UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE
2013 THESE N°2013PA06G059
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine générale PAR
Mlle Sarah ROBERT
Née LE 22 novembre 1986 à Paris
______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25 SEPTEMBRE 2013
CONSTRUCTION ET VALIDATION D’UN SCORE INDIVIDUEL DE PRECARITE UTILISABLE EN SOINS PRIMAIRES : UNE ETUDE A PARTIR DE LA COHORTE SANTE, INEGALITES ET RUPTURES
SOCIALES
DIRECTRICE DE THESE Dr Claire RONDET
PRESIDENT DE THESE Pr Anne-Marie MAGNIER MEMBRES DU JURY Pr Olivier FAIN
Dr Gladys IBANEZ
Dr Laura PETITCOLLOT
2
3
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier en premier lieu Claire Rondet de m’avoir permis de mener à bien cette thèse, de m’accorder autant de confiance et de me proposer tous ces séduisants projets.
Un très grand merci à Virginie Naël et Pierre Chauvin pour leur aide précieuse et indispensable.
Je remercie très sincèrement les membres de mon Jury :
Pr Anne-Marie Magnier de m’avoir fait l’honneur de présider cette thèse, et de l’intérêt que vous portez à mon avenir
Pr Olivier Fain pour votre humanité, et votre pédagogie
Dr Gladys Ibanez, et Dr Laura Petitcollot de m’avoir fait l’honneur d’être membres du Jury de ma thèse
Je remercie aussi tous les médecins rencontrés avant et pendant mes études qui m’ont donné goût à mon métier : Jean-Marc, Micheline, Albert, Arnaud Dubedat, Aurélie Dabreteau, Flavie Kampf, Eleanor Weinstein, Ingrid Nelson et tous les autres …
Merci à mes parents pour votre présence et votre soutien indéfectible à toute épreuve.
J’espère en être digne. Je vous dois tant.
Merci à toute ma famille d’être aussi formidable.
Merci à tous mes amis pour votre bienveillance et les bons moments passés ensemble.
A Ketki.
Merci à Geoffroy pour ton soutien, ta patience, ta présence. Merci de faire partie de ma vie
et surtout merci de me faire rêver de vaches violettes.
4
Je dédie avant tout cette thèse à mon frère David, disparu à la veille de mon internat. Tu me
manques.
5
Liste des PU-PH de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie – Paris 6
Site Pitié
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE
AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE
BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry
BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE
BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE
CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim) CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE
CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE
COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
6 DANIS Martin PARASITOLOGIE
DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE
DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE
DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES
FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES
KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE
LEMOINE François IMMUNOLOGIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE
7 LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
RICHARD François UROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Site Saint-Antoine
AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière
ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON
ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON
ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint‐Antoine
AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU
8 BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE
BARDET Jean Cardiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT‐ANTOINE BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD
BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
BEREZIAT Gilbert UMR7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON
BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT‐ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT‐ANTOINE CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT‐ANTOINE CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON
CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT‐ANTOINE CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE
CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastrœntérologie Hôpital SAINT‐ANTOINE CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
CHRISTIN‐MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT‐ANTOINE CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie 24, rue Micheli‐du‐Crest Genève 14 ‐ Suisse
COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques Gastro‐entérologie et nutrition Hôpital SAINT‐ANTOINE COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU
DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE
DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico‐faciale Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT‐ANTOINE DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT‐ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU
DURON Françoise Endocrinologie
DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
FAUROUX Brigitte Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT‐ANTOINE FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT‐ANTOINE
FLORENT Christian Hépato gastro‐entérologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
9 FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT‐ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico‐faciale Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard Urologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
GENDRE Jean Pierre Gastro‐entérologie et nutrition Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARDET Jean Philippe Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON
GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT‐ANTOINE GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON
GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU
GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE HAAB François Urologie Hôpital TENON
HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean‐Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON
LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON
LANDMAN‐PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze‐Vingts
LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard Neurologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT‐ANTOINE LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON
LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL‐DIEU
MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON MASLIAH Joëlle Inserm U.538
MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON
MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico‐faciale Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT‐ANTOINE MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON
MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT‐ANTOINE MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON
OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT‐ANTOINE
10 PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20
PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE
PATERON Dominique Service d’accueil des Urgences Hôpital SAINT‐ANTOINE PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE PERETTI Charles‐Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT‐ANTOINE PERIE Sophie ORL Hôpital TENON
PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT‐ANTOINE PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON
POUPON Raoul Hépatologie et gastro‐entérologie Hôpital SAINT‐ANTOINE RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana Neuro‐pédiatrie Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON
RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier Hépato gastro‐entérologie Hôpital SAINT‐ANTOINE ROUGER Philippe I.N.T.S. 6,rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON
ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20
SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT‐ANTOINE SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES
SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU
SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON
THIBAULT Philippe Urologie Hôpital TENON
THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT‐ANTOINE
THOUMIE Philippe Rééducation neuro‐orthopédique Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick Gastro‐entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON
TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel Radiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE
UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT‐ANTOINE VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON
VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo‐faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT‐ANTOINE
WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON
Liste des MCU-PH de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie – Paris 6
Site Pitié
ANKRI Annick HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
AXELRAD Herbert PHYSIOLOGIE
BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE (Stagiaire) BELLANNE-CHANTELOT Christine GENETIQUE
BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
11 BORSOS Anne-Marie BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
BOUTOLLEAU David VIROLOGIE BROUSSE Geneviève PARASITOLOGIE BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
CARRIE Alain BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CHARRON Philippe GENETIQUE/CARDIOLOGIE
COLLET Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE COMPERAT Eva ANATOMIE PATHOLOGIQUE
CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE COULET Florence GENETIQUE
COUSSIEU Christiane BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DALOZ Madeleine ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
DATRY Annick PARASITOLOGIE
DELERS Francisco BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DEPIENNE Christel GENETIQUE (Stagiaire)
DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHERAPIE
FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE FRIJA Elisabeth PHYSIOLOGIE GALANAUD Damien RADIOLOGIE
GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE 32.GIRAL Philippe NUTRITION/ENDOCRINOLOGIE GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE
HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE
HALLEY DES FONTAINES Virginie EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE HOANG VAN Catherine ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
LACOMBE Catherine BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE
LACORTE Jean-Marc BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LAURENT Claudine PEDOPSYCHIATRIE (Stagiaire)
LE BIHAN Johanne BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LE GUERN Eric GENETIQUE
LESOURD Sylvie GENETIQUE
MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
MAZIERES Léonore PHYSIOLOGIE
MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
N’GUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE PERNES Jean-François BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
SEBBAN Claude MEDECINE INTERNE / GERIATRIE
SEILHEAN Danielle NEURO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE
SIMON Dominique SANTE PUBLIQUE / EPIDEMIOLOGIE
SOUGAKOFF Wladimir BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
12 STRAUS Christian PHYSIOLOGIE/EXPLORATION FONCTIONNELLE
TANKERE Frederic O.R.L.
TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE THELLIER Marc PARASITOLOGIE
TRESCA Jean-Pierre BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE URIOS Paul BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
VEZIRIS Nicolas BACTERIOLOGIE-HYGIENE (stagiaire) VITTE Elisabeth ANATOMIE/O.R.L.
WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
Site Saint-Antoine
ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE Hôpital TENON AMIEL Corinne VIROLOGIE Hôpital TENON
ANCEL Pierre Yves DÉPARTEMENT DE SANTÉ PUBLIQUE Hôpital TENON APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
BARBU Véronique BIOLOGIE CELLULAIRE Faculté de Médecine P. & M. Curie BELLOCQ Agnès EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TENON BENLIAN Pascale BIOCHIMIE B Hôpital SAINT-ANTOINE
BERTHOLON Jean François EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES Hôpital SAINT- ANTOINE
BIOUR Michel PHARMACOLOGIE Faculté de Médecine P. & M. Curie BOELLE Pierre Yves INSERM U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie BOFFA Jean Jacques NÉPHROLOGIE ET DIALYSES Hôpital TENON BOULE Michèle PHYSIOLOGIE Hôpital TROUSSEAU
CARRAT Fabrice INSERM U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie
CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE CHABBERT BUFFET Nathalie GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE Hôpital TENON COLOMBAT Magali ANATOMO-PATHOLOGIE Hôpital TENON
DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE DELHOMMEAU François HÉMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
DELISLE Françoise BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE Hôpital TENON DEVAUX Aviva BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION GH Pitié-Salpétrière DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
EL ALAMY Ismaïl HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital TENON
ESCUDIER Estelle DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE Hôpital TROUSSEAU FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE Hôpital TENON FERRERI Florian PSYCHIATRIE D'ADULTES Hôpital SAINT-ANTOINE FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE Hôpital TENON FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET RÉANIMATION Hôpital TENON GARÇON Loïc HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE GARDERET Laurent HÉMATOLOGIE CLINIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE GEROTZIAFAS Grigoris HÉMATOLOGIE Hôpital TENON
GONZALES Marie GÉNÉTIQUE ET EMBRYOLOGIE MÉDICALES Hôpital TROUSSEAU GOZLAN Joël BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TENON HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
JOHANET Catherine IMMUNOLOGIE ET HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUES Hôpital SAINT-ANTOINE JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hôpital TROUSSEAU
JOYE Nicole DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE Hôpital TROUSSEAU
KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE Hôpital SAINT-ANTOINE
13 LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES Hôpital SAINT-ANTOINE
LAGRANGE Monique IMMUNOLOGIE ET HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUES Hôpital SAINT-ANTOINE LAPILLONNE Hélène HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital TROUSSEAU
LASCOLS Olivier INSERM U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie LEWIN ZEITOUN Maïté RADIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
MANDELBAUM Jacqueline HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE CYTOGÉNÉTIQUE ORIENTATION BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION Hôpital TENON
MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURIN Nicole HISTOLOGIE Hôpital TENON
MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE CHNO des 15/20
MORAND Laurence BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TROUSSEAU
PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ET ENDOCRINIENNES Hôpital TROUSSEAU PICARD Arnaud CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Hôpital TROUSSEAU
PLAISIER Emmanuel NÉPHROLOGIE Hôpital TENON
POIRIER Jean Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE Faculté de Médecine P. & M. Curie POIROT Jean Louis PARASITOLOGIE Faculté de Médecine P. & M. Curie
PORTNOI Marie France DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE Hôpital TROUSSEAU RAINTEAU Dominique INSERM U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie
RAVEL DARRAGI Nadège HISTOLOGIE BIOLOGIE REPRODUCTION Hôpital TENON ROBERT Annie HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE Hôpital SAINT-ANTOINE
ROSSIGNOL Sylvie EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Hôpital TROUSSEAU ROUX Patricia PARASITOLOGIE Faculté de Médecine P. & M. Curie
SEBE Philippe UROLOGIE Hôpital TENON
SEBILLE Alain PHYSIOLOGIE Faculté de Médecine P. & M. Curie SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
SEROUSSI FREDEAU Brigitte DÉPARTEMENT DE SANTÉ PUBLIQUE Hôpital TENON SIBONY Mathilde ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hôpital TENON
SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE Faculté de Médecine P. & M. Curie SOUSSAN Patrick VIROLOGIE Hôpital TENON
STANKOFF Bruno NEUROLOGIE Hôpital TENON
SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES Hôpital SAINT-ANTOINE TANKOVIC Jacques BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE
THOMAS Ginette BIOCHIMIE Faculté de Médecine P. & M. Curie
VAN DEN AKKER Jacqueline EMBRYOLOGIE PATHOLOGIQUE ET CYTOGÉNÉTIQUE Hôpital TROUSSEAU
VAYLET Claire MÉDECINE NUCLÉAIRE Hôpital TROUSSEAU VIBERT Jean François INSERM U 444 Faculté de Médecine P. & M. Curie VIGOUROUX Corinne INSERM U680 Faculté de Médecine P. & M. Curie
WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE Faculté de Médecine P. & M. Curie
WOLF Claude LABORATOIRE DE SPECTROMÉTRIE DE MASSE Faculté de Médecine P. & M. Curie
14
Liste des abréviations
ACC : Artisans, Commerçants et Chefs d’enreprise
ACM : Analyse des Correspondances Multiples
AME : Aide Médicale d’Etat
ANPE : Agence Nationale pour l’Emploi
BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
CES : Centre d’Examens de Santé
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CMU : Couverture Médicale Universelle
CMUc : Couverture Médicale Universelle complémentaire
CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique
DIV : Délégation Interministérielle à la ville
DS3 : Déterminants Sociaux et de la Santé et du recours aux Soins
EHESS : Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales
ENS : Ecole Normale Supérieure
EPICES : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES
HCSP : Haut Comité de la Santé Publique
IC : Intervalle de Confiance
IMC : Indice de Masse Corporelle
INRA : Institut National de la Recherche Agronomique
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
InVS : Institut de Veille Sanitaire
IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
IReSP : Institut de Recherche en Santé Publique
IRIS : Ilots Regroupés pour l’Information Statistique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odds Ratio
ORS : Observatoire Régional de la Santé
SIDA : Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise
SIRS : Santé, Inégalités, et Ruptures Sociales
UPMC : Université Pierre et Marie Curie
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
ZUS : Zone Urbaine Sensible
15
SOMMAIRE
I. Introduction ... 18
A. Le concept de précarité ... 19
B. Lien entre précarité et santé ... 20
II. Revue de la littérature des scores de précarité déjà existants ... 23
A. Les scores écologiques ... 24
B. Les scores épidémiologiques ... 25
1. Les scores épidémiologiques à l’étranger ... 25
2. Les scores français individuels de précarité ... 26
III. Matériel et méthode ... 31
A. La population étudiée : la cohorte SIRS ... 31
B. Méthodes statistiques ... 33
C. L’établissement du score ... 37
1. Les 14 caractéristiques sociodémographiques ... 37
2. L’évaluation de l’état de santé, du recours aux soins et de l’alimentation dans l’étude SIRS .. ... 41
D. Analyses des correspondances multiples ... 42
E. Les méthodes de validation ... 42
IV. Résultats ... 44
A. Description de la population SIRS 2010 ... 44
B. Etude des caractéristiques sociodémographiques en fonction des modalités de santé étudiées ... 46
C. Analyses en régression logistique univariée ... 64
D. Analyses en régression logistique multivariée ... 82
E. Le score de précarité et son seuil ... 101
F. Les graphiques ACM ... 103
G. La validation du score ... 105
1. La distribution du score par sous-groupe de population ... 105
2. La répartition du score par variable de santé ... 106
V. Discussion ... 109
A. Synthèse ... 109
B. Les limites du score ... 113
C. Les forces du score ... 118
D. Comparaison aux scores déjà existants ... 120
16
E. Perspectives ... 121
VI. Conclusion ... 123
VII. Bibliographie ... 124
VIII. Annexes ... 130
IX. Résumé ... 137
Liste des Annexes
Annexe 1 : Score de Pascal
Annexe 2 : Les six grands domaines couverts par le questionnaire de Handicap social
Annexe 3 : Critères de qualité utilisés pour l'évaluation de la méthodologie d'élaboration des scores (d’après Terwee et al.)
Annexe 4 : Les questions de l’étude SIRS
17
18
I. Introduction
Il est maintenant établi dans les esprits des professionnels de santé qu’il existe un lien entre précarité et état de santé. Très fréquemment dans notre pratique et ce quel que soit notre lieu d’exercice, nous sommes confrontés à cette précarité. Mais qu’est-ce que la précarité ? Que nous apporte la littérature sur les liens entre précarité et état de santé ?
Il est très difficile de pouvoir évaluer facilement la précarité en soins primaires.
Quels critères sociodémographiques simples et validés pourraient-être utilisés en pratique quotidienne de médecine générale, pour repérer facilement les situations sociales difficiles pouvant entraîner des conséquences sur l’état de santé ?
Effectivement, bien que quelques scores de précarité aient déjà été proposés, il n’en existe aucun qui soit à la fois validé, simple à mettre en œuvre au niveau individuel, multidimensionnel, pertinent, et représentatif de la population française. L’objet de cette thèse sera donc d’établir un tel score.
Pour cela, dans un premier temps, nous étudierons les différents scores déjà existants en France et à l’étranger, et nous tenterons d’expliquer pourquoi aucun d’entre eux ne permet d’évaluer de façon simple et validée la précarité en France en soins primaires.
Dans un deuxième temps, nous construirons ce score à partir de la troisième vague de données de la cohorte SIRS menée en 2010 (Santé, inégalités et ruptures sociales ; Investigateur principal : U707 Inserm, UPMC) auprès d’un échantillon représentatif de la population générale d’Ile de France. Pour cela, nous étudierons en analyse par régression logistique le lien entre caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée et état de santé.
Dans un troisième chapitre, nous analyserons le score finalement établi, et nous le validerons par différentes méthodes.
Dans une dernière partie, nous discuterons des forces et faiblesses de ce score, des différents travaux qui pourraient encore être menés à partir de ce travail, et des retombées potentielles de ce score.
19
A. Le concept de précarité
Joseph Wresinski (1917-1988), prêtre français fondateur du Mouvement des droits de l’homme ATD Quart Monde , d éfinit en 1987 dans son fameux rapport (1) la précarité comme
"l'absence d'une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et familles d'assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux". La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais un ensemble de situations dont les contours sont souvent difficiles à appréhender. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle devient persistante, qu'elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible.
Cette définition est celle retenue par le Haut Comité de Santé Publique dans son rapport sur la progression de la précarité en France et ses effets sur la santé (2).
Joseph Wresinski précise en outre que les situations de précarité se développent lorsque les conditions concernant « le niveau socio-économique, l’habitat, les réserves financières, le niveau culturel, d’instruction et de qualification professionnelle, les moyens de participation associative, syndicale et politique » sont défavorables.
Les dimensions de la précarité ainsi énumérées rejoignent les critères retenus dans la littérature anglo-saxonne, notamment par Peter Townsend en 1987 (3), pour caractériser les dimensions économiques et sociales de la précarité («material and social deprivation»).
Peter Townsend voit la défaveur sociale comme « un état observable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l’ensemble de la société à laquelle appartient l’individu, la famille ou le groupe ». Il fait la distinction entre la défaveur matérielle qui se réfère aux biens ou aux commodités de la vie moderne, et la défaveur sociale (relations familiales, au travail ou dans la communauté) (4).
A la suite du rapport Wresinski, il faut noter que le terme de précarité va connaître un succès croissant, s’ajoutant, voire tendant à se substituer, à ceux, plus classiques, de pauvreté, de misère, de marginalité, de défaveur sociale.
Le terme précarité sera désormais souvent employé, à tort, comme synonyme de pauvreté
ou d’exclusion sociale. Cet amalgame est sûrement accentué par des terminologies
officielles inadéquates employées dans le milieu médical, par exemple « les consultations
précarité » à l’hôpital, qui en fait désignent les consultations faites dans le cadre des
permanences d’accès aux soins de santé (PASS), ou « les équipes mobiles psychiatrie
précarité ».
20 Cet amalgame contribue surtout à circonscrire de façon tout à fait néfaste une notion en réalité beaucoup plus large et transversale et, donc, à entretenir une opposition — qui, de notre point de vue, n’a pas lieu d’être — entre les approches « précarité – santé » et « inégalités sociales de santé », encore trop souvent opposées dans la recherche, les réflexions sur les pratiques de soins et la définition des politiques de santé (5).
Pour Serge Paugam, la notion de précarité renvoie à une accumulation, éventuellement transitoire et réversible, de conditions de vie instables, génératrices de difficultés diverses, qui ont en commun le risque d’une rupture progressive des liens sociaux qui apportent soutien et reconnaissance dans différentes sphères de socialisation : la famille, le milieu professionnel, le voisinage, le réseau amical notamment (6).
La notion de précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais synthétise un ensemble multifactoriel de situations péjoratives.
Elle concerne donc, quantitativement et qualitativement, un nombre beaucoup plus large de personnes et de situations que les pauvres ou les « exclus ». Elle s’oppose aussi tout à fait à une vision dualiste d’une société qui serait partagée entre les « inclus » et les « exclus » de part et d’autre d’une fracture sociale — ou encore entre les « gagnants » et les « perdants » des reconfigurations sociales en cours, dans le domaine de l’emploi en particulier — et s’écarte également des catégories construites à partir des dispositifs publics (par exemple les RMIstes, les chômeurs en fin de droit, etc.) en considérant la vulnérabilité des situations indépendamment de leur prise en charge par le système d’aide sociale (7).
Finalement, l’évaluation de la vulnérabilité socio-économique individuelle doit prendre en considération non seulement l’emploi mais également les ressources, la famille, le logement, l’éducation, la protection sociale, la santé, les liens sociaux.
B. Lien entre précarité et santé
Contrairement à la vision biomédicale qui attribue principalement l’amélioration de la santé
à la qualité des services de santé et aux progrès de la biotechnologie, l’état de santé d’une
population est le résultat de l’influence de nombreux facteurs déterminants. L’étude de ces
déterminants n’est pas simple de part leur multiplicité et les nombreux liens qui existent
entre eux, ce qui rend difficile l’appréciation du rôle spécifique de chacun. La pauvreté et la
précarité agissent incontestablement comme des déterminants de l’état de santé, mais elles
exercent également une influence forte sur d’autres déterminants ce qui rend difficile
l’identification de ceux sur lesquels on peut agir (2).
21 Depuis 20 ans, de nombreuses recherches en France et dans le Monde ont clairement montré que la précarité s’accompagne d’un risque accru de morbidité et de mortalité. Ainsi, cela peut concerner le petit poids à la naissance (8) ; la grande prématurité (9) ; les maladies cardiovasculaires (10) (11) ; la santé mentale (12) (13) ; les maladies respiratoires (14) ; les cancers (15) (16). En ce qui concerne les cancers, il existe des facteurs pouvant expliquer un retard au diagnostic et donc au mauvais pronostic (17) tels qu’un moindre accès aux structures de soins, une moindre observance thérapeutique mais aussi une adhérence moins forte aux campagnes de dépistage (18) (19) (20) (21) (22).
Malgré le progrès biomédical et technologique continu au cours des 70 dernières années, et en dépit de l’élargissement de la protection maladie, les inégalités sociales de santé persistent, voire se sont aggravées au cours des dernières décennies dans l’ensemble des pays européens (23) et en particulier dans notre pays (24).
Les plus fortes disparités sociales de mortalité sont observées en France pour les causes liées à l'alcool. Viennent ensuite le diabète, les pathologies respiratoires, le cancer du poumon, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer de l'estomac, le suicide, les accidents, l'infarctus du myocarde, le cancer de l'intestin et le cancer du pancréas. Quelles que soient les causes de décès, on constate une augmentation dans le temps du niveau de la surmortalité du groupe « ouvriers-employés » par rapport au groupe « cadres supérieurs- professions libérales ». Les comparaisons européennes indiquent que c'est en France et en Finlande que les disparités sociales de mortalité sont les plus marquées. Pour la France, ces écarts plus importants s'observent pour la plupart des causes de décès. Le rôle de la consommation excessive d'alcool est mis en avant pour expliquer cette position spécifique de la France (25).
Les personnes précaires cumulent aussi les facteurs de risque et présentent des pathologies à un stade plus avancé que les autres lors du diagnostic. Par ce qu’elle implique comme perte des repères et des sécurités, par ce qu’elle entraîne en termes de perte de la confiance en soi, en autrui et en l’avenir, la précarité s’accompagne en effet du risque d’un affaiblissement du souci de soi et de sa santé.
On s’aperçoit que l’observation de l’état de santé des personnes précaires permet de compléter la description et d’approfondir l’analyse des inégalités sociales de santé, de mettre en lumière certains défauts de notre système de santé et de tirer des enseignements et des pistes d’amélioration qui sont susceptibles d’être utiles à tous (5).
La santé est définie par l’OMS en 1946 comme un état de bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie et d’infirmité.
La charte d’Ottawa organisée par l’OMS en 1986 (26) complète cette définition en précisant
les conditions nécessaires à la santé : « se loger, accéder à l’éducation, se nourrir
convenablement, disposer d’un certain revenu, bénéficier d’un écosystème stable, compter
22 sur un apport durable de ressources, avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable », conditions qui avaient été à la base de la charte d’Alma Ata en 1978 et du programme de l’accès à la santé pour tous (27).
Dans son rapport de 2008, intitulé Les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais, la Directrice Générale de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Margaret Chan, rappelle que « les valeurs qui sont au cœur de la constitution de l’OMS [il y a plus de 60 ans]
et celles qui ont inspiré la déclaration d’Alma-Ata [en 1978] ont fait leur preuve et ont montré toute leur pertinence » (28). Ainsi les soins de santé primaires restent considérés comme un moyen de garantir le droit à la santé pour tous et de réduire les inégalités de santé, d’atteindre un idéal de justice sociale.
Des travaux comparatifs ont ainsi montré que les systèmes se basant sur des soins de santé primaires « forts », comme l’Australie, le Canada, le Japon, la Suède, le Danemark, la Finlande, les Pays-Bas, l’Espagne, le Royaume-Uni, sont plus efficaces pour améliorer la santé des populations en moyenne que ceux ayant des soins primaires « faibles », — car plus équitables en termes d’accès aux soins, et avec des dépenses de santé mieux maîtrisées. En outre, les inégalités sociales de recours aux soins sont réduites dans les pays disposant de systèmes nationaux de santé, où le reste à charge des patients est limité et où les médecins généralistes jouent le rôle de « gatekeeper » (29).
Le système ambulatoire ou de soins primaires, parce qu’il est plus proche des patients et permet ces relations interindividuelles, peut donc en théorie contribuer à la réduction des inégalités de santé.
En conséquence, il est de notre devoir de repérer en soins primaires les populations les plus
vulnérables. Il n’existe à l’heure actuelle aucun outil validé en France qui permette de le
faire, même si de nombreux scores de précarité ont déjà été proposés et vont être
développés dans le prochain chapitre.
23
II. Revue de la littérature des scores de précarité déjà existants
Les données individuelles exhaustives sur les populations étant plus difficiles à obtenir, les indices composites de pauvreté (aussi appelés indices de défaveur sociale, ou encore indices de précarité) basés sur les caractéristiques de l’aire de résidence font légion comparativement aux indices épidémiologiques.
Deux types d’enquêtes : écologiques et épidémiologiques (2).
Dans les enquêtes « écologiques », le travail consiste à étudier la liaison entre des données agrégées correspondant à des groupes définis de personnes, chaque groupe étant l’unité statistique de l’enquête. Classiquement, en prenant comme unité statistique la population de chacun des pays, il s’agit de mettre en relation les taux de mortalité (générale, par cause, infantile, maternelle, etc.) et la richesse nationale (PIB par habitant). Ces enquêtes mettent souvent en évidence des corrélations tout à fait intéressantes, générant ainsi des hypothèses de travail. Mais, limitées à elles seules, elles ne permettent pas d’affirmer l’existence d’une liaison causale entre les deux groupes de données considérées, ni encore moins de préciser le sens de cette liaison. Ce n’est que par raisonnement et interprétation qu’on peut considérer cette liaison causale comme très probable. La principale limite de ce type d’analyse est que l’association observée parmi les groupes ne correspond pas forcément à une association entre les individus, c’est ce qu’on appelle le risque d’ « erreur écologique ».
Dans les secondes enquêtes dites « épidémiologiques », l’unité statistique est la personne.
Sur chaque individu appartenant à la population définie, on recueille une série
d’informations variées (par exemple : sa pathologie, la date et la cause de son décès, le
métier qu’il a exercé, la valeur de son revenu mensuel), et on étudie la liaison entre ces
variables au niveau de l’individu. Ces enquêtes épidémiologiques (principalement enquêtes
cas-témoins ou enquêtes de cohorte) permettent souvent, moyennant des précautions
méthodologiques, d’aller au-delà du simple constat d’une corrélation, mais de remonter –
avec prudence – au caractère causal des liaisons constatées. Par exemple, l’observation du
décès par cancer du poumon chez des sujets dont on connaît par ailleurs la consommation
individuelle de cigarettes, permet de donner une crédibilité très forte au tabac comme cause
du cancer du poumon, ce que n’aurait jamais permis une enquête écologique sur les taux de
mortalité par cancer du poumon de diverses populations et la quantité globale de tabac
consommée par chacune d’elles.
24
A. Les scores écologiques
Les premiers indices pour mesurer les inégalités sociales et économiques ont été proposés au Royaume-Uni dès les années 80 avec le score de Townsend (3), puis celui de Jarman (30), et enfin celui de Carstairs et Morris (31).
Ces scores initialement développés pour la planification des soins, et la distribution des allocations de l’état ont finalement été utilisés pour l’étude des inégalités sociales de santé, et servent maintenant comme gold-standard pour l’établissement des nouveaux scores
« écologiques » de précarité proposés dans beaucoup des pays du monde Occidental.
L’étude de la littérature a montré qu’il existait de tels scores aux Etats-Unis (32) (33) (34), au Canada (35) , au Japon (36), en Italie (37) (38), en Espagne (39) et en Belgique (40).
Des indicateurs composites français, inspirés des indices anglo-saxons sus-cités, ont été proposés dans différents territoires géographiques : en région Nord-Pas-de-Calais (41) ; dans les communes et cantons du département du Doubs (42) ; dans la communauté urbaine de Strasbourg (43).
En France, Lucas-Gabrielli et al (44) ont tenté de résumer les situations locales en quelques types essentiels. Pour se faire, ils ont défini des « paysages socio-sanitaires », qui se caractérisent par une identité de composition sociale, d’état de santé, d’offre et de consommation de soins, en utilisant comme unité d’observation les zones d’emploi.
Dans l’étude de Lasbeur et al (9), un lien a été établi entre grande prématurité et quartier de résidence à Paris et en Petite couronne. Pour cela, un score de privation pour chaque IRIS de Paris-Petite Couronne est calculé à partir des données de recensement afin d’établir quatre différents groupes de précarité. L’adresse des mères des enfants grands prématurés est ensuite recueillie afin d’être rattachée au code de son IRIS de résidence. Il est finalement trouvé que moins l’environnement est favorable, plus le risque de naissance très prématurée est élevé.
Les auteurs de ces différentes études menées en France ont montré des corrélations significatives entre les niveaux de précarité matérielle et/ou sociale mesurés par ces différents scores et les données sanitaires telles que la périnatalité, la morbidité ressentie, l’espérance de vie, les taux de mortalité (9) (44) (41).
Les études ont démontré que le fait de vivre dans un quartier pauvre peut avoir un effet néfaste sur la santé indépendamment des caractéristiques individuelles (45) (46) (47) (48).
Cet effet est lié à l’accessibilité aux soins, à l’insécurité et aux autres expositions à des
facteurs environnementaux. En l’absence de données sur les individus, l’analyse des
25 inégalités à partir de données collectives ne permet pas de faire la part entre effets individuels et effets agrégés ou contextuels (49) (50).
Ces nombreux indicateurs « écologiques » de précarité sont basés sur des données de recensement donnant une estimation au niveau de groupes de population, auxquels sont rattachées les personnes étudiées. Ces indicateurs sont peu précis au niveau individuel et peuvent conduire à des erreurs de classement.
Finalement, ces indices « territoriaux » permettent de décrire les liens avec la santé des résidents, l’adéquation avec l’implantation géographique des soins et des services de santé, ou de contrôler le rôle des facteurs socio-économiques dans l’analyse de l’impact de l’environnement local sur la santé des habitants, mais ils ne sont pas utilisables en soins primaires pour détecter et mesurer la précarité au niveau individuel.
B. Les scores épidémiologiques
1. Les scores épidémiologiques à l’étranger
Les scores épidémiologiques déjà proposés dans le monde sont :
- Le score néo-zélandais NZiDep proposé par l’équipe de Salmond (51) ; - Le score suisse DiPCare-Q proposé par l’équipe de Vaucher (52) ; - Le score turc FWID proposé par Eroglu (43) ;
- Une adaptation au niveau individuel du score de Townsend proposé par l’équipe britannique d’Adams (53).
Cependant, par essence, ces scores ne sont pas transposables à la population française, en raison des différences entre les habitudes sociales et culturelles de ces différents pays avec la France. A titre d’exemple dans le score Néo-zélandais, le fait d’avoir des chaussures trouées est un item de repérage de vulnérabilité sociale. Ceci est probablement adapté au contexte néo-zélandais, mais en France, ceci est juste une marque de pauvreté extrême.
Dans le score FWID, et le score d’Adams, le fait de ne pas posséder de voiture est considéré
comme facteur de vulnérabilité, ce qui dans les centres-villes français ne peut être considéré
comme un facteur de précarité.
26 2. Les scores français individuels de précarité
En France, les premiers scores mesurant la précarité au niveau individuel datent de 1984. Ils font suite aux travaux d’André Villeneuve sur les populations défavorisées (54).
Il n’existe à ce jour que trois scores individuels de précarité en France : le score établi par Jean Pascal en 2003 (55) à Nantes, le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES) établi en 2006 (56), et le score de Handicap social établi en 2007 à Paris (57).
Le score établi par Jean Pascal (55) (Annexe 1), a été construit par un groupe pluridisciplinaire, constitué de médecins (Urgences, médecine interne, infectiologie, gastro- entérologie, hygiène, informatique médicale, santé publique), d’assistantes sociales et d’un odontologiste des hôpitaux de Nantes et de Saint-Nazaire. Le groupe a retenu 5 caractéristiques :
1. bénéfice de la couverture maladie universelle ou de l’aide médicale d’État ; 2. absence de mutuelle santé ou d’assurance maladie complémentaire ; 3. difficultés à payer les médicaments ou les examens médicaux ;
4. bénéfice d’un minimum social (excluant l’allocation supplémentaire invalidité, le groupe craignant une confusion avec la pension d’invalidité) sous forme de revenu minimum d’insertion (RMI), allocation adulte handicapé (AAH), allocation parent isolé (API), allocation solidarité spécifique (ASS), allocation d’insertion (AI), allocation de veuvage, minimum vieillesse ou allocation supplémentaire de vieillesse ;
5. recherche d’un emploi depuis plus de 6 mois ou d’un 1er emploi.
Une situation de vulnérabilité sociale a été définie par le groupe selon la règle de décision suivante : “être concerné par au moins 1 de ces 5 critères : 1 ou 4 ou 2 + 3 ou 1 + 5 ou 3 + 5”.
Ce score a ensuite été validé par confrontation avec les critères d’évaluation de la précarité de deux assistantes sociales. Il en découlait une sensibilité de 70% (IC95%=[64-76]) et une spécificité de 77% (IC95%=[71-82]).
Cependant, cet indicateur aborde principalement la dimension matérielle de la vulnérabilité.
Seul le critère recherche d’un emploi est un critère social et économique. Pourtant, la précarité est multidimensionnelle. Elle intègre des caractéristiques matérielles mais aussi sociales.
Même s’il n’existe pas de « gold-standard » en matière d’évaluation individuelle de la
précarité, cet outil a été évalué par rapport à un diagnostic de précarité établi
27 indépendamment par deux assistantes sociales. Cette démarche pourrait s’apparenter à une méthode de validation contre critère selon les critères de qualité utilisés pour l'évaluation de la méthodologie d'élaboration des scores (d’après Terwee et al.) (Annexe 3). Cependant, l’opinion de deux assistantes sociales pour définir la vulnérabilité ne peut pas être considérée comme un référentiel fiable, car il existe un biais de subjectivité.
Il semble difficile de généraliser cette étude à l’ensemble de la population consultant en soins primaires. En effet, la population consultant aux urgences d’un Centre Hospitalier Universitaire n’est pas représentative de la population française. Il est dommage qu’il n’est jamais été étudié dans d’autres populations car il a l’avantage d’être simple et rapide à utiliser ;
Le score de Handicap social (57) (58) (59) (Annexe 2) comprend 111 items qui couvrent de nombreuses dimensions de la précarité. Ces items sont basés sur les travaux de l’INSEE menés depuis une vingtaine d’années. Il s’agit d’une forme réduite du questionnaire de Villeneuve (54). D’un point de vue méthodologique, les publications relatives à sa construction et à sa validation sont peu détaillées et son calcul demeure complexe.
Il est inenvisageable de pouvoir utiliser ce score en consultation de routine en raison de sa longueur. En revanche, l’un des atouts de ce score est de classer la population en trois catégories, et d’éviter la classification dichotomique et stigmatisante des « précaires » et des
« non précaires ». Cet indice envisage qu’il existe un continuum entre les différentes classes sociales ;
Le score EPICES (56), quant à lui, aborde la précarité d’un point de vue plus
multidimensionnel en recouvrant des déterminants matériels et sociaux de la précarité. Il est
basé sur 11 questions binaires. Il est le score le plus habituellement utilisé dans les mesures
individuelles de la précarité.
28
Tableau 1 : les 11 questions du score EPICES
