostic, préventifs et thérapeutiques (Mahler et al. 2010).

En 2004, l’OMS et le Partenariat Halte à la tuberculose mettent sur pied un second comité ad hoc pour l’épidémie de la tuberculose, dans le but d’accélérer les progrès du contrôle global de la tuberculose¹⁴⁰. De cette rencontre émerge l’idée que les progrès de la lutte contre la tuberculose peuvent participer à l’amélioration de la santé et à la réduction de la pauvreté. Les personnes réunies affirment que leurs objectifs dépendent du renforcement des systèmes de santé généraux (et pas uniquement des programmes de lutte contre la tuberculose). La stratégie DOTS est alors redéfinie et les recommandations qui émanent de cette rencontre sont incorporées dans la nouvelle stratégie de l’OMS Halte à la tuberculose (Stop TB Strategy) de 2006. L’OMS précise que la « démarche¹⁴¹ DOTS reste au cœur de la stratégie Halte à la tuberculose »¹⁴². Alors que la stratégie DOTS avait été lancée dix ans auparavant, cette nouvelle stratégie répondait à certains défis que la DOTS n’avait pas suffisamment pris en compte : la tuberculose multirésistante, l’imbrication entre les épidémies de la tuberculose et du VIH, la faiblesse du système de santé, un manque d’engagement des donatrices privées et des communautés, et enfin l’usage de technologies médicales qualifiées d’imparfaites (Lönnroth et al. 2009).

Les six composantes de la stratégie Halte à la tuberculose forgée par l’OMS sont encore aujourd’hui les suivantes : « poursuivre et renforcer une stratégie DOTS »;

« lutter contre la co-infection Tuberculos/VIH et la pharmacorésistance »,

« contribuer au renforcement des systèmes de santé », « impliquer tous les soignants », « donner aux patients et aux communautés la capacité d'agir » ainsi que « favoriser et promouvoir la recherche » ¹⁴³. L’objectif de la stratégie Halte à la tuberculose était, en 2006, de deux types. L’objectif à moyen terme du

« contrôle global de la tuberculose » est « to halve TB prevalence and death rates by 2015 as compared to 1990 levels, and to achieve a decline in incidence, as

140 En 2005, les services de santé publique de 187 pays appliquaient la stratégie DOTS couvrant 89% de la population mondiale (Maher et al. 2010).

141 L’OMS fait usage des expressions « stratégie DOTS » et « démarche DOTS ».

142 Site internet de l’OMS, http://www.who.int/tb/dots/fr/, consulté le 17 octobre 2015.

143 http://www.who.int/tb/strategy/fr/, consulté le 21 aout 2015

established in Millennium Development Goal (MDG) 6¹⁴⁴ » (Lönnroth et al.

2009:2242). La cible à long terme est d’éliminer la tuberculose (dans les termes de l’OMS, ce qui équivaut à réduire l’incidence à moins de 1 nouveau cas par million de personnes) pour 2050. Lönnroth et al. expliquent que des modèles mathématiques suggèrent alors que l’objectif à moyen terme pourrait être atteint par la détection d’un minimum de 70% des cas de tuberculose (infectious TB) et par le traitement d’au moins 85% de ceux-ci. Ces pourcentages représentent les cibles avec lesquelles les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose sont évalués et comparés.

Concernant l’application plus régionale de la DOTS en Europe – la Suisse se trouve dans la région Europe de l’OMS–, les ministres des Etats membres de la région européenne de l’OMS se sont réunis à Berlin en 2007 et ont rédigé La déclaration de Berlin sur la tuberculose. Dans ce texte, elles font le constat « avec préoccupation que la tuberculose redevient une menace de plus en plus lourde pour la sécurité sanitaire dans la Région européenne de l’OMS » (OMS 2007:1) Ce faisant, la TB était recadrée comme une menace à la sécurité sanitaire, un recadrage qui s’inscrit dans un mouvement plus large de considérer la santé sous le prisme de la sécurité (Calain 2007).

Les ministres établissent les constats suivants concernant la tuberculose dans la région européenne. Le taux de tuberculose y est élevé (en 2005, 445'000 nouveaux cas ont été comptabilisés et 66'000 personnes sont mortes à cause de cette maladie). Les pays ayant un faible nombre de nouveaux cas déplorent pourtant une certaine augmentation de cas, alors que les dernières années allaient dans le sens d’un déclin de la maladie. Les ministres affirment que dans leur région, la présence de la maladie est « souvent liée à des facteurs socioéconomiques et aux migrations » et que la « tuberculose fait fi des frontières

». Ils déplorent une adhérence peu élevée à l’acceptation des pratiques de contrôle de la tuberculose de la part des patientes ayant mené à une augmentation des cas de MDR et XDR produit par l’être humain (man-made). Ils regrettent encore qu’aucun nouveau diagnostic, aucun nouveau médicament, ni aucun vaccin n’ait été développé durant les dernières décennies. Les ministres font le bilan suivant : « en dépit de certains succès enregistrés au cours des dix dernières années, il convient de continuer à progresser en matière de lutte contre la maladie et d’efforts consentis en vue de son élimination dans la Région » (OMS 2007:1). Elles listent des lacunes, qui les empêchent d’appliquer complètement la stratégie Halte à la tuberculose de l’OMS qu’elles ont adoptée.

La Suisse ne fait pas partie des 18 pays étiquetés comme « High-priority » dans le Plan to Stop TB in High-priority Countries in the WHO Europeans Region, 2007-2015, en raison de son taux d’incidence de la maladie qui est peu élevé. Les auteures de ce plan se réfèrent explicitement au modèle DOTS en expliquant que

144 Le sixième des objectifs de Développement du Millénaire arrêtés par les

144 Le sixième des objectifs de Développement du Millénaire arrêtés par les