Profil et formation : quel idéal ?

A notre connaissance, aucune enquête approfondie n‟a encore été réalisée sur le profil professionnel et la formation des gestionnaires de cas116. Les seules choses dont on est sûr sont que cette activité est très féminisée, et généralement exercée par des infirmières ou

des travailleurs sociaux. Ces professionnels peuvent d‟ailleurs continuer d‟exercer leur

profession par ailleurs, au sein de la même structure dans laquelle ils font de la gestion de cas ou à mi-temps pour une autre organisation. Certaines études pointent les écarts, en termes d‟efficience ou de satisfaction au travail, entre les différents profils de formation. Dans une enquête réalisée dans le Massachussetts, Russel Schutt et son équipe (2010) montrent ainsi les avantages à recruter des gestionnaires de cas ayant un diplôme d‟infirmière avancée, équivalent en France à un bac+5. Ces derniers paraissent en effet plus satisfaits que les autres, gardent leur emploi plus longtemps et semblent plus à même de répondre aux besoins des personnes. Les débats portant sur le profil des gestionnaires de cas opposent ceux qui pensent qu‟il est préférable de former entièrement à cette tâche des personnes inexpérimentées, à ceux qui considèrent que cette activité doit être réalisée par des infirmières ou des travailleurs sociaux formés à la gestion de cas, ou comme précédemment par des infirmières spécialisées. En d‟autres termes, on se demande si la gestion de cas peut être un métier entièrement

nouveau, ou doit rester une voie de spécialisation pour des professions existantes. La

question se pose aussi de savoir si les équipes de gestionnaires de cas doivent être mono- ou multidisciplinaires. Notre enquête exploratoire à Marseille offre quelques pistes de réponses à ces questions.

2.1.1. Derrière la richesse des parcours, un même intérêt pour une approche globale des personnes et de leur prise en charge

Parmi les trois gestionnaires de cas de la MAIA 13, deux sont en effet des infirmières devenues gestionnaires de cas, quand la troisième a tout découvert du champ de la prise en charge et des personnes âgées en prenant son poste il y a un an. Plus précisément, voici

leurs parcours professionnels, jusqu‟à leur entrée dans la MAIA :

La première infirmière, Madame Hermon, est âgée de 53 ans117. Elle exerce d‟abord dans un service hospitalier en pédiatrie pendant plus de vingt ans, puis entre pour quelques années à l‟Education nationale. Elle travaille ensuite en libéral, essentiellement auprès de personnes âgées, avant d‟intégrer le Centre gérontologique de Montolivet, où elle rencontre Valérie, la gériatre qui pilote aujourd‟hui la MAIA. Quelques années plus tard, cette dernière lui propose de la rejoindre en EHPAD privé comme infirmière coordinatrice. Il y a deux ans, quand le Réseau géronto-Est est créé, elles deviennent respectivement médecin coordonnateur et infirmière coordinatrice du réseau. Si ce dernier poste a le même nom que celui qu‟elle occupait précédemment, son activité change énormément : elle cesse de réaliser des actes techniques et de la

116 _{Le chercheur québécois Yves Couturier est d‟ailleurs en train de monter un projet un recherche sur le sujet,}

sans doute dans une perspective comparative avec la France.

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gestion de personnel, pour découvrir la gestion de cas, puisque le réseau suit ce modèle. Néanmoins, Madame Hermon considère que son passage en EHPAD privé lui a permis de « se sensibiliser » aux aspects administratif, financier et social de la prise en charge des personnes âgées, complètement absents de son travail à l‟hôpital. Aujourd‟hui, elle est à la fois infirmière coordinatrice du réseau et gestionnaire de cas dans la MAIA.

Madame Biche a 36 ans. Elle s‟oriente vers des études d‟infirmière après avoir fait une licence de droit et une maîtrise de philosophie. Elle dit en entretien que ce qui lui a toujours plu est « l‟humain », et la dimension « globale » de la prise en charge des personnes. C‟est pour cela qu‟une fois son diplôme en poche elle travaille dans des réseaux ville-hôpital auprès de patients atteints de maladies infectieuses, ou en période de sevrage d‟alcool ou de drogue. Elle part ensuite pendant six ans au Canada, où elle découvre le métier de gestionnaire de cas. En poste à Montréal dans le module du Nord-québécois, elle s‟occupe en particulier des habitants d‟un village Inuit, pour lesquels elle assure l‟évaluation des besoins au domicile et la coordination des soins et de l‟hébergement. De retour en France il y a deux ans, elle travaille comme infirmière coordinatrice dans un réseau de santé gérontologique parisien puis prend son poste à la MAIA de Marseille.

La dernière venue dans l‟équipe, Madame Moreno, reconnaît volontiers qu‟elle a un profil atypique par rapport à ses deux collègues et même par rapport aux autres gestionnaires de cas des MAIA, dans la mesure où elle n‟a jamais travaillé dans le domaine de la prise en charge ni auprès de personnes âgées. Elle est pourtant psychologue sociale de formation, mais n‟a pas eu l‟occasion d‟exercer sa profession. Elle travaille en entreprise pendant dix ans environ, comme gestionnaire grands comptes. Gérante de société à Marseille par la suite, elle cherchait à changer de travail et pensait même à reprendre ses études quand elle entend parler du poste de gestionnaire de cas. Aujourd‟hui, elle dit ne pas vraiment mobiliser de connaissances liées à sa formation initiale, si ce n‟est peut-être par une capacité d‟écoute et une sensibilité aux problèmes psychologiques des personnes. Elle a tout appris auprès de ces deux collègues et notamment de Madame Hermon, qu‟elle considère comme son « mentor ». Elle songe aujourd‟hui à compléter sa formation en psycho-motricienne. Une telle richesse de parcours se rencontre souvent chez les premiers membres d‟une profession émergente – les pionniers. A mesure que les postes et les formations se développeront, et avec eux les standards de recrutement, on peut imaginer que cette richesse s‟estompera.

L’hétérogénéité des équipes en termes de formation initiale, en revanche, pourrait se

maintenir car elle est vue comme un atout. Dans les trois sites étudiés par Hughes, les profils des gestionnaires de cas sont ainsi variés au sein des équipes : le réseau ANCRAGE compte une infirmière diplômée d‟Etat et une assistante de service sociale ; dans la MAIA Autonomie 75.20, il y a quatre gestionnaires de cas à mi-temps dont une assistante sociale, une CESF, une ergothérapeute et une psychologue ; enfin, deux gestionnaires de la MAIA 68 sont assistantes de service social de formation, une autre infirmière et le dernier ergothérapeute.

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Dans le groupe des gestionnaires en postes dans les 17 premiers sites labellisés MAIA, les deux profils dominants sont, comme à l‟étranger, les infirmières et les travailleurs sociaux. Viennent ensuite les ergothérapeutes. De façon plus atypique, le groupe compte aussi une mandataire judiciaire à la protection des majeurs. Nous n‟en savons malheureusement pas plus sur le parcours antérieur de ces professionnels, ni sur leur motivation à prendre ce poste. Or, comme on le voit avec les gestionnaires de cas de Marseille, la formation initiale ou le métier d‟origine ne suffisent pas à caractériser leur profil. Les entretiens révèlent que ces dernièress nourrissent toutes un intérêt pour la dimension globale de la prise en charge.

« Au sein de ma profession d’infirmière, ce qui m’a intéressé et ce qui m’a toujours plus, ça été la dimension globale et la prise en charge d’un individu, donc j’ai jamais été très intéressée par des spécialités neuro, cardio, pneumo où on traitait l’organe, mais par contre tout ce qui était plus du médico-social où il y avait la dimension sociale, environnementale, familiale qui devait être prise en compte, m’intéressait… Donc c’est pour ça que, sortie du diplôme, je prenais en charge des patients atteints du VIH, maladie infectieuse et alcool et drogue… »

(Madame Biche)

« Moi ce qui me plaît c’est la globalité de la personne, la relation à la personne. Car tout peut influer sur la santé, pas que le médical : le social, les finances, tout est intriqué, et ça m’intéressait. » (Madame Hermon)

Les deux infirmières se positionnent ainsi du côté du médico-social plus que du sanitaire, de façon quasiment militante. Elles conçoivent aujourd‟hui la gestion de cas comme une prise en charge idéale qui doit néanmoins être réservée à un nombre restreint de cas et peut être très ponctuelle, d‟où l‟importance qu‟elles accordent à l‟évaluation et à l‟orientation des personnes.

Ce souci d‟une approche globale de la situation est sans doute l‟un des éléments les plus

difficiles à transmettre lors d’une formation théorique. Il suppose notamment une rupture avec le métier d’origine, ou du moins une large ouverture aux autres dimensions de

la prise en charge, ce qui n‟est pas toujours possible après cinq ou vingt ans d‟activité comme infirmière hospitalière ou assistante sociale de secteur. Cette rupture est aussi difficile à accomplir par les professionnels qui exercent à la fois comme gestionnaire de cas et comme infirmière, assistante sociale, ou encore psychologue, à mi-temps dans une autre organisation. Les ergothérapeutes, dont on sait qu‟ils sont formés à une approche globale des personnes et de leur environnement et particulièrement motivés par cette approche, représentent un profil pertinent pour la gestion de cas. A cet égard, le fait de ne pas être déjà membre d‟une profession du champ sanitaire ou médico-social peut aussi être un avantage, à condition de suivre une formation en conséquence.

2.1.2. Formation théorique et apprentissage en situation

Si nous ne sommes pas en mesure de dresser un tableau complet des formations existantes à

l’étranger, nous pouvons néanmoins remarquer qu‟elles s‟adressent généralement à des

professionnels appartenant déjà au secteur, titulaire d‟un diplôme de niveau Licence en études infirmières ou en travail social. Elles s’apparentent moins à un cursus initial qu’à des

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seul le Japon a un système de certification obligatoire, cela depuis 2006118. Les infirmières, les médecins ou les travailleurs sociaux qui souhaitent exercer comme gestionnaires de cas sont en effet obligés de passer un examen à l‟issue d‟une formation courte, qui dure entre 44 et 53 heures selon le profil du candidat, et de renouveler leur certificat tous les cinq ans. Il existe en outre des réunions mensuelles organisées par les municipalités au cours desquelles des gestionnaires de cas peuvent présenter des situations et discuter de leurs difficultés, ce qui est vivement encouragé par le gouvernement. Dans les pays anglo-saxons, aucun diplôme n‟est obligatoire mais le passage par une formation spécialisée est de plus en plus recommandé. C‟est en tout cas ce que laissent entendre les différentes associations professionnelles du domaine, comme la National Association of Social Workers, la Case Management Society of America ou la Commission for Case Manager Certification aux USA. Du point de vue du contenu, les formations à la gestion de cas comportent généralement des

enseignements théoriques, sur le système de santé, les pathologies, le droit des patients, ou

encore l‟éthique, et d’autres plus appliqués, destinés à préparer les professionnels à faire accepter leur présence auprès des personnes et de leur famille et à assurer la coordination des différents partenaires. Les stages sont également requis. Comme ces formations s‟adressent principalement à des professionnels en activité, le nombre d‟heures d‟enseignement ne peut pas être trop élevé. C‟est ainsi que le programme mis en place au Québec à l‟Université de Sherbrooke en 2005, par l‟équipe qui a développé PRISMA, a dû être révisé dans le sens d‟une diminution du nombre de modules119_{. A l‟origine, la formation se déroulait sur 18 mois} et représentait 15 crédits. Depuis 2009, faute de candidats, le cursus a été réduit à 6 crédits correspondant à trois activités pédagogiques.

En France, l’offre de formation à la gestion de cas naît à l’Université Paris 5 en 2009 à la

faveur de la mise en œuvre du Plan Alzheimer et de l‟expérimentation MAIA. D‟autres devraient bientôt voir le jour, en particulier au Conservatoire national des arts et métiers. La formation dispensée à l‟Université Paris 5 à la cinquantaine de gestionnaires de cas en poste dans les 17 sites s‟étale sur six mois et dure 120 heures. Elle consiste en deux séries de

cours – deux fois une semaine au début, et deux fois trois jours à la fin – entre lesquels les

participants devaient réaliser des travaux. Validé au niveau Bac+3, le diplôme préparé s‟intitule « Diplôme Universitaire de Coordinateur de santé en gériatrie (gestionnaire de cas) ». Il s‟inspire de celui de l‟Université de Sherbrooke.

118 _{Les informations sur le Japon nous ont été transmises par l‟intermédiaire de spécialistes du système de prise}

en charge des personnes âgées de ce pays, Ruth et John Campbell.

119

D‟après les informations qui nous ont été données par Ghyslaine Lalande, directrice du Centre universitaire de formation en gérontologie et responsable du microprogramme Gestion de cas.

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Université de Sherbrooke – Microprogramme de 2ème cycle en gestion de cas120 Fondements de la gestion de cas (1 crédit)

Objectif(s) : Comprendre le processus global de gestion de cas ainsi que la place du gestionnaire de cas dans le réseau de la santé et des services sociaux et porter un regard analytique sur les enjeux et problématiques associés.

Contenu : Concepts, théories et modèles de gestion de cas. Rôles et fonctions du gestionnaire de cas dans le réseau de la santé et des services sociaux au Québec. Processus mené par le gestionnaire de cas. Modèles, concepts clés et stratégies d'intervention de l'approche communautaire. Réflexion critique.

Pratique professionnelle en gestion de cas (3 crédits)

Objectif(s) : Évaluer, selon une perspective systémique, des situations complexes simulées de personnes vulnérables et des proches aidants en tenant compte d'enjeux éthiques et légaux. Concevoir des plans de services individualisés.

Contenu : Concepts de réseaux, d'alliance, de partenariat et théorie des groupes d'intérêt. Concepts de défense des droits de la personne, d'autodétermination, d'autonomisation. Ressources des milieux public, privé et communautaire. Outils d'évaluation et systèmes de gestion qui en découlent. Outils de planification des services. Enjeux éthiques et légaux. Processus d'évaluation et de conception de plans de services individualisés. Réflexion sur son action.

Négociation et coopération (2 crédits)

Objectif(s) : Appliquer le processus de négociation ainsi que la coopération à des cas simulés de pratique professionnelle en groupe interdisciplinaire.

Contenu : Notions liées à la gestion de conflit et à la négociation. Processus de négociation et de coopération. Réflexion sur son action.

Université Paris 5 – DIU Coordinateur de santé en gériatrie121

Volume horaire :

120 heures réparties sur une année universitaire, de décembre à mai Cours magistraux : 110 heures

Travaux dirigés : 10 heures

Stage ou formation en alternance : minimum 20 demi-journées Descriptif :

20h sur les connaissances relatives à la maladie d‟Alzheimer et des pathologies apparentées 5h en rapport avec les dimensions éthiques

5h en rapport avec l‟autonomisation de la personne

25h en rapport avec des compétences de communication/ négociation (avec la personne, son entourage, les autres professionnels médicaux et non médicaux, et les organismes d‟aide) 20h sur la situation française actuelle des soins et des services aux personnes (dont aspects réglementaires)

25h en rapport avec les aptitudes d‟évaluation de la situation 25h en rapport avec les compétences de planification

10h en rapport avec l‟analyse de ses pratiques professionnelles

15h en rapport avec l‟interaction avec les tutelles et les possibilités d‟évolution du réseau

120 _{Dans le paragraphe qui suit, nous avons repris les intitulés et le contenu des enseignements indiqué dans la}

présentation du programme telle qu‟elle est disponible sur le site internet de l‟université de Sherbrooke.

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Des trois enquêtées, c‟est sans doute Madame Moreno qui a le plus profité de la formation parisienne car elle découvrait entièrement l‟activité, connaissait peu le système de santé et la myriade de structures médico-sociales, et avait un fort désir d‟apprentissage à ce moment de sa vie professionnelle. Le but étant d‟optimiser l‟allocation des ressources en fonction de la situation, une parfaite connaissance de ces ressources est en effet primordiale. Madame Moreno considère cependant qu‟elle n‟a vraiment appris le métier qu‟auprès de ses collègues, en situation de travail :

« Quand on n’est pas directement lié à la prise en charge des personnes comme moi, ça reste très théorique, j’avais du mal à m’imaginer. Alors ça touche beaucoup de domaines, c’était très intéressant, on a eu pas mal d’intervenants de bonne qualité, mais après c’était difficile de s’imaginer en situation. Je dirais que moi ce qui m’a le plus appris c’est notre travail en équipe. C’est ça qui m’a fait comprendre réellement le travail.

– Vous avez eu des séances sur les différents dispositifs ?

– Oui mais comme c’est national, c’est difficile… On a eu un cours nous disant ce qu’était un CLIC par exemple, les différents niveaux du label, mais après ça se passe pas partout pareil, y a des niveaux 3 qui fonctionnent en niveau 1 et des niveaux 2 qui fonctionnent en niveaux 3… Enfin on ne sait pas vraiment ce que ça va donner l’échange d’informations sur le terrain. […] Je suis passée par la phase où j’ai suivi Madame Hermon, c’était un peu mon mentor. Dans un premier temps, je n’ai pas eu de situation. Je me voyais mal arriver chez les gens, j’ai dû apprendre plein de choses, à la fois sur le système de santé et sur le travail proprement dit. » Si Madame Moreno déclare en entretien que Madame Hermon lui a tout appris, cette dernière nous confie qu‟elle était angoissée quand elle a commencé son travail de gestionnaire de cas en devenant infirmière coordinatrice du Réseau géronto-Est :

« Je me suis dis : ‘‘Tu vas te retrouver seule, tu es là pour aider les gens, il faut déjà savoir ce que tu vas pouvoir leur apporter ! ‘’ J’étais pas très sure de moi… Autant sur le côté technique d’infirmière ça allait, mais sur tout le reste je me sentais fragile. J’ai suivi pendant deux jours les infirmiers, enfin les gestionnaires de cas, d’ANCRAGE à Paris, et ça m’a beaucoup aidé, je me suis un peu inspirée de ce modèle-là. La première matinée on a vu comment s’articulait le travail avec les CLIC, les SSIAD, etc., j’ai vu un peu leurs supports, comment ils fonctionnaient, donc j’ai essayé d’enregistrer un maximum de données, et l’après-midi et le lendemain je les ai suivis au domicile pour voir comment ils géraient certaines situations, j’ai fait une visite avec un médecin généraliste… »

Tout comme Madame Moreno plus haut, Madame Hermon évoque sa très courte formation dans des termes qui font penser à l‟apprentissage artisanal ou au compagnonnage : « voir leur supports », « voir comment ils fonctionnaient », « les suivre au domicile », « s‟inspirer ». Il y aurait donc un grand besoin de formation en situation auprès de professionnels déjà

expérimentés. De façon récurrente, les enquêtées soulignent aussi l‟importance du travail en équipe – le fait de pouvoir échanger entre elles et avec le médecin pilote sur les situations

et élaborer collectivement des solutions – dans la formation au long cours. Le fait qu‟elles n‟aient pas suivi le même parcours semble les amener à s‟interroger davantage, l‟une pensant que les autres auront une idée alternative.

La nécessité de combiner formation théorique et apprentissage sur le tas apparaît de