UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2011
THESE
N°2011PA06G064DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
PAR
M. Guillaume VAN DER MEERSCH
NE LE 07 NOVEMBRE 1977 A VINCENNES (94) ______________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 NOVEMBRE 2011
REPRESENTATION
DU DIABETE ET DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES
DIRECTEUR DE THESE : PR PHILIPPE CORNET
PRESIDENT DU JURY : PR AGNES HARTEMANN
ASSESSEURS : PR SOPHIE CHRISTIN-MAITRE, PR GERARD REACH
LISTE DES PROFESSEURS
DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
‐ UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐
Site PITIE-SALPETRIERE
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE
AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François, PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ASTAGNEAU Pascal, EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE
BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE - Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE
BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim) CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE
CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE
CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE
DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE
DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES
FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES
KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE
LEMOINE François IMMUNOLOGIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE
PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
RICHARD François UROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE - Ivry
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Site SAINT-ANTOINE
AMARENCO Gérard, Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge, Génétique, Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry, Cancérologie, Hôpital La Salpêtrière
ANTOINE Jean Marie, Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital TENON ARACTINGI Sélim, Unité de Dermatologie, Hôpital TENON
ARLET Guillaume, Bactériologie, Hôpital TENON ARRIVE Lionel, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre, INSERM U 712, Hôpital SAINT-ANTOINE AUDRY Georges, Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU
BALLADUR Pierre, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE BARDET Jean Cardiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
BAUD Laurent, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
BEAUGERIE Laurent, Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE BEAUSSIER Marc, Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT-ANTOINE BENIFLA Jean Louis, Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD
BENSMAN Albert, Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis, Rhumatologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
BEREZIAT Gilbert, UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu BERNAUDIN Jean-François, Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU BOCCON GIBOD Liliane, Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis, Anesthésie réanimation, Hôpital TENON
BORDERIE Vincent, Ophtalmologie, CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck, Radiologie, Hôpital TENON BREART Gérard, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON CABANE Jean, Médecine interne, Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques, Pneumologie, Hôpital TENON CALLARD Patrice, Anatomie pathologique, Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline, Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo, Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno, Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France, Radiologie, Hôpital TENON
CASADEVALL Nicole, Hématologie biologique, Hôpital SAINT-ANTOINE
CLEMENT Annick, Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères, Hôpital Cantonal, Anesthésiologie, 24, rue Micheli du Crest, Genève 14, Suisse
COHEN Aron, Cardiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
CONSTANT Isabelle, Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques, Gastro‐entérologie et nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore, Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul, Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU
DARAI Emile, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
DE GRAMONT Aimery, Oncologie médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE DENOYELLE Françoise, ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc, Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon, Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert, Radiologie, Hôpital TROUSSEAU
DURON Françoise, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude, Physiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
FAUROUX Brigitte, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc, Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE
FLORENT Christian, Hépatogastroentérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille, Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian, Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël, ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine, Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard, Urologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
GENDRE Jean Pierre, Gastroentérologie et nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre Marie, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARDET Jean Philippe, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert, Hématologie biologique, Hôpital TENON
GOLD Francis, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert, Hématologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE GRATEAU Gilles, Médecine interne, Hôpital TENON
GRIMFELD Alain, Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel, Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU
GRUNENWALD Dominique, Chirurgie thoracique, Hôpital TENON GUIDET Bertrand, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE HAAB François, Urologie, Hôpital TENON
HELARDOT Pierre Georges, Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney, Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON
HOUSSET Chantal, Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean‐Marie, Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne, Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LACAINE François, Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY Jean, ORL, Hôpital TENON
LACAVE Roger, Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON
LANDMAN‐PARKER Judith, Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent, Ophtalmologie, CHNO des Quinze-Vingts
LE BOUC Yves, Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard, Pneumologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
LEGRAND Olivier, Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy, Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard, Neurologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
LIENHART André, Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT-ANTOINE LOTZ Jean Pierre, Cancérologie, Hôpital TENON
LOUVET Christophe, Oncologie médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE MARIE Jean Pierre, Hématologie, Hôpital HOTEL‐DIEU
MARSAULT Claude, Radiologie, Hôpital TENON
MASLIAH Joëlle, Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE MAYAUD Marie Yves, Pneumologie, Hôpital TENON
MENU Yves, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
MEYER Bernard, ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-ANTOINE MICHEL Pierre Louis, Cardiologie, Hôpital TENON
MIMOUN Maurice, Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON MURAT Isabelle, Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude, Virologie, Hôpital TENON
OFFENSTADT Georges, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE PAQUES Michel, Ophtalmologie, CHNO des 15/20
PARC Yann, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE PERETTI Charles-Siegfried, Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE PERIE Sophie, ORL, Hôpital TENON
PETIT Jean Claude, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE PIALOUX Gilles, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON
POUPON Raoul, Hépatologie et gastro‐entérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE RENOLLEAU Sylvain, Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana, Neuro‐pédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie, Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON
RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques - Transplantation rénale, Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier, Hépatogastroentérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE ROUGER Philippe, I.N.T.S., 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
ROZENBAUM Willy, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain, Ophtalmologie, CHNO des 15/20
SAUTET Alain, Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT-ANTOINE SEZEUR Alain, Chirurgie générale, Hôpital des DIACONESSES
SIFFROI Jean Pierre, Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent, Département de génétique, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël, Biophysique médecine nucléaire, Hôpital TENON
THIBAULT Philippe, Urologie, Hôpital TENON
THOMAS Guy, Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE
THOUMIE Philippe, Rééducation neuro-orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel, Radiothérapie, Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier, Urologie, Hôpital TENON
TRUGNAN Germain, Inserm U538, Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
UZAN Serge, Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques, Unité de santé publique, Hôpital SAINT-ANTOINE VAYSSAIRAT Michel, Cardiologie, Hôpital TENON
VAZQUEZ Marie Paule, Chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE
WISLEZ Marie, Pneumologie, Hôpital TENON
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier tout particulièrement :
Le professeur Philippe CORNET, mon Directeur de thèse, pour son aide précieuse, ses conseils avisés et sa disponibilité,
Les professeurs Agnès HARTEMANN, Sophie CHRISTIN-MAITRE et Gérard REACH, les membres de mon jury, qui m’ont fait l’honneur d’examiner ce travail,
Les onze médecins généralistes qui ont eu la gentillesse de me consacrer un peu de leur temps et ont participé avec sérieux, franchise et enthousiasme à cette étude,
Mes parents, qui m’ont transmis l’amour de leur métier, m’ont offert la possibilité de m’épanouir professionnellement, et m’ont toujours soutenu dans les moments difficiles.
Stéphane, pour son affection, son attention, sa patience et son soutien au cours de ces dix années d’étude,
Ma sœur, pour notre complicité,
Le reste de ma famille pour l’affection qu’elle me porte.
TABLE DES MATIERES
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Pierre et Marie CURIE……….…. 2
REMERCIEMENTS………... 7
TABLE DES MATIERES………... 8
INTRODUCTION……….. 14
PARTIE I RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES SUR LE DIABETE DE TYPE 2 ET SA PRISE EN CHARGE.………. 16
I-1. Epidémiologie du diabète……… 16
I-1.1. Le diabète dans le monde……… 16
I-1.2. Epidémiologie du diabète en France……… 17
I-2. Prise en charge des diabétiques de type 2 en France……….. 18
I-2.1. Prévention primaire..……….. 18
I-2.2. Fréquence des complications chez les diabétiques……….. 19
I-2.3. Suivi des diabétiques de type 2………... 20
I-2.4. Besoins d’informations des patients et pratiques éducatives des médecins en 2007……… 20
PARTIE II NOTION DE REPRESENTATION SOCIALE ET METHODES D’ETUDES……… 22
II-3. Analyse différentielle du concept de représentation sociale………. 24
II-3.1. Représentations mentales……… 24
II-3.2. Fantasmes……… 25
II-3.3. Figurabilité……….. 25
II-3.4 Préjugés et stéréotypes………. 25
II-3.5. Croyances……… 26
II-4. L’anthropologie médicale comme étude des représentations…..………... 27
II-5. Méthodes d’investigation des représentations sociales……… 29
II-6. La théorie du noyau central selon J.C. Abric ………. 29
II-6.1. Le noyau central ………. 30
II-6.2. Les éléments périphériques……….. 30
II-6.3. Méthode d’étude des représentations sociales selon J.C. Abric ………… 31
II-6.3.1. Recueil du contenu explicite de la représentation………. 32
II-6.3.2. Recherche de la zone muette………. 32
II-6.3.3. Recherche de la structure de la représentation et du noyau central………. 33
II-6.3.4. Contrôle de la centralité………. 33
PARTIE III OBJECTIFS - MATERIELS - METHODES DE L’ETUDE ………. 35
III-1. Objectifs de l’étude ……… 35
III-2. Matériel………... 36
III-3. Méthodes……….. 37
III-3.1. Réalisation des entretiens ………... 37
III-3.2. Elaboration du guide d’entretien ……… 37
III-3.3. Analyse des entretiens………. 39
PARTIE IV RESULTATS DE L’ETUDE……….. 41
IV-1. Représentation du diabète chez les médecins généralistes………. 41
IV-1.1. Présentation des résultats……… 41
IV-1.2. Noyau central de la représentation……….. 46
IV-1.2.1. Contraintes et difficultés……… 46
IV-1.2.2. Chronicité et évolutivité à bas bruit………48
IV-1.3. Eléments périphériques de la représentation………... 50
IV-1.3.1. Une maladie désagréable et « rabat-joie » ……… 50
IV-1.3.2. Les généralistes : bourreaux, directeurs de conscience ou guides?... 50
IV-1.3.3. Une maladie routinière pour le généraliste………... 51
IV-1.3.4. Une maladie contraignante, mais supportable………... 52
IV-1.3.5. Une maladie parfois irrationnelle……….. 52
IV-1.3.6. Une maladie tabou………. 53
IV-1.4. Opinions contrastées minoritaires ou zone des éléments contrastés……… 53
IV-1.4.1. Une maladie grave………... 53
IV-1.4.2. Une maladie de notre société plus qu’une maladie métabolique………... 54
IV-1.4.3. Une maladie facile à gérer pour le médecin……….. 55
IV-1.4.4. Une maladie passionnante pour le médecin……….. 55
IV-2. Représentation du patient diabétique chez les médecins généralistes………. 56
IV-2.1. Présentation des résultats………. 56
IV-2.2. Noyau central de la représentation……….. 59
IV-2.2.1 Le diabétique : indiscipliné et laxiste……… 59
IV-2.2.2. Le diabétique : inconscience et déni……….. 60
IV-2.3. Eléments périphériques de la représentation……… 61
IV-2.3.1. Le diabétique : un patient jovial bon vivant ou souffrant de troubles du comportement alimentaire?... 61
IV-2.3.2. « L’irréductible Gaulois »……….. 62
IV-2.3.3. Un patient passif, soumis, sédentaire et qui recherche la facilité ……….. 62
IV-2.4.4 Le diabétique, un Maghrébin ?... 63
IV-2.4.5. Un patient dynamique et curieux : zone des éléments contrastés ……….. 63
PARTIE V DISCUSSION………... 65
V-1. Limites de l’étude………... 66
V-1.1. Nombre d’entretiens et zone géographique………. 66
V-1.2. Utilisation d’une seule méthode d’analyse……….. 67
V-1.3. Lien entre représentations et efficacité de prise en charge………. 67
V-2. Analyse des résultats……… 67
V-2.1. Représentation du diabète de type 2 : la contrainte………. 67
V-2.1.1. Une représentation marquée par la formation des médecins…. 67 V-2.1.2. Sous-estimation relative de la gravité de la maladie…………. 68
V-2.1.3. Des contraintes pour le patient et le médecin……… 68
V-2.1.4. Le diabète : jaune, noir ou bleu?... 71
V-2.2. Représentation du diabétique de type 2 : entre Eros et Thanatos………… 74
V-2.2.1. L’omniprésence du surpoids………. 74
V-2.2.2. Un portrait peu flatteur……….. 74
V-2.2.3. Le diabétique de type 2, un épicurien rebelle……….. 77
V-2.2.4. Pulsions de vie et pulsions de mort……… 78
V-3. Données de la littérature……….. 79
V-4. Les représentations : à l’origine de l’inertie médicale?... 81
V-4.1. Définition de l’inertie médicale………... 81
V-4.2. Causes de l’inertie médicale……… 82
V-4.3. L’inertie médicale expliquée par les représentations……….. 83
V-4.4. Défaut d’observance et inertie médicale……….. 83
V-4.5. « Myopie clinique »………. 85
V-5. L’éducation thérapeutique, un moyen de faire évoluer les représentations?... 86
V-5.1. Des techniques peu appliquées……….86
V-5.2. Concept d’éducation thérapeutique………..87
V-5.3. Efficacité de l’éducation thérapeutique………....88
V-5.4. Education thérapeutique : un remède à l’inertie clinique?...88
V-5.5. Difficultés pratiques………. 89
CONCLUSION………... 92
INDEX DES TABLEAUX………. 95
ANNEXES : Retranscription des entretiens………...………. 96
Entretien n°1………...96
Entretien n°2………... 98
Entretien n°3………... 101
Entretien n°4………... 104
Entretien n°5………... 106
Entretien n°6………... 108
Entretien n°7………... 111
Entretien n°8………... 113
Entretien n°10………... 120 Entretien n°11………... 124 BIBLIOGRAPHIE……… 129
INTRODUCTION
Le diabète de type 2 est un trouble métabolique, caractérisé par une hyperglycémie chronique et un dérèglement du métabolisme des hydrates de carbone et des lipides. Il s’explique à la fois par un défaut de sécrétion et une résistance à l’action de l’insuline.
C’est une affection chronique, dont la qualité de prise en charge conditionne en partie la survenue de complications microangiopathiques et macroangiopathiques, à plus ou moins brève échéance.
Maladie à forte prévalence, il fait l’objet de nombreuses heures d’enseignement au cours des études médicales, et tout médecin, clinicien ou non, y est confronté au cours de sa vie professionnelle. Il concerne particulièrement les généralistes qui en assurent la prise en charge exclusive dans 90% des cas1.
Pour obtenir des patients une observance rigoureuse des règles hygiéno-diététiques et du traitement, condition nécessaire au contrôle de la maladie, l’éducation thérapeutique est sans doute le levier le plus puissant à la disposition des médecins traitants2. C’est aussi un des plus difficiles à manier. Outre l’assimilation de certaines techniques, il requiert un haut niveau de motivation de la part du patient et du praticien et nécessite qu’ils réfléchissent chacun à leurs représentations.
Avec le développement de l’anthropologie médicale, plusieurs thèses de médecine ont été menées sur le patient diabétique et ses représentations de la maladie.3,4,5 Ces études soulignent l’importance de la relation médecin - malade, sans fournir d’informations précises
Dans l’idéal, l’interaction médecin-malade se doit d’être bénéfique et d’aboutir à l’observance du patient. Toutefois, on ne peut exclure que certaines représentations négatives du diabète ou des diabétiques présentes chez les médecins aient l’effet inverse et le détournent des objectifs thérapeutiques. Certains médecins se plaignent en effet de l’inertie de leurs patients et de certains problèmes d’observance6. Une telle perception ne pourrait-elle pas freiner leur investissement dans le processus d’éducation thérapeutique, en portant, de ce fait, préjudice au malade?
A l’instar du psychanalyste qui doit suivre sa propre psychothérapie, le médecin doit prendre conscience de ses propres représentations. Sans prétendre les contrôler, ni les modifier radicalement, il doit néanmoins en tenir compte pour résoudre les difficultés, rencontrées dans la prise en charge des maladies chroniques.
L’objectif de cette thèse est d’explorer, au moyen d’entretiens qualitatifs semi- structurés, le système de représentation des médecins généralistes à propos du patient diabétique de type 2 et de sa pathologie, afin de déterminer dans quelles prédispositions ces derniers se trouvent pour suivre un malade.
Dans une première partie, nous rappellerons quelques données sur l’épidémiologie du diabète dans le monde et en France et nous présenterons les résultats de l’étude ENTRED 2007-2010 sur la prise en charge des diabétiques en France. Dans une deuxième partie, nous définirons quelques concepts d’anthropologie médicale et nous présenterons la méthodologie utilisée dans les études qualitatives sur les représentations sociales. Dans une troisième partie, nous exposerons la démarche, utilisée dans cette étude. Enfin, nous détaillerons les résultats dans une quatrième partie, pour les discuter dans une dernière partie.
PARTIE I
RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
SUR LE DIABETE DE TYPE 2 ET SA PRISE EN CHARGE
I-1. Epidémiologie du diabète
I-1.1. Le diabète dans le monde
Selon une étude7 de 2004, la prévalence du diabète de type 2 dans la population mondiale est de 2.8%, soit 171 millions de personnes. Les trois pays qui comptent le plus de diabétiques sont aussi les plus peuplés. Il s’agit de l’Inde, de la Chine et des Etats-Unis.
Toutefois, parmi les dix premiers pays du classement, on trouve le Bengladesh, le Pakistan, le Brésil, l’Indonésie, et aussi le Japon, l’Italie et la Russie. Selon la même étude, les projections pour 2030 sont particulièrement alarmantes. La prévalence de la maladie atteindrait 4% de la population mondiale, soit 366 millions de diabétiques dans le monde, faisant de la maladie un véritable fléau.
Selon une autre étude8 de 2005, l’excès de mortalité globale liée au diabète en 2000 est évalué dans le monde à 2.9 millions de personnes, soit environ 5.2% des décès. Dans les pays les plus pauvres, ce taux est d’environ 2 à 3%, tandis qu’il atteint plus de 8% aux Etats-Unis,
au Canada et au Moyen Orient. Chez les 35-64 ans, 6 à 27% des morts sont attribuables au diabète.
Au-delà des problèmes sanitaires qu’il soulève, le diabète a des conséquences économiques importantes par la proportion de la population active qu’il touche. Il affecte non seulement la productivité individuelle, mais aussi la productivité globale des états, avec des retombées socioéconomiques potentiellement désastreuses, aussi bien pour les économies développées que pour les économies en développement.
Dans ce contexte, l’Assemblée Générale des Nations Unies a adopté unanimement en 2006 la résolution 61/225, qui déclare le diabète, thème de santé publique international.
I-1.2. Epidémiologie du diabète en France.
9En 2007, selon le registre de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), la prévalence des patients traités par un anti-diabétique oral et/ou par insuline dans la population du régime général de la Sécurité Sociale française est de 3,65%. Extrapolé à la population française, ce taux est de 3,95% (2,5 millions de personnes), soit un taux supérieur à celui observé dans le monde. On estime que, même si le diabète coûte trois fois moins cher en France qu’aux Etats-Unis, il représente environ 10% de nos dépenses de santé.
90% des diabétiques souffrent d’un diabète de type 2, et environ un quart des patients ont recours à des injections d’insuline en association avec des antidiabétiques oraux.
La population diabétique apparaît plus âgée et plus pauvre que la population générale.
La moyenne d’âge des diabétiques est de 64,8 ans (écart-type de 13,8 ans) et le taux de prévalence augmente sensiblement avec l’âge (0,4 % chez les 2-44 ans contre 13,4% chez les 75 ans et plus), avec un risque maximal pour la classe d’âge des 60-64 ans. Un quart des diabétiques a 75 ans ou plus. Les taux les plus élevés en France sont retrouvés dans les
départements d’Outre-Mer, puis dans le Nord, le Nord-Est et en Seine-Saint-Denis (5%). 6%
bénéficient de la Couverture Médicale Universelle (CMU). 81 % sont nés en France, 9% au Maghreb et 10% ailleurs. 34% gagnent moins de 1200 euros par foyer, 4% plus de 4000 euros.
Enfin, les hommes semblent plus touchés que les femmes (4,7% des hommes contre 3,3 % des femmes).
2- Prise en charge des diabétiques de type 2 en France : l’étude ENTRED 2001-2007
Face à cette situation préoccupante, les études ENTRED 2001 et 2007, réalisées à partir d’un échantillon de 10 000 diabétiques tirés au sort sur les registres de la CNAM et du RSI (Régime social des Indépendants) dressent un bilan de l’état de santé des diabétiques en France et étudient la qualité de leur prise en charge, de la démarche éducative dont ils bénéficient, ainsi que les attitudes pratiques et besoins des médecins dans ce domaine.
I-2.1. Prévention primaire
10Différents marqueurs, tels que le niveau d’hémoglobine glyquée (HbA1c) et la maîtrise des facteurs de risque cardiovasculaires, permettent de dire que, si la prise en charge du diabète s’est globalement améliorée depuis 2001, les résultats sont encore insuffisants.
L’HbA1c rapportée par les médecins est estimée à 7,1%, soit une baisse de 0.3 % par rapport à 2001. Parmi les 43% de patients diabétiques sous monothérapie orale, 52% ont une
ans et 29 % des patients ayant un diabète depuis moins de 5 ans ont une HbA1c supérieure à 7%.
L’indice de masse corporelle moyen chez les diabétiques de type 2 est estimé à 29,5 kg/m² (+ 0,7 kg/m² par rapport à 2001), 39% sont en surpoids (+ 3 points) et 41% sont obèses (+ 7 points).
La pression artérielle moyenne est de 134/77 mmHg (soit – 3/- 2 mmHg par rapport à 2001).
Le LDL cholestérol est estimé à 1,06 g/l (-0,18 g/l), mais 24% n’ont pas transmis de valeurs de cholestérol à leur médecin.
L’albuminurie n’a pas été communiquée par le médecin dans 39% des cas (- 3 points), elle est normale pour 44% des patients, 13% ont une microalbuminurie (+ 4 points), 4% une macroalbuminurie (+ 2 points).
13% des diabétiques de type 2 rapportent un tabagisme.
Au total, 59% des diabétiques de type 2 ont un risque cardiovasculaire très élevé et 26% un risque élevé.
I-2.2. Fréquence des complications chez les diabétiques
10Entre 2001 et 2007, la fréquence des complications a légèrement augmenté. Si la fréquence des antécédents d’angor ou d’infarctus du myocarde est stable à 16.7%, la fréquence des revascularisations est de 13.9% (+ 5 points) et les complications coronariennes atteignent 20.8% (+ 3 points).
3.9% des patients se plaignent de perte de la vue (stable), mais 16.6% ont bénéficié d’un traitement par laser (+ 3 points). La fréquence des rétinopathies diabétiques rapportées
par les médecins est faible (7.9%), mais peu de médecins disposent du compte-rendu de l’ophtalmologiste (38% des généralistes).
Un mal perforant plantaire était rapporté par 9.9% des patients (+ 4 points).
Une dialyse ou une greffe rénale sont déclarées par 0.3% des patients. 19% ont une insuffisance rénale avérée.
I-2.3. Suivi des diabétiques de type 2 en 2007
1En 2007, le suivi du diabète de type 2 reste l’apanage du médecin généraliste, les patients consultant leur généraliste en moyenne neuf fois dans l’année. Seuls 10% bénéficient d’une consultation d’endocrinologie.
D’après les données des remboursements médicaux, plus de 90% des patients ont eu au moins un dosage d’HbA1c dans l’année, et plus de 50% d’entre eux, trois dosages.
Toutefois, moins de 2% ont bénéficié de l’ensemble des examens de suivi, et seulement 12%, des trois dosages d’HbA1c, de la consultation ophtalmologique et d’un électrocardiogramme, ce qui est notoirement insuffisant.
I-2.4. Besoins d’informations des patients et pratiques éducatives des médecins en 2007
11Quatre-vingts pourcents des diabétiques de type 2 se disent bien informés sur leur traitement. Leur principale source d’information est leur médecin (82%), alors que les autres sources sont minoritaires (médias : 16%, autres professionnels de santé 13%, entourage :
souhaitent bénéficier d’un complément éducatif. Les demandes concernent principalement l’alimentation (42%), les complications (33%), et comment bien vivre avec son diabète (27%)
Pour les médecins, la principale difficulté est l’adhésion des patients aux recommandations, concernant l’alimentation (65%) et l’activité physique (64%), puis viennent la disponibilité d’un diététicien (43%), la compréhension que les patients ont de leur diabète (35%). En revanche, le soutien psychologique ne semble pas poser problème (17%).
Deux tiers des médecins souhaitent coordonner l’éducation de leurs patients. Seuls 5% des généralistes déclarent assurer des consultations dédiées à l’éducation thérapeutique pour la majorité de leurs patients diabétiques. Les freins au développement d’une démarche éducative sont le temps (76%), le manque de professionnels en structures relais (39%). Un tiers des généralistes évoquent le fait que les patients ne ressentent pas le besoin d’une telle démarche, 26%, le manque de formation, et 21%, le manque de matériel adapté.
Pour les généralistes, les points à améliorer sont : « proposer et négocier des objectifs » (52%) « apporter une information adaptée » (48%) et moins « favoriser l’expression du patient » (16%) ou identifier ses besoins (37%).
Devant l’ampleur de l’épidémie de diabète, les réponses données par les professionnels de santé sont encore insuffisantes et les objectifs, loin d’être atteints. En tant qu’acteurs principaux de la prise en charge du diabète en France, les généralistes ont un rôle important à jouer dans l’amélioration des résultats. S’ils signalent certaines difficultés relatives à l’observance thérapeutique des patients et à l’organisation des soins (manque de temps, manque de relais extérieurs…), ils considèrent que la prise en charge du diabète fait partie intégrante de leur métier et souhaitent rester les coordinateurs de l’éducation thérapeutique de leur patient Pour cela, ils doivent explorer le système de représentation de leurs patients et prendre conscience du leur.
PARTIE II
NOTION DE REPRESENTATION SOCIALE ET METHODES D’ETUDES
Etudier les représentations d’un groupe social nécessite de définir le concept de représentation, et notamment de représentation sociale, et de le positionner par rapport à des notions proches telles que fantasmes, croyances ou préjugés. Une fois délimités les contours des différents concepts, les méthodes d’études utilisées en anthropologie médicale seront décrites, afin de situer la démarche de cette étude dans un contexte plus général.
II-1. Représentation
La représentation désigne l’interprétation d’un phénomène ou le modèle personnel d’organisation des connaissances par rapport à un problème particulier. Les représentations sont donc une forme de connaissance pratique, qui constitue notre système de références.
Elles dérivent de nos savoirs et apprentissages antérieurs et se construisent par influences multiples - milieu culturel, social, familial, scolaire, professionnel, médias, perceptions
évoluent dans le temps, en fonction des générations, voire au sein d’une même génération et diffèrent selon les lieux.12, 13
II-2. Représentation sociale
Directement issu des travaux d’E. Durkheim, le concept de représentation sociale a reçu son élaboration théorique de S. Moscovici en 1961. Selon D. Jodelet14 (1993), il désigne l’interprétation collective d’un phénomène, « une forme de connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social. ». Cette forme de connaissance est parfois appelée « savoir de sens commun », par opposition au « savoir scientifique » : les représentations sociales peuvent ainsi déformer la réalité scientifique des faits. Elles sont « socialement élaborées », c’est-à-dire qu’elles sont construites en commun par relais social et se transmettent d’un individu à l’autre. « En concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social », elles aident à maîtriser notre environnement trop complexe en le simplifiant, en le découpant en catégories et permettent de rattacher l’inconnu au connu. Elles facilitent la communication entre les individus qui partagent ces représentations, mais la complexifie entre ceux qui ne la partagent pas.
Situées à l’interface entre le psychique et le social, les représentations sont des processus d’interprétation et de symbolisation du réel. Les images produites par ce processus, appelées représentations mentales, participent secondairement à la construction des représentations sociales, lesquelles influencent en retour les représentations mentales d’un sujet.
Les représentations sociales englobent des concepts, des objets physiques ou sociaux, des catégories. Qu’elles correspondent ou non à des vérités, elles sont utilisées dans les
opérations prédicatives et attributives et structurent les modes d’être. Elles émaillent les discours politiques et religieux et tous les domaines de la pensée sociale. 15
Appliqué au domaine de la santé et de la maladie, le concept désigne, selon C.
Ehrlich12, « l’élaboration psychologique complexe où s’intègrent en une image signifiante, l’expérience de chacun, les valeurs, et les informations circulant dans la société » sur la santé et la maladie. Elle parle à la fois des états (c’est-à-dire de la santé ou de la maladie) et des personnes (c’est-à-dire des malades) ou de leurs comportements.
II-3. Analyse différentielle du concept de représentation sociale
15Le concept de représentation sociale doit être différencié de plusieurs autres concepts avec lesquels il entretient des relations étroites : les représentations mentales, les fantasmes, la figurabilité, les stéréotypes et préjugés, enfin les croyances.
II-3.1. Représentations mentales
Selon P. Mannoni15, les représentations mentales sont des entités de nature cognitive reflétant, dans le système mental de l’individu, une fraction extérieure à ce système. Il s’agit de la production d’une image que le sujet élabore en utilisant ses facultés cognitives. Ce sont des images chargées émotionnellement que l’on se représente ou que l’on représente à l’autre dans la perspective d’informations intellectuelles. Par sa faculté de mentalisation, l’Homme, contrairement à l’animal, a la possibilité de se détacher du monde perceptif pour vivre dans un univers physiquement absent, mais psychologiquement présent.
II-3.2. Fantasmes
Les fantasmes sont des produits de l’imagination, du monde imaginaire et de ses contenus, dans lesquels se retranchent volontiers le névrosé et le poète. C’est une élaboration proche du rêve qui aurait une réalité psychique. Cette notion est largement développée par la psychanalyse pour laquelle le fantasme est en relation avec un noyau résistant de l’inconscient du sujet, dont il serait l’émanation du désir.
II-3.3. Figurabilité
Il s’agit encore d’un concept psychanalytique qui se définit comme « le produit du travail psychique diurne comparable au rêve, avec son parcours régrédiant aboutissant à une perception interne proche de l’hallucination »16. Il s’agit de rassembler des éléments épars de l’expérience psychique sensorielle et perceptive d’un sujet afin de permettre un début de reconstruction de lien entre ces éléments. Ce processus de mise en cohérence permet une réélaboration progressive des représentations mentales et un nouvel ancrage du sujet dans la réalité de son histoire. La figurabilité apparaît comme une possibilité pour le psychisme de lutter contre le morcellement. Ce concept complexe permet d’éclairer l’importance de l’élaboration psychique des représentations pour le sujet.
II-3.4. Préjugés et stéréotypes
Les préjugés et les stéréotypes sont des élaborations de groupe qui reflètent à un moment ou un autre le point de vue prévalent dans un groupe relativement à certains sujets :
faits, situations, personnes. Elles ont pour vocation de produire une image qui vaut dans tous les cas, et une idée, non pas fondée sur des données précises, mais sur des anecdotes.
Le préjugé est un jugement pré-élaboré qui s’impose aux membres d’un groupe. Il relève de la convention sociale, l’adhésion à cette convention sociale se faisant de manière automatique sans passer par le filtre de la critique. Le préjugé peut aller de l’expression verbale à la discrimination, voire à la violence dans les cas extrêmes.
Le stéréotype est un cliché stable, constant, peu susceptible de modifications. Il est un facilitateur de communication et économise un exposé long. Il se place au niveau des attitudes et correspond à l’attitude spécifique envers une personne ou une chose, négative ou positive, fondée sur une croyance imposée par le milieu et pouvant résister à l’information.
Préjugés et stéréotypes sont des éléments constitutifs du système de pensée et participent au système de représentation. Certains éléments constitutifs des stéréotypes ou des préjugés entrent dans les représentations sociales. Une même représentation peut ainsi faire appel à un ou plusieurs préjugés ou stéréotypes.
II-3.5. Croyances
L’univers des croyances auxquelles l’Homme adhère est immergé dans l’irrationnel.
En effet, le besoin de croire de l’être humain est tel qu’il ne se préoccupe guère des justifications scientifiques, ni des démonstrations rationnelles, susceptibles de rendre compte des contenus de ses croyances. Trois mécanismes psychologiques expliquent ce penchant de l’Homme vers la croyance : 1) le fonctionnement binaire de l’esprit humain : le besoin d’un double produit les représentations du dieu, de l’âme, du démon 2) l’idée de la Mère-Nature
P. Mannoni15 propose une schématisation résumant l’articulation des différentes notions. Les représentations sociales se trouvent en aval par rapport aux représentations mentales ou psychiques et aux fantasmes, lesquels jouent le rôle d’organisateurs des schèmes cognitifs. En revanche, elles se présentent en amont des clichés, stéréotypes, superstitions, croyances, mythes, contes, dont elles sont constitutives.
II-4. L’anthropologie médicale comme étude des représentations
L’anthropologie médicale peut être considérée comme l’étude des représentations de la santé. Si l’anthropologie générale, dont elle fait partie, étudie le comportement de l’homme au sein de la société, l’anthropologie médicale est fondée sur le postulat que la maladie, fait universel, est gérée et traitée, suivant des modalités différentes selon les sociétés et que ces modalités sont liées à des systèmes de croyances et de représentations, déterminés en fonction de la culture dans laquelle elle émerge. Depuis les travaux fondateurs de W. Rivers17 en 1924, l’anthropologie médicale a connu divers courants, qu’on peut grossièrement regrouper en deux grandes écoles : l’école de F. Laplantine et l’école américaine d’A.
Kleinman et A. Young.
F. Laplantine, dans son ouvrage Anthropologie de la maladie 18, part du constat que l’étiologie de la maladie, dans notre société, est souvent réduite à la seule étiologie scientifique, prétendument indemne de représentations, tandis que le point de vue du patient est souvent négligé. La société dans ses difficultés à interpréter la maladie comme phénomène social doit admettre que la maladie est une expérience ne relevant pas uniquement du spécialiste, mais de chaque être humain. L’ouvrage de F. Laplantine vise à
analyser la maladie à la fois comme connaissance objective, en y intégrant toutefois l’imaginaire de la médecine, à la fois comme expérience subjective vécue par le malade et par le médecin. Il propose ainsi différents modèles étiologiques interprétatifs de la maladie selon que la maladie est considérée comme une entité extérieure nécessitant une action thérapeutique externe, ou comme une rupture de l’équilibre physiologique ou psychologique appelant une réponse plus individuelle.
Le courant américain de l’anthropologie médicale conçoit la maladie comme une expérience psychosociale. A. Kleinman19 souligne l’importance du savoir populaire sur la santé et la maladie. Il distingue à ce propos trois termes anglais pour maladie :
- disease : maladie appréhendée par le savoir médical, c’est la notion biomédicale de maladie.
- illness : maladie éprouvée par le malade, ce sont les expériences et perceptions socialement dévalorisées dérivant de la maladie.
- sickness : terme neutre à rapporter selon le contexte à la notion médicale de maladie ou à sa dimension psychosociale.
A. Young20 insiste sur le concept de sickness qui donne à la maladie une dimension sociale et culturelle.
Finalement, l’anthropologie médicale évoluera selon deux tendances complémentaires :
- l’ethnologie de la santé qui utilise les méthodes et connaissances de l’anthropologie pour éclairer la pratique médicale comme fait de culture,
- l’anthropologie de la maladie, qui naît dans les années 1980 avec A. Zempleni21 et A.
Augé22, et s’intéresse aux logiques symboliques et sociales des représentations dans les systèmes cognitifs de la maladie. Le corps et les substances sont ainsi relégués au deuxième
dispositifs de remise en ordre, qui constituent la guérison. Ainsi la maladie n’est plus un phénomène isolé, mais un événement pathologique dans l’ordre social.
II-5. Méthodes d’investigation des représentations sociales
L’étude des représentations sociales s’est considérablement développée depuis une dizaine d’années, mais remonte à S. Moscovici23 en 1961. D. Jodelet dans son ouvrage14 de 1989 donne un aperçu de ses recherches. Il distingue deux types de recherches :
- Celles reposant sur l’analyse de documents, d’archives et sur l’enquête. Pour S.
Moscovici, il s’agit d’analyser la façon dont un discours dit « savant » se transforme en un discours de sens commun, c’est-à-dire passe d’un système de concepts théoriques à un système de représentation. Il utilise ainsi divers documents et journaux pour étudier les représentations sociales de la psychanalyse, objet peu courant, abstrait et émergeant.
-
Les recherches expérimentales qui portent sur la structure des représentations et sur les conditions de transformation d’une représentation. Elles reposent sur la théorie du noyau central élaborée par C. Flament en 1979 et développée par J.C. Abric24 en 1984. C’est ce dernier type d’approche qui sera utilisé dans cette étude et que nous allons donc à présent détailler.II-6. La théorie du noyau central selon J.C. Abric
24Cette théorie repose sur deux postulats : le noyau central et les éléments périphériques.
II-6.1. Le noyau central
Le noyau central un sous-ensemble de la représentation, composé d’un ou de plusieurs éléments dont l’absence déstructurerait ou donnerait une signification radicalement différente à la représentation dans son ensemble. Le noyau central de la représentation est celui qui résiste le plus au changement. Il est constitué d’éléments non négociables, stables, cohérents entre eux. Ces éléments ont une fonction organisatrice et génératrice, et donnent une orientation générale à la représentation sociale (valeur de l’objet, bien ou mal). Si on prend l’exemple du SIDA, un des éléments centraux est le mode de contamination de la maladie : par exemple, les malades transfusés et hémophiles sont bien considérés, contrairement aux toxicomanes. Si les éléments centraux changent, la représentation change aussi.
II-6.2. Les éléments périphériques
Les éléments périphériques sont des éléments moins centraux de la représentation sociale. Ils jouent deux rôles importants : décrypter la réalité et faire tampon. Dans leur premier rôle, ils permettent à l’individu de comprendre et de mieux maîtriser les événements qui surviennent en leur assignant une signification. Leur fonction de tampon intervient quand un événement vient contredire le système de représentation. Les éléments périphériques déforment, changent, mais n’affectent pas le contenu global et l’orientation générale de la représentation sociale. Ils sont en relation entre eux, négociables - c’est-à-dire non spécifiques et non caractéristiques de la représentation sociale - ils peuvent évoluer, être incohérents, et
représentation entrera en conflit avec celui de l’individu Y qui, au contraire, croit en son intérêt. Si Y est considéré comme sérieux par X, et qu’il lui démontre que la psychanalyse permet de mieux comprendre l’être humain, un élément nouveau peut venir s’ajouter au système de représentation de X, par exemple : « dans certains cas, la psychanalyse peut être utile ». Il s’agit d’un élément périphérique qui ne remet pas en cause le noyau central.
Il existe des liens forts entre le noyau central et la périphérie, la périphérie permettant au noyau central de rester stable. Toute représentation est en effet affectée si un seul élément du noyau central change. Si un élément périphérique change, il se produit souvent une diffusion sans réelle conséquence. Les éléments périphériques donnent une grille de lecture et ont un rôle de défense du système central.
En effet, l’Homme qui par nature aime la stabilité et ne supporte pas de ne pas pouvoir prédire les événements, tend à chercher des causes et des conséquences à ce qu’il observe, ce qui lui permet de défendre le noyau central de ses représentations, alors même que la réalité le contredit.
Chaque cognition est ainsi composée d’un système central, organisateur, stable, disposant d’une orientation, et d’un système périphérique qui sert au décryptage et fait office de tampon entre la réalité extérieure et la représentation sociale qui constitue la réalité intérieure.
II-6.3. Méthode d’étude des représentations sociales selon J.C. Abric
24J.C. Abric explique que « la méthode d’étude des représentations sociales doit s’articuler en quatre phases :
- recueil du contenu explicite de la représentation, - recherche de la zone muette,
- recherche de la structure de la représentation et de son noyau central,
- contrôle de la centralité. »
II-6.3.1. Le recueil du contenu explicite de la représentation
Une représentation peut être recueillie par les méthodes classiques d’entretiens, de questionnaires ou de focus groups 25.
II-6.3.2. Recherche de la zone muette
Si la quasi-totalité des études sur les représentations repose sur la production verbale des individus ou des groupes, on peut se demander si les individus expriment tout ce qu’ils pensent. Ainsi, certaines pensées pourraient être cachées à l’investigateur parce qu’elles risqueraient de nuire à l’image de celui qui les élabore. C’est ce que J.C. Abric appelle la zone muette qui peut être définie comme « un sous-ensemble spécifique de cognitions ou de croyances qui, tout en étant disponibles, ne sont pas exprimées par les sujets dans les conditions normales de production et qui, si elles étaient exprimées pourraient mettre en cause des valeurs morales ou des normes valorisées par le groupe ».
Le problème est que certains éléments du noyau central peuvent se trouver dans la zone muette et donc échapper à l’investigateur. Ils constituent la face cachée et non avouable de la représentation, et en quelque sorte sa partie non légitime.
Pour connaître la représentation effective, il est donc indispensable de découvrir cette zone muette au moyen de techniques, visant à diminuer la pression normative s’exerçant sur la personne interrogée. La première technique, dite de « substitution », vise à réduire la pression normative en réduisant le niveau d’implication : on demande à l’interrogé de donner l’opinion d’autres personnes. La deuxième technique, dite de « décontextualisation normative », vise à réduire la pression normative en plaçant le sujet dans un contexte éloigné
de son groupe de référence, lui permettant d’exprimer plus librement sa pensée, en réduisant les risques de jugement négatif de la part de son interlocuteur.
II-6.3.3. Recherche de la structure de la représentation et du noyau central Deux techniques peuvent être utilisées :
- l’évocation hiérarchisée qui consiste à demander à la personne interrogée de citer spontanément les items qu’il associe au concept étudié, puis à les hiérarchiser selon deux indicateurs : la fréquence avec laquelle chaque item est cité, et l’importance que lui accorde la personne interrogée. Les items fréquents et importants déterminent la zone du noyau central.
Les items fréquents, mais considérés comme peu importants, regroupent les éléments périphériques les plus importants. Ce sont les éléments de première périphérie. Les items peu cités, mais considérés par certaines personnes comme importants, constituent la zone des éléments contrastés qui permet de révéler l’existence d’un sous-groupe minoritaire, porteur d’une représentation importante. Les items peu cités et peu importants constituent la zone de deuxième périphérie.
- les questionnaires de caractérisation, que nous n’avons pas utilisés et que nous ne détaillerons pas ici.
II-6.3.4. Contrôle de la centralité
Afin de vérifier que les éléments recueillis préalablement font effectivement partie de la zone du noyau central, différentes techniques peuvent être mises en œuvre :
- la technique de la « mise en cause » décrite en 2002 : les éléments centraux sont par définition non négociables, leur mise en cause va donc nécessairement entraîner un processus de réfutation. Les éléments périphériques, eux, souffrent la contradiction. Leur mise en cause
ne constitue pas « un risque » pour la représentation et n’entraînera pas de processus de réfutation chez les sujets.
- « L’induction par scénario ambigu » (ISA) décrite en 1993 : « Elle repose sur l’idée qu’une représentation est un processus actif de construction de la réalité. On va donc chercher quels sont les éléments dont le sujet a besoin pour reconnaître un objet de représentation et le différencier d’autres objets proches. »
PARTIE III
OBJECTIFS –MATERIELS -METHODES
III-1. Objectifs de l’étude
Comme toute rencontre entre individus, la rencontre entre un médecin et son patient peut être envisagée comme la confrontation de deux systèmes de représentations, a priori différents, qui vont parfois se comprendre, parfois s’opposer, et toujours interagir.
L’intérêt d’étudier la représentation de la maladie et du patient chez les médecins est d’entrevoir comment celle-ci peut interagir avec le système de représentation du patient, et éventuellement influer sur la prise en charge de la maladie.
Le diabète est une maladie chronique, où les règles hygiéno-diététiques et l’observance constituent les piliers du traitement. L’acceptation et l’assimilation du traitement par le patient nécessitent une relation médecin-malade de qualité, qui aide le patient à surmonter les difficultés tout au long de la prise en charge. A l’inverse, on peut supposer que des représentations négatives du médecin sur la prise en charge de la maladie ou sur les patients diabétiques peuvent altérer la qualité de cette relation et par là même l’efficacité de la prise en charge.
Quelle est la représentation du diabète et des diabétiques chez les généralistes?
Comment les connaissances théoriques issues de leur formation professionnelle - en France,
essentiellement biomédicales - s’articulent-elles avec les données de leur expérience professionnelle de soignants d’une part, et de leur histoire personnelle d’autre part? Quelles représentations du diabète et du diabétique circulant dans le reste du corps médical, les médias professionnels, voire dans le grand public, viennent alimenter leur système de représentation?
C’est ce que nous allons tenter de mettre en lumière. Il est difficile de parler du diabète de type 2 sans parler de sa prise en charge, de parler de la prise en charge sans parler des diabétiques, et vice-versa. C’est pourquoi nous avons choisi d’articuler nos entretiens sur trois axes :
- le médecin et le diabète de type 2, en tant que « maladie à vivre »
- le médecin et le diabète de type 2, en tant que « maladie à prendre en charge » - le médecin et le diabétique de type 2.
III-2. Matériel
Onze entretiens ont été réalisés avec des médecins généralistes installés dans des cabinets de groupe libéraux du Nord et du Nord-Est de la banlieue parisienne. Le nombre d’entretiens a été défini a posteriori selon le principe de saturabilité, à savoir que les entretiens ont été poursuivis, tant qu’un nouveau thème apparaissait dans le discours des médecins.
Avant de limiter les biais, et notamment l’étendue de la zone muette, concept présenté dans la partie II, aucun médecin ne faisait partie des connaissances directes de l’investigateur, à deux exceptions près, et il ne s’agissait pas de médecins, enseignant à l’Université.
Parmi ces onze médecins, figuraient trois femmes et huit hommes, un médecin de moins de 40 ans, deux médecins âgés de 40 à 50 ans, huit médecins de plus de cinquante ans.
III-3. Méthodes
III-3.1. Réalisation des entretiens
Les entretiens ont été menés sous forme d’entretiens semi-structurés à partir d’un guide d’entretien réalisé préalablement, et susceptible d’évolution au fil du temps. La règle pour l’investigateur était d’intervenir le moins possible, tout en créant un climat de confiance et de décontraction, favorisant la spontanéité du discours.
L’investigateur se présentait en tant qu’interne en médecine, réalisant un travail de thèse sur les perceptions et représentations du diabète et des diabétiques chez les médecins généralistes, en insistant sur le caractère non technique et anonyme des entretiens. Tous les entretiens ont été enregistrés, afin de faciliter leur déroulement et leur retranscription. Aucune limitation de durée n’a été imposée aux médecins interviewés et la durée des entretiens a été en moyenne de trente minutes. La retranscription intégrale des onze entretiens figure en annexes.
III-3.2. Elaboration du guide d’entretien
Le guide d’entretien a été structuré en deux parties : médecin et diabète, puis médecin et diabétique, sans pour autant contraindre le médecin interviewé à respecter l’ordre des questions au cours de l’entretien.
Afin de repérer la zone muette, des techniques de substitution (notamment fondées sur des associations avec des couleurs et des animaux) et de décontextualisation (par exemple :
