Le plan de service individualisé Le gestionnaire de cas est chargé d‟élaborer un plan de service individualisé après évaluation des besoins de la personne Ce plan est finalisé après

concertation avec les professionnels intervenants sur le cas, et peut être revu à tout moment. 6- Un système informatique de partage de l‟information, enfin, facilite la communication entre les services et les professionnels.

Le programme PRISMA a d‟abord été expérimenté dans deux Centres locaux de services communautaires (CLSC, proches de nos CCAS) de la région de Victoria. Des effets bénéfiques sur les patients (déclin fonctionnel du patient et fardeau de l‟aidant moindres que dans le groupe témoin), ainsi que sur le système de soin (recours aux urgences et à l‟hospitalisation moindres), ont été montrés. Par la suite, il a été mis en œuvre dans 3 autres sites québécois, l‟un urbain et les deux autres ruraux. Aujourd‟hui, fort des résultats positifs des expérimentations, il est prévu que le système soit généralisé à l‟ensemble du Québec (Hébert et al., 2010).

Pour les mêmes raisons, les pouvoirs publics français ont financé à partir de 2005 le

projet PRISMA-France. L‟objectif est alors de tester l‟acceptabilité et la faisabilité de

l‟implantation d‟un modèle d‟intégration en France, et d‟identifier les facteurs facilitant ou entravant le développement des outils et procédures PRISMA (Somme, Saint-Jean et al., 2008). Trois sites contrastés ont été choisi : le 20e arrondissement de Paris, Mulhouse et sa périphérie Nord-est, et une zone rurale au sud d‟Etampes. L‟équipe de recherche qui suit le projet conclut que, si l‟intégration telle que le modèle PRISMA la propose n‟est pas l‟arrangement naturel vers lequel vont les structures et les professionnels du système de santé en France, il est possible de la mettre en place à condition d‟y mettre les moyens en temps et en personnel. Le taux d‟implantation des outils PRISMA semble satisfaisant au terme des 18 mois d‟expérimentation, même si le site parisien a suscité des opinions contradictoires (Etheridge et al., 2009). En vue de l‟expérimentation des MAIA (Maisons pour l‟Autonomie et l‟Intégration des Malades d‟Alzheimer), lancée dans le cadre du plan Alzheimer en 2008, l‟équipe PRISMA-France formule des recommandations pour faciliter l‟évolution du système vers l‟intégration, par exemple quant à la façon de présenter l‟expérimentation et la gestion de cas aux acteurs de terrain, quant au positionnement du pilote local selon les caractéristiques du site, ou encore à la meilleure façon de réaliser l‟accompagnement au changement, qui reste selon eux le point le plus problématique. Actuellement, les sites de Mulhouse et de Paris poursuivent d‟ailleurs l‟expérimentation dans le cadre du projet MAIA.

Les mesures 4 et 5 du plan Alzheimer visent ainsi à améliorer la coordination des parcours des personnes souffrant de la maladie d‟Alzheimer et de leurs aidants, en favorisant notamment le lien entre les secteurs sanitaire et médico-social (République Française, 2008).

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Le modèle PRISMA a servi de base à la conception des MAIA. Si plusieurs dispositifs de

coordination ont été créés auparavant en France, la volonté de mettre en place des gestionnaires de cas ou « coordonnateurs » sur l‟ensemble du territoire est relativement nouvelle. Salarié de la MAIA, le gestionnaire de cas est conçu comme « un chef d‟orchestre de la prise en charge » et, tout comme le « pilote » de la MAIA, il a des fonctions conformes au schéma PRISMA. Une différence notable est que les gestionnaires de cas

PRISMA réalisent aussi des interventions correspondant à leur métier d’origine, en plus de l’évaluation et de la coordination, ce qui n’est pas toujours le cas de ceux des MAIA.

Les méthodes d‟évaluation ne sont pas non plus imposées. Réalisée sur 17 sites en France, l‟expérimentation MAIA sert ainsi à affiner les outils, les procédures de travail et les contenus de formation des gestionnaires de cas, sachant qu‟il est prévu que 1 000 coordonnateurs114 soient présents sur tout le territoire en 2012. Comme on va le voir plus loin dans cette partie, cependant, les contours de son activité et les moyens dont il dispose pour exercer ces fonctions sont loin d‟être définis.

Conclusions – Questions

Depuis les années 1980, de très nombreux modèles de gestion de cas ont donc été décrits et expérimentés dans plusieurs pays. Les variations portent alors sur le type de population touchée, le mode de paiement des intervenants, le type d‟outils utilisé notamment pour l‟évaluation des besoins (questionnaires), la nature de l‟organisation à laquelle appartient le gestionnaire de cas et la composition de son équipe, ou encore l‟étendue de ses missions. Les études montrent que les indicateurs choisis pour mesurer l’efficacité d’un modèle sont

très simples : l‟état de santé de la personne et de son aidant, le taux d‟hospitalisation et le

risque d‟institutionnalisation en maison de retraite, parfois des différences de coût selon que la personne appartient ou non à un réseau. Rien ne permet de savoir, par exemple si, et dans quelle mesure, les gestionnaires de cas contribuent à l‟intégration des services. Les évaluations montrent certes l‟efficacité clinique des programmes, mais peinent à révéler le coût-efficacité de l‟intervention du gestionnaire de cas. En vue de l‟introduction en France de telles pratiques, les experts internationaux consultés dans le cadre du Plan Alzheimer se sont prononcés en faveur d‟un modèle de type coordination-réseau, compte tenu de la complexité du système français. Mais aucun ne s‟est prononcé sur le profil et le rôle que devrait avoir le gestionnaire de cas idéal dans ce contexte. Les expérimentations PRISMA et MAIA sont encore en cours, mais on voit déjà qu‟il est difficile d’évaluer ces programmes et d’en tirer

des enseignements en vue d’une généralisation.

Certaines questions sont également peu présentes dans les études : quels sont les incitations et les outils dont dispose le gestionnaire de cas, à la fois en termes économique et pour asseoir sa légitimité auprès de ses partenaires ; comment se fait-il aussi que les personnes âgées et leur famille vont accepter l‟aide du gestionnaire de cas, ou au contraire résister à son

114_{Les objectifs ont été revus à la baisse comme annoncé dans le dossier de presse de l‟Elysée, suite à la réunion}

sur le plan Alzheimer 2008-2012 du 17 septembre 2010. Il y est mentionné : « la généralisation portera sur 35 MAIA supplémentaires en 2011, 100 MAIA supplémentaires en 2012, soit environ 150 MAIA fin 2012 pour une couverture totale du territoire par 400 à 600 MAIA en 2014 ».

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intervention ? On peut se demander enfin si les partenaires du système de soin apprécient ou rejettent la coopération avec les gestionnaires de cas, et pourquoi. Plus encore, il semble que

les expérimentateurs s’interrogent rarement sur la façon dont on pourrait associer aux modèles de gestion de cas les professionnels du secteur social ou sanitaire qui travaillent déjà, à leur façon, à la coordination des parcours des personnes. Les équipes de recherche

sont tellement occupé à montrer la supériorité de leur modèle de coordination intensive sur les services existants qu‟ils se préoccupent peu de se demander comment optimiser la coordination ordinaire. Nous avons déjà souligné à la fin de la première partie de ce rapport que si les postes de gestionnaires de cas se développent en France, il serait souhaitable de travailler à l‟articulation de leur activité avec celles des médecins, des paramédicaux et des travailleurs sociaux exerçant déjà des fonctions de coordination sur leur territoire d‟intervention. Dans le cas de la MAIA de Marseille, ce travail d‟articulation semble avoir été bien réalisé grâce aux partenariats tissés de longue date par les coordonnatrices du CLIC et du réseau de santé gérontologique.