UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2017
N°….………THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Spécialité : Médecine Générale
PAR
Monsieur Brice LOKO
Né le 11 octobre 1987 à Paris
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 18 AVRIL 2017
LES REPRESENTATIONS DE LA DOULEUR DES MIGRANTS D’AFRIQUE DE L’OUEST RESIDANT EN ILE-DE-FRANCE
Influence de la culture et de l'offre de soins du pays hôte sur l'ancrage culturel ancestral
Présidente de thèse : Pr Marie-Caroline MEYOHAS (PU-PH)
Membres du jury : Dr Jean-Sébastien CADWALLADER (MCU) Dr François BLOEDE (MCA)
Dr Agnès GIANNOTTI (médecin généraliste, paris 18e)
Directeur de thèse : Pr Philippe CORNET (PU)
1
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2017
N°….………THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Spécialité : Médecine Générale
PAR
Monsieur Brice LOKO
Né le 11 octobre 1987 à Paris
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 18 AVRIL 2017
LES REPRESENTATIONS DE LA DOULEUR DES MIGRANTS D’AFRIQUE DE L’OUEST RESIDANT EN ILE-DE-FRANCE
Influence de la culture et de l'offre de soins du pays hôte sur l'ancrage culturel ancestral
Présidente de thèse : Pr Marie-Caroline MEYOHAS (PU-PH)
Membres du jury : Dr Jean-Sébastien CADWALLADER (MCU) Dr François BLOEDE (MCA)
Dr Agnès GIANNOTTI (médecin généraliste, paris 18e)
Directeur de thèse : Pr Philippe CORNET (PU)
2
REMERCIEMENTS
Au Pr MEYOHAS,
Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de présider le jury de cette thèse et pour l’intérêt porté à mon travail.
Aux Dr BLOEDE, Dr CADWALLADER et Dr GIANNOTTI,
Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’être membres de ce jury de thèse. Recevez l’expression de ma profonde reconnaissance.
Au Pr CORNET,
Je vous remercie d’avoir accepté de diriger cette thèse. Vos conseils et votre soutien ont été précieux. C’est avec plaisir, que j’ai suivi votre tutorat au cours de ces années d’études.
Nos échanges ont pu enrichir mes connaissances et ma vision du monde médical. Mes réflexions ont pu être approfondies grâce à vos expériences et votre écoute de qualité, qui m’ont apportées plus de perspectives.
Aux interviewés de cette thèse, qui ont su se rendre disponible pour réaliser ces entretiens et m'ont témoigné leur confiance afin de recueillir l’intimité de leurs propos.
Aux enseignants et médecins rencontrés durant mes études de médecine,
Je vous remercie de m’avoir transmis vos connaissances et votre passion de la médecine.
3 À mes parents,
Je vous remercie de m’avoir permis de réaliser ces études, votre soutien et vos encouragements de tous les instants ont été déterminants dans la réussite de mon parcours.
À Odile et Jean-Paul,
Merci de m’avoir accompagné et soutenu tout au long de mes études.
À Sandrine,
Merci d’avoir toujours été présente et de m’avoir soutenu. Tes conseils et ta gaieté m’ont permis d’avancer chaque jour.
À Gabriel,
Merci d’égayer chaque jour notre vie.
À Estelle et Nelly,
Merci pour votre aide tout au long de ce travail, rien n’aurait été possible sans vous.
À Hyacinthe et Laetitia
Merci pour votre disponibilité, vous répondez toujours présent quand j’ai besoin de vous.
À Christelle,
Merci pour tes conseils et tes réflexions constructives.
À Olivier et Asad,
Je vous remercie de votre amitié et de votre soutien inconditionnel.
À Chhavy,
Cela a été un plaisir de réaliser nos travaux en parallèle, ta compagnie et ton soutien m’ont beaucoup encouragé.
À tous mes amis qui n’ont pas été cités et tous ceux que j’ai rencontrés durant mes études, Merci de votre accompagnement et de tous nos bons moments partagés.
4
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION ... 8
A) Justification de l’objet de recherche et contexte ... 8
1. Histoire de la migration en France ... 8
2. L’Afrique de l’Ouest : diversité des peuples, unité du territoire ... 9
2.1. Définition de l’Afrique de l’Ouest ... 9
2.2. Migration intra ouest africaine ... 9
2.3. État des lieux et similitudes des systèmes de soins ouest africain ... 10
2.4. Sociétés et médecines traditionnelles ... 11
2.5. L’Afrique de l’Ouest comme objet d’étude ... 12
3. La douleur, une évidence ... 12
3.1. Études qualitatives sur la douleur ... 12
3.2. La douleur, contexte en médecine générale ... 13
B) Construction de la question de recherche ... 13
1. Les représentations sociales ... 14
1.1. Histoire de la représentation sociale ... 14
1.2. Définitions des représentations sociales ... 15
1.3. Élaboration d’une représentation sociale ... 15
Pour en savoir plus ... 16
1.4. L’approche structurale des représentations sociales ... 16
1.4.1. Définition de l’approche structurale ... 16
1.4.2. La théorie du noyau central de J.C. Abric (27) ... 17
Pour en savoir plus ... 18
2. La représentation de la maladie par les modèles étiologiques de la maladie selon F. Laplantine .... 19
3. Représentation de la douleur ... 21
3.1. La douleur, une construction sociale ... 21
3.2. Évolution de sa représentation en France ... 21
3.3. Une construction sociale pour le patient… ... 21
3.4. …Et pour le médecin ... 22
C) Question de recherche ... 22
D) Objectifs de la thèse ... 23
E) Présentation du plan de la thèse ... 23
II. MATERIAU ET METHODES... 24
A) Recherche bibliographique et généralité ... 24
B) Échantillonnage et recrutement ... 25
Pour en savoir plus ... 26
C) La définition du guide d’entretien ... 26
Pour en savoir plus ... 27
D) Entretien semi-directif (ou semi-structuré) ... 28
E) Analyse du matériau ... 28
F) Analyse des représentations de la douleur ... 30
III. RESULTATS ... 31
A) Caractéristiques de l’échantillon : ... 31
1. Caractéristiques des sujets ... 31
5
Tableau 1 : caractéristiques des sujets ... 31
2. Caractéristiques des entretiens ... 32
Tableau 2 : caractéristiques des entretiens ... 32
3. Sites douloureux des participants ... 33
Tableau 3 : sites douloureux et durée des douleurs ... 33
B) Exposition thématique des entretiens ... 34
Tableau 4 : exposition des thématiques ... 35
1. Thème I : les caractéristiques de la douleur ... 35
1.1. La localisation de la douleur ... 35
1.2. La temporalité de la douleur ... 36
1.3. Typologie de la douleur ... 37
1.4. Intensité de la douleur ... 37
2. Thème II : Représentations de la douleur ... 38
2.1. Représentation de la douleur à travers les modèles étiologiques de F. Laplantine ... 38
2.1.1. Modèle endogène/ exogène ... 38
2.1.2. Modèle additif/ soustractif ... 39
2.1.3. Modèle bénéfique/ maléfique ... 39
2.2. Représentation de la maladie à travers les modèles étiologique de F. Laplantine ... 40
2.2.1. Modèle endogène/ exogène ... 40
2.2.2. Modèle additif/ soustractif ... 41
2.2.3. Modèle bénéfique/ maléfique ... 41
2.3. Perception de la durée de la douleur ... 41
2.4. Représentation de la douleur par le biais de l’association libre : Animaux et couleurs (cf. méthodologie) ... 42
2.4.1. Les animaux (Cf. annexe 2 : tableaux 1 et 2) ... 42
2.4.2. Les couleurs (Cf. annexe 2 : tableaux 3 et 4) ... 43
2.5. La zone muette selon J.C. Abric (Cf. méthodologie et annexe 2 : tableau 5) ... 44
3. Thème III : Origines de la douleur ... 44
4. Thème IV : vivre avec sa douleur ... 46
4.1. Ressenti de la douleur ... 46
4.2. Conséquences de la douleur ... 47
4.2.1. Conséquences sur la santé ... 47
4.2.2. Conséquences sur la vie sociale ... 47
4.2.2.1. Conséquences sur l’entourage familiale ... 47
a) Compréhension de la douleur par l’entourage familial ... 47
b) Aide de l’entourage familial face à la douleur ... 47
c) Partage de la douleur avec l’entourage familial ... 48
d) Médecine recommandée par les proches face à la douleur ... 48
e) Impact de la douleur sur les obligations vis-à-vis la famille restée au pays ... 49
4.2.2.2. Conséquences sur la sphère amicale ... 49
4.2.2.3. Conséquences sur la sphère professionnelle ... 49
4.2.2.4. Conséquences sur la vie intime ... 50
5. Thème V : Prise en charge de la douleur ... 51
5.1. Médecine moderne ... 51
5.1.1. Efficacité/ inefficacité de la médecine moderne ... 51
5.1.2. Les effets indésirables de la médecine moderne ... 51
5.1.3. Précision de la médecine moderne ... 52
5.1.4. Les traitements ... 52
5.1.5. La médecine moderne en Afrique de l’ouest ... 53
5.2. Médecine traditionnelle ... 54
5.2.1. Efficacité/ inefficacité ... 54
5.2.2. Précision de la médecine traditionnelle ... 55
5.2.3. Fonction de la médecine traditionnelle ... 55
5.2.4. La médecine traditionnelle dans la culture du pays d’origine ... 56
5.3. Le soulagement de la douleur ... 58
6
6. Thème VI : conflits culturels, médecine, société ... 58
6.1. Conflit de société ... 59
6.2. Compatibilité des médecines ... 60
6.3. Relation au médecin en France ... 61
6.3.1. La confiance accordée au médecin ... 61
6.3.2. Confidence sur la médecine traditionnelle ... 61
6.3.3. La compréhension de la douleur par le médecin ... 61
6.3.4. Ressenti des patients quant à la prise en charge de leur (s) douleur (s) par le médecin généraliste ... 62
IV. DISCUSSION ... 64
A) Forces et limites de l’étude ... 64
1. Forces ... 64
2. Limites ... 64
2.1. Limites internes : ... 65
2.2. Limites externes : ... 65
B) Discussion autour du système atomique de la représentation de la douleur ... 66
1. Le noyau central de la représentation de la douleur chez les migrants d’Afrique de l’Ouest ... 66
1.1. La douleur élément de rupture avec l’état antérieur ... 66
1.2. La représentation de la douleur par l’intensité ... 67
1.2.1. Le caractère intense de la douleur ... 67
1.2.2. Le temps suspendu par la douleur... 68
1.3. La représentation de la douleur par la signification du malheur ... 68
1.3.1. Du sournois à l’abject ... 68
1.3.2. Horreur de la douleur ... 69
1.4. La zone muette : représentation de l’origine de la douleur ... 69
1.4.1. La filiation sociale ... 70
1.4.2. Les puissances maléfiques ... 70
1.4.3. Plusieurs interprétations au même mal ... 72
1.5. Justification de la centralité des noyaux ... 72
2. Le système périphérique ... 74
2.1. Représentation de la douleur à travers l(es)’élément (s) causal(s) ... 74
2.1.1. Modèle endogène/ exogène de F. Laplantine ... 74
2.1.1.1. Exogène ... 75
2.1.1.2. Endogène ... 76
2.1.2. Modèle objectif/ subjectif ... 76
2.1.2.1. Objectives ... 76
2.1.2.2. Subjectives ... 77
2.1.3. Pluralité des causes et origines... 78
2.2. Représentation de la douleur par le biais de sa signification ... 80
2.2.1. Représentation par le maléfique ... 80
2.2.2. Représentation par le bénéfique ... 82
2.3. Classification des représentations périphériques dans le système des noyaux ... 83
3. Système des représentations selon le modèle de J.C. Abric ... 83
Modèle de représentation de la douleur (d’après le modèle de J.C. Abric) chez les migrants originaires d’Afrique de l’Ouest ... 86
C) Dans le pays hôte : ce que la douleur donne à penser et à faire. ... 87
1. Le ressenti de la douleur ... 87
1.1. La trahison du corps ... 87
1.2. L’incommunicable ... 89
1.3. Angoisse de la douleur ... 91
1.4. Épuisement par la douleur ... 91
1.5. De la douleur nait la souffrance ... 92
2. Les répercussions sociales de la douleur ... 92
7
2.1. La douleur comme stigmate social ... 92
2.2. Une nouvelle identité parfois non reconnue... 95
2.2.1. Retentissement intime ... 95
2.2.2. Retentissement professionnel ... 97
3. Les stratégies de soins face à la douleur ... 98
3.1. Médecines et Afrique de l’Ouest ... 98
3.1.1. Usage en Afrique de l’Ouest ... 98
3.1.2. Prises de position sur la tradimédecine ... 104
3.2. L’usage de la médecine moderne en France par le migrant ... 106
3.3. Le pluralisme médical sous l’influence de la culture médicale française ... 111
3.4. Médecin généraliste et pluralisme ... 116
3.5. Le pluralisme médical monopole du migrant ? ... 118
4. Les autres aspects du soulagement ... 118
4.1. De la passivité du soin à l’action ... 119
4.2. L’identification du mal ... 119
4.3. Partager sa souffrance ... 121
4.4. L’expérience de la souffrance ... 121
4.5. La croyance ... 122
5. Sociétés et médecine ... 122
5.1. Conflit de sociétés ... 122
5.1.1. Regard du migrant sur le pays d’origine ... 123
5.1.2. Regard du migrant sur le pays d’accueil ... 124
5.1.3. Le migrant, au carrefour des cultures ... 126
5.2. La relation au médecin en France ... 128
5.2.1. Le migrant dans l’altérité médicale ... 128
5.2.2. Réflexion sur la médecine générale à partir de ce que pense le migrant du médecin ... 130
V. CONCLUSION ... 134
BIBLIOGRAPHIE ... 137
ANNEXES ... 141
Annexe 1 : guide d’entretien final ... 141
Annexe 2 : Résultats ... 142
Tableau 1 : UMS animaux ... 142
Tableau 2 : analyse sémantique des représentations de la douleur par les animaux ... 143
Tableau 3 : UMS couleurs ... 144
Tableau 4 : analyse sémantique des représentations de la douleur par les couleurs ... 144
Tableau 5 : UMS de la zone muette ... 145
8
I. INTRODUCTION
A) Justification de l’objet de recherche et contexte
1. Histoire de la migration en France
Pour l’INSEE1, l’immigré est une personne, née étrangère à l'étranger et résidant en France (1).
En France métropolitaine, on recense plus de 5,8 millions d'immigrés, dont 2,2 millions résident en Île-de-France (2). Ils représentent 18 % de la population francilienne. De 20 000 lors du recensement de 1962 (3), on compte actuellement plus de 811 000 immigrés originaires d'Afrique sub-saharienne, résidant pour plus de la moitié d’entre eux en Île-de-France (2).
La France est aujourd’hui une société multiculturelle. Elle est progressivement devenue, depuis la fin du 19e siècle, une terre d’accueil et d’immigration (4). Initialement, la population immigrée était fournie essentiellement par les pays frontaliers : Italie, Suisse, Belgique, Espagne, Pologne. Ensuite, c’est l’immigration politique et le besoin démographique conséquences des deux guerres mondiales qui ont participé à cet essor. C’est au cours des trente glorieuses que l’immigration africaine s’est accélérée avec les décolonisations et que la France a accueillie chronologiquement les maghrébins puis les populations d’Afrique subsaharienne.
Dans notre étude, nous parlons plus globalement de migrants. Ce terme récent dépasse le terme d’immigré qui ne tient compte que du point de vue du pays d’installation. T. Lacroix parle de la migration en ces termes (5) : « Le terme de migrant est un terme générique qui permet de qualifier toute personne qui vit ailleurs que sur son lieu de naissance.(…) Auparavant, on parlait plus volontiers d’immigré. Ce glissement sémantique est révélateur d’une nouvelle réalité des migrations dans le contexte contemporain de la globalisation. (…) Une installation dans un pays n’est pas forcément définitive et le départ vers de nouveaux horizons toujours possibles ».
Nous comprenons, à travers ces données sur l’immigration, que le médecin généraliste peut être confronté à une population immigrée ou migrante originaire d’Afrique de l’Ouest lors des consultations en Île-de-France.
1 INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques
9 2. L’Afrique de l’Ouest : diversité des peuples, unité du territoire
2.1.Définition de l’Afrique de l’Ouest
L’Afrique de l’Ouest est un territoire couvrant la quasi-totalité de l’Afrique subsaharienne occidentale. Elle est composée d’environ 16 états. Cette région comprend approximativement les pays côtiers au nord du golfe de Guinée jusqu’au fleuve Sénégal, les pays couverts par le bassin du fleuve Niger ainsi que les pays de l’arrière-pays sahélien (6). C’est l’histoire de ce territoire qui, malgré les différences ethniques et culturelles, fournit le socle commun aux pays de cette région. Aujourd’hui, la CEDEAO2, qui comprend 15 des 16 pays, instaure une économie et une politique commune au sein de cette zone. Cette histoire peut être divisée en quatre temps importants (6) :
• Le temps des sociétés précoloniales comprenant l’émergence et la chute de différents royaumes (empires du Ghana, du Mali et Songhaï) et le début de la pénétration de l’Islam.
• Le temps de la traite négrière.
• Le temps de la colonisation marqué par la domination européenne et la définition de frontières au sein de cette région
• Le temps des indépendances comprenant la définition de nouveaux états-nations selon les frontières issues du partage colonial.
2.2.Migration intra ouest africaine
La migration intra-territoriale est un maillon essentiel au maintien et à la dynamique des échanges entre ces différents peuples.
Selon un dossier de Population et Société de 2009, publié sur le site de l’INED3 (3), un rapport du réseau d’enquête sur les migrations et l’urbanisation en Afrique de l’Ouest de 1990 indique que les flux migratoires de populations sont plus importants entre pays ouest-africains que de l’Afrique de l’Ouest vers l’Europe. De plus, en nous appuyant sur le travail de C. Beauchemin et D. Lessault datant de 2014 (7), nous pouvons penser qu’à ce jour les flux migratoires de
2 CEDEAO : Communauté Économique des États de l'Afrique de l'Ouest
3 INED :Institut national d’études démographiques
10 populations intra ouest-africains sont toujours privilégiés. Ainsi, selon les données de L’OCDE4 en l’an 2000 sur 100 émigrés nés en Afrique de l’Ouest, 61 migraient en Afrique de l’Ouest.
Enfin, l’Afrique de l’Ouest est la seule région africaine à s’être dotée d’une approche commune sur la migration. Pour illustrer cette volonté d’unité de territoire, surpassant les états-nations, entre les pays d’Afrique de l’Ouest, les chefs d’État et de gouvernement de la CEDEAO, au début de l’année 2008, ont adopté une direction de la « libre circulation en charge de l’approche commune ». Cette direction est le prolongement du Traité fondateur de la CEDEAO qui, dès 1975, pose la liberté de circuler comme l’un de ses principes généraux : « Les citoyens des États membres sont considérés comme citoyens de la Communauté, en conséquence les États membres s’engagent à abolir tous les obstacles qui s’opposent à la liberté de mouvement et de résidence à l’intérieur de la Communauté » (8).
2.3.État des lieux et similitudes des systèmes de soins ouest africain
Les systèmes de soins de ces pays sont certes disparates, cependant ils présentent de nombreuses similitudes (9). Le système de santé est étatique, il est fondé sur un système de soins hérité du temps colonial (médecine et médicament modernes). La plupart de ces pays possèdent des caisses de sécurité sociale qui ne couvrent pas le risque maladie, exception faite mais relative, pour le salarié en entreprise privée.
Tous ces états ont un plan national de développement sanitaire qui leur permet d’être éligibles aux contributions financières internationales mais leurs économies respectives (PIB5) contraignent la disponibilité budgétaire allouée à la santé. Les structures de soins, de financement public, se dégradent par manque de moyens humains et financiers pérennes, et se retrouvent éloignées des milieux ruraux. Le développement d’une médecine privée beaucoup plus chère est de fait favorisé.
L’accès aux médicaments modernes est financièrement difficile. Les « pharmacies-trottoirs » et les vendeurs de médicaments à l’unité sur les marchés sont prisés car accessibles, malgré le risque de faux médicaments (10). De plus, la pharmacopée traditionnelle encore bien vivante ne trouve que peu de relais dans les structures de soins modernes.
Ces éléments communs aux différents systèmes de soins de ce territoire sont générateurs d’inégalités sociales pour ces peuples et pérennisent la solidarité et la médecine traditionnelle.
4 OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Économiques
5 PIB : Produit intérieur brut
11 Nous pouvons alors penser qu’il se produit pour les migrants de ce territoire un effet de dépaysement lors du passage au système de soins du pays d’accueil, du fait d’un manque de repères.
2.4.Sociétés et médecines traditionnelles
Cette solidarité traditionnelle (le besoin des autres) trouve racine dans une structure sociale ancrée depuis des siècles. La tradition structure les sociétés actuelles de l’Afrique de l’Ouest voire l’Afrique noire (11). Cette dernière est mise à rude épreuve par le monde contemporain et le développement urbain mais résiste.
L’équilibre social repose sur un système de relations interpersonnelles, d’obligations strictes, entre les individus et entre les groupes. Le groupe est hiérarchisé, le nombre d’individus composant le groupe fait sa richesse et la parenté, consanguine ou pas, est la plus importante des relations sociales. De nos jours, les groupes anciens se désagrègent et l’individu peut vivre sans aucune aide avec le développement de l’économie monétaire. Cependant aucune des nouvelles institutions ne permet de répondre aux besoins anciens, qui demeurent. Le besoin essentiel est la sécurité que personne ne peut assurer hormis le groupe en cas d’aléas de la vie (maladie, vieillesse, etc.). Ce besoin essentiel pousse l’individu à assurer et renforcer son rôle social dans son groupe. Le groupe prévaut sur tout car il est continu dans le temps. Le travail, le consumérisme par exemple, sont temporaires. Le rythme et la temporalité de la vie sont dictés par le groupe et non par l’individu pour sa propre réalisation (12).
Les composantes d’une personne dans une société traditionnelle sont l’âme, le souffle, le corps, l’esprit etc. Ils rattachent l’individu et marquent son identité, sa place dans le groupe, dans l’univers physique et biologique. Lorsqu’un dérèglement survient, c’est la maladie (13). La médecine traditionnelle est une réponse à ce dérèglement. Elle est nécessaire en Afrique occidentale car elle s’imbrique dans les systèmes de valeurs, de pensées, de représentations des sociétés traditionnelles. Elle se caractérise par son pluralisme (13). Ce dernier est défini comme la diversité des soins, des acteurs et des interprétations disponibles par le biais de la médecine traditionnelle. Ce pluralisme dépasse, en Afrique de l’Ouest, la seule tradimédecine par la tolérance de cette dernière envers les autres courants de pensée interprétatifs (religion) ou dits objectifs (biomédecine).
Nous remarquons que d’une part, l’ancrage de la tradition laisse supposer son influence sur la demande de soins pour les patients migrants et que d’autre part, le statut de malade dépasse la seule situation individuelle en impliquant la totalité du groupe social.
12 2.5.L’Afrique de l’Ouest comme objet d’étude
Tous les points sus-cités tendent à confirmer que les populations migrantes d’Afrique de l’Ouest partagent une certaine homogénéité quant aux questions de santé, de maladie et donc de douleur. Pour exemple, Y. Jaffre et JP. Olivier De Sardan (14), partent du constat « d'une certaine unité des systèmes ouest-africains de représentations de la maladie » afin de réaliser leur étude dans la bande sahélienne. Nous pouvons également citer l’étude de P. Cantrelle et D. Locoh ,en 1990, (10) sur les facteurs culturels et sociaux de la santé en Afrique de l’Ouest prenant comme objet d’étude cette région.
Nous pouvons donc définir les populations d’Afrique de l’Ouest comme un groupe social vis- à-vis de la maladie caractérisée par des préoccupations de santé semblables, des échanges réguliers et des pratiques identiques au regard de la maladie.
3. La douleur, une évidence
La douleur est un des premiers motifs de consultation en médecine générale. C'est le principal symptôme entraînant un recours urgent ou non programmé à la médecine de ville (75% des patients) (15). Domaine de recherche très actif, la douleur fait aujourd’hui l’objet de nombreuses études, aussi bien fondamentales que cliniques.
Des travaux sont indispensables pour comprendre plus précisément les mécanismes en jeu et permettre l’élaboration de nouveaux moyens de prise en charge, pour que la douleur ne soit plus vécue comme une fatalité.
3.1.Études qualitatives sur la douleur
De nombreuses études qualitatives ont été menées dans ce domaine. Le précurseur est M.
Zborowski en 1952 (16) qui a étudié les composantes culturelles de l'expérience de la douleur dans trois groupes ethniques aux États-Unis. Le résultat montre que selon le groupe ethnique le seuil et la signification de la douleur varie. Puis I. Zola en 1966 (17) a observé qu'on pouvait étendre cette analyse au problème global de la discrimination des symptômes corporels. Encore aujourd’hui, de nombreuses études sont réalisées sur la douleur, la culture et sa représentation, notamment le travail de L. Lalleman pour son doctorat de médecine générale présenté en 2014
13 (18). Cependant, nous n’avons pas retrouvé d’études faites en France sur ce sujet et cet objet de recherche dans cette population.
3.2.La douleur, contexte en médecine générale
Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur, "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes". Elle est donc subjective et repose avant tout sur le ressenti du patient, ce qui la rend difficile à quantifier et à qualifier, d’autant plus que la douleur n’est pas liée systématiquement à une lésion, une caractéristique qui rend son étude complexe (19).
Cette douleur peut être invalidante au point d'empêcher toute activité sociale ou professionnelle de celui qui souffre. Elle peut induire un handicap qui exclut progressivement ou brutalement le patient de la société, devenant ainsi un facteur d’inégalité sociale. De plus, l’entourage familial, social et professionnel du patient peuvent également en souffrir.
Sa prise en charge répond à un objectif humaniste, éthique et de souci de la dignité de l’homme en raison des retentissements physique et psychique.
B) Construction de la question de recherche
Pour approcher la douleur dans sa dimension socioculturelle, il est possible de le faire à partir de la notion de représentation sociale. Si la maladie est une construction sociale, alors on peut y adjoindre l'approche de sa représentation. Le constructivisme nous invite à penser la réalité en termes d'objet de représentation ; la douleur pouvant être considérée comme objet social, et de ce fait, être étudiée comme tel.
Elle répond aux cinq points de P. Moliner (20,21) lui permettant d’être l’objet d’études des représentations sociales dans un groupe social :
• Les caractéristiques du groupe. La douleur est universelle, elle tient une place récurrente dans les thématiques de communication entre individus d’un groupe. Elle a un statut social.
14
• Les enjeux de l’objet pour le groupe. La modification de la représentation de la douleur au sein d’un groupe impacterait l’identité et la cohésion sociale du groupe
• La dynamique sociale. Elle génère des interactions d’un groupe à l’autre, et dans le groupe lui-même.
• L’absence d’orthodoxie. La subjectivité de la douleur lui permet d’échapper au prêt-à- penser d’instance « supérieure ».
• Les pratiques sociales vis-à-vis de l’objet. La douleur est un sujet de débat important pour les individus dans un groupe social donné.
Au-delà de ces cinq points fondamentaux mais peu discriminants, la douleur est un sujet polémique et médiatique possédant une importance sociétale.
1. Les représentations sociales
1.1.Histoire de la représentation sociale
À la fin 19e siècle, E. Durkheim fut le premier a évoqué les représentations sous forme de représentations « collectives » à travers l’étude des religions et des mythes. Puis plusieurs disciplines commencèrent à s’intéresser aux représentations sociales, à partir du milieu 20e siècle : la sociologie, la psychologie sociale, la psychanalyse, l’anthropologie, la linguistique et l’histoire. En France, c’est le psychosociologue S. Moscovici qui a initié le mouvement. À sa suite, de nombreux chercheurs se sont intéressés aux représentations sociales : Citons pour exemple les représentations de la santé et de la maladie (C. Herzlich et F. Laplantine), du corps humain et de la maladie mentale (D. Jodelet), de la culture (R. Kaës).
Les chercheurs ont déterminé trois types d’approche des représentations sociales :
• Une approche socio-anthropologique (R. Kaës, D. Jodelet). Elle examine le rôle régulateur des représentations sur les interactions sociales.
• Une approche des principes organisateurs dite de l’École genevoise (W. Doise). Elle étudie l’incidence de la structure sociale dans l’élaboration de la représentation.
• Une approche structurale dite de l’École aixoise (J.C. Abric, P. Moliner, M. Rouquette).
Elle analyse la dynamique représentationnelle et ses caractéristiques structurales, notamment en relation avec les pratiques sociales. C’est cette approche qui intéresse plus particulièrement notre thèse et que nous développerons.
15 Nous proposons de situer les représentations dans la pensée sociale en reprenant l’architecture décrite par C. Flament et M. Rouquette (22).
Nous avons l’opinion, l’attitude, la représentation et l’idéologie.
Ce découpage allant du particulier au général, de l’individuel au collectif mais aussi du plus récent au plus ancien, du plus fragile au plus stable.
1.2.Définitions des représentations sociales
Selon le Larousse (23), « représenter » signifie : « Rendre quelque chose perceptible, sensible par une figure, un symbole, un signe ».
Chacun des auteurs sus-cités et bien d’autres, selon l’angle d’approche des représentations, en a donné sa définition.
D. Jodelet (24) l’a définie comme « une forme de connaissance socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social ».
Pour J.C Abric (25), elle est : « (...) Un ensemble organisé d’opinions, d’attitudes, de croyances et d’informations se référant à un objet ou une situation. Elle est déterminée à la fois par le sujet lui- même (son histoire, son expérience), par le système social et idéologique dans lequel il est inséré, et par la nature des liens que le sujet entretient avec le système social »
Et enfin N. Roussiau et C. Bonardi (26) propose : « Une organisation d’opinions socialement construites relativement à un objet donné, résultant d’un ensemble de communications sociales, permettant de maîtriser l’environnement et de se l’approprier en fonction d’éléments symboliques proposés à son ou ses groupes d’appartenance ».
À travers ces définitions, nous constatons que le concept de représentation sociale permet de mieux comprendre les individus et les groupes en analysant la façon dont ils se représentent eux-mêmes, les autres et le monde. Leurs analyses jouent un rôle essentiel non seulement pour l’étude du sens commun, mais également pour celles des relations sociales au sens large.
1.3.Élaboration d’une représentation sociale
Une représentation sociale s’élabore autour d’un contenu et d’un processus de construction.
16 Le contenu est composé de l’information, de l’attitude et du champ.
Le processus de construction d’une représentation décrit par S. Moscovici comporte deux éléments : l’objectivation et l’ancrage. Ces deux mécanismes montrent comment le social transforme un objet, une information ou un événement en représentation, mais aussi la façon dont cette représentation transforme le social. En effet, par ces mécanismes, on aboutit à l’expression d’un noyau figuratif de la représentation qui s’enracine dans le réel.
Pour en savoir plus
• Le contenu de la représentation
L’information est l’ensemble des connaissances du sujet par rapport à l’objet.
L’attitude correspond à la prise de position vis-à-vis de l’objet, c’est-à-dire l’orientation positive ou négative du sujet par rapport à l’objet. Elle va définir le tri et la hiérarchisation des informations dans le champ.
Le champ se rapporte à l’organisation faite par l’individu des connaissances qu’il possède déjà sur le sujet.
• Le processus de construction de la représentation
L’objectivation est un processus de définition de l’objet de la représentation se déroulant en trois étapes : - La sélection et décontextualisation : tri des informations (normes, culture, représentation
préexistantes)
- Formation d’un noyau figuratif : agencement des informations
- Naturalisation : les éléments du noyau figuratif deviennent des éléments de la réalité C’est autour de ce schème figuratif que se construit l’ensemble de la représentation sociale
L’ancrage, c'est le processus de l'enracinement social de la « représentation » et de son « objet ». Il permet de rendre les éléments objectivés utilisables dans le quotidien en les insérant dans les systèmes de pensées déjà existants par un mode de classement, c’est par là qu’ils trouvent leur place dans la société.
Les caractéristiques d’une représentation sont les suivantes :
- Elle est toujours la représentation d’un objet par une population - La reproduction se fait à un niveau concret, imageant
- Elle a un caractère symbolique et signifiant - Elle a un caractère constructif, autonome et créatif
1.4.L’approche structurale des représentations sociales 1.4.1. Définition de l’approche structurale
Cette approche met en évidence le caractère organisé d’une représentation. Cette dernière n’est plus seulement définie par son contenu qui dépend du contexte. Il existe alors des invariant structuraux qui permettent de caractériser toute représentation du point de vue de son
17 organisation interne (quel que soit l’objet, la population ou l’époque) : un noyau central et un système périphérique. Ces deux éléments qui composent la représentation sont interdépendants et la cohérence de la représentation est fondée sur cette dépendance.
1.4.2. La théorie du noyau central de J.C. Abric (27)
La notion de noyau figuratif, élaborée par Moscovici, a été reprise et développée par J.C. Abric sous le terme de noyau central (ou noyau structurant). Une représentation est un ensemble organisé autour d'un noyau central.
Ce derniers est composé d'éléments qui donnent sa signification, son architecture et son organisation interne à cette représentation. Les cognitions centrales se caractérisent par leur aspect consensuel, « non négociable » et peu modifiable.
Il existe également, dans le noyau central des éléments « non activés » caractérisés par deux types d’éléments dormants : « Ceux qui sont en sommeil parce que non activés » et « ceux qui sont en sommeil parce que non exprimables » (27). Ce sont ces derniers qui forment la zone muette.
Enfin, au sein de ce noyau, nous trouvons la zone des éléments contrastés. Elle comprend des éléments énoncés par peu de personnes mais qui les considèrent comme très importants.
Certains sous-groupes minoritaires peuvent ainsi être porteurs d’une représentation différente dont le noyau central comporterait un ou plusieurs éléments figurant dans cette zone.
Les éléments périphériques tiennent une place importante dans la représentation. Ils sont composés des informations retenues, sélectionnées et interprétées, des jugements formulés à propos de l'objet et de son environnement, des stéréotypes et des croyances. Ces éléments sont soumis à un ensemble de variations interindividuelles et contextuelles donc conditionnables. Ils servent de « zone tampon » ou « d’interface » entre le noyau central et la réalité, c’est-à-dire les informations et les pratiques qui pourraient la remettre en cause.
Le noyau central est très résistant au changement et il est indépendant du changement d’attitudes, au contraire, des éléments périphériques qui permettent l'intégration d'éléments nouveaux dans la représentation, ce qui conduit, à terme, à sa transformation.
Selon J.C. Abric (28) les représentations donnent une « vision fonctionnelle du monde, qui permet à l’individu ou au groupe de donner un sens à ses conduites, et de comprendre la réalité, à travers son propre système de références, donc de s’y adapter, de s’y définir une place ».
18 Nous comprenons donc que c’est le repérage du noyau central qui permet l'étude comparative des représentations sociales, car il donne sens et valeur aux représentations. Alors si nous voulons connaître et comprendre la représentation de la douleur dans cette population, il nous importe de repérer son organisation, c’est-à-dire la hiérarchie des éléments qui la constituent et la relation que ces éléments ont entre eux.
Pour en savoir plus
• Le noyau central
Le noyau central est déterminé par le contexte sociologique, historique et idéologique. Ce contexte permet l’émergence et le développement de la représentation. Ces cognitions ne dépendent pas du contexte immédiat.
Le noyau central est constitué des éléments qui donnent sens à la représentation : - la nature de l'objet représenté
- la relation de cet objet avec le sujet ou le groupe
- le système de valeurs et de normes (le contexte idéologique)
La nature de l'objet et la finalité de la situation définissent le ou les éléments centraux qui prennent alors deux dimensions :
- Une dimension fonctionnelle où les éléments centraux sont ceux qui concernent directement la réalisation d'une tâche.
- Une dimension normative où les éléments centraux sont constitués par une norme, un stéréotype ou une attitude dominante envers l'objet de la représentation. Les représentations sociales de la douleur nous paraissent s'inscrire dans ce cadre.
• Les éléments périphériques
Ils fournissent à l’individu une grille de décryptage à une situation donnée en lui permettant : - D’adapter ses comportements et ses prises de position
- D’adapter sa représentation aux évolutions du contexte donc une certaine souplesse - De protéger sa représentation.
Au final, deux représentations sociales d’un même objet sont différentes si et seulement si elles se structurent autour de deux systèmes centraux distincts. Deux groupes peuvent avoir le même système central pour un objet déterminé mais des éléments périphériques distincts, pour des raisons de circonstances ou de pratiques individuelles, ils ont alors la même représentation de l’objet.
Les fonctions principales d’une représentation sont :
- La fonction de savoir permettant par leurs contenus de comprendre et d’expliquer la réalité (communication et échanges sociaux)
- La fonction identitaire permettant la sauvegarde de la spécificité des groupes sociaux et de définir l’identité sociale de chaque individu (socialisation et comparaison sociale)
- La fonction d’orientation des comportements et des pratiques dans un contexte social
- La fonction de justification des comportements et des pratiques a posteriori. Cette fonction permet le renforcement et maintien des positions sociales
19 2. La représentation de la maladie par les modèles étiologiques de la maladie selon F.
Laplantine
Dans le champ de l’anthropologie, F. Laplantine occupe une place très particulière par la richesse et la diversité de ses approches. Ces modèles théoriques se veulent « universels », balayant un grand champ d’origines et de cultures pouvant par leurs rapports à la maladie, influencer les représentations. Nous transposerons dans notre thèse ces modèles de la maladie au symptôme douleur.
Nous nous proposons d’exposer brièvement quatre modèles de F. Laplantine (29) :
• Modèle ontologique/ fonctionnel
Le modèle ontologique concerne les médecines centrées sur la maladie considérée comme un
« être ». Cette maladie comme « non moi », comme « chose » et par nature physique atteint un organe et non le corps en globalité. Les représentations sont commandées par des éléments physiques.
Le modèle fonctionnel (ou relationnel) porte sur les médecines centrées sur l’homme malade impliqué dans un système relationnel. C’est ce dernier qui construit les représentations de la maladie.
Dans notre société, L’essor du « pasteurisme » a fait du modèle ontologique le modèle majoritaire. Il perdure encore à travers la médecine moderne scientifique que nous pouvons opposer à des médecines fonctionnelles telles l’homéopathie ou la tradimédecine. De ce fait, selon le modèle la douleur aura une représentation sociale différente.
• Modèle exogène/ endogène
Le modèle exogène guide les représentations considérant la maladie comme le résultat d’une intervention extérieure (puissance extra-humaine, mode de vie, éléments provenant de la nature etc.).
Le modèle endogène commande les représentations insistant sur la maladie comme le résultat d’éléments internes (terrain, hérédité, tempérament, prédisposition).
Pour les médecins et les patients, le questionnement sur la déculpabilisation/ culpabilisation au regard de la maladie se pose. La douleur, qui peut être considérée, au premier regard, comme endogène car venant de soi, apparaît mixte voire exogène. En effet, nous pouvons citer bon
20 nombre de maladies découlant de prédispositions génétiques dont l’expressivité est le fait de l’environnement de vie. Il en est de même pour la douleur.
• Modèle additif/ soustractif
Le modèle additif apprécie la maladie comme positivité ennemie. La thérapeutique sera alors une soustraction.
Le modèle soustractif perçoit la maladie comme une perte de soi, un échappement, un manque.
La thérapeutique sera alors une restitution, une adjonction.
Ce modèle nous parle en tant que médecin. Nous voyons la douleur sous deux angles. Le premier concerne la douleur comme un attribut qu’il faut ôter pour « une remise à zéro » du patient. Le deuxième porte sur la douleur comme une « impossibilité de » que nous trouvons plus explicite dans le modèle maléfique/ bénéfique.
• Modèle maléfique/ bénéfique
Le modèle maléfique propose d’éradiquer la maladie. C’est une anormalité combattue, le mal absolu. Elle implicite une dévalorisation sociale. La preuve en est la politique de prévention et de prophylaxie de nos sociétés ainsi que le réseau de tabou dans les sociétés traditionnelles. Ce modèle s’exprime sous diverses formes : résignation, soumission, abjection, humiliation et horreur de la maladie.
Le modèle bénéfique est « le vivre sa maladie positivement », on cherche à écouter et décrypter sa douleur car elle est tenue pour tentative de restauration d’un équilibre perturbé. Il peut être identifié par la gratification, l’exploit, la maladie comme guérison, la volupté (hystérie), le salut (mysticisme et chamanisme), la maladie liberté (association de malades).
Cette opposition met en exergue sens et non-sens de la maladie et son rapport à une normativité sociale. Être en bonne santé a une signification économique, politique etc.
Dans la société occidentale, la maladie est considérée comme un hasard, une absurdité, un non- sens radical. Dans les sociétés traditionnelles, elle peut garder une signification malgré le non- sens : un déséquilibre avec le milieu social. Cette différence est essentiellement le fait, dans nos sociétés occidentales, de la séparation entre malheur biologique et malheur social ainsi que l’absolutisation médicale où la santé est le bien le plus précieux. Cette attitude au regard de la maladie se superpose aux trois modèles précédents.
21 3. Représentation de la douleur
3.1.La douleur, une construction sociale
« La douleur est l’expérience la mieux partagée par l’homme avec la mort » (30) — Nous pourrions y ajouter la naissance—, la douleur est universelle. La douleur, par sa représentation, a également une signification collective. Cette dernière codifie les pratiques, comportements, attitudes et stéréotypes et permet de faire face à la réalité, de donner sens tout en se conformant à son groupe d’appartenance. La douleur devient alors universelle et subjective. Elle n’échappe pas au lien social autant pour celui qui la subie que pour celui qui la soigne. Comme le rappelle la sociologue E. Perrin (31) : « Il y a des sociétés qui considèrent par exemple qu'il est "normal"
de se plaindre davantage en vieillissant ou quand on est une femme alors que d'autres établissent des normes très différentes. Ces paramètres modulent, encouragent ou découragent des comportements douloureux et l'expression de la souffrance ».
3.2.Évolution de sa représentation en France
Pendant longtemps dans nos sociétés occidentales, la douleur, comme la maladie, était considérée comme une expérience permettant au sujet malade de se révéler dans une nouvelle identité (influence judéo-chrétienne (29)) et était niée chez les enfants. Depuis, la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 le soulagement de la douleur est reconnu comme un droit fondamental de toute personne. La lutte contre la douleur est inscrite comme priorité de santé publique dans la loi de santé publique du 11 août 2004.
En 2007, le « plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques » met en évidence la prise en charge de la douleur comme première des attentes des associations de patients ayant une pathologie chronique (32).
3.3.Une construction sociale pour le patient…
Les patients sont les acteurs actifs de leur prise en charge. Eux seuls sont capables d’indiquer aux soignants ce qu’ils ressentent. Leur participation est essentielle pour évaluer l’intensité de la douleur et l’efficacité des traitements, médicamenteux ou non. Aucun examen, aucune prise de sang, aucun scanner ne permet d’objectiver la douleur : la parole peut être un signal pouvant faire évoluer la prise en charge. La douleur n’est pas une sensation, mais une perception, c’est-
22 à-dire la confrontation d’un évènement corporel, ou censé être tel, à un univers de sens et de valeurs. Le ressenti n’est pas l’enregistrement d’une affection, mais la résonance en soi d’une atteinte réelle ou symbolique (30).
3.4.…Et pour le médecin
Pour le médecin, il est important de ne pas négliger l'aspect psychologique de la douleur du patient pour en assurer une prise en charge globale et adaptée. Ceci nécessite d'être à l'écoute du patient et de prendre en compte le contexte social et culturel dans lequel il évolue. Durant les études médicales, il est enseigné, la plupart du temps, l'universalité des pathologies médicales et des symptômes de l'individu, sans faire intervenir la culture et l’histoire du patient.
En pratique, il n'est pas concevable d'exclure cette dimension du patient dans la relation de soin.
Elle est d'autant plus complexe qu'il s'agit d'une personne venue d'un autre continent (30).
Il n'est pas rare que la rencontre médecin/patient immigrant se caractérise par l'élaboration d'une relation de confiance mutuelle minimale entre le soignant et le soigné, ce qui peut mener à une situation d'échec de la prise en charge thérapeutique. Cette particularité est majoritairement reliée pour chaque partie, à l'existence de différences culturelles majeures qui conduisent à la méconnaissance réciproque de la « culture de l'autre ». Chaque culture approche la douleur par des représentations diverses qui lui sont propres : origine de la maladie, de la souffrance, et de la relation entre la maladie et la mort. Ces représentations permettent d'élaborer un sens à la douleur d'ordre métaphysique, philosophique ou initiatique. L'expérience individuelle de la douleur s'inscrit dans un jeu complexe de sens. Certes celui de l'individu, mais prise dans un ensemble communautaire plus large. Ce constat de la présence et de difficultés relatives à un espace culturel différent invite les médecins à approcher la dimension ethnoculturelle de la maladie (33) et plus particulièrement de la douleur.
C) Question de recherche
En raison d’un ancrage culturel différent, la douleur est-elle singulière dans ses représentations sociales chez les populations migrantes d’Afrique de l’Ouest vivant en Île-de-France ?
23
D) Objectifs de la thèse
L’objectif de ce travail est d’observer et (de tenter) de comprendre les représentations de la douleur dans cette population.
Il est aussi d’observer les comportements, les prises de position et les pratiques sociales dans le pays hôte.
Nous voulons, par cette étude, poursuivre la réflexion de l’ethnomédecine sur nos pratiques médicales par une approche sous l’angle des sciences humaines. Comme l’expose D. Le Breton en citant I. Zola (30) : « La réponse pratique, n’est pas de connaitre en détail l’infinie variété des cultures, mais d’être au courant de ces variétés et de la manière dont elles peuvent affecter les pratiques de santé (…). Je suis davantage en faveur de rendre les praticiens sensibles à l’héritage culturel du patient, à leur propre héritage, et ce qu’il advient lorsque ces différents héritages se rencontrent ».
E) Présentation du plan de la thèse
Dans la suite de notre travail, nous allons présenter les modalités de réalisation de l’étude au chapitre « Matériau et méthodes », en exposant les moyens utilisés pour la recherche bibliographique, l’élaboration du guide d’entretien, le choix de l’échantillon et les méthodes de recrutement, les modalités de réalisation des entretiens et l’analyse des données et des représentations.
Dans un second temps, les résultats seront exposés, puis nous les discuterons en prenant pour base la théorie des noyaux de J.C. Abric et les modèles étiologiques de F. Laplantine (cf. supra), en présentant les éléments centraux, les éléments périphériques, les éléments contrastés et la zone muette. Puis nous discuterons les résultats portant sur les comportements, les attitudes et les pratiques sociales influencés par la culture du pays hôte.
Nous conclurons en reprenant les éléments les plus importants de notre travail, puis ouvrirons sur d’autres perspectives d’études.
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II. MATERIAU ET METHODES
Il s'agit d'une étude qualitative s'appuyant sur des entretiens semi-directifs. Pour aboutir dans ce travail, nous avons procédé en plusieurs étapes.
Dans un premier temps, afin de circonscrire les informations générales concernant notre thème de travail et de nous approprier les techniques de recherche qualitative, nous nous sommes intéressés aux données disponibles dans la littérature.
Dans un second temps, nous avons élaboré notre guide d'entretien à la lumière d'une part des questions relatives à notre thème et d'autre part des résultats des données de la recherche bibliographique.
En troisième lieu, nous avons constitué notre échantillon dans le respect des règles habituelles de la recherche qualitative, à savoir la plus grande diversité possible au sein de la population étudiée.
Une fois la mise en place technique effectuée, nous avons procédé à nos entretiens de terrain jusqu'à saturation des données.
Enfin, nous avons analysé l'ensemble du matériau disponible.
A) Recherche bibliographique et généralité
Méthode de recherche bibliographique : la recherche bibliographique biomédicale a été réalisée sur PUBMED à l'aide des mots-clés MESH suivants : Pain, Representation, Medical Anthropology, médecine générale.
La recherche des ouvrages et articles anthropologiques, ethnologiques et sociologiques ont été effectués sur le Sudoc Catalogue, Google Scholar, Google, Cairn, PsycINFO, MLA international Bibliography, le catalogue de l’université Paris 8, la Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine, ainsi que la consultation des ouvrages utilisés.
Les mots-clés utilisés étaient : douleur, maladie, représentation, Afrique de l'Ouest, migrants, anthropologie médicale, médecine générale, médecine traditionnelle, ethnomédecine.
Sites et logiciels utilisés : Zotéro, Microsoft Word, NVIVO.
25 La méthodologie de cette étude était fondée sur un perpétuel aller-retour entre l’échantillon, le guide d'entretien, les données recueillies et leurs analyses. BG. Glaser et AL. Strauss (34) ont pris soin de rendre très explicite leur vision du processus d’échantillonnage en clarifiant la notion d’échantillonnage théorique. Il s’agit « du processus de collecte de données en vue de la formulation d’une théorie grâce à laquelle le chercheur mène simultanément les opérations de collecte, de codification et d’analyse dans le but de décider de l’orientation à donner à la collecte des données pour guider la formulation de la théorie émergente ».
B) Échantillonnage et recrutement
Notre objectif n’était pas de représenter l’ensemble de la population, mais de diversifier les profils par échantillonnage en variation maximale.
L’échantillonnage en variation maximale (échantillonnage théorique) est particulièrement adapté aux questions de recherche sur les représentations (35).
Pour cela, nous devions identifier des variables pertinentes : sexe, âge, date de migration en France, niveau socio-professionnel et pays d’origine.
Nous avons diversifié au maximum le recrutement pour étoffer chacune des variables. Ces variables sont, en effet, susceptibles d’influencer les résultats de notre recherche sur les représentations.
Notre échantillon contrasté se composait de migrants francophones d’Afrique de l'Ouest vivant en Île-de-France. Ceci nous a permis de restreindre la zone géographique de recrutement et la population de l'étude, aussi bien pour des raisons de coût que de disponibilité (celle des chercheurs et des interviewés).
Les participants ont été recrutés lors de notre activité professionnelle (cabinets de médecine libérale), dans des centres d’action sociale et par effet « boule de neige », sur simple demande de participation anonyme et non rémunérée à une thèse de médecine générale.
Au fil de l’étude, le choix du matériau s’est effectué selon les variables préétablies afin de maintenir l’échantillonnage en variation maximale, mais aussi autour des sujets supposés concernés par la théorie émergente.
26 Pour en savoir plus
Selon P. Hudelson (36) « La recherche qualitative se caractérise par un recours à des échantillons relativement restreints et choisis à dessein ; l'échantillonnage n'est pas déterminé par le besoin de généraliser ou de prédire, mais par celui de créer et de tester de nouvelles interprétations et d'acquérir une meilleure compréhension d'un phénomène. » .
A. Pirès (37) voit l’échantillon comme désignant « une petite quantité de quelque chose pour éclairer certains aspects généraux du problème »
C) La définition du guide d’entretien
Nous avons construit un guide composé de questions ouvertes comportant sept thèmes. Chaque thème comportait jusqu’à cinq sous-thèmes.
Pour créer les thèmes, nous nous sommes appuyés sur quelques lectures sociologiques (27,38,39) sur les représentations de la douleur, de la maladie (18,29,30). Nous avons mené deux entretiens exploratoires afin de parfaire ce guide. Ces deux entretiens ont été intégrés à l’étude. Le guide d’entretien était modifié, lorsque cela s’avérait nécessaire, suite à l'analyse des données par lot d’une à trois interviews afin de faire ressortir le matériau jugé intéressant lors de l’analyse des données.
Nous avons dégagé six thèmes (cf. annexe n°1) :
• Question introductive très générale sur les motifs de consultation en médecine générale : à quelle occasion pouvez-vous consulter un médecin généraliste ?
• Histoire et origines de la douleur contenant l’exploration de la zone muette
• Association libre continuée par le biais d’objets transitionnels : animal et couleur
• Dimension de la douleur dans l'espace culturel
• Relation au médecin
• Retentissement psycho-socio-professionnel de la douleur chez le sujet
Les items étaient de compréhension simple et claire afin de ne pas parasiter le sujet avec un vocabulaire trop sociologique ou médical. Ces thèmes permettaient, après analyse d'en extraire les représentations implicites et leurs conséquences sans influencer l'interlocuteur.
27 En nous basant sur les travaux de J.C. Abric (27), nous avons recherché les représentations internes et la zone muette de la représentation de la douleur dans l’échantillon.
Pendant l’entretien semi-directif, nous avons exploré les représentations internes par l’association libre continuée : « Si votre douleur était un animal quel serait-il ? ». « Si votre douleur était une couleur quelle serait-elle ? ».
Le choix s’était porté sur des objets transitionnels afin de faciliter la compréhension des répondants quel que soit leur niveau d’études ou de français.
Nous avons également exploré la zone muette6 par la technique de substitution. Dans un premier temps par la question : « Dans votre culture à quoi rattache-t-on la douleur ? ». Dans un second temps, après les deux entretiens exploratoires par la question : « Traditionnellement ou dans votre entourage à quoi rattache-t-ont la douleur ? ». En effet, la première question mettait mal à l’aise les participants, demandant un effort de relances de notre part et provoquant une perte de spontanéité de leur part.
Pour en savoir plus
• L’association libre.
Le caractère spontané de cette technique permet d’accéder beaucoup plus facilement et rapidement aux éléments qui constituent l’univers sémantique de l’objet étudié (28).
Selon A.S. De Rosa (40) l’association serait plus apte à « sonder les noyaux structurels latents des représentations sociales, tandis que des techniques plus structurées, comme le questionnaire, permettraient de relever des dimensions plus périphériques des représentations sociales ».
• La technique de substitution.
La technique de substitution permet à des répondants qui ont du mal à assumer certaines de leurs idées de les exprimer en les attribuant à d’autres (27).
Néanmoins, J.C. Abric (27) émet une réserve importante quant à l’utilisation de cette technique en affirmant que « rien n’empêche de penser que ce que les sujets produisent en substitution concerne bien la représentation qu’ils se font du groupe de référence qu’on leur propose et non la zone muette de leur propre représentation ». Nous avons tenté de vérifier par des relances tel que « et vous qu’en pensez-vous ? », si la représentation était personnelle ou celle qu’ils se faisaient du groupe de référence.
6 « Zone muette » : élément participant de la structure d'une représentation sociale qui n'est pas dicible immédiatement lors de l'entretien et qui se révèle progressivement. Elle correspond habituellement à une résistance à tenir des propos en rupture avec les valeurs sociales habituelles
