Changement de culture dans l’industrie

Parmi les principales compagnies de chemin de fer, VIA Rail est dotée d’un SGS tenu en haute estime et d’une culture de sécurité profondément enracinée. Cela s’explique partiellement par le fait que c’est une compagnie de chemin de fer qui transporte des voyageurs et que le marché exige

la sécurité des transports, mais le Comité a également constaté que VIA Rail prend très au sérieux la gestion de la sécurité en en faisant un élément important pour tous les membres de la compagnie.

De l’avis du Comité, le CFCP a fait de véritables bonds en avant dans l’adoption du type de culture de sécurité que réclame un système de gestion de la sécurité fructueux.

Nous avons été très impressionnés par l’approche du CFCP à l’égard des comités de santé et de sécurité au travail et par le rôle que jouent ces comités dans la gestion de la

[Un changement de culture] est un véritable périple;

les progrès que nous avons réalisés sont toujours fragiles. Il y a de grandes disparités au sein du CFCP quant à l’acceptation et à l’utilisation de cette approche et aux divers « outils » qui ont été adoptés.

Et il reste encore beaucoup à faire. Mais, en général, nous nous efforçons de nous écarter d’une culture qui rejette la faute sur l’individu qui commet en définitive l’erreur fatale dans la chaîne de causalité des accidents au profit d’une culture où nous nous posons des questions du genre : quels sont les moyens de défense qui ont échoué? Comment se fait-il qu’ils aient échoué? Comment peut-on rendre le système plus résistant? (TRADUCTION)

Faye Ackermans, directrice générale, Sécurité de l’entreprise et affaires réglementaires, CFCP, Déclaration devant le Comité des transports et des infrastructures de la Chambre des représen-tants des États-Unis (25 octobre 2007), pages 5-6.

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sécurité. En particulier, le Comité se réjouit de l’implication d’un membre du comité de santé et de sécurité dans les divers protocoles d’enquête sur les accidents et les incidents du CFCP. Ce sont là des mesures dans la bonne direction.

Le CN a également pris une première mesure dans le bon sens en désignant en avril 2007 un responsable en chef de la sécurité. Le responsable en chef de la sécurité a besoin de l’appui indéfectible de l’équipe de la haute direction pour réussir et l’ensemble du groupe de la direction devra prendre une part active pour inculquer les valeurs et les croyances d’une culture de sécurité concluante. De l’avis du Comité, la gestion quotidienne actuelle de la sécurité par le CN doit évoluer vers la culture de sécurité indispensable à un système de gestion de la sécurité fructueux. À quelques exceptions près, les employés nous ont parlé d’une culture fondée sur la crainte et la discipline.

D’après ce que nous avons entendu dire tout au long de cet Examen, il semble y avoir une sérieuse cassure entre les objectifs avoués du CN et ce qui se passe à l’échelon des employés. Le CN gère la sécurité par une procédure « d’antécédents, de comporte-ments et de conséquences », qui, de l’avis du Comité, est construite comme un modèle traditionnel de règles et de discipline.

Bien que les règles aient sans conteste un effet positif sur la sécurité, à elles seules, elles ne constituent plus l’approche qui convient le mieux, compte tenu de ce que l’on sait aujourd’hui de la cause des accidents. Comme nous l’avons déjà vu, une compagnie peut être parfaitement conforme aux règlements prescriptifs sans être forcément sécuritaire pour autant.

En outre, la pensée actuelle sur la sécurité va au-delà de la conception de procédés sûrs et de l’automatisation de l’élément humain nécessaire à ces procédés par des règles.

Les accidents étaient […] analysés jusqu’à ce qu’il devienne parfaitement clair que quelqu’un avait enfreint une règle (auquel cas une mesure disciplinaire s’imposait) ou qu’il n’y avait pas de règle prévoyant une telle éventualité (auquel cas une nouvelle règle était établie). C’est ainsi que les livres de règlements ne cessaient de devenir plus épais et ne diminuaient jamais d’épaisseur. […] En bout de ligne, nous avons une règle pour chaque chose et la sécurité est considérée comme un facteur auquel on n’a plus besoin de réfléchir, mais qui nécessite simplement une solide formation, une prodigieuse mémoire, un épais manuel de sécurité ou un ordinateur pour y avoir accès et une discipline de fer. Les gestionnaires n’ont plus à réfléchir ou à planifier, car tout est établi dans le système de règles³. (TRADUCTION)

3 Andrew Hale, « Rail Safety Management: The Challenge of the New Millennium », Safety Science Monitor (volume 4, numéro 1, 2000), pages 7-8.

Nous avons entendu dire par ailleurs qu’un système strictement fondé sur des règles rejette la faute des erreurs ou des échecs sur les employés, sans reconnaître suffisam-ment les influences de la direction ou les situations organisationnelles qui peuvent avoir contribué à ces erreurs ou défaillances. Le Comité en convient.

L’attitude du CN à l’égard de la sécurité semble consister « à rejeter la faute et à punir » plutôt qu’« à d’éduquer et à remédier à la situation ». […] Il arrive fréquemment que les employés impliqués dans des accidents […] soient tout bonnement accusés d’avoir commis des erreurs sans enquête de suivi ou sur les causes profondes de l’accident. Ils sont alors punis sans qu’aucune autre mesure correctrice ne soit prise par le chemin de fer pour prévenir les récidives.

(TRADUCTION)

Sylvia LeBlanc, Mémoire, page 1.

Ce qui ne veut pas dire qu’on n’ait pas besoin de règles ou de mesures disciplinaires pour « les mauvais perçue à l’égard de la discipline comme conséquence de la plupart des actes est problématique dans un système de gestion de la sécurité fructueux. Le Comité assimile une telle dépendance à une culture où le strict respect des règles se fait essentiellement par la discipline ou par la menace d’éventuelles mesures disciplinaires. Or, les cultures disciplinaires ont tendance à inculquer la peur et à étouffer la participation des employés et leurs déclarations. Il s’ensuit une profonde méfiance à l’égard de la direction. Les gens cessent de communiquer, ce qui peut avoir un effet néfaste sur la sécurité.

De l’avis du Comité, une trop grande dépendance à l’égard de la discipline ne contribue nullement à de bons rapports entre la direction et les employés qui sont indispensables à un système de gestion de la sécurité fructueux. Ces rapports doivent être bâtis sur la franchise et la confiance, ce qui est difficile ou impossible à inculquer dans un climat où les employés craignent constamment que l’on prenne à leur encontre des mesures disciplinaires.

Il vaut la peine de signaler qu’Air Transat a adopté un système de déclaration qui concilie le signalement transparent (mais pas anonyme) des risques et les mesures disciplinaires qui s’imposent. Ce système est fondé sur une entente officielle entre la direction et les représentants des employés qui met à l’abri des mesures disciplinaires de l’entreprise (mais pas des sanctions réglementaires ou juridiques) ceux qui fournis-sent des renseignements relatifs à la sécurité. Grâce à cela, les employés d’Air Transat n’hésitent pas à signaler les risques sans crainte de représailles disciplinaires, ce qui a un rapport direct avec les avantages sur le plan de la sécurité⁴.

4 Réunion avec la haute direction d’Air Transat, 10 septembre 2007.

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Chez VIA, comme dans la plupart des compagnies de chemin de fer, il y a certaines infractions aux « règles cardinales » qui justifient des mesures disciplinaires, mais VIA a également des procédures en place dont le but est de créer un climat de franchise et de confiance entre les gestionnaires et les employés. Par exemple, les employés sont observés à intervalles réguliers et un entraînement correcteur a lieu aussitôt que des erreurs sont décelées.

Les exemples d’Air Transat et de VIA prouvent qu’il est possible d’avoir un système de gestion de la sécurité fructueux qui concilie la franchise et le signalement avec des mesures disciplinaires appropriées.

Conscient que les compagnies de chemin de fer en sont à différents stades de la mise en œuvre d’un SGS et en dépit des défis que présente le changement de culture nécessaire pour tirer le maximum de parti d’un SGS, le Comité estime que ce change-ment de culture est indispensable à l’adoption de systèmes de gestion de la sécurité vraiment efficaces et rentables. Il faudra des ressources et un engagement indéfectibles pour opérer un tel changement de culture.

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La direction générale de la sécurité ferroviaire de transports Canada et l’industrie du transport ferroviaire doivent prendre des mesures particulières pour parvenir à une culture de sécurité fructueuse.