UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2015 THESE N°2015PA06G013 PRESENTEE POUR LE DIPLOME

DE DOCTEUR EN MEDECINE Diplôme d’Etat

SPECIALITE : Médecine générale

PAR

DANIEL Fabien

NE LE 24/05/1979 à St MALO

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 31/03/2015

RÔLE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DU SPORTIF DE COMPETITION

DIRECTEUR DE THESE : Dr Jean-François RENARD PRESIDENT DE THESE : Pr Philippe CORNET

Assesseurs : Dr Gilbert PERES

Dr Claire RONDET

REMERCIEMENTS

Merci au Professeur Philippe Cornet qui me fait l’honneur d’être le président de mon jury.

Au Docteur Jean-François Renard, pour avoir accepté d’être mon directeur de thèse et m’avoir conseillé et guidé pendant la réalisation de celle-ci. Merci pour vos conseils et votre investissement.

À mes maitres de stages durant mon SASPAS : le Professeur Philippe Cornet, le Docteur Antoine De Beco ainsi que le Docteur Jean Gérardin qui m’ont beaucoup appris tant médicalement qu’humainement durant tous ces mois de stage.

À mes parents pour l’aide morale et la motivation que vous m’avez apportés, pour votre soutien, votre confiance et vos encouragements tout au long de ces années d’études, et pour tout ce que vous m’avez inculqué et appris. Merci pour votre vision de la médecine qui m’a donné envie de marcher dans vos pas.

À mes grands parents, pour leur amour qu’ils nous ont donné durant toutes ces années.

À Carole, ma femme, pour m’avoir épaulé durant toutes ces années d’études. Merci pour tes conseils, pour toutes nos discussions sur la médecine et sur la pharmacie, pour tous ces moments magiques partagés durant ces années, pour ton amour et pour le plus beau cadeau que tu pouvais m’offrir : notre fils Aaron qui ensoleille nos journées depuis sa naissance.

À mes beaux parents, tout d’abord pour avoir un jour mis au monde la plus merveilleuse des épouses et pour leur passion pour la médecine. J’en profite pour m’excuser auprès de mes belles-sœurs et beaux-frères pour le nombre de conversations lors des repas de famille se terminant par des rappels sur les pathologies ORL distillés par mon beau père qui, même à la retraite, reste toujours autant passionné par son métier. Médecin un jour médecin toujours !!!

À mes frères et sœurs, beaux-frères et belles-sœurs : Nolwenn et Patrice, Mélanie et Sylvain, Séverine et Bruno, Isabelle, Florence et Jean, Emmanuelle, Béatrice et Vincent, Marie-Anne et Benoit, Philippe, Bertrand et Rachel et tous les enfants : Lucie, Thomas, Camille, Asia, Elea, Jade,

Laura, Louise, Capucine, Coline et Alice . Pour tous les bons moments partagés ensemble et tous les souvenirs en commun.

À nos meilleurs amis, Nicolas et Catherine, Romain et Marc, Sophie et Mathias, Maxime et Stéphanie, Caroline et Gauthier pour leur aide et leur soutien, Merci !

Une pensée toute particulière à mes co-internes du stage de pédiatrie d’Arpajon Gabrielle, Claire et Sabrina pour toutes ces discussions médicales et extra-médicales qui ont fait de ce stage un très bon souvenir et qui nous ont permis de devenir amis.

Je dédie cette thèse à ma femme ainsi qu’à mon fils Aaron.

SOMMAIRE

Introduction ………. p 7 Première partie : D’après la littérature………. p 9 I. A propos du dopage……… p 9

a. Quelques définitions……….………. p 9 b. Organisation des différentes instances et des contrôles antidopage…….... p 12 c. Sites et informations de lutte contre le dopage……….…... p 19 II. A propos du certificat médical de non contre indication (CMNCI) au sport…...… p 20

a. Historique………...…. p 20 b. Généralités………...….... p 23 c. But du CMNCI………...……. p 24 d. Qui le délivre………...…… p 24 e. Durée de validité………...…... p 25 f. Rédaction………. p 25 g. La visite médicale pour le CMNCI……….……… p 25 III. Education nutritionnelle du sportif……….….. p 32 IV. Education thérapeutique et prise en charge des principales pathologies du sportif

rencontrées en médecine générale……….………... p 50 A. Les tendinopathies……… p 50 B. Les entorses de la cheville……….…………... p 52 C. Les pathologies musculaires……… p 54 D. La pubalgie du sportif……….. p 60 E. Les fractures de fatigue……… p 61 F. Les périostites………..………. p 63 G. Le surentrainement……….……….. p 63 Deuxième partie : Enquêtes et résultats………...…… p 67

I. Méthodologie……… p 67

a. Buts……….. p 67

b. Cibles………...……… p 67 c. Questionnaire…….……….. p 67 d. Déroulement de l’enquête……… p 75 II. Résultats………...…… p 76 Troisième partie : Discussion………….………. p 92

I. Critiques globales………... p 92 A. Utilité du travail………..…….. p 92 i. Eléments mis en évidence par les résultats……….… p 92 ii. Implications pour la pratique……….………. p 93

B. Forces et faiblesses de l’enquête………...… p 94 i. Forces………..…… p 94 ii. Faiblesses………..….. p 94 iii. Biais………..…….. p 94 II. Résultats……… p 95

A. Analyse……….. p 95 i. Caractéristiques des médecins interrogés……….…….. p 95 1. Formations………...….. p 95 2. Mode d’exercice………...……. p 95 3. Ancienneté d’exercice………...… p 95 4. Echanges et coopération entre les médecins généralistes et les autres acteurs du monde du sport……….…. p 95 ii. La consultation des sportifs : motifs, caractéristiques de la

consultation………..….. p 96 1. Généralités………. p 96 2. Le CMNCI………..… p 96 3. Les pathologies du sportif fréquemment rencontrées au

cabinet de médecine générale………..……. p 100 iii. Difficultés rencontrées par les médecins généralistes lors d’une

consultation d’un patient sportif………...… p 100 1. Sur le dopage………...…… p 100 2. Sur la délivrance du CMNCI……….….. p 101 3. Eléments souhaités par les médecins afin d’améliorer leur

prise en charge des patients sportifs………...…. p 102 B. Réponses aux interrogations initiales……….. p 102

i. Place des médecins généralistes dans la prise en charge des

sportifs………... p 102 1. Concernant le CMNCI……….… p 102 2. Sur les motifs de consultation des sportifs en rapport direct

avec leur pratique sportive………...… p 103 3. Conseils hygiéno-diététiques et sur le dopage………. p 103 ii. Améliorations possibles dans la prise en charge globale du sportif

de compétition………...………… p 103 Conclusion………..……… p 106 Bibliographie………..……… p 108 Annexes………...…… p 113 Liste des professeurs de la faculté Pierre et Marie Curie……….……. p 128 Serment d’Hippocrate………...…… p 142

INTRODUCTION

Selon l’INSEE en 2012 la France comptait environ 34 millions de personnes déclarant avoir une activité physique ou sportive régulière dont 15,5 millions de licenciés. Les sportifs représentent donc une part non négligeable de la patientèle des médecins généralistes. En tant que sportif et mari d’une sportive de haut niveau, j’ai rapidement vu mes limites quant à ma capacité à répondre à toutes les interrogations et à établir des diagnostics précis chez des patients sportifs. J’ai donc décidé d’approfondir mes connaissances en m’inscrivant à la capacité de médecine du sport de Paris VI. J’ai voulu savoir dans cette thèse ce qu’il en était pour mes confrères. C’est à dire quelle était leur attitude face à un patient sportif, étaient-ils à l’aise, leurs manquaient-ils des connaissances afin de prendre en charge correctement ces patients. Qui dit patients sportifs dit fréquemment consultation en vue de la délivrance du certificat médical de non contre indication (CMNCI) afin qu’ils puissent obtenir leur licence.

Là aussi j’ai voulu savoir, et cela au moyen d’un questionnaire, la façon dont cette consultation était abordée, si les critères de qualité fondés sur les recommandations ou sur leurs expériences personnelles étaient respectés ?

La première partie de cette thèse s’appuie donc sur la littérature concernant le dopage, la nutrition du sportif, le certificat de non contre indication et les principales pathologies rencontrées en cabinet de ville chez les patients sportifs.

La deuxième partie aborde d’un point de vue pratique, en s’aidant d’un questionnaire, les différents thèmes et interrogations du médecin généraliste face à son patient sportif. Ce questionnaire a été envoyé à 532 médecins généralistes répartis sur l’ensemble du territoire français afin qu’ils le remplissent en toute sincérité en fonction de leur pratique médicale.

Dans une troisième partie, à partir de l’analyse des résultats de cette enquête en comparaison avec les données de la littérature, j’essayerai de voir si la prise en charge des patients sportifs par les médecins généralistes est de qualité et conforme aux recommandations de la littérature, quels seraient les éventuels manquements à cette consultation et comment améliorer cette prise en charge.

PREMIERE PARTIE : D’APRES LA LITTERATURE

I. A propos du dopage :

Le dopage vise à augmenter la tolérance à la charge de travail en masquant les signaux physiologiques d’alerte ou de douleur, à augmenter les capacités aérobies et/ou augmenter la masse musculaire [1]. Il constitue, en soi, une tricherie à grande échelle qui porte toujours atteinte à l’éthique du sport. Plusieurs études ont révélé que le dopage ne concerne pas que le sport de haut niveau mais également les sportifs amateurs (y compris les seniors et enfants) [2]. De nombreux compléments et suppléments alimentaires sont proposés sur le marché avec des allégations prometteuses le plus souvent sans preuve scientifique. La recherche puis l’usage de ces suppléments alimentaires met le sportif sur la voie des conduites dopantes.

L’utilisation de compléments alimentaires hors circuit sécurisé peut entraîner un contrôle antidopage positif. Le dopage est devenu depuis quelques années, un problème de santé publique de part son ampleur. Outre qu’il soulève des considérations éthiques, le recours aux substances dopantes expose l’usager à de nombreux problèmes de santé.

a. Quelques définitions :

 Définition du dopage :

Selon la loi française (Article L3631-1 du code de la santé publique), le dopage peut se définir comme l’utilisation de substances et procédés de nature à modifier artificiellement les capacités ou à masquer l'emploi de substances ou procédés ayant cette propriété. Dans sa dernière version, le Code mondial antidopage (2009) définit le dopage comme une ou plusieurs violations des règles antidopage énoncées aux articles 2.1 à 2.8 du Code à savoir notamment pour le code 2015 :

https://www.wada-ama.org/fr/nos-activites/le-code/mise-en-oeuvre-du-code- mondial-antidopage-2015

- Usage (ou tentative) par un sportif d’une substance ou d’une méthode interdites ; - Refus de se soumettre ou soustraction au contrôle ;

- Non respect des obligations de localisation ;

- Falsification (ou tentative) de tout élément du contrôle.

Les Articles L. 232-9 et L. 232-17 du code du sport définissent les interdictions :

- Il est interdit à un sportif de détenir ou d’utiliser, ou de tenter de le faire, des substances ou méthodes interdites. Cette interdiction ne s’applique pas aux sportifs détenteurs d’une ordonnance ou d’un autre document attestant d’une

« raison médicale justifiée » ;

- L’utilisation d’une substance interdite peut-être légale si le sportif est détenteur d’une « autorisation d’usage à des fins thérapeutiques » ;

- Il est interdit de se soustraire, de tenter de le faire, de refuser de se soumettre aux contrôles ou de se conformer à leurs modalités, ainsi que de ne pas se soumettre aux obligations en matière de localisation des sportifs.

 Définition d’une conduite dopante :

Une « conduite dopante » se définie par la « consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance ». Les complications des conduites dopantes sont liées à l’utilisation propre de chaque produit.

 Définition d’une substance dopante :

Selon le Code mondial antidopage : une substance ou une méthode est considérée comme dopante si au moins 2 des 3 critères suivants sont remplis :

- Amélioration de la performance ;

- Risque réel ou potentiel pour la santé des sportifs ; - Usage contraire à l’esprit sportif.

Sont également prohibées les substances ou méthodes susceptibles de masquer l’usage d’autres substances ou méthodes interdites. L’ensemble des substances dopantes et des méthodes de dopage interdites figurent sur une liste élaborée et réactualisée chaque année par l’Agence Mondiale Antidopage. Cette liste fait par ailleurs l’objet de publication par voie de décret chaque année en France.

 Usages et dangers des produits dopants :

Le dopage a globalement trois objectifs dont le poids respectif diffère selon les disciplines sportives :

 augmenter la charge de travail supportable à l’entraînement comme en compétition, par masquage des signaux physiologiques d’alerte (euphorie et agressivité effaçant la sensation de fatigue, effets antalgiques supprimant les douleurs …). C’est le rôle des stimulants, notamment les dérivés amphétaminiques ; des narcotiques comme les morphiniques, la cocaïne ou les cannabinoïdes ; des glucocorticoïdes. Les associations sont fréquentes. La plus célèbre est connue sous l’appellation de « pot belge » composé d’un mélange d’amphétamine/cocaïne/héroïne. À court terme, le dépassement des limites de l’organisme peut conduire à l’épuisement, au coup de chaleur voire à la mort surtout si les conditions thermiques sont défavorables (décès de Tom Simpson sur le Tour de France 1967). A moyen et long termes, des troubles comportementaux, une décompensation psychiatrique ou une toxicomanie peuvent se déclarer et, plus particulièrement avec les amphétamines, l’éclosion de maladies cardiovasculaires telles une HTA ou une valvulopathie ou encore des cardiomyopathies avec la cocaïne [3]. Une mention spéciale doit être faite de l’usage régulier et prolongé des glucocorticoïdes dont les effets indésirables sont bien documentés : notamment, fragilisation de l’appareil musculo-tendineux, dépression immunitaire, HTA et insuffisance cortico-surrénalienne [4].

 augmenter les capacités aérobies grâce à l’utilisation de l’érythropoïétine (EPO) ou de l’autotransfusion sanguine, habituellement dans les sports d’endurance (marathon, cyclisme sur route…). Ces méthodes sont associées à des risques non négligeables d’accroissement de la viscosité sanguine à l’origine d’accidents thrombo-emboliques et de syndromes d’intolérance ou encore d’accidents de transfusion et de transmission d’agents infectieux

 augmenter la masse musculaire dans les sports où la force explosive est primordiale (sprint, haltérophilie…). L’hormone de croissance (GH), les anabolisants stéroïdiens (A.S.), les béta2-agonistes sont les médicaments les plus utilisés dans ce but. Les conséquences de l’abus de ces produits, le plus souvent administrés à des doses supra- thérapeutiques, sont multiples, notamment cardio-vasculaires (cardiomégalie, maladie coronaire, HTA, troubles du rythme) [5] ; et carcinologiques (cancers du colon, de la prostate et du foie).

b. Organisation des différentes instances et des contrôles antidopage :

Les acteurs de lutte contre le dopage :

- L’Etat français par le ministre chargé des sports ;

- Les fédérations françaises et Le Comité National Olympique et Sportif Français (CNOSF) ;

- Les sportifs ;

- Les antennes médicales de lutte contre le dopage (AMLD) ; - l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) ; - L’Agence Mondial antidopage (AMA) ;

- Le Comité International Olympique (CIO) ; - L’Union Européenne (UE).

Différents dispositifs internationaux existent depuis plusieurs années et qui sont portés par l’UNESCO, le conseil de l’Europe et l’AMA (Agence mondiale antidopage). Depuis le 1er janvier 2013, la ministre des Sports, de la Jeunesse, de l’Éducation populaire et de la Vie associative représente le Conseil de l’Europe au sein du comité exécutif de l’AMA. Sur le plan national, la loi du 5 avril 2006 relative à la lutte contre le dopage et à la protection de la santé des sportifs attribue au ministère un rôle central dans l’engagement et la coordination de la prévention, de l’éducation et de la recherche en matière de dopage. La lutte contre les trafics des produits dopants est également un point important de l’action ministérielle menée.

 L’Agence mondiale antidopage (AMA) :

L’AMA est une fondation de droit privé suisse créée le 10 novembre 1999 dont le siège est situé à Lausanne et le bureau principal à Montréal, au Canada. Elle promeut, coordonne et supervise la lutte contre le dopage dans le sport au niveau international. Elle est composée d’un conseil de fondation de 38 membres, représentant à parts égales le mouvement olympique et les gouvernements, d’un comité exécutif de 12 membres, avec la même parité, de plusieurs comités à rôle consultatif, fournissant des recommandations à l’Agence.

 Le Code mondial antidopage :

Le Code mondial antidopage est un document fournissant l’ensemble des règles antidopage aux organisations sportives et autorités publiques. Il a été adopté le 5 mars 2003 dans sa première version et est entré en vigueur le 1^er janvier 2004. L’objectif de ce code est l’uniformisation des règles et des procédures antidopage pour tous les sportifs, quelle que soit leur nationalité, leur discipline et le pays dans lequel ils sont contrôlés. Le Code fonctionne en conjonction avec cinq standards internationaux destinés à créer une harmonisation parmi les

organisations antidopage dans divers domaines de la lutte contre le dopage : liste des substances et méthodes interdites, contrôles internationaux, laboratoires accrédités, autorisation d’usage thérapeutique, protection des renseignements personnels, notamment à l’égard de l’obligation de localisation des sportifs de haut-niveau (système ADAMS).

 L’Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) :

C’est une autorité publique indépendante créée en 2006, elle est chargée de définir et de mettre en œuvre les actions de lutte contre le dopage en ce qui concerne les compétitions et les entraînements se déroulant en France (à l'exception des compétitions internationales relevant des fédérations internationales) à l’égard des sportifs comme à l’égard des animaux participant à des compétitions sportives (contrôles, analyses, suivi des sanctions notamment).

Elle est constituée :

- D’un collège de neuf membres qui détermine la politique de l’Agence et exerce un pouvoir disciplinaire ;

- D’un département des contrôles qui définit et met en œuvre le programme national annuel des contrôles sur l’ensemble du territoire ;

- D’un département des analyses (ex : Laboratoire Nationale de Dépistage du Dopage de Châtenay-Malabry) ;

- Des services du secrétariat général pour le suivi des procédures disciplinaires, la délivrance des Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutique (AUT), les activités de recherche et de prévention ainsi que les fonctions d’administration générale.

L’AFLD conduit les missions suivantes :

- Elle définit le programme annuel des contrôles ; - Elle exerce un pouvoir disciplinaire ;

- Le code du sport dispose que l’Agence française de lutte contre le dopage peut diligenter des contrôles antidopage pendant les compétitions organisées par les fédérations sportives délégataires, donnant lieu à la délivrance d’un titre

national, régional et départemental, et pendant les entraînements préparant à ces compétitions.

Ainsi l’AFLD n’a pas la possibilité légale d’organiser, de sa propre volonté, des contrôles antidopage lors de compétitions internationales. Cependant, elle peut en coordination et avec l’accord de l’AMA ou d’une fédération sportive internationale, diligenter des contrôles à l’occasion des compétitions de niveau international (L. 232-16) ;

- Elle délivre les AUT ;

- Elle participe à diverses actions de prévention, d’éducation, de consultation, de recommandation et surtout de recherche scientifique contre le dopage.

Les contrôles antidopage :

Un contrôle antidopage peut-être mis en place auprès de tout sportif licencié d’une fédération sportive agréée et/ou délégataire, dans tout lieu où se déroule un entraînement, une compétition ou une manifestation sportive mais également dans tout établissement dans lequel sont pratiquées des activités physiques ou sportives. En outre, tout sportif non licencié participant à une manifestation sportive ou à une compétition peut également faire l’objet d’un contrôle antidopage et des sanctions en découlant en cas de non respect de la réglementation en vigueur.

Une notification est remise au sportif par le préleveur ou une personne désignée par lui qui peut-être le délégué fédéral, l’organisateur ou une escorte. Elle comporte un accusé de réception qui doit être signé par le sportif désigné puis remis à la personne chargé du contrôle.

Le refus de prendre connaissance, de signer ou de retourner l’accusé de réception est constitutif d’un refus de se conformer au contrôle et expose le sportif aux sanctions prévues à cet effet. Le sportif doit alors se présenter sans délai au local de contrôle. En cas de circonstances exceptionnelles (podiums, presse, soins médicaux…), le délai de présentation peut-être différé, si et seulement si, le sportif fait l’objet d’une surveillance permanente par une personne qui pourra être le délégué fédéral, l’organisateur ou une escorte, et avec l’accord de la personne chargée du contrôle. L’opposition par une ou plusieurs personnes (y compris le sportif contrôlé), à la réalisation d’un contrôle antidopage constitue un délit puni d’une peine pouvant aller jusqu’à 6 mois de prison et 7500 euros d’amende.

Le Département des analyses de l’AFLD est l’un des 33 laboratoires de contrôle antidopage accrédités par l’AMA. Ses locaux sont dans le CREPS (Centre Régional d’Éducation Populaire et Sportive) de Châtenay-Malabry. Il est en mesure de détecter, identifier et, lorsque

cela est nécessaire, quantifier, les substances interdites dans le sport figurant sur la liste publiée chaque année par décret, issue de la liste établie par l’AMA. Cette liste s’enrichissant au fil des années, le laboratoire se doit de développer les méthodes d’analyse en conséquence.

 Autorisations d’usage à des fins thérapeutiques (AUT) :

Il permet à tout sportif l’utilisation thérapeutique de substances interdites dans le cadre de prescriptions médicales justifiées. Quatre conditions sont nécessaires à la délivrance d’une AUT :

- Un non usage de la substance interdite provoquerait un préjudice de santé ; - La prise de produit ne doit pas permettre une amélioration de la performance

autre que celle liée au retour à un état normal de santé ;

- La prescription ne doit pas être la conséquence d’une conduite dopante antérieure ;

- Il ne doit exister aucune autre solution thérapeutique non interdite.

Si le sportif dont le plus haut niveau de pratique correspond à une participation à une ou plusieurs compétitions inscrites au calendrier national, l’AUT doit être sollicitée auprès de l’AFLD. Par contre, si le sportif participe à une ou plusieurs compétitions de niveau international, l’AUT doit être sollicitée auprès de la fédération internationale de la discipline concernée.

Cas particulier des glucocorticoïdes par voie systémique ⁽⁶⁾ :

Les glucocoticoides par voie non systémique, à savoir les injections intra-articulaires, périarticulaires, péritendineuses, épidurales, intradermiques et l’administration par voie inhalée, ne font plus l’objet d’une déclaration d’usage auprès de l’AFLD ainsi que l’usage de salbutamol, salmétérol, formotérol (à une dose inférieur à 36g/24h) par voie inhalée.

Liste des substances dopantes :

 Substances et méthodes interdites en permanence (en et hors compétition) :

 Substances interdites :

- SO. Substances non approuvées ; - S1. Agents anabolisants ;

- S2. Hormones peptidiques, facteurs de croissance et substances apparentées ; - S3. Bêta-2 agonistes ;

- S4. Modulateurs hormonaux et métaboliques :

Le 5-amino-4-imidazolecarboxamide ribonucleotide (AICAR) ou Acadésine est un cardioprotecteur favorisant la libération d’adénosine, la molécule responsable du transfert d’énergie. En clair, il améliore l'endurance en "agissant sur les tissus musculaires et en brûlant les graisses ». Mais à la différence d'autres produits dopants qui aident un organisme à s'améliorer en réduisant l'effort, celui-ci donne une plus grande capacité à l'effort sans rien faire. "C’est pour cela qu’on dit de ce produit qu’il permet de s’entraîner dans son lit", explique Michel Rieu, professeur à l'Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) au site Slate. Cette molécule est naturellement produite par l’organisme et il s’agit donc de détecter la présence d’une substance équivalente mais d’origine exogène. En 2004, Ronald M. Evans avait, par manipulation génétique, créé des modèles expérimentaux de souris capables de réussir le double des performances musculaires des souris normales. Dénommés « souris marathoniennes », ces rongeurs présentaient des modifications notables de la trame de leurs fibres musculaires. Elle est fabriquée et commercialisée à des fins de recherche en biologie et proposée à la vente sur de nombreux sites internet où elle fait aussi l’objet d’échanges d’informations entre consommateurs. Ces derniers consomment ainsi volontairement une substance qui n’a officiellement jamais été testée chez l’homme chez qui elle est par ailleurs produite naturellement. Le GW1516 est une autre molécule qui a été développée par la multinationale pharmaceutique britannique GlaxoSmithKline (GSK), elle a nourri suffisamment d’espoirs pour être développée jusqu’aux essais cliniques (phase 1 et 2) qui précèdent la mise sur le marché. L’indication recherchée était alors la correction des hypercholestérolémies, la prévention des affections cardiovasculaires, le traitement du diabète ou de l’obésité (les effets « stimulateurs » musculaires n’étaient pas alors, directement du moins, recherchés). Puis il fallut déchanter : la toxicité massive observée lors des expérimentations animales rendait contraire à l’éthique la poursuite des essais chez l’homme.

Ces derniers furent abandonnés en 2007. En 2008, si l’AICAR boostait les pelotons de souris jusqu’à 44 % de plus que la moyenne, GW 1516 leur permettait, sur tapis ou en cage, d’aller jusqu’à des améliorations de 68 %. Et l’association des deux substances potentialisait les effets.

En 2009, l’AMA inscrivit l’AICAR et le GW1516 au tableau des substances interdites. Elles le sont toujours, désormais rangées dans la catégorie « modulateurs hormonaux et métaboliques », substances considérées comme « modifiant le métabolisme cellulaire ». S5.

Diurétiques et autres agents masquants.

 Méthodes interdites :

- M1. Amélioration du transfert d’oxygène ; - M2. Manipulation chimique et physique ; - M3. Dopage génétique.

 Substances et méthodes interdites en compétition :

- S6. Stimulants ; - S7. Narcotiques ;

- S8. Cannabinoïdes :

En 2011, 23,5 % des contrôles antidopage positifs recensés en France concernaient des sportifs reconnus positifs au cannabis. C’est donc la substance la plus souvent détectée lors des contrôles antidopage en France. Ceci est dû au fait que le cannabis est une des substances dopantes les plus facilement détectables dans les urines. Le ∆9-THC, principe actif majeur du cannabis, n’est éliminé que très lentement par l’organisme et le principal produit de dégradation du cannabis, le carboxy-THC, se retrouve dans les urines plusieurs semaines après une prise. Consommer du cannabis expose donc tout sportif au risque d’un contrôle positif, en plus des risques pour sa santé ;

- S9. Glucocorticoïdes.

 Substances interdites dans certains sports :

- P1. Alcool ; - P2. Bêtabloquants.

 Risques liés au dopage :

 Stupéfiants et assimilés : Ils sont utilisés comme psychostimulants (amphétamines, cocaïne) ou antalgiques, ils induisent une dépendance physique et/ou psychique ;

 Stimulants divers : Ils induisent, entre autres, des troubles de l’humeur et des troubles cardiovasculaires (heptaminol, pseudo-éphédrine…) ; A noter que depuis 2005, l’AMA a retiré la caféine de la liste des produits interdits pour le classer dans la catégorie des produits sous surveillance. Cela signifie qu'elle est toujours recherchée dans les contrôles et qu'en cas de recrudescence de taux anormalement élevés, elle pourra à nouveau être interdite.

 Anabolisants : Ils augmentent la masse musculaire et sont responsables d’une puberté précoce, d’une virilisation de la femme, de troubles de la libido, de tendinopathies et troubles de l’humeur (testostérone, tibolone) ;

 Glucocorticoïdes : Ils augmentent la masse musculaire, entraînent des tendinopathies, myopathies, troubles cardiovasculaires, ulcères…;

 Erythropoïétine (EPO) : Il peut induire des accidents vasculaires cérébraux, embolies pulmonaires, hypertension et favoriserait le développement de cancers (risque également avec insulines, hormones de croissance…) ;

 Modulateurs hormonaux : Ils exercent une action proche de celles des anabolisants (raloxifène ou tamoxifène) ;

 Diurétiques et agents masquants : Ils favorisent l’élimination d’agents dopants avant contrôle : ils peuvent induire une déshydratation ;

 Bêta-2-agonistes : Ils améliorent les capacités respiratoires et donc l’oxygénation musculaire, ils peuvent à très fortes doses, être à l’origine de troubles cardiaques (tous sont interdits sauf salbutamol, formotérol et salmétérol, autorisés en inhalation sans excéder un certain seuil.

Recommandations de la Société Française de Nutrition du Sport (SFNS) sur l’usage des compléments et suppléments alimentaires chez le sportif (2009) :

Actuellement, de nombreux compléments et suppléments alimentaires pour sportifs sont proposés sur le marché avec des allégations prometteuses le plus souvent sans preuve scientifique validée de leur efficacité sur les performances, ni de leur innocuité sur des indicateurs pertinents de santé. De plus, la recherche puis l’usage de suppléments alimentaires aux effets soit disant « miracle » met le sportif sur la voie des conduites dopantes.

L’acquisition de compléments devrait se faire en pharmacies et magasins spécialisés et non hors circuit sécurisé : leur utilisation peut alors faire courir un risque pour la santé ainsi qu’un contrôle antidopage positif. La SFNS propose des recommandations sur l’usage raisonné des compléments alimentaires chez le sportif selon les bonnes pratiques nutritionnelles dans le respect de sa santé, de ses besoins de performances, de la législation en vigueur, de l’éthique sportive et à titre préventif des conduites dopantes.

Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) :

Les scientifiques de l'EFSA s'assurent que les allégations figurant sur les emballages sont légitimes. En 2011, l’EFSA a vérifié 2760 allégations : seulement 510 d’entre elles étaient prouvées scientifiquement.

Une norme AFNOR :

Établie par un organisme reconnu, une norme est un document de référence qui fournit des caractéristiques et des règles pour les activités ou leurs résultats. Consensus entre l’ensemble des parties prenantes d’un secteur, elle est d’application volontaire et donc différente de la règlementation dans 98 % des cas. Les normes permettent d’harmoniser les pratiques et de définir un niveau de qualité et de sécurité, notamment des produits ou services. Divers compléments alimentaires ou produits énergisants contiennent des substances interdites. Une norme applicable depuis le 14 juin 2012 garantit que les produits labellisés NF V 94-001 « Prévention du dopage dans le sport - Compléments alimentaires et autres denrées alimentaires destinés aux sportifs - Bonnes pratiques de développement et de fabrication visant l'absence de substances dopantes » en sont exempts. Elle s’inscrit dans la prévention du dopage pilotée par le ministère des Sports, de la Jeunesse, de l’Education populaire et de la Vie associative.

c. Sites et informations de lutte contre le dopage :

 L’agence française de lutte contre le dopage : l’AFLD www.afld.fr

 Pour savoir rapidement si un produit est dopant : www.afld.fr/finder/produit-dopants

 Site du ministère de la ville, de la jeunesse et des sports : www.sports.gouv.fr/prevention/dopage/lutte-contre-le-dopage

 L’agence mondiale antidopage : www.wada-ama.org/fr

 Le site de sport protect de lutte contre le dopage : www.dopage.com

II. A propos du certificat médical de non contre indication (CMNCI) au sport :

a) Historique : (6) (7)

La première réglementation en matière de contrôle médical des activités physiques et sportives a lieu par l’arrêté du 2 octobre 1945.

Elle a pour but selon l’article 2 de :

- « ne donner accès aux compétitions sportives qu’aux sujets capables d’y prendre part sans risque pour leur santé »

- « surveiller la santé des sportifs et sportives, titulaires de licence, en dehors des périodes de délivrance ou renouvellement de celle-ci »

- aider à orienter vers une activité encourant à développer leur état de santé et équilibre général »

La première loi qui rend la visite médicale d’aptitude préalable et obligatoire avant la pratique sportive est adoptée le 29 octobre 1975 :

« La participation aux compétitions est subordonnée à la présentation d’un certificat médical d’aptitude. L’inobservation peut entraîner le retrait temporaire ou définitif de la licence sportive. »

L’article 4 désigne les médecins titulaires du CES de biologie et de médecine du sport comme qualifiés pour délivrer ce certificat pour la compétition.

La loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 relative au développement des activités physiques et sportives qui est adoptée et son décret d’application date du 1^er juillet 1987.

Comme modification importante entre 1975 et 1984 on peut noter : (8)

- « non contre indication » remplace le terme « aptitude » ce qui implique une obligation de moyens pour détecter une contre-indication.

- le certificat devient nécessaire aux non licenciés pour participer aux compétitions officielles - extension du droit de délivrer ce certificat à tous les médecins

- durée de validité d’un certificat est de 1 an

Actuellement c’est la loi Buffet 99-223 du 23 mars 1999 qui régît la protection de la santé des sportifs et la lutte contre le dopage. (9)

- Art.5 : « La première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à la production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives, valable pour toutes les disciplines à l'exception de celles

mentionnées par le médecin et de celles pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire et dont la liste est fixée par arrêté conjoint du ministre chargé des sports et du ministre chargé de la santé. La délivrance de ce certificat est mentionnée dans le carnet de santé prévu par l'article L. 163 du code de la santé publique. »

- Art.6 : « La participation aux compétitions sportives organisées ou agréées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d'une licence sportive portant attestation de la délivrance d'un certificat médical mentionnant l'absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition, ou, pour les non-licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat ou de sa copie certifiée conforme, qui doit dater de moins d'un an. »

- Art.7 : « Tout médecin qui est amené à déceler des signes évoquant une pratique de dopage :

- est tenu de refuser la délivrance d'un des certificats médicaux définis aux articles 5 et 6 ; - informe son patient des risques qu'il court et lui propose soit de le diriger vers l'une des antennes médicales mentionnées à l'article 2, soit, en liaison avec celle-ci et en fonction des nécessités, de lui prescrire des examens, un traitement ou un suivi médical ;

- transmet obligatoirement au médecin responsable de l'antenne médicale mentionnée à l'article 2 les constatations qu'il a faites et informe son patient de cette obligation de transmission. Cette transmission est couverte par le secret médical. »

- Art.10 : « Tout sportif participant à des compétitions organisées ou agréées par les fédérations sportives fait état de sa qualité lors de toute consultation médicale qui donne lieu à prescription. »

- Art 17 : « Il est interdit à toute personne, au cours des compétitions et manifestations sportives organisées ou agréées par des fédérations sportives ou en vue d'y participer :

- d'utiliser des substances et procédés de nature à modifier artificiellement les capacités ou à masquer l'emploi de substances ou procédés ayant cette propriété ;

- de recourir à ceux de ces substances ou procédés dont l'utilisation est soumise à des conditions restrictives lorsque ces conditions ne sont pas remplies. »

Ce texte apporte plusieurs modifications ou précisions par rapport à ce qui se faisait avant :

- Tout les sportifs y compris les non compétiteurs doivent fournir un certificat médical afin d’obtenir une licence sportive.

- Les médecins devront désormais connaître les caractéristiques des différents sports de compétitions et des risques qu’ils comportent.

- Obligation pour le médecin constatant l’existence de conduite dopante chez son patient de refuser de délivrer le certificat médical ; d’informer le patient des risques encourus pour sa

santé ; d’en informer le médecin responsable de l’antenne médicale sous couvert du secret médical.

- Le médecin doit vérifier que les produits devant être utilisés par le sportif lui sont autorisées ou bien d’interdire par écrit la compétition et l’entraînement si l’état de santé nécessite un traitement avec un produit interdit.

Le certificat de non contre indication à la pratique sportive dans le code du sport de nos jours : (10)

C’est le code du sport qui encadre la réglementation du certificat médical de non contre‐indication.

Article L231‐2 du code du sport modifié par l’ordonnance du 14 Avril 2010 (n°2010‐379).

« L’obtention ou le renouvellement d’une licence sportive, permettant la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive qui la délivre, est subordonnée à la présentation d’un certificat médical datant de moins d’un an et attestant l’absence de contre‐indication à la pratique en compétition de la discipline ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée ».

Article L231‐3 du code du sport modifié par l’ordonnance du 14 avril 2010 (n°2010‐379) :

« Le médecin chargé, au sein de la fédération sportive, de coordonner les examens requis dans le cadre de la surveillance médicale particulière prévue à l’article L231‐6 peut établir un certificat de contre‐indication à la participation aux compétitions sportives au vu des résultats de cette surveillance médicale. Ce certificat est transmis au président de la fédération, qui suspend la participation de l’intéressé aux compétitions sportives organisées ou autorisées par la dite fédération jusqu’à la levée de la contre indication par le médecin ».

Article L321‐1 du code de la Sécurité Sociale modifié par l’ordonnance du 13 Janvier 2010.

Une consultation médicale motivée par la remise d’un certificat de non contre indication au sport n’est pas prise en charge par les organismes d’assurance maladie. Le médecin ne donne pas de feuille de soins mais remet une note d’honoraires au patient. Si le praticien remet une feuille de soins au patient, il peut être poursuivi par l’assurance maladie.

Article R.4127‐76 du code de la santé publique.

Précise qu’il ne peut pas y avoir d’attestation ou de certificat sans examen médical.

« L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, de certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires ». Le certificat n’est pas un simple document administratif. Il est la conclusion d’un examen médical et doit être délivré dans le respect du secret médical.

b) Généralités :

Il existe plusieurs pratiques différentes du sport : (11) (12)

- Le sport de loisir : il y a environ 18,5 millions de sportifs non licenciés en 2014. Il n’existe pas de texte de loi concernant ces sports de loisirs qui ne nécessitent pas la demande d’une licence sportive et donc de CMNCI à la pratique d’un sport.

Certains patients demandent un certificat pour s’inscrire dans des établissements privés ne relevant pas de fédération, comme des centres de remise en forme ou de musculation. Le but est ici de décharger les établissements de toute responsabilité.

- Le sport de compétition : dans le cadre d’une pratique sportive en compétition le CMNCI est une obligation légale pour obtenir une licence sportive. Il existe en France environ 15,5 millions de sportifs licenciés.

- Le sport de haut niveau : pour être inscrit sur la liste des sportifs de haut niveau, il est indispensable d’avoir fait l’objet d’examens médicaux dont la nature est précisée par un arrêté ministériel en charge de la santé et des sports. Le sportif qui ne présente pas ce certificat est hors la loi avec la possibilité de sanctions sportives et de conséquences médico-légales. (Annexe 1)

- Le sport en milieu scolaire : l’aptitude physique y est la norme. Le médecin peut être amené à rédiger des certificats d’inaptitude totale ou partielle.

Ce certificat régi par plusieurs textes de loi peut être délivré par tout médecin, hormis 6 catégories de sports à risques particuliers (les sports sous-marins, l’alpinisme de pointe, les sports mécaniques à moteur, les sports aériens, les sports utilisant des armes à feu et les sports de combat où la mise « hors combat » est autorisée) et pour les sportifs inscrits sur les listes du haut niveau ou espoir ainsi que les sportifs professionnels. Ce CMNCI est nécessaire lorsqu’il est demandé pour la première fois une licence auprès d’une fédération sportive (plus de 100 fédérations). La périodicité est choisie par chaque fédération sportive, le plus souvent annuelle. Pour la licence compétition, ce certificat est obligatoirement annuel. Il n’est valable que pour une activité sportive qui doit être précisée. Un certificat de moins d’1 an peut également être demandé par les organisateurs de compétitions se faisant en dehors d’un cadre fédéral ainsi que par des structures sportives non affiliées à une fédération. Il est délivré annuellement en France environ 16 millions de licences sportives dont 10 millions pour la compétition.

Ce CMNCI s’établit après un examen complet personnalisé tenant compte de l’état de santé du sportif et de ses ambitions de pratique sportive. Il engage la responsabilité du médecin.

Régulièrement, des décisions de justice ont lourdement pénalisé des médecins, notamment pour défaut d’information. Sa rédaction doit donc être prudente et précise.

Cas particulier des CMNCI pour les demandes de surclassement :

Le certificat pour un simple surclassement peut être délivré par le médecin généraliste. Pour un double surclassement, il faut un examen médical complémentaire en plus de la visite de base pour le dépistage des contre-indications. En règle générale il faut le visa du médecin

Le triple surclassement est exceptionnel et relève uniquement de la commission médicale de la fédération concerné.

c) But du CMNCI : (13)

Le but principal du CMNCI est de rechercher des contre-indications à la pratique sportive.

(Annexe 2 : principales contres indications à la pratiques de quelques sports). Le but du législateur a été que soient recherchées des affections inapparentes susceptibles de se révéler à l’activité physique ou des affections connues du patient mais pouvant s’aggraver ou se décompenser, entraînant un risque d’altération de l’état de santé et parfois même un risque vital ou pouvant être source de risques pour autrui. Ce sont donc en premier lieu des affections cardiovasculaires qui peuvent être inapparentes dans les activités de la vie quotidienne et donc non diagnostiquées et qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital lors de pratiques physiques intenses (mort subite dont il sera question plus loin). La délivrance de ce certificat est donc un acte de prévention primaire.

Le 2ème but de ce CMNCI est de profiter de cette consultation pour informer, éduquer à la santé, et examiner des patients présumés sains qui consultent peu ou pas leur médecin. Durant cette consultation le médecin devra informer le patient sur la nécessité d’une pratique sportive régulière et progressive, sur l’importance d’un bon échauffement, sur une alimentation et une hydratation équilibrée et adaptée à sa pratique sportive et mettre en garde le sportif sur les dangers du dopage.

Possibilité également durant cette consultation d’informer le patient sur les dix règles d’or éditées par le club cardio-sport. Ce document concis et facilement compréhensible rappelle certains points essentiels pour faire du sport en prenant quelques précautions simples.

(Annexe 3)

Cas particulier des enfants : (14) (15)

L’examen médical doit dans ce cas particulier viser à :

- Dépister une contre indication à la pratique d’activité(s) sportive(s)

- Evaluer le niveau de maturité physiologique et psychologique en fonction du sport envisagé. La décision de surclassement ne se fait en outre qu’après étude du niveau de maturité pubertaire.

Avant l’âge de 14 ans il faut conseiller des sports favorisant l’endurance, la vitesse et la psychomotricité.

d) Qui le délivre ? :

Depuis la loi du 16 juillet 198 le CMNCI peut être signé par tout médecin pour tous les sportifs excepté pour les sportifs de haut niveau et les sports à risques. Ces derniers doivent consulter un médecin titulaire du DESC ou de la capacité de médecine du sport.

e) Durée de validité :

Sa validité est de un an plus 120 jours pour une première licence et de un an plus 180 jours pour un renouvellement. Ceci afin d’étaler ces derniers et ne pas avoir une surcharge des médecins en septembre due à ces renouvellements « saisonniers ».

f) Rédaction :

Comme c’est la règle pour tous certificats il doit être remis en mains propre à la personne qui l’a sollicité.

Le certificat doit indiquer clairement le nom du praticien, le nom et prénom du patient ainsi que sa date de naissance

« Je soussigné Dr…, médecin à …, certifie avoir examiné ce jour Mr…, né le … et ne pas avoir constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre indiquant la pratique des sports en compétition »

Le médecin peut nommer les sports autorisés mais il faut surtout mentionner clairement la liste des sports qui sont contre indiqués en ajoutant : « à l’exception des sports suivants… » Si le patient veut pratiquer une activité sportive en compétition, la mention « en compétition » doit obligatoirement être écrite sur le certificat.

Il faut également dater, signer et apposer le cachet.

g) La visite médicale pour le CMNCI :

La conduite de cet examen médical s’appuie en premier lieu sur l’interrogatoire qui est primordial puis sur l’examen physique qui pourra être complété éventuellement par des examens complémentaires. Un protocole d’examen a été spécifiquement conçu par la Société Française de Médecine de l’exercice et du Sport (SFMES) à l’intention des médecins généralistes. Ce protocole reproduit ci-dessous n’est qu’un canevas qui laisse toute liberté aux médecins de développer certains points en fonction du sportif et/ou de son activité sportive. Il peut être également téléchargé sur le site www.sfmes.org

(Annexe 4)

Les questions d’ordre médical recherchent plus particulièrement des facteurs de risque cardiovasculaire et des éléments pouvant faire évoquer une affection cardiovasculaire inapparente, notamment la recherche de signes fonctionnels à l’effort (lipothymie, perte de connaissance, douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée, fatigue excessive …). Il ne faudra cependant pas négliger les autres appareils, notamment l’appareil locomoteur avec la recherche d’antécédents traumatiques et de lésions de surmenage.

Le médecin doit également interroger le patient sur ses traitements en cours afin de vérifier si aucun d’entre eux ne serait dopant ou ne pourrait positiver un contrôle du dopage.

Il convient également de connaître les habitudes de consommation tabagique, d’alcool, d’excitants, de stupéfiants et rechercher les consommations éventuelles de compléments et suppléments alimentaires (protéines, vitamines, fortifiants...)

Le deuxième temps de l’interrogatoire concerne la pratique sportive. Le médecin doit se renseigner sur l’activité sportive pratiquée, ses spécificités et ses contraintes tant physiologiques que psychologique ; le niveau pratiqué, les compétitions envisagées, les objectifs de la saison, la fréquence et nombre d’heures d’entraînement hebdomadaire. Il doit également se renseigner sur le passé sportif du patient, les interruptions sportives ; les antécédents de lésions musculo-tendineuses ou articulaires. Tous ces renseignements lui permettront d’établir une liste de contre indications à rechercher et d’orienter son examen clinique.

L’examen clinique de base : (16) (17) (18) (19) (20)

La SFMES propose également un examen clinique de base. (Annexe 5)

Cet examen comporte deux axes principaux : cardiovasculaire et respiratoire d’une part, morphologique et ostéo-articulaire d’autre part. Le reste de l’examen est fonction du type de sportif (puberté, affections chroniques…) et de la discipline pratiquée (examen ORL, de la vue, neurologique…). L’analyse d’urine par bandelette réactive sera systématique pour dépistage (infection urinaire, hématurie, glycosurie, protéinurie…). Les tests dynamiques comme le test de Ruffier Dickson qui n’a pas de valeur prédictive sur le plan cardiovasculaire et qui n’apprécie que globalement la condition physique du sujet ne sont pas nécessaires, sauf s’ils sont demandés précisément par une fédération sportive.

 L’examen cardiovasculaire :

C’est une étape clé de l’examen clinique ; il associe dans un premier temps la mesure de la tension artérielle, couché et debout, et de la fréquence cardiaque.

L’auscultation cardiaque doit s’attarder à bien rechercher un souffle cardiaque, une arythmie, un dédoublement des bruits du cœur.

Tous les pouls doivent être palpés et l’auscultation des axes artériels doit rechercher un souffle révélant une sténose artérielle ou un anévrisme.

 L’examen pulmonaire :

Elle doit rechercher des sibilants, des râles bronchiques, un syndrome obstructif. Elle doit être bilatérale et comparative. L’examen peut être complété par la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP ou Peak Flow).

 L’examen ostéo-articulaire et musculo-tendineux :

Etude du rachis avec recherche de trouble de l’axe ou de la statique ; recherche d’une cyphose, d’une scoliose ; mesure de la distance doigt sol ou de l’indice de Schober.

L’examen des différentes articulations sera orienté en fonction de l’âge du patient, du type de sport pratiqué et des antécédents traumatiques éventuels. L’évaluation de leurs amplitudes et de leur mobilité ; la recherche d’instabilité chez l’adulte et d’apophysoses chez l’enfant.

 Autres points à rechercher à l’examen clinique :

- Biométrie : Poids, taille, calcul de l’IMC. Possibilité de déterminer également le pourcentage de la masse grasse par la mesure des plis cutanés (prébicipital, rétrotricipital, sous scapulaire et sus iliaque).

- Podoscopie : l’évaluation de la statique des pieds : debout, pied nus, avec recherche de déformation de la voûte plantaire, de troubles de la statique plantaire, la recherche d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.

Et si disponible au cabinet l’utilisation d’un podoscope.

- Bandelette urinaire : recherche d’hématurie, glycosurie ou protéinurie.

- Le test de Ruffier : intérêt discuté actuellement du fait de son peu de spécificité. (21) (22) C’est une épreuve sous maximale d’effort qui peut être réalisée en cabinet car facile, reproductible, bien tolérée, courte.

Il consiste à faire réaliser par le patient 30 flexions complètes et régulières en 45 secondes. Le pouls est mesuré avant l’effort (PO), puis à la fin de l’effort (P1) et enfin une minute après l’arrêt de l’effort (P2).

L'indice de Ruffier : Ir = (P0+P1+P2-200)/10

Plus l'indice est faible, meilleure est l'adaptation à l'effort.

La grille suivante permet d'interpréter le résultat du test :

 indice < 0 : très bonne adaptation à l'effort ;

 indice compris entre 0 et 5 : bonne adaptation à l'effort ;

 indice compris entre 5 et 10 : adaptation à l'effort moyenne ;

 indice compris entre 10 et 15 : adaptation à l'effort insuffisante ;

 indice supérieur à 15 : mauvaise adaptation à l'effort, un bilan médical complémentaire s'avère nécessaire.

Les sportifs entraînés ont souvent un indice de Ruffier proche ou inférieur à 0. Les personnes sédentaires sont quant à elles en général un indice supérieur à 5. Il est toutefois possible de faire descendre cette valeur en suivant un entrainement sportif régulier.

Une variante : l’indice de Ruffier-Dickson

Il s'évalue grâce à un calcul différent de celui du Test de Ruffier : IRD = ((P1-70)+2(P2-P0))/10

Là encore un indice plus faible est meilleur :

 indice < 0 = excellent ;

 0 à 2 = très bon ;

 2 à 4 = bon ;

 4 à 6 = moyen ;

 6 à 8 = faible ;

 8 à 10 = très faible ;

 indice > 10 = mauvaise adaptation à l'effort.

De plus en plus de médecins du sport et cardiologues remette en doute l’utilité de ce test

‐ En effet, la fréquence cardiaque de repos peut varier avec le stress, la température, le niveau de vigilance.

‐ Un effort de 45 secondes ne met en jeu que faiblement le système cardiovasculaire (48% de la fréquence cardiaque de réserve).

‐ La mesure de la fréquence cardiaque, après un effort, n’est pas reproduite de façon exacte : l’exercice n’est pas toujours fait dans les mêmes conditions. De plus, l’entraînement améliore la capacité de récupération et fait donc baisser la fréquence cardiaque pour une même intensité d’exercice.

En fait, il est surtout important de regarder la cinétique de l’adaptation cardiovasculaire à l’effort :

‐ La fréquence cardiaque de repos (P0) est d’autant plus basse que le sujet est entraîné et surtout dans les sports d’endurance (aérobie).

‐ La fréquence cardiaque à l’arrêt de l’effort (P1) est normalement inférieure au double de la fréquence cardiaque de repos (P1 < 2P0). Dans le cas contraire, cela traduit un manque d’entraînement, un surentraînement ou une mauvaise adaptation à l’effort.

‐ La fréquence cardiaque à une minute de récupération (P2) est inférieure à la fréquence de repos + 10 (P2 < P0+10), signe d’une bonne récupération, d’une bonne endurance. Si elle est inférieure à la fréquence cardiaque de repos (P2 < P0), cela témoigne d’une excellente récupération, d’un sujet émotif avec un P0 faussement augmenté ou d’un frein vagal important.

Certains auteurs préconisent de rechercher à l’auscultation cardiaque l’apparition d’un souffle ou d’un trouble du rythme survenant à l’effort donc juste après les 30 flexions.

La Société Française de Cardiologie du sport a émis l’avis de manque de sensibilité de ce test.

Il a d’ailleurs été totalement abandonné par l’INSEP (Institut National du Sport et de l’Education Physique) depuis plusieurs années, lui préférant des tests plus spécifiques telsque le calcul de la VO2max lors des tests d’effort cardio-respiratoires.

- Le Systolic Tension Test (STT) : (23)

Le STT est souvent préféré au test de Ruffier par de nombreux auteurs.

Cette épreuve n’est pas réalisable sur un enfant.

Le patient doit monter une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre. La cadence est de 24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l’effort et à la troisième minute de récupération.

Le STT est le résultat du produit de la fréquence cardiaque par la pression artérielle systolique (en mmHg) immédiatement après l’effort : FC x PAS mmHg.

On peut sophistiquer ce test médico‐sportif en mesurant après une minute et trois minutes les fréquences cardiaques de repos et de récupération. Toutefois, ces recueils ne font pas partie du test de STT.

Il a été admis, après des travaux réalisés par Boeda, Mulet et Bacquaert que la valeur moyenne de STT à l’effort se situe entre 20 et 25000.

STT < 12000 : excellent,

STT compris entre 12000 et 16000 : très bien, STT compris entre 16000 et 20000 : normal, STT compris entre 20000 et 25000 : moyen, STT > 25000 : surveillance.

Ce test est performant pour évaluer les capacités d’adaptation cardiaque et la tolérance du patient à l’effort.

Les examens complémentaires :

 L’électrocardiogramme de repos : (24) (25)

Actuellement, il n’y a aucune obligation légale d’effectuer un ECG pour le CMNCI hormis pour les sportifs de haut niveau et espoirs.

Les recommandations européennes et américaines divergent concernant l’intérêt de l’ECG de repos chez les jeunes sportifs asymptomatiques.

Il est tout d’abord important de rappeler que la principale justification de la visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition serait la prévention des morts subites d’origine cardiaque au cours de l’activité sportive. Les trois causes les plus fréquentes d’arrêt cardiaque chez les jeunes sportifs sont : les cardiomyopathies hypertrophiques, les anomalies coronariennes et les myocardites (26). Il n’y a actuellement aucun symptôme clinique d’alerte mais quatre types d’antécédents semblent plus péjoratifs :

- 2 personnels : évanouissement ou crise convulsive sans avertissement à l’effort et essoufflement ou douleur à la poitrine à l’effort

- 2 familiaux : décès avant l’âge de 50 ans inexpliqué ou d’origine cardiaque ; syndrome de Brugada ou autre.

La Société Française de Cardiologie préconise depuis septembre 2009 sur proposition de la société Européenne de cardiologie du sport « chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, il est utile de pratiquer, en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans, lors de la délivrance de la première licence, renouvelé ensuite tous les 3 ans, puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35 ans. ». Avant 12 ans, l’ECG peut présenter des particularités uniquement liées à l’âge et en dehors du QT long, nombre de pathologies génétiques ne sont pas encore exprimées. Après 35 ans, la maladie coronaire est la principale cause des accidents survenus lors de la pratique sportive et c’est davantage la place de l’ECG d’effort qui doit alors être discutée. Dès qu’il existe des facteurs de risques cardiovasculaires et/ou des signes fonctionnels de repos ou d’effort, ou des signes d’examen clinique cardiovasculaire ou des antécédents familiaux, un ECG de repos est indiqué. Il est également préférable de le réaliser en cas de pratique d’un sport intensif en compétition (de l’ordre d’au moins 1 à 2 H d’entraînement/jour), en cas de sport à forte sollicitation cardiaque avec une fréquence cardiaque proche de la fréquence maximale (220 - âge). A la reprise du sport ou d’un début sportif à partir de 35-40 ans chez l’homme et 45-50 ans chez la femme, il est plus logique de proposer la réalisation d’un ECG d’effort. En fonction des compétences de chacun dans ce domaine, l’ECG de repos peut être réalisé par le médecin généraliste ou bien celui-ci peut adresser le sportif à un cardiologue, a fortiori lorsqu’il existe des signes cliniques d’appel, ce qui permettra à ce dernier de juger de la nécessité de poursuivre les investigations par une échocardiographie et/ou une épreuve d’effort cardiologique. L’interprétation de l’ECG de repos chez l’enfant et chez les sportifs pratiquant du sport intensif peut être délicate, et nécessite une formation appropriée. La Société Française de Cardiologie propose des critères établissant des limites de l’ECG au-delà desquelles un avis cardiologique est nécessaire (www.sfcardio.fr/recommandations/sfc/).

Au contraire le National Collegiate Athletic Association americaine ne préconise pas l’ECG de repos de dépistage. Pour eux, en dehors de signe clinique d’appel, le dépistage expose à un nombre important de faux positifs impliquant des examens complémentaires parfois couteux et invasifs.

Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) a pour sa part, dans son rapport du 18 septembre 2012 rappelé que les données scientifiques actuelles ne permettaient pas de recommander un ECG systématique lors des visites de non contre indication à la pratique du sport chez les sujets âgés de 12 à 35 ans. En effet les critères requis pour conseiller un dépistage systématique ne sont pas établis car les performances de l’ECG ne permettent pas d’identifier les pathologies dangereuses en l’absence de standard de référence.

Il est également important de préciser que l’ECG ne peut dépister certaines affections sans traduction électrique ni d’éviter des accidents de type commotion cardiaque. La prévention de la mort subite d’origine cardiaque repose en partie sur la prévention primaire (pré-dépistage clinique +/- ECG) mais aussi secondaire comme la présence d’un défibrillateur sur les terrains de sport (27).