UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6
FACULTE DE MEDECINE
Année 2014 N° 2014PA06G028
THESE
POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine Générale
Par
Nom : DE BREON DE LONGUEAU Prénom : Diane
Née le 03 décembre 1983 à Château-Gontier (53)Présentée et soutenue publiquement le : 21 mai 2014
Rôles et connaissances du médecin
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6
FACULTE DE MEDECINE
Année 2014 N° 2014PA06G028
THESE
POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine Générale
Par
Nom : DE BREON DE LONGUEAU Prénom : Diane
Née le 03 décembre 1983 à Château-Gontier (53)Présentée et soutenue publiquement le : 21 mai 2014
Rôles et connaissances du médecin généraliste dans la maltraitance des personnes âgées résidants en EHPAD
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Bay Jérôme PRESIDENT DE THESE : Professeur Boëlle Pierre-Yves
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Pierre-Yves Boëlle,
Merci de m’avoir fait l’honneur de présider ma thèse, veuillez accepter ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Jacques Boddaert,
A Monsieur le Maitre de Conférence Grégoire Moutel,
Vous avez accepté d’être membres de mon jury, soyez assurés de ma sincère considération.
A Monsieur le Docteur Jérôme Bay,
Merci d’avoir accepté cette lourde tache d’être mon directeur de thèse, de m’avoir éclairé dans les difficultés, de m’avoir consacré du temps malgré un emploi du temps bien surchargé.
A mes parents, ma famille, et ma belle-famille,
Vous m’avez toujours accompagné tout au long de mes études, dans les moments joyeux et nombreuses périodes de doutes. Votre fidèle soutien a toujours été important pour moi.
A toi Martin,
Merci pour ta patience, tes encouragements, ton soutien et ton amour.
A mes chers relecteurs,
Votre œil m’a été précieux, merci pour votre attention, votre écoute, votre amitié indéfectible qui m’ont été chers.
A mes amis,
Merci pour vos encouragements et votre compréhension.
SOMMAIRE
I. Introduction ... 7
II. Matériels et méthode ... 12
A. Objectifs ... 12
B. Type d’étude ... 12
C. Critères d’inclusion ... 12
D. Critères d’exclusion ... 12
III. Résultats, données générales ... 13
A. Résultats bruts liés aux caractéristiques des médecins généralistes .... 13
B. Résultats bruts liés aux connaissances des médecins généralistes ... 18
C. Résultats bruts liés aux rôles des médecins généralistes ... 28
D. Analyse - Discussion ... 46
1. Connaissances des médecins généralistes ... 46
a) Définition de la maltraitance ... 46
b) Facteurs de risque ... 46
2. Rôles des médecins généralistes dans la maltraitance en EPHAD ... 49
a) Maltraitance médicale ... 49
b) Alerte ... 50
c) Actions menées ... 50
d) Obligation d’action ... 51
e) Le certificat médical ... 52
f) Signalement ... 53
3. Barrières ... 55
a) Modes de prise en charge non connus ... 55
b) Absence de demande d’aide ... 56
c) Peur des suites ... 56
d) Refus de prise en charge par le patient ou sa famille ... 57
e) Apparition progressive et insidieuse de la maltraitance ... 57
f) Manque de temps ... 58
g) Manque de retour des équipes soignantes ... 58
4. Lutter contre la maltraitance, vers la bientraitance ... 59
a) La bientraitance ... 59
b) Améliorer la communication ... 60
c) Proposer des formations ... 63
d) Améliorer l’organisation des EHPAD ... 65
E. Points forts et points faibles de l’étude ... 70
1. Points faibles ... 70
2. Forces de l’étude ... 71
IV. Conclusion ... 72
V. Bibliographie ... 74
VI. Index des tableaux ... 80
VII. Index des figures ... 81
VIII. Annexes ... 82
A. Questionnaire de thèse ... 82
B. Test ODIVA-RIFVEL ... 89
C. Grille d’autoévaluation ... 97
IX. Résumé ... 98
GLOSSAIRE
AFPAP : Association Française de Protection et d’Assistance aux Personnes Âgées ALMA : Allô maltraitance des Personnes Âgées et/ou des Personnes Handicapées ANESM : Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des Établissements et Services sociaux et Médico-sociaux
ARS : Agence Régionale de Santé
CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination CTP : Convention Tripartite Pluriannuelle
EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes HABEO : Handicap Age Bientraitance Écoute Orientation
HAS : Haute Autorité de Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PRISME : Prévention des Risques, Inspection, Signalement des Maltraitances en Etablissement
RIFVEL : Réseau Internet Francophone "Vieillir en Liberté"
I. Introduction
La maltraitance est un réel problème de santé publique dont on entend malheureusement régulièrement parler dans les différents médias. Le sujet a été mis sur le devant de la scène ces trente dernières années, notamment au Conseil de l’Europe (1) de 1987, après de longues décennies et bien plus encore, de silence.
Plusieurs définitions ont été proposées pour définir le cadre de la maltraitance. La définition du gouvernement français de la maltraitance s’appuie sur celle du Conseil de l’Europe de 1987, éditée lors d’un colloque sur « La violence au sein de la famille », présidé par le Professeur Hugonot (2,3). Elle « se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière. »
Le Conseil de l’Europe a par la suite complété cette définition en 1992 en explicitant les différents types de maltraitance.
- Violences physiques : coups, brûlures, ligotage, soins brusques sans information ou préparation, non satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtres (dont euthanasie)…
- Violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de base, non-information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la douleur…
- Privation ou violation des droits : limitation de la liberté de la personne, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse…
- Négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire.
- Négligences passives : négligences relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage, de la tentation de se substituer à la personne dans la prise de décisions ou l’accomplissements de tâches au lieu de l’aider à les prendre ou les accomplir par elle-même.
Pour l’OMS, la maltraitance des personnes âgées est « un acte unique ou répété, où en l’absence d’intervention appropriée, dans le cadre d’une relation censée être une relation de confiance », elle « entraîne des blessures ou une détresse morale pour la personne âgée qui en est victime. Ce type de violence constitue une violation des droits de l’homme et recouvre les violences physiques, sexuelles, psychologiques ou morales ; les violences matérielles et financières ; l’abandon ; la négligence ; l’atteinte grave à la dignité ainsi que le manque de respect. » (4)
Des facteurs de risque existent mais ne sont pas bien connus en raison du manque d’étude (2,5). Il est établi que plus la personne est dépendante, ou plus la coexistence de facteurs de risque est importante pour un patient et plus le risque est élevé (2), ce qui induit une majoration du risque de maltraitance dans les EHPAD.
De nombreuses actions, textes de loi, création d’associations (Alma France, Habeo, Anesm, etc.) ont été réalisées dans le but de lutter contre la maltraitance. La loi sur la certification des établissements (6) a permis, à partir de l’ordonnance du ministre Juppé en 1996, de créer la « convention tripartite » établie entre les établissements, le Conseil Général et l’ARS. Elle permet aux EHPAD, de recevoir un financement en contrepartie d’un engagement sur l’amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes.
L’association ayant le plus d’impact est l’association Alma, qui a été crée par le Professeur Hugonot en 1995 (1). En 2011, elle comptait 56 centres en France, couvrant 75 départements. Les buts principaux de l’association sont l’écoute et le conseil pour les appelants, mieux connaître la maltraitance des personnes de plus de 60 ans et des personnes handicapées grâce à ses statistiques, former les intervenants Alma ainsi que les personnes intéressées, et d’envisager des modalités de prévention. Elle peut se mettre en relation avec l’ARS pour se faire aider elle- même ou faire mettre en action les services concernés en cas de besoin. La première prise en charge des appels repose sur des bénévoles, en binômes, préalablement formés. Les appelants peuvent être aussi bien des particuliers, des professionnels, travaillant ou non pour des institutions. Les bénévoles se tournent ensuite vers des référents de la maltraitance, qui sont d’anciens médecins, travailleurs sociaux, juristes psychiatres ou autres, eux-mêmes bénévoles, pour
une confédération de la lutte contre la maltraitance. D’autres associations peuvent aussi prendre en charge la maltraitance des personnes âgées, il s’agit de l’Afpap, ou des CLIC par exemple.
Au niveau législatif, l’agence Anesm, agence de bientraitance (2), a été crée en 2007 par le Ministère délégué à la Sécurité Sociale, aux Personnes Agées, aux Personnes Handicapées et à la Famille (7). Financée en partie par l’Etat, elle analyse et traite les cas de maltraitance, étudie les certifications des établissements, et propose des recommandations sur la maltraitance à domicile et en institution.
La maltraitance des personnes âgées est devenu un réel problème de santé publique, en raison de sa fréquence actuelle, mais aussi du vieillissement de la population française, et donc de l’augmentation du nombre de personnes âgées résidant en EHPAD (2,8).
Dans son bulletin du mois de mars-avril 2013, le Conseil National de l’Ordre des Médecins reprenait les chiffres de l’association Alma France : 5% des personnes de plus de 65 ans et 15% des plus de 75 ans seraient maltraitées, soit 600 000 personnes en France (1). Les chiffres exacts de la maltraitance ne sont pas connus (2,8,9) en raison du manque de procédure de recueil des faits et le fait que cette notion soit récente, mais une étude en France nous rapporte que 70% des soignants en institution ont assisté directement ou indirectement à des actes de violence physique (2) .
En 2011, Alma France publiait (10), qu’un peu plus de 25% des situations de maltraitance auraient lieu en institution. Ces chiffres sont à prendre avec modération du fait de l’incapacité de certaines personnes à se plaindre par exemple. La maltraitance est très souvent taboue (2,5,11), car très crainte, que ce soit du côté du patient, du côté des soignants, de la famille, et même des médecins généralistes.
En 2011, 611 signalements de maltraitance de personnes âgées en institution ont été rapportés à l’association Alma. Par ordre de fréquence décroissante les types de maltraitances étaient les négligences passives, puis actives, ensuite psychologiques, et enfin la maltraitance médicale.
Le rôle du médecin traitant est capital au sujet de la maltraitance, étant l’un des mieux placé pour détecter la maltraitance. Il l’est donc aussi pour la prendre en charge (12). Ceci est d’autant plus vrai qu’une grande partie des personnes âgées en EHPAD souffre de solitude et que le médecin traitant peut faire partie des contacts les plus réguliers en dehors de la structure.
Malgré tout, le Conseil National de l’Ordre des Médecins reconnaît que les médecins sont peu sensibilisés sur le sujet. Il y a dédié son dossier principal dans le bulletin du mois d’avril 2013 (5).
Cette étude a tenté de dresser un tableau descriptif de l’état des connaissances des médecins généralistes sur le sujet, des rôles qu’ils jouent, et des barrières qu’ils ont pu rencontrer.
II. Matériels et méthode
A. Objectifs
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la place du médecin traitant dans la maltraitance des personnes âgées résidant en EHPAD.
Les objectifs secondaires sont de voir l’état des connaissances des médecins traitants sur ce point et les barrières qu’ils rencontrent.
B. Type d’étude
Cette étude est une étude descriptive transversale concernant tous les médecins généralistes parisiens.
C. Critères d’inclusion
Le recrutement a intéressé tous les médecins généralistes parisiens inscrits dans les pages jaunes. Les médecins ont été contactés entre octobre 2012 et mars 2013. Une explication a été donnée sur la thèse par téléphone, puis les adresses mails des volontaires ont été recueillies pour envoyer le questionnaire (cf annexe 1).
Tous les questionnaires totalement ou partiellement remplis ont été inclus.
D. Critères d’exclusion
Aucun critère d’exclusion n’a été retenu, même si tous les questionnaires
III. Résultats, données générales
Trois-cent-quarante-huit médecins ont reçu le questionnaire de thèse. Quatre-vingt- quatre réponses ont été recueillies.
Nombre de généralistes contactés 1538
Nombre d’emails envoyés 348
Nombre de questionnaires remplis 84
Tableau 1 : Recrutement des médecins généralistes parisiens.
A. Résultats bruts liés aux caractéristiques des médecins généralistes
Les réponses des médecins généralistes ont été rapportées selon les questions.
Question 1 : « Êtes-vous ? »
Parmi les 84 répondants à la question, 56 (66,67%) sont des hommes et 28 (33,33%) sont des femmes.
Question 2 : « En quelle année vous êtes-vous installé ? » Un médecin s’est installé avant 1970, soit 1,25%.
Questions 3 et 4 : « Êtes-vous coordinateur d’EHPAD ?» et « Si non, connaissez- vous le coordinateur de l’EHPAD? »
Parmi les 82 médecins généralistes ayant répondu aux questions, aucun n’est coordinateur dans un EHPAD.
Trente-neuf (47,56%) des médecins connaissent le coordinateur de l’EHPAD.
Quarante-trois (52,44%) ne le connaissent pas.
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Figure 1 : Connaissez-vous le coordinateur de l'EHPAD?
Question 5 : « Dans combien d’EHPAD consultez-vous ? »
Quatre-vingts médecins généralistes ont répondu à cette question.
Parmi eux, 27 médecins généralistes ne consultent dans aucune EHPAD.
Trente médecins généralistes consultent dans 1 EHPAD.
Quatorze dans 2 EHPAD.
Six dans 3 EHPAD.
Deux dans 4 EHPAD.
Un dans 6 EHPAD.
Soit 53 médecins consultent dans au moins une EHPAD actuellement.
Total Nombre d EHPAD visités 0 1 2 3 4 5 6
Nombre de réponses 27 30 14 6 2 0 1 80
Somme 27 53 80
Tableau 2 : Dans combien d'EHPAD consultez-vous?
Question 6 : « Sur la totalité des visites à domicile, quel pourcentage représentent celles en EHPAD? »
Quatre-vingt-trois médecins généralistes ont répondu.
Soixante médecins généralistes, soit 72,29%, ont dit que les visites en EHPAD représentent moins de 5% de leurs visites.
Vingt-trois médecins (27,71%) voient en EHPAD plus de 5% de leurs visites :
§ Neuf médecins (10,84%) y ont entre 5 et 10 % de leurs visites ;
§ Quatre médecins (4,82%) y ont entre 10 et 20% de leurs visites ;
§ Cinq médecins (6,02%) y ont entre 20-30% de leurs visites ;
§ Cinq médecins (6,02%), y ont plus de 30% de visites à domicile.
0 10 20 30 40 50 60
Moins de 5% Plus de 5%
60
23
Nombre de médecins généralistes
Figure 2: Représentativité des consultations en EHPAD dans une activité de médecin généraliste parisien acceptant de se déplacer en EHPAD
Question 7 : « A quel nombre de patients par mois cela correspond-il ? » Quatre-vingt-quatre médecins ont répondu.
Soixante-trois médecins généralistes (75%) ont répondu voir moins de 5 patients par mois en EHPAD.
Vingt-et-un médecins (25%) y voient plus de 5 patients par mois :
§ Huit médecins (9,52%) y voient entre 5 et 10 patients.
§ Cinq médecins (5,95%) y voient entre 10 et 20 patients.
§ Huit médecins (9,52%) y voient plus de 20 patients.
0 20 40 60 80
Moins de 5 patients
Plus de 5 patients 63
21
Nombre de patients
Figure 3 : Nombre de patients par mois consultés par les médecins généralistes.
B. Résultats bruts liés aux connaissances des médecins généralistes
Question 8 : « Considérez-vous comme maltraitante les attitudes suivantes ? » Cinquante-huit médecins ont répondu au tableau.
Comme nous l’avons détaillé précédemment chaque item reprend les éléments de la définition de la maltraitance selon le Conseil de l’Europe.
Considérez-vous comme maltraitance les attitudes suivantes ?
Oui Nb (%)
Non Nb (%)
Ne sait pas Nb (%)
Violence physique 56 (96,55%) 1 (1,72%) 1 (1,72%)
Violence psychologique ou
morale 56 (96,55%) 1 (1,72%) 1 (1,72%)
Violence matérielles ou
financières 55 (94,83%) 2 (3,45%) 1 (1,72%)
Violence sexuelle 56 (96,55%) 1 (1,72%) 1 (1,72%)
Violence médicale ou
médicamenteuse 53 (91,38%) 1 (1,72%) 4 (6,9%)
Négligences
actives 54 (93,1%) 1 (1,72%) 3 (5,9%)
passives 47 (81,03%) 7 (12,07%) 4 (6,9%) Privation ou violation de droits 53 (91,38%) 3 (5,9%) 2 (3,45%)
Total 17 (3,66%) 17 (3,66%)
Tableau 3: Réponses des médecins généralistes sur la définition de la maltraitance.
• Concernant la violence physique :
Cinquante-six médecins disent que la violence physique est une forme de
• Concernant la violence psychologique ou morale :
Cinquante-six médecins disent que la violence psychologique ou morale est une forme de maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 1 ne sait pas.
• Concernant la violence matérielle ou financière :
Cinquante-cinq médecins disent que la violence matérielle ou financière est une forme de maltraitance, 2 répondent que ce n’en est pas, et 1 ne sait pas.
• Concernant la violence sexuelle :
Cinquante-six médecins disent que la violence sexuelle est une forme de maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 1 ne sait pas.
• Concernant la violence médicale ou médicamenteuse :
Cinquante-trois médecins disent que la violence médicale ou médicamenteuse n’est pas une forme de maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 4 ne savent pas.
• Concernant les négligences actives :
Cinquante-quatre médecins disent que les négligences actives sont une forme de maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 3 ne savent pas.
• Concernant les négligences passives :
Question 9 : « Classez par ordre de fréquence les facteurs de risque liés aux patients (1 étant le plus fréquent ; 12 étant le moins fréquent). »
Cinquante-deux médecins ont répondu.
Le premier facteur de risque de maltraitance cité par les médecins généralistes a été les troubles cognitifs, avec une moyenne de 3,65.
Le deuxième facteur de risque a été les troubles du comportement, avec une moyenne de 3,69.
Le troisième facteur de risque a été les difficultés de communication avec une moyenne de 4,88.
Le quatrième facteur de risque a été l’isolement social, avec une moyenne de 5,81.
Le cinquième facteur de risque a été le handicap moteur, avec une moyenne de 6,23.
Le sixième facteur de risque a été l’apparence repoussante, avec une moyenne de 6,29.
Le septième facteur de risque a été l’âge de plus de 80 ans, avec une moyenne de 7,25.
Le huitième facteur de risque a été la maltraitance venant des autres résidents, avec une moyenne de 7,35.
Le neuvième facteur de risque a été l’incontinence, avec une moyenne de 7,52.
Le dixième facteur de risque a été les antécédents de maltraitance avec une moyenne de 7,85.
Le onzième facteur de risque a été la douleur chronique, avec une moyenne de 8,19.
Le dernier facteur de risque a été le sexe féminin avec une moyenne de 9,29.
Classement global Moyenne
Troubles cognitifs 1 3,65
Troubles du comportement 2 3,69
Difficultés de communication 3 4,88
Isolement social 4 5,81
Handicap moteur 5 6,23
Apparence repoussante 6 6,29
Age > 80 ans 7 7,25
Maltraitance venant des autres résidents 8 7,35
Incontinence 9 7,52
Antécédents de maltraitance 10 7,85
Douleur chronique 11 8,19
Sexe féminin 12 9,29
Tableau 4: Importance des facteurs de risque liés aux personnes âgées selon les médecins généralistes.
Question 10 : « Classez par ordre de fréquence les facteurs de risque liés aux soignants (1 étant le plus fréquent ; 9 étant le moins fréquent). »
Cinquante-trois médecins ont répondu.
Le premier facteur de risque qui apparaît est le burn out, avec une moyenne de 2,51.
Le deuxième est le manque de formation à la gériatrie, avec une moyenne de 3,7.
Le troisième est le manque de gratification à cette charge, avec une moyenne de 3,92.
Le quatrième est l’alcoolisme ou autre dépendance, avec une moyenne de 4,28.
Le cinquième est l’isolement social, avec une moyenne de 5,72.
Les sixième-septième sont les problèmes financiers du soignant, et leurs problèmes de santé dont les moyennes sont de 5,77.
Le huitième facteur de risque est la durée élevée au même poste, avec une moyenne de 5,85.
Le neuvième et dernier cité est l’âge élevé, avec une moyenne de 7,47.
Tableau 5 : Importance des facteurs de risque liés aux soignants selon les médecins généralistes.
Classement global
Moyenne Globale
Burn out 1 2,51
Manque de formation à la gériatrie 2 3,7
Manque de gratification à cette charge 3 3,92
Alcoolisme ou autre dépendance 4 4,28
Isolement social 5 5,72
Problèmes financiers du soignant 6 5,77
Problèmes de santé du soignant 6 5,77
Durée élevée au même poste 8 5,85
Âge élevé 9 7,47
Question 11 : « Quels sont pour vous les facteurs de risque de maltraitance liés aux établissements ? »
Cinquante-six médecins ont répondu.
La mauvaise organisation du travail représente pour 55 médecins (98,21%) un facteur de risque de maltraitance lié à l’établissement, et 1 médecin (1,79%) ne sait pas.
Une équipe non adaptée représente pour 54 médecins (96,43%) un facteur de risque de maltraitance, 2 (3,57%) ne savent pas.
L’absence d’accompagnement des soignants dans leur mission a été cochée comme un facteur de risque de maltraitance pour 53 médecins généralistes (94,64%), 1 (1,79%) l’a coché comme n’étant pas un facteur de risque, 2 (3,57%) ne savent pas.
L’absence d’intérêt des cadres a été considérée par 51 médecins généralistes (91,07%) comme étant un facteur de risque de maltraitance, 3 (5,36%) ne le considèrent pas en tant que tel et 2 (3,57%) ne savent pas.
Le fait qu’il n’existe pas au sein des établissements une procédure des évènements indésirables ou le fait qu’elle soit compliquée est un facteur de risque de maltraitance pour 47 médecins généralistes (83,93%) ayant répondu à la question, n’en est pas un pour 3 médecins généralistes (5,36%), et 6 (10,71%) ne savent pas.
Un établissement isolé est un facteur de risque pour 33 médecins généralistes (58,93%), 13 médecins (23,21%) ne le jugent pas comme étant un facteur de risque et 10 médecins (17,86%) ne savent pas.
Le peu de pluridisciplinarité de l’établissement est un facteur de risque pour 25 médecins (44,64%), n’en est pas un pour 16 médecins (28,57%) et 15 (26,78%) ne savent pas.
Une grande structure est un facteur de risque pour 15 médecins (26,78%), n’en est pas un pour 31 (55,36%) des médecins généralistes ayant répondu, et 10 (17,86%) ne savent pas.
Le fait d’être une structure privée est un facteur de risque pour 6 médecins (10,91%), n’en est pas un pour 40 médecins (71,43%), et 10 (17,86%) ne savent pas.
Oui Non Ne sait pas
Mauvaise organisation du travail 55 (98,21%) 0 1 (1,79%)
Équipe non adaptée 54 (96,43%) 0 2 (3,57%)
Absence d’accompagnement des soignants
53 (94,64%) 1 (1,79%) 2 (3,57%) Absence d’intérêt des cadres 51 (91,07%) 3 (5,36%) 2 (3,57%) Procédure de gestion des
événements indésirable inexistante
47 (83,93%) 3 (5,36%) 6 (10,71%)
Structure inadaptée ou vétuste 42 (75%) 12 (21,43%) 2 (3,57%) Matériel inadapté ou vétuste 34 (60,71%) 14 (25%) 8 (14,29%) Établissement isolé 33 (58,93%) 13 (23,21%) 10 (17,86%) Peu de pluridisciplinarité 25 (44,64%) 16 (28,57%) 15 (26,78%)
Grande structure 15 (26,78%) 31 (55,36%) 10 (17,86%)
Structure privée 6 (10,71%) 40 (71,43%) 10 (17,86%)
Tableau 6 : Importance des facteurs de risque liés aux établissements selon les médecins.
Question 12 : « Y a t-il dans les EHPAD que vous visitez les moyens suivants pour la lutte contre la maltraitance ? »
Trente-huit médecins généralistes ont répondu. Parfois les médecins ont coché plusieurs réponses.
Seize médecins (42,11%) savent qu’il existe des formations pour les soignants dédiées à la maltraitance dans les établissements dans lesquels ils consultent.
Quatorze médecins (36,84%) répondent qu’il y a des réunions d’équipe autour de cette problématique et une attention particulière des cadres concernant le sujet au sein de l’EHPAD.
Douze médecins (31,58%) ont connaissance de l’existence d’une procédure de gestion des évènements indésirables au sein de l’EHPAD.
Dix-sept médecins (44,74%) n’ont constaté aucune des propositions ci-dessous dans les EHPAD.
Question 13 : « Pouvez-vous donner le nom d’une échelle d’évaluation des risques de maltraitance ? »
Trente-huit médecins ont répondu.
Trente-cinq médecins n’ont pas donné de réponse adaptée.
Un a cité la « grille d’auto-évaluation ».
Un a cité l’ « échelle de RIFVEL ».
Un a cité « ODIVA ».
L’association RIFVEL, Réseau Internet Francophone Vieillir en Liberté, a publié un
« test d’évaluation du danger » de maltraitance des personnes âgées à domicile
« RIFVEL-ODIVA »(Cf annexe 2) (13). Il prend en compte les profils et les comportements de la victime potentielle et de la personne à risque. En fonction du score obtenu, il peut exister un danger de maltraitance.
La « grille d’auto-évaluation » (Cf annexe 3) a été publiée par la HAS en octobre 2012. Il s’agit d’un questionnaire rempli par les soignants. Il leur permet d’avoir une réflexion sur leurs propres comportements et leurs états psychologiques, et donc de créer une alerte pour mieux prévenir la maltraitance.
Question 14 : « Avez-vous l’impression d’être suffisamment bien formé concernant la prise en charge de la maltraitance en EHPAD ? »
Cinquante-sept médecins ont répondu.
Quarante-neuf médecins généralistes (85,45%) ont répondu « non », et 8 (14,55%) ont répondu « oui ».
8, 14%
49, 86%
Oui Non
Figure 4 : Avez-vous l'impression d'être suffisamment bien formé concernant la prise en charge de la maltraitance en EHAPD?
Question15 : « Avez vous déjà participé à une ou plusieurs formation(s), quelles qu’elles soient, sur la maltraitance des personnes âgées durant votre exercice ? » Cinquante-sept médecins ont répondu.
Dix médecins (17,54%) ont dit avoir participé à au moins une formation.
Quarante-sept médecins (82,46%) n’y ont jamais participé.
C. Résultats bruts liés aux rôles des médecins généralistes
Question 16 : « Quel rôle avez-vous déjà joué dans la maltraitance aux personnes âgées en EHPAD ? »
Cinquante-trois médecins ont répondu.
Trente médecins ont fait du « soutien-écoute », 21 n’en ont pas fait, 2 ne savent pas.
Vingt-sept médecins ont déjà détecté une maltraitance, 22 médecins n’ont pas détecté de maltraitance et 4 ne savent pas.
Vingt-cinq médecins ont déjà alerté au sein de l’EHPAD, 26 n’ont jamais alerté, 2 ne savent pas.
Vingt-trois médecins ont déjà signalé la maltraitance auprès des services sociaux, 25 ne l’ont jamais fait, 5 ne savent pas.
Vingt-et-un médecins ont déjà fait de la prévention concernant la maltraitance, 27 n’en ont pas fait, 5 ne savent pas.
Vingt-et-un médecins ont rédigé des certificats médicaux à ce propos, 29 n’en ont pas fait, 3 ne savent pas.
Quatorze médecins ont mis en place des protections physique ou juridique, 37 ne l’ont pas fait, 2 ne savent pas.
Cinq médecins ont mis en place un suivi post factuel, 42 ne l’ont pas fait, 6 ne savent pas.
Les réponses « oui » représentent 39,15% des réponses, les réponses « non » 54,01%, et les réponses « ne sait pas » 6,84%.
La question 17 : « Vous êtes-vous considéré comme maltraitant ? »
Parmi les 55 médecins ayant répondu, 6 ont répondu « Oui » (10,91%) et 49 (89,09%) ont répondu « Non ».
Non Oui
Figure 5 : Vous-êtes vous considéré comme maltraitant?
Question 18 : « Si oui, pourquoi ? Et comment ? » La question est une question ouverte.
Huit médecins ont écrit un commentaire.
Les réponses données touchent différents points.
Deux médecins se sont sentis maltraitants en plaçant un patient en institution ; « intrinsèque au placement en institution (patient mis devant le fait accompli, sans réel consentement ; parfois mise sous tutelle/curatelle, dépossession des biens, de la liberté de choix) » et « acceptation de compromis médiocre de situation ».
Quatre médecins citent des difficultés de relation en évoquant la « difficulté de compréhension » ou bien la « méconnaissance de facteurs sociaux culturels », un « problème de la communication », un « manque d’écoute », notamment dans le non respect de la culture du patient.
Deux médecins parlent du manque de temps, de moyens limités : « manque de temps » ; « mauvaise évaluation de la douleur » ; « soins inadaptés » ; « soigner comme je peux » ; « IDE ou personnel soignant jamais disponible pour m’assister lors de mes visites dans les chambres des résidents » ; « impression de faire de la mauvaise médecine parfois ».
Question 19 : « Si vous y avez déjà été confronté, par qui avez-vous eu l’alerte ? » Trente-trois médecins ont répondu. Parfois les médecins ont coché plusieurs réponses.
Dix-sept médecins ont répondu avoir eu l’alerte par eux-mêmes, Onze médecins ont eu l’alerte par la personne âgée,
Quinze ont été mis au courant par la famille de la personne âgée, Neuf ont été mis au courant par un aidant.
Question 20 : « Comment avez-vous suspecté la maltraitance ? » Trente-cinq médecins généralistes ont répondu.
La réponse la plus fréquente a été la difficulté dans l’explication des blessures, chutes inexpliquées avec 17 réponses.
Ensuite vient le comportement des soignants qui a amené le médecin à suspecter la maltraitance pour 16 d’entres eux.
Puis 15 médecins l’ont suspecté par le comportement de la personne âgée ou l’apparence négligée de la personne âgée.
Le syndrome anxieux a aussi permis de suspecter la maltraitance pour 13 médecins.
Douze médecins ont pu détecter une maltraitance par l’envie de mourir, le syndrome dépressif de la personne âgée, l’examen clinique qu’ils ont pu effectuer, la plainte du comportement de la personne âgée par les soignants, ou encore l’existence de privations sur la personne âgée.
Une personne âgée qui pleurait facilement a permis de suspecter une maltraitance pour 8 médecins, une perte de poids a été constatée par 6 médecins, des menaces envers la personne âgée a été affirmée par 5 médecins.
Quatre médecins ont trouvé suspect le fait que le maltraitant reste à proximité de la personne âgée lors des visites.
Enfin la mise à l’isolement de la personne âgée et l’incontinence d’apparition récente ont été suspectes chacunes par 1 médecin.
Aucun médecin n’a utilisé d’échelle de quantification de risque de maltraitance (de type RIFVEL-ODIVA par exemple) pour aider au diagnostic de maltraitance.
Question 21 : « Avez-vous déclaré (signalement ou alerte) toutes les situations de maltraitance ? »
Quarante-et-un médecins ont répondu.
Parmi eux 19 (46,34%) ont déclaré toutes les situations.
Vingt-deux médecins (53,66%) ne les ont pas toutes déclarées.
Figure 6 : Avez-vous déclaré toutes les situations de maltraitance?
Question 22 : Cette question permet de savoir pourquoi les médecins n’ont pas déclaré toutes les situations. « Si non, pourquoi ? »
Vingt-deux médecins généralistes ont répondu à la question.
Parmi les 22 médecins, 12 médecins ont évoqué plus d’une réponse.
Douze médecins (54,54% des médecins) ont coché la réponse Comment faire techniquement ? Parmi eux, 3 n’ont coché que cette réponse. Cette réponse est la plus fréquemment retrouvée.
Sept médecins (31,82%) n’ont pas déclaré car la personne âgée ne se sent pas maltraitée.
Sept médecins (31,82%) ont évoqué le refus de la famille.
Sept médecins (31,82%) ont estimé que le risque de représailles pour la personne âgée les ont empêchés de déclarer la maltraitance.
Six médecins (27,27%) ont estimé que la situation est trop compliquée.
Six médecins (27,27%) ont respecté le refus de la personne âgée, dont 2 (9,09%) qui n’ont évoqué que cette raison dans le questionnaire.
En raison de la multiplicité des réponses de certains médecins généralistes le pourcentage total est supérieur à 100.
12
7 7 7
6 6
2 0 0
2 4 6 8 10 12 14
Comme
nt faire techniquement?
La perso
nne âgée ne se sent pas maltraitée
Refus de la famille
Risque de représailles pour la personne
Refus de la personne âgée
Situation trop complexe Omi
ssion
Pression de la maison de retraite
Figure 7 : Pourquoi n'avez-vous pas déclaré toutes les situations de maltraitance?
Question 23 : « Parmi tous les cas de maltraitance dont vous avez eu connaissance, quel pourcentage de patient n’a pas reçu d’aide quelle qu’elle soit? »
Trente-sept médecins généralistes ont répondu à cette question.
Vingt-deux médecins (59,46%) ont laissé moins de 5% des patients sans aide.
Six médecins (16,22%) ont laissé entre 5 et 10% des patients sans aide.
Cinq médecins (13,51%) ont laissé entre 10 et 30% des patients sans aide.
Un médecin (2,7%) a laissé entre 30 et 50% des patients sans aide.
Trois médecins (8,11%) ont laissé plus de 50% des patients sans aide.
0 5 10 15 20 25
<5% 5-10% 10-30% 30-50% >50%
22
6 5
1
3
Nombre de médecins
Figure 8 : Pourcentage de patients n'ayant pas reçu d'aide du médecin.
Question 24 : « Parmi les actions suivantes, lesquelles avez-vous déjà engagées (en pourcentage de cas) ? ».
Trente-trois médecins ont répondu.
<25% 25-50% 50-75% >75%
Signalement au
procureur et/ou ARS 30 (90,91%) 2 (6,06%) 0 (0%) 1 (3,03%) Appel de l’association
Alma ou autre pour aide 30 (90,91%) 2 (6,06%) 0 (0%) 1 (3,03%) Hospitalisation 24 (72,73%) 5 (15,15%) 2 (6,06%) 2 (6,06%) Déclaration auprès
d’une assistante sociale 20 (60,61%) 7 (21,21%) 1 (3,03%) 5 (15,15%) Discussion avec
l’équipe soignante 12 (36,36%) 4 (12,12%) 9 (27,27%) 8 (24,24%) Discussion avec le
directeur 16 (48,48%) 4 (12,12%) 4 (12,12%) 9 (27,27%) Discussion avec le
médecin coordinateur 7 (21,21%) 10 (30,30%) 5 (15,15%) 11 (33,33%) Tableau 7 : Parmi les actions suivantes, lesquelles avez-vous déjà engagées (en pourcentage de cas)?
Ø Dans plus de 75% des cas :
Onze médecins ont discuté avec le médecin coordinateur.
Neuf médecins ont discuté avec le directeur.
Ø Dans moins de 25% des cas :
Sept médecins ont discutés avec le médecin coordinateur.
Seize médecins ont discuté avec le directeur.
Douze médecins ont discuté avec l’équipe soignante.
Vingt médecins ont fait une déclaration auprès d’une assistante sociale.
Vingt-quatre médecins ont hospitalisé les patients.
Trente médecins ont signalé au procureur et/ou ARS.
Trente médecins ont appelé l’association Alma ou autre.
Question 25 : La question 25 « Avez-vous eu besoin d’avoir un avis sur un cas ou un éventuel cas auprès d’un confrère, à n’importe quel moment de la prise en charge
? »
Vingt-huit médecins (66,67%) n’ont pas eu besoin d’en parler à un confrère.
Quatorze médecins (33,33%) ont eu besoin d’en parler.
Figure 9 : Avez-vous eu besoin d’avoir un avis sur un cas ou un éventuel cas auprès d’un confrère, à n’importe quel moment de la prise en charge ?
Question 26 : « Quels sont les freins à la détection ou à leur prise en charge ? » Trente-huit médecins ont répondu à cette question.
Le frein le plus fréquemment cité est le manque de temps auprès du patient, pour 26 médecins (68,42%).
Vient ensuite le manque de temps de parole avec l’équipe, cité par 21 médecins (55,26%).
L’apparition progressive est aussi largement citée puisque 18 médecins l’ont noté (47,37%).
Le manque de documentation ou formation et le manque de formation sur les possibilités de recours, ont été mentionnés par 15 médecins (39,47%) respectivement.
Treize médecins (34,21%) ont répondu que la peur de se retrouver seul à prendre en charge ce problème est un frein.
Onze médecins (28,95%), pensent que le manque de formation en droit est un frein.
26
21 18
15 15
13 11
0 5
10 15
20 25
30
Manque de temps auprès du patient Manque de temps de parole avec
l'équipe Apparition progressive
Manque de documentation ou formation
Manque de formation sur les possibilités de recours
Peur de se retrouver seul à prendre en charge ce problème
Manque de formation en droit
Nombre de réponses
Figure 10 : Freins à la détection ou à la prise en charge de la maltraitance des personnes âgées en EHPAD.
Question 27 : « Quels sont les moyens qu’il faudrait mettre en œuvre pour éviter d’autres cas et en améliorer la prise en charge ? Au niveau des structures, au niveau médical. »
Trente médecins ont fait des commentaires. Il en résulte 4 axes d’amélioration : Ø Concernant les soignants :
Mettre en place des formations (8 médecins).
Améliorer la reconnaissance du travail des soignants et mieux les valoriser (3 médecins), augmenter les salaires (3 médecins).
Améliorer la performance de l’encadrement (3 médecins), mettre en place un soutien pour les équipes (2 médecins), avec pour but notamment de diminuer leur stress pour augmenter leur patience, faire des réunions de discussion, préventives pluridisciplinaires, 2 fois par an (3 médecins). Une meilleure cohérence (1 médecin) entre les équipes médicales et les équipes soignantes est souhaitée.
Mieux recruter les soignants (1 médecin), augmenter le nombre des effectifs (3 médecins), notamment les soignants de nuit (1 médecin), créer des binômes pour les soins (1 médecin), mettre en place plus d’intervenants extérieurs (kinésithérapeute, assistante sociale) (2 médecins).
Dégager du temps par patient (1 médecin).
Faire une évaluation psychologique des soignants (1 médecin).
Ø Concernant les patients :
Mettre en place un suivi psychologique des résidents (1 médecin).
Mieux informer les patients (1 médecin).
Adapter les soins aux patients qui en souhaitent peu (1 médecin).
Ø Concernant les EHPAD :
Établir une charte personne âgée maltraitée avec accès facilité à tous (1 médecin).
Faire des structures pluridisciplinaires (1 médecin).
Améliorer le réseau ville/hôpital (1 médecin).
Mettre en place un processus d’explication claire et rapide de tout événement inexpliqué (1 médecin).
Augmenter le dialogue avec la famille, organiser des réunions tripartites avec soignants/famille/direction de l’établissement (1 médecin).
Présenter des grilles d’évaluation (1 médecin).
Avoir une vigilance permanente (1 médecin).
Intervention immédiate à plusieurs niveaux (1 médecin).
Ø Concernant l’aspect prise en charge et juridique :
Mettre en place une personne détachée, un référent qui reçoit dans les 48h pour ce problème spécifique (3 médecins).
Mettre en place un organisme juridique avec numéro spécial, une instance unique (2 médecins).
Question 28 : « Avez-vous des commentaires généraux ? » Dix-huit médecins ont écrit.
Certains médecins font part de difficultés dans la pratique quotidienne avec le personnel des EHPAD, tel qu’un écartement des médecins libéraux par une pression mise sur la famille (1 médecin), un mauvais accueil par l’absence de réunion avec le médecin coordinateur et le personnel (1 médecin), un sentiment de cadre infirmier tout puissant (1 médecin), de l’EHPAD qui protège son personnel soignant (1 médecin), ou alors des difficultés d’organisation (retrouver les dossiers médicaux par exemple) (1 médecin), un manque de temps et de communication (3 médecins).
Un médecin affirme que la quantité de travail à faire est grande.
Plusieurs médecins mentionnent une peur de l’administration de l’EHPAD (1 médecin). Le patient craint des représailles ; et la famille, craint non seulement des représailles sur le parent mais aussi de provoquer son expulsion (1 médecin).
Le fait, pour une personne âgée, d’être en établissement, ou simplement qu’on s’occupe d’elle, peut être vécu comme une maltraitance (1 médecin).
Les cas de maltraitance psychique sont les plus difficiles à faire admettre et les plus courants (1 médecin).
Pour les médecins la lutte contre la maltraitance passe par une famille active dans le projet de soins (1 médecin), un meilleur recrutement des équipes soignantes (1médecin) une augmentation des effectifs de soignants (2 médecins), avec une diminution du nombre des postes administratifs (1 médecin).
Pour 1 médecin, organiser des réunions tripartites obligatoires (soignants-famille- direction) permettrait d’améliorer les choses.
Une bonne entente entre le cadre infirmier, le médecin coordinateur et le directeur de l’établissement, permet de diminuer le risque de maltraitance (1 médecin).
Le stress de chaque côté engendre une agressivité, génératrice de maltraitance (1 médecin).
D. Analyse - Discussion
En France, peu d’études ont été réalisées à propos de la connaissance et du rôle des médecins généralistes dans la maltraitance des personnes âgées. Une revue de littérature aux Etats-Unis a été publiée en mars 2006 dans le « Journal Of The National Medical Association » (14), et concernait les médecins généralistes à propos de leurs connaissances et de leurs rôles dans la maltraitance envers les personnes âgées institutionnalisées ou non dans l’état du Michigan. Les résultats ont montré que les médecins avaient une mauvaise connaissance des facteurs de risque de maltraitance, et que leur plus grand obstacle était le manque de connaissance sur les procédures de signalement, ce qui semble être proche de nos résultats. En général les médecins pensaient qu’il était utile de participer à des formations.
1. Connaissances des médecins généralistes
a) Définition de la maltraitance
Il ressort de l’étude que la définition est bien connue des médecins. A noter que 19% des médecins n’ont pas considéré que les négligences passives représentent une forme de maltraitance, bien qu’elles soient les plus fréquentes. Il semble que plus les médecins consultent en EHPAD et meilleure est leur connaissance de la définition de la maltraitance.
b) Facteurs de risque
Aucun facteur de risque de maltraitance des personnes âgées en EHPAD n’a été validé scientifiquement. Il a donc été décidé de proposer dans le questionnaire
plus cités dans la littérature relative à la maltraitance des personnes âgées en générale ou plus spécifiquement en institution. Les facteurs de risque les plus fréquemment cités étant donc attendus comme les plus pertinents à rechercher par les médecins généralistes.
Les résultats obtenus concernant les facteurs de risque liés aux patients diffèrent de la littérature. En effet, les facteurs de risque les plus cités dans la littérature sont le handicap moteur (8,15–19) les troubles cognitifs (8,11,12,15,17–
19), l’incontinence (8,11), et surtout être une femme âgée de plus de 80 ans (8,12,15,19,20). Ce dernier facteur de risque semble être très important car dans les signalements rapportés aux départements en 2003-2004 pour les personnes âgées de plus de 85 ans, 9 cas sur 10 étaient des femmes selon les travaux préparatoires à la commission « Personnes âgées et personnes handicapées » (8) publiés en 2005.
Dans notre étude, les troubles cognitifs ont bien été reconnus comme étant un facteur de risque important car ils ont été largement cités. D’autres résultats diffèrent de la littérature. Les réponses principales de l’étude sont les troubles cognitifs, les troubles du comportement ainsi que les difficultés de communication. Ces facteurs de risque de maltraitance sont donc mal connus des médecins, c’est ce qu’affirmait le Président de Alma dans le bulletin national du Conseil de l’Ordre des médecins de mars 2013 (5), et c’est aussi ce que montrait l’étude réalisée dans l’Etat du Michigan.
formation à la gériatrie, le manque de gratification à cette charge, l’alcoolisme ou autre dépendance, l’isolement social, et les problèmes financiers (2,8,17,18,21).
De nombreux facteurs de risque liés aux établissements ont été retrouvés dans les articles, notamment les documents du Ministère du Travail et Ddass (21,22) et après analyse, il était difficile d’en ressortir un ordre d’importance dans la survenue de maltraitance. Dans l’étude, les facteurs de risque liés à la gestion du personnel sont particulièrement ressortis, cités par plus de 91% des médecins. Plus de 98% d’entre eux ont cité une mauvaise organisation du travail, une équipe non adaptée, une absence d’accompagnement des cadres, et 91% un manque d’intérêt des cadres. Il semble donc qu’une mauvaise gestion du personnel soit un facteur important dans la survenue de la maltraitance ce qui est confirmé par certains écrits de la littérature tel que celui intitulé « La maltraitance envers les personnes âgées vulnérables » publié en 2011 (2). Une bonne ambiance dans une équipe de soins et une communication facile avec les supérieurs, sont garantes d’un intérêt envers le travail et donc le service aux personnes âgées.
L’inexistence ou la complexité de procédure de gestion des événements indésirables est aussi un facteur largement souligné par 85% des médecins de l’étude.
Les recommandations faites aux établissements par l’Anesm ou le Ministère de la Santé concernant la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, sont déjà basées en grande partie sur ces facteurs. (23,24).
2. Rôles des médecins généralistes dans la maltraitance en EPHAD
Le rôle des médecins généralistes dans la maltraitance en EHPAD est complexe, et varié. En effet, à chaque type de maltraitance et selon chaque patient, il faut adapter la prise en charge. Si le patient est dément et subit une violence physique, le médecin devra par exemple s’orienter vers un signalement et un retrait par une hospitalisation.
Les médecins peuvent être malheureusement maltraitants eux-mêmes. Ils ont un rôle d’alerte, et doivent mener des actions, telles que rédiger des certificats médicaux ou faire un signalement, selon certaines conditions que nous expliciterons.
a) Maltraitance médicale
Le médecin traitant lui-même peut être maltraitant malgré lui. La question 17 montre que 11% des médecins se sont déjà considérés comme maltraitants, ce qui semble être similaire aux chiffres d’Alma de 2011 (10). Ceux-ci montrent que 48 appels sur 546 ont concerné des cas de maltraitance provoqués par des médecins en institution. Dans un article de Soins Gérontologie de 2012, il était écrit : « Nul n’est à l’abri d’être un jour maltraitant, consciemment ou inconsciemment » (17). La
b) Alerte
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins reconnaissait en 2013 que le médecin généraliste est en « première ligne » (5) pour détecter la maltraitance grâce aux facteurs de risque ou aux signes cliniques. Il doit donc rester vigilant, et pouvoir être alerté que ce soit de lui-même ou par quelqu’un d’autre. La question 19 montre que 32% des alertes viennent des médecins eux-mêmes, ce qui représente la majorité de leurs alertes en accord avec un article de Gérontologie de 1999 (25) et est donc un rôle important.
Les signes cliniques sont parfois difficiles à mettre en évidence, surtout quand la maltraitance est insidieuse et qu’elle s’est développée de façon progressive. Il faut être disponible pour en prendre conscience par soi-même, écouter le discours du patient, ou de quelqu’un d’autre, et rester en contact avec les familles.
Malheureusement les choses ne sont pas toujours possibles par manque de temps passé en EHPAD, surcharge de travail, manque de rémunération, ou manque de contact avec le personnel.
c) Actions menées
Une étude réalisée à Grenoble auprès de 50 médecins généralistes semblait montrer que tous les médecins avaient constaté une maltraitance de sujets âgés, indépendamment du lieu de vie, mais que certains médecins ne voulaient pas s’en mêler, et que leur pratique la plus courante était de surveiller sans rien dire pour ne pas rompre le lien jusqu’à une éventuelle hospitalisation (26).
Deux profils de médecins semblent se dessiner dans notre étude.
Dans un premier point, les médecins exerçant peu, qui ont déclaré aller dans les EHPAD pour moins de 5 patients et moins de 5% de leurs visites à domicile par mois, disent exercer le plus fréquemment du soutien et ensuite entreprendre des signalements. Peu de suivi post factuel est réalisé. Ils utilisent plus fréquemment des moyens avec un fort retentissement tel que l’hospitalisation. Cela rejoint les résultats de l’étude réalisée à Grenoble.
Dans un deuxième point, les autres médecins de l’étude, eux, mènent plus d’actions et celles-ci sont différentes par rapport aux médecins qui exercent peu en EHPAD. En effet, ils pratiquent plus de détection, déclenchent plus d’alerte, font plus de soutien, et rédigent plus souvent des certificats médicaux. Ils règlent plus fréquemment les problèmes de maltraitance en discutant avec les personnes travaillant dans les EHPAD, en premier lieu avec les équipes soignantes puis avec les médecins coordinateurs, mais il ne semble pas y avoir de différence entre les médecins concernant l’approche par le directeur.
d) Obligation d’action
Lorsqu’un médecin constate des faits de maltraitance, son rôle est complexe et plusieurs possibilités s’ouvrent à lui (27) .
Si la personne est capable de se prendre en charge, le médecin doit alors lui
autorités judiciaires ou administratives par un signalement, car l’Etat est garant de la protection des personnes vulnérables (28).
Cela est précisé dans le Code de Déontologie Médicale, dans le Serment d’Hippocrate et dans le Code Pénal.
L’article 4, du Code de Déontologie Médicale marque l’obligation du secret professionnel, mais le médecin pour protéger son patient, peut déroger au secret, dans l’article 44 (29).
Il est aussi écrit dans le Serment d’Hippocrate : « J’interviendrai pour les protéger si elles (les personnes) sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité » et plus loin, « je ne tromperai jamais leur confiance » et « je tairai les secrets qui me seront confiés » (30).
Le Code Pénal punit la violation du secret médical selon l’article 226-13, sauf si la « personne n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique », article 226-14. Plus loin, sera puni « quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours », article 223-6 du Code Pénal.
Le médecin a donc une obligation d’action.
e) Le certificat médical
Quarante et un pour cent des médecins disent avoir déjà rédigé un certificat médical en rapport avec la maltraitance des personnes âgées en EHPAD. Cela est un de leurs rôles. Si une maltraitance physique est plus aisée à dénoncer, le cas des
ne sont pas toujours présents au moment des faits, peuvent douter de la réalité ou de l’importance des faits et ne veulent pas dénoncer à tort. (27,31)
Le certificat médical n’est pas un élément obligatoire pour porter plainte, mais il est un élément objectif important pour prouver l’existence de violences physiques ou psychiques. Il est descriptif, comporte une incapacité totale de travail de la victime qui décrit une incapacité de la victime à mener les activités courantes. (8)
f) Signalement
Un signalement est rédigé par un tiers. Il peut s’agir d’un membre de la direction, un personnel de l’établissement, médecin ou autre. Il comprend une évaluation de la situation d’une personne présumée à risque ou en danger nécessitant une mesure de protection administrative ou judiciaire. (2,20)
Un signalement doit être fait auprès des autorités administratives, tel que le Préfet du département, le directeur départemental chargé de la cohésion sociale, pour mener une enquête administrative (2,28) ou auprès des autorités judiciaires au Procureur de la République ou son substitut afin de déclencher une enquête judiciaire. Chaque signalement est rentré dans un recueil d’information de suivi et de contrôle nommé PRISME et un logiciel de suivi des plaintes appelé PLAINTES, qui permettront d’établir une base de donnée nationale relative aux contrôles des
Une étude américaine réalisée dans l’État du Michigan (33), a relevé que 1 cas de maltraitance sur 14 était signalé aux autorités. Parmi les rapports d’abus sur les personnes âgées, seulement 2% sont écrits par des médecins. Le manque de formation des médecins était mis en cause dans cette étude.
Notre étude montre aussi que les médecins rédigent peu de signalements, mais prennent en charge plus par la voie « diplomatique » en discutant avec le médecin coordinateur, le directeur ou l’équipe soignante. Le signalement n’est pas toujours nécessaire dans tous les cas, comme l’indiquait la commission « Personnes âgées, personnes handicapées (8). Il y a parfois seulement une nécessité de parler, de demander conseil et assistance, ce que les médecins font peu.
3. Barrières
En réalité les choses sont complexes. Plus de 53% des médecins n’ont pas déclaré toutes les situations de maltraitance et plus de 24 % des médecins ont laissé plus de 10% de leurs patients sans aide dans l’étude. Plusieurs barrières semblent avoir de l’importance dans l’étude :
• Carence en formation à propos de la prise en charge de la maltraitance,
• Appellent peu ou pas les associations,
• Peur des suites,
• Manque de temps,
• Refus de la prise en charge, que ce soit par la famille ou le patient lui même,
• L’apparition progressive est difficile à voir,
• Absence de retour des équipes.
a) Modes de prise en charge non connus
La barrière la plus fréquemment retrouvée par les médecins pour déclarer une situation de maltraitance est : « Comment faire techniquement ? ». Cinquante quatre
b) Absence de demande d’aide
Les médecins appellent peu les associations de type Alma. Quatre-vingt dix pour cent des médecins ont dit les appeler dans moins de 25% des cas. Ils se mettent aussi très peu en relation avec des assistantes sociales ou d’autres confrères. Ces associations peuvent avoir un rôle important (10), de type soutien, réflexion partagée, conseils et aide à la prise en charge auprès des médecins.
Malgré tout ceux-ci demandent dans l’étude la création d’une cellule facile d’accès avec laquelle ils pourraient élaborer une démarche spécifique et concrète pour chaque patient. Il est possible que les médecins ne connaissent pas l’existence des associations et la mise en place du référent maltraitance dans les ARS (32). Il serait, encore une fois, aisé de leur rappeler grâce à des formations ou des documentations.
Face à un doute, les médecins devraient avoir le réflexe de ne pas rester seuls. Trente quatre pour cent des médecins de notre étude ont peur de se retrouver seuls à prendre en charge ce problème. Pourtant, les structures ou associations existent pour les aider.
c) Peur des suites
Trente pour cent des médecins craignent des représailles pour leurs patients.
Ils peuvent aussi avoir peur des suites judiciaires ou administratives comme le reconnaissait le Conseil National de l’Ordre des Médecins (5), ou de dénoncer à tort (27). Ils ne sont pas formés à la dimension psychologique et se sentent seuls, contraints au secret professionnel.
Une mise en relation avec des professionnels pourrait les aider.
d) Refus de prise en charge par le patient ou sa famille
Les médecins se heurtent parfois au refus de prise en charge par le patient ou sa famille comme le montre les réponses à la question 22, par crainte de représailles, ou encore parce que la personne âgée ne se sent pas maltraitée (8).
Les patients ou leurs familles ne parlent pas car ils craignent une exclusion des structures, avec une difficulté à trouver un autre établissement, et cela notamment en raison du manque de connaissance sur les possibilités de recours (2,8,11,31). Ce sont les enfants qui appellent le plus les structures de type Alma, surtout les femmes (10). Comme nous l’avons vu précédemment, le médecin a un devoir d’action pour protéger un patient si celui-ci n’est pas capable de le faire, et cela contre l’avis même du patient ou de sa famille. Certains patients n’ont personne à qui se confier en dehors de leur médecin et parfois même pas les soignants. Une étude française a mis en évidence que seulement 89% des patients ont reçu une réponse satisfaisante à leurs interrogations de la part des soignants (34). Les relations patient-médecin ou patient-médecin-famille sont basées sur la confiance et elles se créent en plusieurs consultations. Et dénoncer peut nuire à la relation médecin-patient, d’où l’ambiguïté du rôle médical.
soignants ou dans la difficulté d’explication des évènements indésirables par exemple. Il faut donc pouvoir prendre du recul et du temps.
f) Manque de temps
En cas de suspicion de maltraitance, le médecin doit prendre le temps d’écouter, de soutenir, d’examiner son patient et de comprendre l’impact de la maltraitance et de sa prise en charge. La maltraitance nécessite du temps et ce d’autant plus si elle est apparue insidieusement. Malheureusement comme nous le retrouvons dans l’étude et dans la littérature, les médecins sont souvent débordés
g) Manque de retour des équipes soignantes
L’étude montre qu’il existe peu de retour des équipes soignantes aux médecins généralistes. Pourtant un tel échange permet d’évaluer les attitudes des soignants, de recueillir leurs témoignages et de repérer les comportements et les situations à risques. En effet, 17% des alertes aux médecins le sont par les soignants.
