2. COMMENT CELA ARRIVE-T-IL ?
De par le monde, la prévalence de la surcharge pondérale a beaucoup augmenté et ses conséquences diverses et sérieuses ont poussé à rechercher ses facteurs prédisposants et protecteurs. La multifactorialité apparaît aux yeux de la communauté comme une évidence. /¶H[SORUDWLRQILQHGe la problématique de la surcharge pondérale tant par nos lectures que par le prisme de notre pratique clinique nous permet de FRQVWDWHUTXHWRXWOHPRQGHQ¶Hst pas en surcharge pondérale. (QHIIHWO¶environnement G¶DERQGDQFHDOLPHQWDLUHGHPDVVH )XPH\ RPQLSUpVHQWHDFFHVVLEOHHWLQFLWpHles PRGHVGHYLHVpGHQWDLUHFDXVpVSDUODPpFDQLVDWLRQHWO¶XUEDQLVDWLRQUpGXLVDQWODGpSHQVH physique, le confort thermique de O¶KDELWDW UpGXLVDQW OHV GpSHQVHV SK\VLTXHV HW énergétiques sont évoquées parfois mais sont les mêmes pour tout le monde. Enfin, le contexte familial de vie quelque soit le niveau socio-économique, exposant chaque membre de la même famille aux mêmes relations avec les aliments souvent sans antécédent notable de surcharge pondérale sont quasiment les mêmes pour la plupart des nos contemporains des pays industrialisés. La prévalence de l¶REpVLWpest devenue aussi très significative dans les pays en voie de développement. Avoir un parent en état de surcharge pondérale est observé. Le temps passé devant la télévision réduisant O¶DFWLYLWp physique quotidienne, a été retenu comme facteur favorisant par Berkey, Rockett, Gillman et Colditz (2003) mais pouvons-nous véritablement parler de sédentarité chez un enfant de cinq ans en état de surcharge pondérale ? Avoir un poids de naissance supérieur à quatre kilogrammes DLQVL TX¶XQe faible durée de sommeil12 (Agence QDWLRQDOHG¶DFFUpGLWDWLRQHWG¶pYDOXDWLRQGHODVDQWp, 2004 ;; Reilly, Amstrong, Dorosty, Emmet, Ness et Rogers, 2005) engendrant de la fatigue qui à son tour lLPLWHO¶DFWLYLWp physique (Taheri, 2006), constituent deux autres facteurs significatifs corrélés jO¶REpVLWp mais sont-ils prédisposants?
Interrogeons-nous. Comment se fait-LO TX¶il y ait dans une même fratrie, des différences de volume, de gabarit, de poids ? Ne confond-on pas surcharge pondérale et forte carrure ou squelette volumineux ou lourd ? 1¶DYRQV-nous pas à chercher du côté de ODUHODWLRQ jO¶DOLPHQWDWLRQ TX¶LQGXLVHQW les parents HW O¶HQWRXUDJHPDWHUQDQW DXSUqVGH chacun de leurs enfants ?
Partons GHQRVREVHUYDWLRQVFOLQLTXHVGHFHTXHQRXVFRPSUHQRQVGHO¶KLVWRLUH de chacun et de ce que nos patients adolescents et adultes de leur manière de se conduire DYHF O¶DOLPHQWDWLRQ nous expliquent puisque, pour certains et certaines, leur état de surcharge pondérale D FRPPHQFp GDQV O¶HQIDQFH. Explorons et expliquons O¶DFFXPXODWLRQFRPPXQHRXSULPDLUHG¶XQH[FqVGHPDVVHJUDVVHGDQVOHFRUSV Notons que cette accumulation V¶REVHUYHFKH] GHVFDVGe surcharge pondérale. Les autres 10% sont VHFRQGDLUHVjGHVWUDLWHPHQWVG¶immobilisation ou médicamenteux ou bien à des maladies endocriniennes, neuropsychiatriques ou génétiques nécessitant pour les GLDJQRVWLTXHUOHUHFRXUVjXQHEDWWHULHG¶H[DPHQVFRPSOpPHQWDLUHV )UHOXW
Cette accumulation de masse grasse correspond à un déséquilibre de la balance énergétique entre les apports et les dépenses énergétiques à un moment donné&¶HVWFH que nous nommons médicalement phase active ou dynamique. &KH]O¶HQIDQWOHVDSSRUWV doivent seulement être légèrement supérieurs aux dépenses pour permettre sa croissance. Si le différentiel est trop important, il y a PLVH HQ UpVHUYH GH O¶pQHUJLH JUkFH j GHV systèmes de stockage découverts en recherche fondamentale (Lafontan, 2007). /¶pYROXWLRQ HW OD VXUYLH GHV PDPPLIqUHV PDOJUp OHV DSSRUWV LUUpJXOLHUV et réduits de QRXUULWXUHQ¶RQWSXVHIDLUHTXHJUkFHjXQHELRFKLPie élaborée (Cota, Marsicano, Lutz, Vicennati, Stalla et Pasquali, 2003 /DWUDGXFWLRQGHFHSKpQRPqQHHVWTXHO¶HQIDQWHQ état de surcharge pondérale mange plus que ses besoins de croissance.
32
Nous élaborerons sur le concept « manger plus que ses besoins » dans le prochain chapitre, observons présentement ce que revêt la notion des besoins GHO¶HQIDQW Le terme besoin provient du francique bisunnia formé à partir du préfixe germain bi signifiant auprès et du radical soin dans OH VHQV GH V¶RFFXSHU GH GH YHLOOHU j Le Petit Robert nous donne DXMRXUG¶KXLdeux significations, G¶XQF{Wp FHOOHGHO¶H[LJHQFHHWGH la nécessité nées de la nature ou de lD YLH VRFLDOH HW GH O¶DXWUH celle de la privation comme être dans le besoin ou le manque de quelque chose. La première notion fait tout GH VXLWH pFKR DX ELRORJLTXH HW DX FXOWXUHO PHWWDQW O¶LQGLYLGX HQ LQWHUDFWLRQ DYHF VRQ environnement GDQV OH EXW GH WURXYHU XQ pWDW G¶pTXLOLEUH LQWpULHXU IDFH DX PRQGH extérieur. &¶HVWFHTXHO¶RQDSSHOOHO¶KRPpRVWDVLH. Le besoin représente ainsi, l'ensemble de tout ce qui est nécessaire à un être, de manière consciente ou non. De très nombreuses classifications des besoins dont celle de Maslow13 sont proposées et sont souvent discutées pour le fait qu¶LOVne sont pas identiques pour tous les êtres humains de notre planète WHO FHOXL G¶XQH PDLVRQ FKDXIIpH SRXU XQ amazonien. Toutefois, tentons un classement en trois types de besoins génériques. Les besoins primaires, élémentaires ou physiologiques indispensables jODYLHHWjODVXUYLHGHO¶KRPPH, sont relatifs au fait de se nourrir, boire, dormir, respirer, éliminer. Les besoins secondaires dont la satisfaction Q¶HVWSDVYLWDOHFRQFHUQHQWcelui de rencontrer G¶DXWUHs humains, de bouger tandis que les besoins parfois nommés fondamentaux ont trait à aimer, à donner du sens. Concernant les besoins primaires des enfants, nous entendons tout ce qui est nécessaire à leur développement corporel et mental. Il est bien entendu que ce développement doit tenir compte de leurs conditions personnelles de vie et de leur maintien en équilibre tout en se transformDQWYHUVO¶pWDWG¶DGXOWH, état dont le corps ne subit plus de modification de la croissance des organes. Par conséquent, tRXW DX ORQJ GH O¶HQIDQFH OHV EHVRLQV correspondent à tous les QXWULPHQWVDSSRUWpVSDUO¶DOLPHQWDWLRQque le corps métabolise afin de pourvoir à ses fonctionnements et sa croissance GHPrPHTX¶jODSURGXFWLRQde O¶pQHUJLHPRWULFHdu déplacement$LQVLFHVVXEVWUDWVG¶RULJLQHDOLPHQWDLUHSUpVHQWVHQ quantité suffisante ou pas orientent la sécrétion elle aussi en quantité plus ou moins
13 Psychologue américain (1908- GRQWO¶DSSURFKHHVWSDUWLFXOLqUHPHQWFRQQXHSRXUVHVWUDYDX[VXUOD
acceptable de molécules qui génèrent ou pas des pathologies et des comportements au regard des stimuODWLRQVHWLQWHUDFWLRQVKXPDLQHVPLVHVHQMHXSDUO¶HQWRXUDJHPDWHUQDQW Pour ce faire, ces métabolisations impliquent XQH GRXEOH UpJXODWLRQ G¶XQH SDUW GHV apports et dépenses énergétiques et G¶DXWUH SDUW des matériaux constituants de O¶RUJDQLVPHElles sont garanties à court et à long terme par un ensemble de mécanismes complexes physiologiques et socioculturels. Les quantités et qualités de nutriments sont régulées, par des sensations perçues et compréhensibles au plus intime de soi que sont la faim et lHVRXKDLWG¶DOLPHQWVSpFLILTXHVRXWHQDQWOHEHVRLQQXWULWLRQQHOLa faim signe un EHVRLQG¶pQHUJLHnon VSpFLILTXHG¶aliment GRQWO¶XQLWpGHPHVXUHHVWODFDORULHQuant au VRXKDLW G¶DOLPHQW VSpFLILTXH l¶KLVWRLUH KXPDLQH des nomades cueilleurs chasseurs évoque une motivation assez instinctive liée au contact que FKDFXQpWDEOLWDYHFO¶DOLPHQW au fil du temps. Ces nutriments FRQVWLWXpV G¶pOpPHQWV FKLPLTXHV SUHPLHUV comme les minéraux natifs dont FHUWDLQV V¶DJHQFHQW ensemble diversement pour constituer les glucides, les lipides et protidHVG¶H[SUHVVLRQpQHUJpWLTXHHWOes vitamines sans expression énergétique, SDUWLFLSHQWjO¶pTXLOLEUHSK\VLFR-chimique de notre organisme. De son côté, le rassasiement est lié à la disparition de sensations initiales perçues et à la commande G¶KRUPRQHs. Quant aux carences de nutriments, elles sont recherchées sur des signes cliniques évocateurs par le corps médical chargé de la surveillance de la bonne croissance des nourrissons puis confirmées par la mesure dans le sang du nutriment. En fonction du résultat de celle-ci, le médecin émet des recommandations quotidiennes G¶DOLPHQWs contenant en bonne quantité le nutriment manquant et prescrit des compléments nutritionnels. Ces recommandations ont été établies au regard des signes de dénutrition (Dupin, 1992). ¬O¶LQYHUVHGDQVOHVHQVGHO¶H[FqVGX fait de la régulation de son homéostasie, O¶RUJDQLVPHGHO¶HQIDQW ne présente du moins au début, pas ou peu G¶DQRPDOLHELRORJLTXHVDQJXLQH. SDWUDGXFWLRQVHUDFHOOHG¶un corps en excès de masse grasse par PLVHHQUpVHUYHGXWURSG¶DSSRUWpQHUJpWLTXH, affichant un volume et une taille plus importants. Dans les deux cas, le thérapeute alerte et conseille si dans un sens ou GDQV XQ DXWUH OD FURLVVDQFH Q¶pYROXH SDV VHORQ les courbes moyennes établies par les LQVWDQFHVLQWHUQDWLRQDOHVFRPPHO¶206.
34
Poursuivons notre réflexion. Se nourrir répond aussi jXQEHVRLQG¶homéostasie émotionnelle puisque manger apporte confort de sustentation, plaisir et réconfort ou dégoût par O¶DUULYpH j Oa compréhension de sensations agréables ou désagréables ressenties à la prise des aliments via les papilles gustatives et olfactives. Dans notre pratique, nous avons constaté que tantôt des sensations de toute autre nature comme O¶DQJRLVVHOD colère ou à un moindre degré la contrariété et la tristesse se trouvaient être apaisées par la prise alimentaire. Tantôt, ce sont des sensations agréables qui orientent vers la prise de nourriture comme pour ressentir encore plus de plaisir ou de satisfaction. Nous y reviendrons plus loin. Enfin, manger a un sens culturel et permet, en signe G¶DSSDUWHQDQFH OH GpYHORSSHPHQW G¶XQ VHQV LGHQWLWDLUH 1RXV DSSUHQRQV GDQV QRWUe culture ce qui est comestible. En effet, sur notre planète nous ne mangeons pas tous les mêmes aliments. Nous y apprenons aussi O¶DUWFXOLQDLUH3UpSDUHUXQHUHFHWWHtransmise de génération en génération a une portée culturelle. Tout comme se rassembler autour de la même table à la même heure exprime un sens social profond qui donne à vivre des évènements et des échanges relationnels. Il peut arriver que manger relève de O¶DFFRPSDJQHPHQW RX GX IDLUH SODLVLU peut-être MXVTX¶j HQ SHUGUH VHV SURSUHV UHSqUHV corporels. Manger à certaines heures apparaît pour nous comme un construit social.
Pour corroborer nos observations cliniques, les études de Nisbett (1968) et Schachter (1968) ont montré une SOXVJUDQGHVHQVLELOLWpGHO¶HQIDQWHQpWDWG¶REpVLWp aux VWLPXODWLRQV H[WHUQHV FRPPH OD SURSRVLWLRQ G¶DOLPHQWV IDLWH j O¶HQWRXUDJH, la disponibilité et la palatabilité14 TX¶DXVWLPXOXVLQWHUQHTX¶HVW la faim. L¶LQYDOLGDWLRQGX rejet de la tétine ou du détournement de la tête à la petite cuillère GH O¶HQIDQW par la personne maternant, Q¶a-t-elle pas pour conséquence cette sensibilité accrue aux stimuli extérieurs ? 3OXV WDUG IDFH j O¶H[SRVLWLRQ DOLPHQWDLUH IDFLOLWpH SDU O¶DERQGDQFH qui constitue une source de tentations, résister ou ne pas manger sera G¶DXWDQWSOXVGLIILFLOH TXHO¶KHXUHVRFLDOHGHPDQJHUDXUDVRQQpRXTX¶LOUHVWHUDGHs aliments dans le plat. Ces phénomènes font écho à cette valorisation du dessert dont certains ne peuvent se passer
alors que manifestement leur sensation de faim a disparu. Ils pourront se sentir frustrés de ne pas le prendre ou ne pas le finir, comme privés, sentiments exprimés couramment par les patients adultes et rapportés par les parents, donnant à vivre des sensations de tristesse et de peur de manquer ('¶$QVHPERXUJ 2002). Nous comprenons alors plus aisément que ORUVTX¶XQUHSDVHVWLQLWLpVDQVsensation de faim, les adultes et les enfants par mimétisme, poursuivent leur prise alimentaire au-delà de leur faim dans le but de satisfaire un désir immédiat. Notre expérience professionnelle auprès des enfants souffrant de surcharge pondérale mangeant plus que leur besoin montre que certains ne connaissent pas leurs sensations alimentaires, ne pouvant ainsi tenir compte de leurs besoins.
En conclusion de notre réflexion sur le mécanisme du « manger plus que ses besoins ªjO¶LQVWDUGHGLIIpUHQWHVDSSUoches portées par de nombreux auteurs qui se sont intéressés à cette question comme Bion, Winnicott, Lebovici15 puis Petrovic et Golse, nous comprenons déjà WRXWH O¶LPSRUWDQFH GHV LQWHUDFWLRQV DOLPHQWDLUHV SUpFRFHV GDQV « le comportement alimentaire et les représentations affectives sous-jacentes aussi bien GXF{WpGHVSDUHQWVTXHGHO¶HQIDQW. » (Petrovic et al, 2009, p. 59)(OOHVV¶H[SULPHnt au WUDYHUV GH O¶pPHUJHQFH GX Oien et aboutissent pour nombre de nos congénères à méconnaitre les sensations alimentaires dans leur propre corps ou tout au moins à se QRXUULU SRXU G¶DXWUHV PRWLYDWLRQV TXH FHOOHV GHV EHVRLQV SK\VLTXHV H[SULPpV SDU O¶RUJDQLVPHLes injonctions, lois et règles du monde humain, qui entourent et éduquent les nourrissons sont puissantes.
Les motivations retenues pour « manger plus que ses besoins » ont trait à O¶KHXUHdu repas invitant sans faim DXUDVVHPEOHPHQWGHSHUVRQQHVDXWRXUG¶XQHWDEOHHW au partage de mets préparés pour un certain nombre de personnes. Ces motifs sont coutumiers voire ancestraux. Terminer la quantité servie comme celle de lait dans le
15 Psychiatre et psychanalyste français (1915- GRQW O¶°XYUH D SRUWp SDrticulièrement sur le bébé,
36
biberon SXLVGDQVO¶DVVLHWWHDWRXMRXUVpWpLQFLWpH par le parent ou la personne nourricière ou nourrissante. De façon concomitante, la valorisation du dessert par l¶LQMRQFWLRQ© si tu ne finis pas ton assietteWXQ¶DXUDVSDVGHGHVVHUW » est encore entendu. Par ailleurs, les PLPLTXHVJXVWRIDFLDOHVRXIpOLFLWDWLRQVG¶DYRLUELHQPDQJpLQGXLVHQWFKH]O¶HQIDQWXQH JUDQGH VHQVLELOLWp DX[ VWLPXOL H[WpULHXUV HW O¶LQFLWHnt à manger plus que son besoin. '¶DXWUHV raisons parfois invoquées à la prise alimentaire sont O¶apaisement, la compensation ou la vengeance. Nous thérapeute devons interroger plus amplement pour connaître la sensation initiale qui a nécessité la prise alimentaire. Ces sensations sont le plus souvent difficiles à nommer pour les adultes. Quand les mots sont prononcés, ils VRQWFHX[GHODSHXUGHO¶DQJRLVVHGHODWULVWHVVHliée jO¶LVROHPHQWGHla colère ou de contrariétés. '¶DXWUHs encore mangent par ennui et fatigue. Quant à la vengeance, les SHUVRQQHVH[SULPHQWO¶LGpHG¶XQHFROqUHRXG¶XQPpFRQWHQWHPHQW non exprimés ou TX¶LO QHVHUDLWSDVGHERQWRQG¶H[SULPHU HWTX¶HOOHs semblent retourner contre elles dans un acte autopunitif. Assurément, venir au moQGH F¶HVW HQWUHU GDQV OH PRQGH GHV représentations de sa culture, de ses parents et particulièrement de celle ou celui qui QRXUULWO¶HQIDQW&HVUHSUpVHQWDWLRQVDX[TXHOOHVFHGHUQLHUDGKqUHSOXs ou moins, vont le marquer sa vie durant et détermineront peu ou prou ses comportements ainsi que ses actes alimentaires.
Au terme de O¶pWXGHGHODSUREOpPDWLTXHGHO¶pWDWGHVXUFKDUJHSRQGpUDOHQRXV retenons que « manger plus que ses besoins » peut commencer dès la naissance pour des raisons culturelles, sociales et affectives, induisant par incompréhension et irrespect des PDQLIHVWDWLRQV SURSUHV GH O¶HQIDQW XQH PpFRQQDLVVDQFH GHV VHQVDWLRQV DOLPHQWDLUHV perçues dans le corps ainsi que des réponses alimentaires à des sensations non alimentaires. Chemin faisant, ces réponses deviennent subtilement un problème personnel. &RPPHQW DLGHU O¶HQIDQW j VH PHWWUH DX FRQWDFW GH VHV SURSUHV VHQVDWLRQV corporelles et émotionnelles DILQTX¶LOSXLVVH\UpSRQGUHGHIDoRQDGDSWpH "(QG¶DXWUHV WHUPHV FRPPHQW DLGHU O¶HQIDQW GDQV O¶acquisition de son autonomie alimentaire pour
TX¶LO approche de son homéostasie ? Poursuivons maintenant notre écrit par le cadre conceptuel sur lequel nous avons assis notre étude.
DEUXIÈME CHAPITRE : LE CADRE CONCEPTUEL
/DSUREOpPDWLTXHGHO¶pWDWGHVXUFKDUJHSRQGpUDOHDPLVHQOXPLqUHpour 90% des personnes dans cet état, un déséquilibre de la balance énergétique entre les apports et les dépenses énergétiques, que nous avons traduit par un « manger plus que ses besoins ª1RXVDYRQVFRPSULVTX¶HQ V¶DGDSWDQWDXPRQGH et ce dès la naissance, le petit G¶KRPPH méconnait le plus souvent ses propres sensations alimentaires et V¶RULHQWe parfois YHUVXQHSULVHDOLPHQWDLUHORUVTX¶LO ressent des sensations DXWUHVTX¶alimentaires. Abordons maintenant, plus en détail ce premier concept du « manger plus que ses besoins ». Nous poursuivrons par deux autres concepts. Le second, né de notre intuition est le conte oral de tradition populaire et son conteur. Le troisième FRQFHUQHO¶DXWRQRmie alimentaire, notre objet de recherche. Développés inégalement dans ce chapitre, nous les ferons nôtres pour nous donner à comprendre G¶RO¶RQSDUWFHYHUVTXRLQRXVWHQWRQV G¶DOOHUHWSDUTXHOPpGLDQRXVDOORQVRSpUHU
1. LE « MANGER PLUS QUE SES BESOINS »
Comme écrit dans le chapitre précédent, ce premier concept vient directement GH QRWUH FRPSUpKHQVLRQ FOLQLTXH PrOpH GH O¶H[SORUDWLRQ G¶XQH littérature dense sur le sujet. Ainsi, les causes et origines du « manger plus que ses besoins » commencent dès la naissance dans ce qui est donné à vivre au nourrisson. Regardons-lHVRXVO¶DQJOHdu quotidien de la vie débutante GHO¶HQIDQW. QX¶HVW-ce que manger plus que ses besoins ? Est-ce manger sans avoir faim ? Est-ce manger quand on Q¶a plus faim ? Comment un enfant peut-il manger plus que ses besoins énergétiques de croissance ? Comment cela commence ? Penchons-nous alors sur ce qui se passe au plus proche et au plus tôt de la YLHGXSHWLWG¶KRPPH