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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2013 THESE N°2013PA06G085
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
PAR
MME Marine VUILLEMIN-BAILLIF
NEE LE 6 JUIN 1982 A LUXEMBOURG ____________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10 JANVIER 2013
APPROCHES NUTRITIONNELLES AU CABINET DU MEDECIN GENERALISTE, ANALYSE DES
CONTENUS ET DES REPRESENTATIONS A PARTIR D’ENREGISTREMENTS VIDEO DE
CONSULTATIONS DE MEDECINE GENERALE
DIRECTEUR DE THESE: PR PHILIPPE CORNET CO-DIRECTRICE DE THESE: DR GLADYS IBANEZ
PRESIDENT DU JURY: PR ARNAUD BASDEVANT
MEMBRE DU JURY : PR FABRIZIO ANDREELLI
2
REMERCIEMENTS
Au PROFESSEUR PHILIPPE CORNET, mon directeur de thèse, et au DOCTEUR GLADYS IBANEZ, ma co-directrice de thèse,
pour leur aide précieuse, leurs conseils avisés et leur disponibilité. Votre enthousiasme et votre pédagogie tout au long de ce travail ont été pour moi une réelle source de motivation.
Au PROFESSEUR ARNAUD BASDEVANT,
qui me fait le très grand honneur de présider ce jury de thèse. Vos qualités professionnelles et votre passion de la nutrition sont pour moi des exemples, ce domaine me tenant particulièrement à cœur dans l’exercice de la médecine générale.
Au PROFESSEUR FABRIZIO ANDREELLI,
qui me fait l’honneur d’être membre de mon jury et d’avoir examiné mon travail.
Au PROFESSEUR HECTOR FALCOFF (faculté de médecine René Descartes Paris 5),
qui m’a guidé dans mon intégration à de l’équipe de recherche et m’a permis de travailler sur les enregistrements vidéo.
Au DOCTEUR LUDOVIC LE MOING,
dont le travail de thèse « Intérêt et faisabilité de la réalisation d’une base de données de consultations filmées de médecine générale pour la recherche » a permis la réalisation de l’ensemble des enregistrements vidéo nécessaires à mon travail.
Aux MEDECINS GENERALISTES et aux PATIENTS,
pour leur confiance et pour avoir participé aux enregistrements vidéo.
A MON MARI PIERRE-YVES,
pour son amour, sa patience, et son soutien infaillible durant ces longues années
d’études ; pour m’avoir poussé à reprendre confiance et à me dépasser dans les
moments difficiles.
3 A MES PARENTS JEAN ET NICOLE,
pour leur tendresse, leur présence et leur soutien indéfectible pendant toutes ces années.
A MA SŒUR ANNE-CECILE ET ANTOINE,
pour leur affection et leurs encouragements tout au long de mon parcours.
A MA GRAND-MERE YVONNE,
pour sa tendresse et sa présence constante à mes côtés.
A MES ONCLES ET TANTES : JACQUES ET BLANDINE, PIERRE-MARIE ET ANNIE,
pour leur gentillesse et leur soutien permanent.
A MES COUSINS : JEAN-BAPTISTE ET SOLENNE, FRANCOIS-JOSEPH ET MARJORIE, ALBERTINE,
pour leur présence à chaque étape.
A MES AMIES DE TOUJOURS : HELENE, ANNE, LIZ ET SAMERA, pour leur amitié sans limite et pour avoir été à mes côtés à chaque instant.
A MES AMIES ET COPINES DE PROMOTION : DELPHINE, JULIE ET CAROLE, pour les liens d’amitié qui nous unissent aujourd’hui. Ensemble nous avons tout traversé durant ces études, crises de fous rires et crise de larmes, mais fidèles au poste quoi qu’il arrive.
A MA BELLE-FAMILLE,
pour leur soutien depuis toutes ces années.
4 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site PITIE
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)
AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE
BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE
BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre) CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim) CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE
CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE
COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre)
5
DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre) DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE
DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES
FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre) GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES
KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE
LEMOINE François IMMUNOLOGIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE
LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE
6
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
RICHARD François UROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
7 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site SAINT-ANTOINE
AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière
ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON
ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint‐Antoine AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU
BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE BARDET Jean (surnombre) Cardiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT‐ANTOINE BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD
BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU
BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON
BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON
CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse
COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU
COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE
COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU
8
DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE
DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU
DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE
FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT‐ ANTOINE FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE
GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE
GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON
GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON
GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU
GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE HAAB François Urologie Hôpital TENON
HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU
JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON
LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts
LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE
LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie Hôpital SAINT-ANTOINE
LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON
LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL-DIEU
MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON
MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie
9
MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON
MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON
MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD
MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON
OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20
PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique Service dʹAccueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE
PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE PERIE Sophie ORL Hôpital TENON
PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON
POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON
RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT‐ ANTOINE
ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20
SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES
SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU
SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON
THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie Hôpital TENON THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE
THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON
TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE
UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE
VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON
VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE
WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON
10 TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS……….2
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE………4
TABLE DES MATIERES………...10
ABREVIATIONS……….13
I. INTRODUCTION ... 14
A. L’approche nutritionnelle en médecine générale ... 14
B. Les représentations: des déterminants au cœur des comportements alimentaires ... 22
1. Notions de représentation sociale ... 22
2. Structure des représentations sociales selon J-C Abric ... 27
C. Objet de l’étude ... 36
II. MATERIEL ET METHODE ... 37
A. Méthode choisie ... 37
B. Contexte de l’étude ... 37
C. Sélection des participants ... 37
D. Recueil des informations et analyse des données ... 39
E. Chronologie du projet de recherche ... 41
1. Intégration dans l’équipe de recherche. ... 41
2. Identification, tri et ciblage des consultations orientées sur les
approches nutritionnelles. ... 42
11
3. Transcription des enregistrements et codage des contenus. .. 43
III. RESULTATS ... 45
A. La population ... 45
B. Les consultations ... 53
C. Les thèmes abordés ... 59
D. Les représentations ... 60
E. Les représentations selon le modèle de J-C. Abric ... 63
1. Les représentations des médecins généralistes ... 64
2. Les représentations des patients ... 69
3. Les éléments de discours (verbatim) ... 74
IV. DISCUSSION ... 80
A. Analyse des résultats ... 80
1. La population ... 80
2. Les consultations ... 86
3. Les thèmes abordés... 89
4. Les représentations... 91
5. Les éléments de discours ...103
6. Existe-t-il un profil de médecin ? ...103
B. Limites de l’étude ...104
1. Le nombre de consultations étudiées...104
2. Le nombre de médecins généralistes ...104
3. La zone géographique ...105
12
4. L’étude de la structure des représentations ...105
V. CONCLUSION ...106
VI. BIBLIOGRAPHIE ...108
ANNEXE 1………111
ANNEXE 2………112
ANNEXE 3………113
ANNEXE 4………114
ANNEXE 5………115
ANNEXE 6………116
ANNEXE 7………117
ANNEXE 8………118
ANNEXE 9………119
ANNEXE 10………..121
ANNEXE 11………..122
ANNEXE 12………..123
ANNEXE 13………..124
ANNEXE 14………..125
ANNEXE 15………..126
ANNEXE 16………..127
ANNEXE 17………..128
13
ABREVIATIONS
AIT : accident ischémique transitoire
AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ATCD: antécédent(s)
AVC : accident vasculaire cérébral
CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté DID : diabète insulinodépendant
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques ESEMED: European Study of Epidemiology of Mental Disorders
Etude ObEpi : Etude Epidémiologique sur l'Obésité et le Surpoids en France HBP : hypertrophie bénigne de la prostate
HTA : hypertension artérielle
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche IMC : indice de masse corporelle
InVS : Institut de Veille Sanitaire MG : médecin(s) généraliste(s)
OMS : Organisation Mondiale de la Santé P : patient(s)
SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil
SFMG : Société Française de Médecine Générale
14
I. INTRODUCTION
A. L’approche nutritionnelle en médecine générale
La santé et la nutrition sont des sujets suscitant un intérêt croissant et souvent au premier plan de l’actualité. Le nombre d’occurrences lors des recherches sur le web en atteste. 1
Une alimentation saine est essentielle pour favoriser un bon état de santé. Elle conduit à réduire le risque de survenue de pathologies, à améliorer la qualité de vie, voire réduire les coûts liés à la santé. La médecine générale est un cadre privilégié et adapté pour élaborer des approches en matière de conseils nutritionnels 2 , en partie du fait que les médecins généralistes rencontrent un large éventail de la population (environ 90%). Le champ de la médecine générale se définit par des missions spécifiques dont celles relevant de la prévention et de l’éducation à la santé. A ce titre, l’approche nutritionnelle s’intègre dans cette mission. Par ailleurs, les pathologies liées aux désordres nutritionnels relèvent de l’activité de soins des médecins de premier recours. En résumé, la tâche du médecin généraliste est le dépistage des sujets à risque nutritionnel, leur information, leur éducation à la santé et la prise en charge des maladies afférentes dont ils pourraient souffrir. Le cadre de l’exercice du médecin généraliste en qualité de soignant de premier recours a pour conséquence la multiplication des rencontres avec la patientèle et donne ainsi l’opportunité des échanges et des messages en matière de nutrition. 2,3,4,5
Ces messages sont d’autant plus pertinents que la plupart des patients considèrent
leur médecin généraliste, comme porteur d’une information fiable, accessible et
15 crédible. Ces derniers n’hésitent donc pas à le solliciter en matière de nutrition, comme interlocuteur privilégié. Cette relation de confiance est un atout pour renforcer l’adhésion des patients aux conseils donnés. 1,6,7,8
Nous constatons que le médecin généraliste a un rôle clé dans l’approche nutritionnelle auprès de ses patients. Il est accepté qu’un médecin généraliste puisse parler à son patient d’alimentation, même si ce dernier consulte initialement pour un tout autre motif. Cependant, expliquer comment appréhender une bonne hygiène alimentaire est difficilement envisageable en une seule consultation. Il est alors du rôle du médecin de connaître les principales recommandations nutritionnelles, que ce soit dans un but de promotion de bonne santé ou bien dans une dynamique de prise en charge de certaines pathologies, et de les transmettre aux patients de manière concise et compréhensible. Au fil des consultations suivantes, qu’elles soient ou non dédiées à un problème d’ordre nutritionnel, le médecin peut entrer davantage dans le détail et assurer un suivi régulier et sur le long terme. Dans ce projet, il est important de valoriser le chemin parcouru par le patient, de respecter ce dernier, le mettre en confiance, l’écouter et le déculpabiliser. 1
L’étude Nutrimège réalisée en 2007 auprès de 60 médecins généralistes du Val de Marne 9 , a révélé qu’un conseil nutritionnel était délivré dans 42,4 % des consultations. II s'agissait en l’espèce principalement de conseils diététiques (90,2
%) et de conseils d’exercice physique (9,8%). Dans 81,6% des cas, le conseil
nutritionnel émanait du praticien. Les consultations qui incluent des sujets d’ordre
nutritionnel duraient en moyenne 16,5 minutes dont un temps d’éducation
nutritionnelle évalué à une durée d’une minute. Une étude australienne réalisée en
16 2003 retrouve une durée de consultation moyenne à 14,6 minutes. Le temps consacré à des conseils nutritionnels est estimé à 5 minutes ou moins, durée équivalente à celle retrouvée au Etats-Unis dans une étude de 1995. 4,10
Selon une autre enquête réalisée en 2006 par la SFMG (Société Française de Médecine Générale) auprès de 300 médecins généralistes 11 , la nutrition est un sujet qui préoccupe de plus en plus les Français, nombreux à solliciter des conseils. Sept médecins généralistes sur dix déclarent être fréquemment interrogés sur la nutrition.
Les praticiens engagent également eux-mêmes de plus en plus les échanges en la matière avec leurs patients.
Dans cette évolution, les sujets les plus fréquemment évoqués en consultation dans le cadre nutritionnel sont le surpoids et l’obésité (70% des cas), le cholestérol et les graisses, le diabète et le sucre, ainsi que les aliments popularisés par les médias,
« les alicaments », par exemple ceux contenant des Oméga 3.
Les effets de mode sur le sujet nutritionnel combinés à la libre circulation des
données via les moyens actuels de communication, conduisent tout à chacun à
accéder à une profusion d’informations de toute nature. Cette surabondance des
données favorise l’intérêt croissant sur les sujets liés à la nutrition. Toutefois, certains
médias, et notamment internet et ses forums, sont de nature à divulguer une
information très hétérogène, voire contradictoire à un public non initié. Nous pouvons
constater le renforcement ou l’émergence de représentations en matière de nutrition
pouvant se traduire par des croyances. En témoigne l’explosion médiatique des
allégations de santé en matière de nutrition. Nous reviendrons par la suite sur ce
concept clé des représentations en l’élargissant à celui des représentations sociales.
17 Un grand nombre de ces informations ne sont pas le produit d’une lecture prudente des données de la science. Leurs sources multiples et la qualité de leur contenu peuvent rendre les messages nutritionnels difficilement compréhensibles, et peu adaptés. A l’approche purement nutritionnelle s’ajoute donc pour le médecin la prise en compte des croyances du patient. Celles-ci se construisent ou se renforcent dans un contexte culturel défini, à partir de croyances personnelles préexistantes ou de l’intégration d’éléments exogènes nouveaux. L’ensemble de ces croyances bénéficie de l’environnement d’éducation et des expériences alimentaires antérieures du sujet.
Ces éléments seront la clé de la réussite des changements nutritionnels proposés. 1,12
La plupart des médecins généralistes ont conscience qu’ils ont un rôle à jouer dans la promotion de la santé en matière de nutrition. Toutefois, une difficulté surgit par le fait qu’un conseil nutritionnel valide pour une population ne l’est pas obligatoirement pour un patient donné. Une situation pathologique particulière peut amener le médecin à adapter le message général. En conséquence, les médecins généralistes prennent en compte la complexité de leur patient pour adapter les conseils au cas par cas. 6
Les médecins généralistes déclarent se sentir à l’aise pour donner des conseils
nutritionnels, mais n’ont pas toujours l’impression que leur savoir et leur expérience
dans ce domaine soient suffisants pour agir efficacement. De plus, ils expriment
parfois ne pas être en mesure de prodiguer les conseils nécessaires à tous les
patients en ayant besoin. En consultation les éléments qui selon eux limitent la
réalisation d’une véritable prévention dans le domaine nutritionnel sont le manque de
temps (73% des cas), le manque de travail en équipe (69% des cas), le manque de
18 supports d’information adaptés et fiables (67% des cas), le manque de motivation de certains patients, la multiplicité des problèmes somatiques et psychologiques d’un patient, des conditions socio-économiques dégradées. La difficulté d’accès à des soins spécialisés (nutritionniste, diététicien) par encombrement et/ou par absence de prise en charge par l’Assurance Maladie est également une limite à cette prise en charge. Ajoutons ce qui n’est pas exprimé dans ces études : l’effet des propres croyances et représentations du médecin en matière nutritionnelle.
En revanche, les éléments favorables à une approche nutritionnelle sont l’intérêt des praticiens pour la nutrition, la conviction qu’un changement d’alimentation et d’habitudes alimentaires peuvent être bénéfiques, la demande de conseils à l’initiative des patients et les pathologies en lien avec des troubles nutritionnels. 2,6,5,
11,12, 13
Une étude australienne réalisée en 2005 auprès de 399 médecins généralistes 14 a révélé que 97% d’entre eux prodiguent des conseils nutritionnels, dont 66% qui s’informent sur le mode d’alimentation de leurs patients et 59% qui testent la motivation de leurs patients à changer d’alimentation. Ils estiment qu’une approche nutritionnelle est davantage justifiée dans la prise en charge d’un diabète, d’une dyslipidémie ou d’une obésité que pour des pathologies telles que l’hypertension artérielle, les cardiopathies ischémiques et le surpoids.
L’un des enjeux pour le médecin est de permettre aux patients de modifier certains comportements alimentaires avant la survenue de co-morbidités.
Dans les pays occidentaux, après la seconde Guerre Mondiale, la pauvreté,
source de difficultés d’approvisionnement alimentaire, a diminué et les médecins ont
19 pensé qu’il en était fini des problèmes nutritionnels. Depuis la fin du 20 ème siècle, les médecins doivent faire face aux conséquences des pathologies nutritionnelles en lien avec la prospérité : le diabète de type 2, le surpoids et l’obésité, l’hypertension artérielle, la lithiase biliaire, la dyslipidémie, les cancers, l’alcoolisme, les carences vitaminiques, les allergies, etc. 6
Nous sommes passés des maladies par insuffisance alimentaire à celles de l’excès.
De ce fait, les représentations des médecins se sont vues profondément modifiées par cette mutation sociologique. Par ailleurs, les sources d’approvisionnement nutritionnel se sont considérablement diversifiées, en grande partie avec l’industrie alimentaire, et ont contribué à faire évoluer le modèle de transition alimentaire analysé par les sociologues de l’alimentation. 15
Ces modifications de représentations ont amené les médecins à délivrer des messages diététiques nouveaux. Enfin, le nombre croissant de sujets exposés de façon chronique à ces maladies a contribué également à la modification de la fréquence et des contenus des messages en matière de nutrition.
La conséquence de cette analyse nous amène à légitimer notre point de vue sur la responsabilité du médecin généraliste comme relais des préoccupations de santé publique en matière de nutrition. Le lien établi entre certaines maladies et la dérégulation nutritionnelle est suffisamment fort pour renforcer notre position.
Dans l’étude des facteurs de risque de cancer, de maladies cardio-
vasculaires, de mortalité et de risque de développer certaines pathologies chez les
patients diabétiques, l’impact de la consommation de fruits et légumes a été prise en
compte. Une étude réalisée en 2008 16 sur une population européenne constituée de
patients diabétiques, a montré qu’il existe une relation inverse entre la consommation
20 de fruits et légumes et la mortalité, toute cause confondue. Cette relation est valable pour les décès d’origine cardio-vasculaire, non cardio-vasculaire et non-cancéreuse, mais n’est pas prouvée pour les décès liés à un cancer. Il est à noter toutefois que la réduction de mortalité chez les patients diabétiques semble plus importante avec la consommation de légumes qu’avec la consommation de fruits. Ceci suggère que la consommation de légumes est plus bénéfique pour les patients diabétiques que la consommation de fruits. Le diabète de type 2 étant souvent associé à un surpoids ou une obésité, une perte de poids, même modeste, a prouvé son efficacité en terme d’insulinorésistance et d’apparition de facteurs de risque cardio-vasculaire liés au diabète. Une alimentation riche en fruits et légumes pourrait aider ces patients à perdre du poids.
Dans les enquêtes ObEpi, la prévalence de l’obésité en France chez l’adulte
de 18 ans et plus était de 14,5% en 2009. 17 L’augmentation de la prévalence du
surpoids et de l'obésité met le médecin généraliste dans la position de premier
maillon dans le dépistage précoce et la mise en place d’une stratégie coordonnée de
soins dans le but de limiter l’évolution de la prise de poids et de prendre en charge
des co-morbidités associées à l’obésité. L’obésité est à la fois un facteur de risque de
mortalité, mais aussi un facteur de risque de développer certaines pathologies
chroniques telles que les maladies cardio-vasculaires, dont les accidents vasculaires
cérébraux, le diabète de type 2, l’athérosclérose en générale, l’hypertension
artérielle, les pathologies respiratoires, les pathologies articulaires, certains cancers,
etc. Beaucoup de ces pathologies peuvent être évitées de manière préventive à
travers la mise en place de règles hygiéno-diététiques incluant une meilleure
alimentation et/ou de l’activité physique. Les patients souffrant d’obésité nécessitent
21 une prise ne charge globale avec prise en compte de leurs besoins et de leurs attentes, ce qui place le médecin généraliste dans une position privilégiée, puisqu’il a le plus souvent accès aux conditions de vie et d’environnement du patient et de sa famille.
En consultation, le médecin généraliste peut aborder les questions nutritionnelles de différentes façons, telles que : la recherche d’une consommation excessive d’aliments de forte densité énergétique ou d’alcool, l’identification de troubles du comportement alimentaire, la recherche d’un mode d’alimentation trop éloigné des recommandations, faire l’évaluation du niveau d’activité physique, la surveillance du poids (pesée), etc. Pour ce faire, il dispose d’un certain nombre d’outils de suivi tel que le carnet alimentaire. Cette démarche initiale conduit souvent le médecin généraliste, dans son rôle de coordination des soins et dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire, à solliciter conseils, avis et soins par différents spécialistes : diététicien(ne), nutritionniste, diabétologue, rhumatologue, psychiatre ou psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, éducateur sportif, etc. 3, 12
Hormis les situations pathologiques, l’alimentation est à surveiller à différentes
étapes de la vie d’un patient, par exemple : la grossesse, l’allaitement, l’enfance et la
croissance, la ménopause, le vieillissement, etc. Le médecin généraliste tend à
donner des conseils nutritionnels adaptés à chacune de ces situations. Certains
patients attendent également de leur médecin qu’il les informe quant à la conformité
de leur mode alimentaire habituel avec les dernières études et recommandations de
santé. 1
22 Au terme de cette analyse, quant à la posture et aux préoccupations du médecin généraliste en matière de nutrition, nous avons vu combien les éléments relatifs à la subjectivité, tant du patient que du médecin, jouent un rôle fondamental dans le contenu des messages et pour les soins relatifs au champ de la nutrition.
B. Les représentations: des déterminants au cœur des comportements alimentaires
Tout autant que les données factuelles, notre étude porte sur l’observation de consultations de médecine générale. Etudier croyances, préjugés et stéréotypes en consultation dans les échanges entre patients et praticiens, c’est s’intéresser de manière plus générale à la notion de représentations sociales de ces individus. Cela nécessite au préalable de préciser le concept clé de représentations sociales et de décliner les notions de croyances, préjugés et stéréotypes.
1. Notions de représentation sociale
Représenter a pour origine latine « representare », ou rendre présent. Pierre Mannoni 18 situe les représentations sociales « à l’interface du psychologique et du sociologique. C’est à elles que nous faisons le plus facilement et le plus spontanément appel pour nous repérer dans notre environnement. Elles sont présentes dans la vie mentale quotidienne des individus aussi bien que des groupes et émaillent tous les grands domaines de la pensée sociale : la mythologie, les contes et légendes, les discours politiques et religieux, la pensée scientifique, etc.
Les idées justes en relèvent tout autant que les idées fausses.
23 Les représentations sociales ont toujours un sujet et un objet : elles sont toujours la représentation de quelque chose pour quelqu’un. L’important n’est pas de savoir dans quelle mesure une représentation est vraie ou fausse, ni quel rapport elle entretient avec la vérité. En effet, une représentation, parce qu’elle est représentation, est nécessairement « fausse ». Mais en même temps, elle est
« vraie » en ce qu’elle constitue pour le sujet un type de connaissance valide duquel il peut tirer le principe de ses actes. »
Quant à l’émergence des représentations, elle se joue sur une triple scène :
- Scène 1 : constituée par l’imaginaire individuel où apparaissent les représentations individuelles (images, vécus, fantasmes).
- Scène 2 : celle de l’imaginaire collectif où apparaissent plus précisément les représentations sociales (depuis les clichés et préjugés jusqu’aux contes et aux mythes). La représentation devient sociale dès qu’elle est partagée par un groupe de sujets.
- Scène 3 : composée de la réalité sociale agie où se manifestent les actions socialement représentées. Les représentations sociales influencent les actions du groupe qui les partagent.
Ces trois scènes sont en relation étroite.
Plusieurs auteurs ont apporté leur contribution pour définir la notion même de
représentation sociale. En 1898, Durkheim précise la nature des représentations
collectives. Pour lui, « la vie mentale se présente comme une combinaison de
représentations qui entretiennent entre elles des rapports extrêmement dynamiques
et constituent parfois, comme dans le cas de la religion, des structures complexes
supposant un grand nombre de représentations collectives ».
24 En 1961, S. Moscovici porte son analyse sur la spécificité des représentations dans le monde moderne et souligne leur insertion multiple dans de nombreux secteurs de la vie sociale. Il montre que « la représentation sociale transforme le savoir de type scientifique en un savoir de sens commun et réciproquement ». Nous en trouverons des illustrations dans notre travail de recherche où le savoir scientifique se confond avec le savoir profane et réciproquement.
En 1989, D. Jodelet considère la représentation sociale comme « une forme de savoir pratique reliant un sujet à un objet ». Selon lui, « représenter ou se représenter correspond à un acte de pensée par lequel un sujet se rapporte à un objet. Celui-ci peut être aussi bien une personne, une chose, un évènement matériel, psychique ou social, un phénomène naturel, une idée, une théorie, etc. Il peut être aussi bien réel qu’imaginaire ou mythique, mais il est toujours requis. Il n’y a pas de représentation sans objet ». La représentation sociale « est une forme de connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social ». C’est dire « qu’une représentation sociale est un savoir vulgaire servant à tous les individus du même groupe qui disposent ainsi d’un stock commun de notions dont le sens sera clair pour tous. »
Pour Pierre Mannoni, « un grand nombre de notions renvoient de près ou de loin aux représentations sociales : une idée, un concept, une image, une figure, un schème, une définition, etc. En effet, le concept de représentation est impliqué dans différents champs sémantiques dont il importe de réduire le flou. »
Pour aborder les représentations issues de l’approche nutritionnelle en médecine
générale, nous identifierons à travers les échanges entre patients et praticiens les
25 éléments qui entrent dans le domaine des croyances, des préjugés et des stéréotypes.
a) LES PREJUGES ET LES STEREOTYPES
Selon Pierre Mannoni, « les préjugés et les stéréotypes sont au premier rang des manifestations de la mentalité collective. Ce sont des produits de la pensée qui se présentent comme des élaborations groupales qui reflètent, à un moment donné, le point de vue prévalent dans un groupe relativement à certains sujets. Ils peuvent concerner aussi bien des faits et situations que des personnes et ont pour vocation essentielle de produire une sorte « d’image » qui vaut dans tous les cas. Il s’agit d’un jugement pré-élaboré représentant un facteur commun pour un groupe donné ».
Ainsi, nous pouvons rencontrer « des préjugés et des stéréotypes à l’œuvre dans des représentations sociales opérant au niveau des exclusions (désignation des marginaux par exemple), et de la constitution d’attitudes d’acceptation ou de rejet de l’autre (le racisme par exemple) ». Ceci est particulièrement vrai dans le cas des patients obèses. « Le danger ne se limite donc pas aux seuls abus de schématisme ou de caricature, mais également au risque de conduire à des mobilisations collectives et des conduites qui sont, pour l’essentiel, inspirées par l’irrationalité. »
Toujours d’après Pierre Mannoni, « le préjugé a une sorte de convention sociale qui intéresse tout particulièrement certaines questions et se présente ainsi comme une élaboration mentale simple qui vaut pour tous les membres du groupe.
L’adhésion se fait de manière automatique dans l’inconscient où se déploie cette
« image ». En effet, cette idée reçue ayant ses sources cachées dans la conscience
collective et étant cautionnée par le groupe, par l’accord spontané de chacun de ses
26 membres, elle acquiert une espèce d’évidence qui s’impose et tient lieu de toute délibération. Elle bénéficie d’une multitude d’adhésions et profite de l’ancienneté de son inscription dans le temps, ce qui lui vaut un respect quasi traditionnel.
Typiquement, le préjugé a des traits réducteurs et caricaturaux, dont la valeur opératoire est d’autant plus efficiente qu’elle joue à un niveau de profondeur psychosocial qui lui permet de s’imposer facilement ». Voici quelques exemples de préjugé : « les Italiens parlent avec les mains », « les Français sont sales », « les obèses sont des goinfres », etc.
Quant aux stéréotypes, pour Pierre Mannoni, « ils se présentent comme des clichés mentaux stables, peu susceptibles de modification. Il s’agit, là encore, d’une
« image » toute faite, qui n’a de valeur que par rapport à la mentalité collective qui lui donne naissance. Ils relèvent des idées reçues et sont une sorte de raccourcis de la pensée qui vont directement à la conclusion admise. Ils peuvent servir dans des contextes idéologiques (stéréotype du « bon » et du « mauvais » citoyen, stéréotype des « ennemis de la patrie ou de l’humanité »), pédagogiques (stéréotypes des
« bons » et des « mauvais » élèves, stéréotype du « travailleur ») ou commerciaux pour la promotion de produits (stéréotypes de la « bonne ménagère », de la « bonne mère de famille »). Ils participent également aux relations interethniques aboutissant parfois à des attitudes discriminantes, voire xénophobes ou racistes. »
b) LES CROYANCES
Selon Pierre Mannoni, « l’univers des croyances auxquelles l’homme adhère
est d’une façon générale plongé dans l’irrationnel. En effet, l’homme a tellement
besoin de croire qu’il ne se préoccupe guère des justifications scientifiques et des
27 démonstrations rationnelles susceptibles de rendre compte des contenus de ses croyances. Les temps modernes, en dépit des nombreuses avancées scientifiques et technologiques, n’en continuent pas moins à véhiculer une masse considérable de conceptions erronées qui émergent dans l’esprit des gens sous forme de représentations organisées en croyances qui dirigent la vie de ceux qui y adhèrent. » Les mécanismes qui servent de support aux croyances sont au nombre de trois. Le premier est le « fonctionnement binaire de l’esprit humain avec les notions de l’âme, de l’esprit, de l’ombre, du démon, du dieu. Le deuxième est fondé sur les bienfaits de la Mère-Nature comme par exemple la guérison par les plantes, la médecine douce.
Enfin, le troisième mécanisme dérive de l’angoisse face à l’avenir qui pousse l’homme à croire qu’il est possible de prévoir son destin par l’astrologie, la numérologie, la divination sous toutes ses formes. »
Ainsi, Pierre Mannoni propose une schématisation qui place les représentations sociales en amont des croyances, des préjugés et stéréotypes, et pour lesquelles elles jouent un rôle constituant. Selon lui, c’est à travers elles, que nous pouvons le plus précisément et le plus efficacement appréhender la manière suivant laquelle chaque société et chaque homme à l’intérieur de cette société comprennent le monde et la place qu’ils y tiennent.
2. Structure des représentations sociales selon J-C Abric
Pour décrire la structure des représentations sociales, J.-C. Abric et C.
Flament (1989 et 1994) proposent de considérer les représentations comme
composées d’un noyau central autour duquel gravitent des schèmes
périphériques. 18,19,20
28 Ils élaborent ainsi un modèle que l’on pourrait assimiler à la structure d’un atome :
un noyau constitué d’éléments liés entre eux, peu modifiable, si ce n’est au prix de fortes interactions extérieures
des éléments périphériques qui gravitent autour du noyau, susceptibles d’être modifiés par des éléments extérieurs
a) LE NOYAU CENTRAL
Pour J.-C. Abric (1967, 1987, 1994) « toute représentation est organisée autour d’un noyau central. Ce noyau est l’élément fondamental de la représentation, car c’est lui qui détermine à la fois la signification et l’organisation de la représentation ».Il est composé d’un ou de plusieurs éléments non négociables, stables et cohérents entre eux. Ils jouent un rôle déterminant dans la reconnaissance de l’objet même de la représentation. Leur absence déstructurerait ou donnerait une signification radicalement différente à la représentation.
Le noyau central peut ainsi être considéré comme un ensemble d’éléments « durs » que tout le monde accepte. Prenons l’exemple d’un organe, le rein : le noyau central, qui est accepté par tous les scientifiques et les médecins en particulier, est qu’il s’agit de « l’organe de l’urine, l’eau, le filtre de l’organisme ». Pour les profanes, il n’est pas exclu que les éléments du noyau central soient différents. Nous illustrerons cette hypothèse par un exemple ultérieurement.
b) LES ELEMENTS PERIPHERIQUES
Les éléments périphériques, quant à eux, gravitent autour du noyau central.
Selon C. Flament, leur rôle est d’assurer « le fonctionnement quasi instantané de la
représentation comme grille de décryptage de la situation : ils indiquent, de façon
29 parfois très spécifique, ce qui est normal (et par contraste ce qui ne l’est pas), et donc, ce qu’il faut faire comprendre, mémoriser. Ces schèmes normaux permettent à la représentation de fonctionner économiquement, sans qu’il soit besoin, à chaque instant, d’analyser la situation par rapport au principe organisateur qu’est le noyau central ».
Les éléments périphériques déforment, changent, mais n’affectent pas le contenu global et l’orientation générale de la représentation sociale. Ils servent à la fois au décryptage et font office de tampon entre la réalité extérieure et la représentation sociale qui constitue la réalité intérieure. Ils permettent dans une certaine mesure l’adaptation de la représentation à des contextes sociaux variés.
Illustrons cette approche par un exemple : pour un médecin, le rein est un organe qui renvoi à l’urine, l’eau et le rôle de filtre. Il s’agit des éléments du noyau central de sa représentation. Son système de représentation entre alors en conflit avec celui d’un profane (par exemple un patient), pour lequel les éléments du noyau central renvoient à des éléments de langage autour du rein tels que « tour de rein »,
« chute de rein ». Dans le souci de communiquer de manière efficace avec son patient, le médecin prend en considération la représentation que le patient a du rein.
Les éléments « chute de rein » et « tour de rein » viennent alors s’ajouter au système
de représentation du médecin : par exemple, « dans certains cas, le patient peut
assimiler une lombalgie à une pathologie d’origine rénale, de par sa situation
anatomique ». Il s’agit alors d’éléments périphériques. Ils ne remettent pas en cause
le noyau central « urine, eau, filtre ».
30 c) LA ZONE MUETTE
Les individus expriment-ils vraiment tout ce qu’ils pensent ? Certaines pensées pourraient être cachées à l’investigateur parce qu’elles risqueraient de nuire à l’image de celui qui les élabore. C’est ce que J.-C. Abric appelle la zone muette qui peut être définie comme « un sous-ensemble spécifique de cognitions ou de croyances qui, tout en étant disponibles, ne sont pas exprimées par les sujets dans les conditions normales de production et qui, si elles étaient exprimées, pourraient mettre en cause des valeurs morales ou des normes valorisées par le groupe ».
Cependant, certains éléments du noyau central peuvent se trouver dans la zone muette et donc échapper à l’investigateur. Ils constituent la face cachée et non avouable de la représentation.
Prenons cette fois l’exemple d’un échange entre un médecin et un individu A :
- Médecin : « Selon certains collègues, il est inutile de prodiguer des conseils nutritionnels à des patients obèses, car ils ne les suivent jamais. » - Individu A : « A votre avis, pourquoi vos collègues pensent-ils cela ? » « En
quoi pensez-vous que ces propos sont fondés ? »
Ici, l’individu A recherche activement la zone muette en questionnant le médecin. En cherchant une explication possible aux propos de ses collègues, voire en essayant de les justifier, le médecin va alors dévoiler des éléments de sa propre représentation des patients obèses, jusqu’ici inavoués.
d) LES ELEMENTS DE CONTRASTE
Les éléments contrastés sont des éléments marginaux qui diffèrent du
système de représentation d’autres individus, sans pour autant êtres inexacts. Il
31 s’agit d’éléments qui sont considérés comme importants par un faible nombre d’individus.
Prenons à nouveau l’exemple du rein : comme nous l’avons vu, le rein représente pour la plupart des médecins l’organe de « l’urine, l’eau, le filtre ». Pour certains spécialistes, la représentation du rein peut être différente. Un néphrologue par exemple peut assimiler le rein au « système rénine-angiotensine », un urologue le verra plutôt comme un « organe pouvant être en lien avec un obstacle sur les voies urinaires », etc. Cet élément fait alors partie de la zone contrastée du fait qu’il est présent dans le système de représentation d’une branche restreinte de médecins.
e) METHODE D’ETUDE DES REPRESENTATIONS SOCIALES SELON J.-C. ABRIC
Selon J.-C. Abric, « la méthode d’étude des représentations sociales doit s’articuler en quatre phases :
- recueil du contenu explicite de la représentation, - recherche de la zone muette,
- recherche de la structure de la représentation et de son noyau central, - contrôle de la centralité. »
(1) Recueil du contenu explicite de la représentation
Ici, nous avons choisi de procéder à ce recueil par l’analyse de consultations
de médecine générale à partir d’une base de données d’enregistrements vidéo.
32 (2) Recherche de la zone muette
La zone muette est rarement identifiable lors d’une simple observation. En effet, comme nous l’avons vu dans l’exemple ci-dessus, cette recherche passe par une interaction entre l’enquêteur et la personne interrogée. Il est nécessaire que l’enquêteur ait un rôle dynamique de manière à « débusquer » les éléments non exprimés.
Pour connaître alors la représentation effective il convient d’utiliser des techniques visant à diminuer la pression normative s’exerçant sur l’individu interrogé. La première technique, dite « de substitution », permet de réduire le niveau d’implication du sujet en lui demandant de donner l’opinion d’autres personnes (cf. exemple paragraphe c, la zone muette). La deuxième technique, dite « de décontextualisation normative », permet de placer le sujet dans un contexte éloigné de son groupe de référence, ce qui lui permet de s’exprimer plus librement et de réduire le risque de jugement négatif de la part de son interlocuteur.
(3) Recherche de la structure de la représentation et du noyau central
Cette recherche se fait par la méthode de « l’évocation hiérarchisée ». Elle consiste à identifier chez le sujet interrogé, les items qu’il associe au concept étudié.
Ces items sont ensuite hiérarchisés selon la fréquence avec laquelle ils sont cités et
l’importance que lui accorde la personne interrogée. Les items fréquents et
importants déterminent la zone du noyau central. Les items fréquents mais
considérés comme peu importants, constituent les éléments périphériques. Les items
peu fréquents mais considérés comme importants représentent la zone des éléments
contrastés.
33 Reprenons l’exemple du rein : dans le système de représentation d’un médecin généraliste autour de l’organe « rein », différents éléments sont identifiables :
- le noyau central : le rein est l’organe de l’urine, de l’eau et a un rôle de filtre - les éléments périphériques : en lien avec les représentations des patients
tels que : « une lombalgie est un tour de rein »
- les éléments de contraste : le rein est assimilé au système rénine- angiotensine (vision plus spécialisée)
Schéma 1 – Structure de la représentation sociale selon J.-C. Abric.
(4) Contrôle de la centralité
Cette étape permet de vérifier que les éléments recueillis préalablement font bien partie de la zone du noyau central. Pour ce faire, deux techniques ont été décrites :
- la technique de « la mise en cause » : les éléments centraux étant par
définition non négociables, leur mise en cause va nécessairement
entraîner un processus de réfutation. Les éléments périphériques, eux,
peuvent subir des contradictions comme nous l’avons illustré
34 précédemment. Leur mise en cause ne constitue pas une menace pour la représentation et n’entraînera pas de processus de réfutation.
Prenons l’exemple du rein et des lombalgies (« tour de rein ») : pour un médecin, le rein renvoie à « l’urine, l’eau, le filtre » qui constituent les éléments du noyau central. Pour un profane, les éléments du noyau central sont « urine, lombalgies ». Afin de vérifier que ces éléments font bien partie du noyau central de la représentation du profane, le médecin pourrait intégrer un troisième élément, la prostate : « ne pensez-vous pas que vos lombalgies ont pour origine un problème de prostate ? ». Le profane, en réfutant cette idée « non, car la prostate ne se trouve pas au niveau du dos », va confirmer le noyau central. La prostate peut alors devenir un élément périphérique si le profane envisage qu’elle puisse avoir un lien éventuel avec ses douleurs, sans toutefois en être le point de départ.
- « l’induction par scénario ambigu » : « elle repose sur l’idée qu’une représentation est un processus actif de construction de la réalité. On va donc chercher quels sont les éléments dont le sujet a besoin pour reconnaître un objet de représentation et le différencier d’autres objets proches ».
Illustrons cette technique par un exemple : un individu A est convaincu que
l’obésité a pour seule origine une hyperphagie (noyau central). Son
système de représentation entre alors en conflit avec celui d’un individu B,
35 qui croit au contraire que l’obésité a de multiples origines. Si A considère B comme une source d’information fiable, un élément nouveau peut venir s’ajouter au système de représentation de A, par exemple : « dans certains cas, l’obésité a une autre origine que le mode d’alimentation seul ». Il s’agit alors d’un élément périphérique qui modifie légèrement sa représentation de l’obésité. Le noyau central n’est pas remis en cause.
Dans notre travail, cette méthode d’investigation des représentations sociales
est toutefois difficilement applicable. En effet, il s’agit d’une méthode pour laquelle le
chercheur doit avoir un rôle dynamique au sein de la consultation. Or ici, nous ne
pouvons pas interagir directement avec les patients, du fait qu’il s’agit d’une étude à
partir d’enregistrements vidéo. De plus, le champ des consultations que nous avons
choisi d’analyser est vaste avec l’approche de nombreux sujets en lien avec la
nutrition. Un moyen pour utiliser la méthode de J-C. Abric de manière appropriée,
serait de se concentrer sur un thème unique afin d’avoir davantage de données
pertinentes.
36 C. Objet de l’étude
Notre étude a pour objet l’analyse des approches nutritionnelles au cabinet du médecin généraliste, à partir d’enregistrements vidéo de consultations.
Nos travaux vont :
- identifier les thèmes relatifs à la nutrition abordés en consultation de médecine générale,
- analyser leur diversité, tant par leur objet que par leur mode d’entrée, - analyser la manière dont ils sont énoncés et agencés dans le déroulement
des consultations,
- analyser les dialogues lors des consultations pour déterminer le type de représentations (croyances, préjugés, stéréotypes) d’ordre nutritionnel, quant à leurs éléments irrationnels tout autant que leurs éléments rationnels basés sur les données factuelles.
Pour réaliser ce travail, nous avons opté pour une analyse descriptive et ethnographique a faite à partir d’enregistrements vidéo de consultations de médecine générale.
a
