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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE
2014 THESE N° : 2014PA06G020
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE:
MEDECINE GENERALE PAR
Mme Amélie DENRY née le 23 novembre 1985 à Reims
Présentée et soutenue publiquement le 10 avril 2014
PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRATIQUE, LA PRISE EN CHARGE ET L’ORIENTATION DE L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE
GROSSESSE MEDICAMENTEUSE A PARIS
DIRECTEURS DE THESE: Dr LAZIMI Gilles. Dr RONDET Claire PRESIDENT DE JURY: Pr CORNET Philippe
AUTRES MEMBRES: Pr CHARIOT Patrick. Dr IBANEZ Gladys. Dr EYRAUD Sophie.
Mme BAJOS Nathalie.
2 REMERCIEMENTS
En premier lieu, merci au Docteur Gilles Lazimi pour sa patience, ses conseils et son encadrement qui m’ont aidé à mener à bien ce travail.
Merci également au Docteur Claire Rondet qui a su m’apporter une aide précieuse pour les analyses statistiques ainsi que des conseils avisés pour la rédaction.
Je souhaite remercier le Professeur Cornet qui a accepté d’être mon président de jury. J’ai eu le plaisir de pouvoir travailler avec lui durant ma formation d’interne.
Je remercie vivement le Professeur Patrick Chariot et le Docteur Gladys Ibanez qui ont accepté de faire partie de ce jury.
Merci également au Dr Sophie Eyraud, vice-présidente du réseau REVHO et à Mme Nathalie Bajos, directrice de recherche Inserm et sociologue, de participer à mon jury de thèse.
J’adresse aussi mes remerciements à tous les médecins généralistes qui ont accepté de participer à cette étude, sans lesquels je n’aurai pas pu aboutir à ce travail.
Un grand merci à mes parents, mon frère et ma sœur qui ont toujours été présent et m’ont soutenu et encouragé durant ces années d’études.
Merci à mes amis de la faculté de Nancy, Anne, Isabelle, Mathieu, Laetitia, Constance, Marion, Julien pour ces longues années qui ont été belles grâce à vous.
Merci à mes collègues parisiennes, Adèle, Stéphanie, Jihane, Marine, Tiphaine et Caroline pour votre soutien durant l’internat parisien.
Merci à tous mes amis pour leur bienveillance et leur présence.
Merci à ceux qui pensent que je les ai oubliés.
Merci enfin à Pascal pour ton amour et ta patience qui m’ont aidé à chaque moment. Merci
de tes conseils et de ta relecture attentive pour cette thèse. Merci du bonheur de tous les
jours…
3 RESUME
Dix ans après le décret autorisant la pratique de l’IVG en cabinet de ville, il parait intéressant d’évaluer la place prise par le médecin généraliste à Paris. Une femme sur trois aura recours à une IVG dans sa vie et une IVG médicamenteuse sur cinq est faite en ville. Le rôle du généraliste parait donc essentiel dans cette pratique. La première partie de ce travail est une enquête quantitative auprès de 304 médecins généralistes parisiens. 76% des médecins interrogés ont une pratique gynécologique mais seulement 8% font des IVG au cabinet. Un médecin sur trois est intéressé pour en faire à l’avenir. Un des freins principaux est le manque de formation des médecins sur les modalités de l’IVG. Le facteur temps est mis en avant par un médecin sur trois. Seulement 13% ne se sentent pas concernés du fait de leurs convictions personnelles. L’enquête qualitative, auprès de 30 médecins, confirme ce manque de connaissance qui peut être à l’origine de préjugés sur l’IVG et sa pratique.
Concernant les femmes, certaines idées reçues persistent comme la mauvaise gestion de la contraception, les IVG à répétition, par exemple. Les médecins qui ne pratiquent pas, reconnaissent tout de même leur rôle nécessaire en tant qu’accompagnant dans cette situation qu’ils jugent difficile et douloureuse. Les médecins actifs, quant à eux, sont satisfaits de cette continuité de soins et de leur présence à chaque étape de la vie de leurs patientes. Le généraliste a une place identifiée dans la pratique de l’IVG qu’il convient de renforcer par des formations aussi bien des médecins mais aussi de la population.
MOTS CLES
Avortement
Médecin généraliste Entretiens
Préjugés
4
I. INTRODUCTION ... 8
II. INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ... 9
1. Histoire de l’IVG ... 9
A. Du Moyen Âge au XIXème siècle ... 9
B. Au XXème siècle ... 9
C. Au XXIème siècle ... 11
2. Etat des lieux et législation ... 13
3. Déroulement d’une IVG médicamenteuse en ville ... 17
A. La convention ... 17
B. Première consultation ... 17
C. Deuxième consultation ... 18
D. Troisième consultation. ... 19
E. Quatrième consultation ... 20
F. Consultation de contrôle ... 21
G. Le forfait et le coût ... 22
4. Contre-indications des médicaments ... 23
5. Exemple de réseau ville-hôpital : le REVHO ... 24
III. PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS L’IVG : ENQUETE QUANTITATIVE ... 25
1. Matériels et méthode ... 25
A. Réalisation du questionnaire ... 25
B. Recueil des données ... 26
C. Méthode statistique ... 27
2. Résultats ... 28
A. Caractéristiques de la population interrogée ... 28
B. Pratique de la gynécologie ... 30
a. Description de la pratique gynécologique ... 31
b. Analyse univariée ... 32
c. Description des différentes pratiques ... 33
C. Pratique de l’IVG médicamenteuse ... 41
a. Caractéristiques des médecins faisant des IVG ... 41
b. Analyse univariée ... 42
c. Caractéristiques des médecins généralistes faisant des IVG médicamenteuses ... 43
D. Orientation devant une demande d’IVG ... 44
a. Résumé des lieux d’orientation ... 44
b. Orientation en fonction du sexe, de l’âge et de l’arrondissement ... 44
c. Analyse univariée ... 46
E. Obstacle à la pratique de l’IVG médicamenteuse ... 48
a. Résumé des causes d’absence de pratique ... 48
b. Analyse en fonction de l’âge et du sexe ... 49
F. Intérêt de faire des IVG à l’avenir ... 58
3. Discussion ... 59
A. Les limites de l’étude quantitative ... 59
a. Liées à l’échantillon ... 59
b. Limites liées au questionnaire ... 59
c. Biais de recueil ... 60
5
B. Pratique de la gynécologie ... 60
C. Pratique de l’IVG par les médecins généralistes ... 71
D. Orientation d’une patiente demandeuse d’une IVG ... 73
E. Freins à la pratique de l’IVG... 75
F. Intérêt du généraliste de faire des IVG à l’avenir ? ... 81
IV. REPRESENTATIONS DE L’IVG ET DES FEMMES PAR LES GENERALISTES : ENQUETE QUALITATIVE ... 83
1. Méthodes ... 83
2. Analyse qualitative des médecins faisant des IVG médicamenteuses... 83
A. Prise en charge de la santé des femmes par les généralistes ... 84
a. Pratiques différentes selon les médecins... 84
b. Trouver sa place par rapport au gynécologue ... 84
c. Disparition du médecin paternaliste ... 85
B. Organisation de l’IVG ... 86
a. Ambiguïté entre pseudo-urgence…... 86
b. …et savoir prendre son temps ... 86
c. Respect du délai de réflexion ? ... 86
d. Intérêt de la consultation de contrôle ? ... 87
e. Disponibilité des médecins... 87
f. Importance du réseau REVHO ? ... 88
g. Gérer les complications ... 88
h. Respect du protocole ? ... 88
i. Pratique du tiers payant ... 89
j. Prise en charge des mineures ... 89
C. Image de l’IVG ... 90
a. Un acte comme un autre ? ... 90
b. IVG médicamenteuse versus IVG chirurgicale ... 91
c. Un acte à préserver ? ... 91
d. Un progrès pour la santé des femmes ... 92
e. Représentations des médecins ... 93
D. Représentations des femmes faisant des IVG ... 94
a. L’IVG concerne toutes les femmes, toutes nos patientes ... 94
b. Les causes de demande d’IVG sont variées ... 94
c. Une décision difficile mais réfléchie ... 95
d. Parfois inquiète pour l’avenir ? ... 95
E. Motivations des généralistes ... 96
a. Continuité de soins ... 96
b. Une démarche aidée ? ... 97
c. Intérêt personnel ... 97
d. Histoire personnelle ... 98
F. Freins à la pratique de l’IVG selon les généralistes ... 99
a. Une activité chronophage ... 99
b. Difficultés d’accès ... 100
c. La clause de conscience ... 100
G. Perception du rôle du généraliste par les médecins eux-mêmes... 101
a. Un rôle actif en première ligne ... 101
b. Accompagnateur ... 101
c. Une pratique à ne pas imposer ... 102
3. Analyse qualitative des médecins généralistes ne faisant pas d’IVG ... 104
6
A. Prise en charge des femmes ... 104
a. Pratique différente suivant les médecins ... 104
b. Prise en charge de la contraception ... 105
c. Mise en avant du rôle du gynécologue ... 107
d. Réactions spécifiques des médecins de sexe masculins ... 108
B. Prise en charge de l’IVG ... 109
a. Bilan pré-IVG ... 109
b. Orientation des patientes ... 109
c. Difficultés rencontrées ... 111
d. Un rôle post-IVG ? ... 111
C. Image de l’IVG ... 112
a. Une représentation qui a évoluée... 112
b. Mais persistance de barrières ... 113
c. Une épreuve pour les femmes d’après les médecins ... 114
d. Une pratique en lien étroit avec la prévention ... 114
e. Un droit à préserver ... 115
f. Difficultés particulières des généralistes ... 115
D. Image des femmes ayant eu une IVG ... 116
a. Les causes d’IVG sont variées ... 116
b. Deux portraits sont mis en évidence ... 117
c. Une décision réfléchie ... 118
d. Mais aussi difficile ... 119
e. Les femmes se sentent coupables... 120
f. Persistance de certains préjugés ? ... 121
g. Place du partenaire ... 121
E. Frein à la pratique de l’IVG en ville ... 122
a. Une activité chronophage ... 122
b. A concilier avec son activité habituelle de généraliste ? ... 123
c. Crainte devant les responsabilités ... 124
d. Manque de connaissances ... 125
e. La rémunération ... 126
f. La clause de conscience ... 126
F. Appréciation du rôle du médecin généraliste dans l’IVG ... 126
a. Un rôle de coordinateur… ... 126
b. …mais aussi d’accompagnateur ... 127
c. Avoir une prise en charge globale ... 127
d. Le médecin généraliste est-il omnipraticien ? ... 128
e. L’avis des patientes ... 129
4. Discussion ... 130
A. Limite de l’étude qualitative ... 130
a. Biais de recrutement ... 130
b. Biais liés à l’enquêteur ... 130
B. Prise en charge des femmes et de l’IVG en médecine générale ... 131
C. Image de l’IVG par les généralistes ... 133
D. Image des femmes... 137
E. Réticences à la pratique de l’IVG en ville ... 140
F. Perception de l’utilité du médecin généraliste dans la pratique de l’IVG ... 144
V. CONCLUSION... 149
VI. BIBLIOGRAPHIE ... 152
7
VII. ANNEXES ... 157
1. Annexe 1 : questionnaire de thèse ... 157
2. Annexe 2 : Fiche de liaison ... 163
3. Annexe 3 : Questionnaire pour entretien qualitatif des médecins faisant des IVG ... 165 4. Annexe 4 : Questionnaire pour entretien qualitatif des médecins ne pratiquant pas d’IVG.
166
8 I. INTRODUCTION
En 2001, avec la loi Aubry, la réalisation de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) en ville apparait.
2004 voit enfin la promulgation du décret autorisant sa mise en place jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée par des gynécologues ou des généralistes agrées.
Près de 10 ans après cette autorisation, il est intéressant de faire le point sur la prise en charge des IVG par les médecins généralistes parisiens.
L’IVG médicamenteuse est devenue une réalité et un droit essentiel des femmes dans notre société. Pourtant des maternités et des centres d’orthogénie ferment pour raisons économiques et regroupements. Il est nécessaire de trouver d’autres filières permettant d’accueillir les femmes qui en ont besoin.
En 2011, le nombre d’IVG est de 220 000 par an. Ce chiffre, bien que stable depuis des années, est en réalité en baisse si on prend en compte l’augmentation de la population française.
Le recours à l’IVG est dû principalement au choix des femmes. On constate ainsi une baisse du nombre des grossesses non prévues grâce à la diffusion de la contraception mais augmentation du recours à l’IVG en cas d’échec
1.
Aujourd’hui, plus de la moitié des IVG sont médicamenteuses et une sur cinq est réalisée en cabinet de ville.
2Les médecins généralistes ont un rôle en première ligne pour la prise en charge de ces femmes en demande.
L’objectif de ma thèse est dans un premier temps d’évaluer par un questionnaire envoyé par mail la pratique de la gynécologie et de la prise en charge des IVG en ville par les médecins généralistes. Ce questionnaire me permet d’apprécier le nombre de médecins pratiquant des IVG au cabinet. La deuxième partie de ce travail a été qualitative. J’ai recruté des médecins volontaires pour des entretiens individuels afin d’étudier et d’analyser les représentations, les pratiques et orientations des généralistes face à l’IVG à Paris en 2013.
1 BAJOS N, MOREAU C, LERIDON H. Pourquoi le nombre d’avortements n’a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? Populations et Sociétés.2004. N°407.
2 VILAIN A, MOUQUET M-C. les interruptions volontaires de grossesses en 2008 et 2009. Etudes et résultats.
DRESS 2011. N°765
9 II. INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
1. Histoire de l’IVG
A. Du Moyen Âge au XIXème siècle
Pendant le Moyen Âge, les théologiens chrétiens ont débattu de l’âme du fœtus : elle fut fixée d’abord à 40 jours pour les garçons et 80 jours pour les filles (XIIIe siècle) puis c’est sous Charles-Quint, en 1532, que la Constitutio Criminalis Carolina fixe la date d’animation du fœtus au milieu de la grossesse, soit dès que la mère perçoit les mouvements.
34En 1558, le Pape Sixte Quint condamne de façon formelle l’avortement, quel qu’en soit le terme. Cela évolue peu durant le Moyen Âge surtout à cause de la pression de l’église à Rome. Puis, à la Renaissance, on voit apparaître la notion d’avortement possible en cas d’hémorragie grave maternelle, sans évolution jusqu’au XIXème siècle.
En 1810, Napoléon modifie le code pénal qui restera en vigueur jusqu’en 1994.
5L’article 317 concerne l’interdit formel de l’avortement :
« Quiconque, par aliments, breuvages, médicaments, violences, ou par tout autre moyen, aura procuré l'avortement d'une femme enceinte, soit qu'elle y ait consenti ou non, sera puni de la réclusion. La même peine sera prononcée contre la femme qui se sera procuré l'avortement à elle-même, ou qui aura consenti à faire usage des moyens à elle indiqués ou administrés à cet effet, si l'avortement s'en est ensuivi. Les médecins, chirurgiens et autres officiers de santé, ainsi que les pharmaciens qui auront indiqué ou administré ces moyens, seront condamnés à la peine des travaux forcés à temps, dans le cas où l'avortement aurait eu lieu. »
B. Au XXème siècle
Le débat sur l’avortement prend une place importante. Le 31 juillet 1920 est votée par 521 députés contre 55 la loi qui interdit l’avortement et la contraception. Le but de cette loi est démographique. L’avortement est puni d’un emprisonnement pouvant aller jusqu’à 10 ans et d’une amende jusqu’à 72 000 francs. Le simple fait d’en parler publiquement, de donner des informations par affichage tombe sous le coup de cette loi (passible d’amende et d’emprisonnement). De même, le fait de divulguer ou d’offrir des procédés contraceptifs est passible de 6 mois de prison et de 100 à 5 000 francs d’amende. La formation à la contraception durant les études médicales est également interdite !
En 1923, le code pénal fait de l’avortement un délit.
3 ANCIC Association nationale des Centres d’Interruptions de grossesse et de Contraception. Histoire de la législation de la contraception et de l’avortement. (Réf du 25 mars 2012)
4 PLANNING FAMILIAL. Présentation du planning. (Réf. du 28mars 2012)
5 ALTERNATIVE LIBERTAIRE. Histoire du droit à l’avortement en France. (Réf. du 28 mars 2012)
10 En 1939, on accroit encore la répression de l’avortement avec la création des brigades policières spécialisées dans la chasse des « faiseuses d’anges ». Ainsi étaient surnommées les femmes qui pratiquaient des avortements clandestins. On autorise également les médecins à violer le secret médical pour dénoncer ces femmes. Cette même année, Madeleine Pelletier, premier médecin femme psychiatre, féministe et syndicaliste, est arrêtée pour les avoir pratiqués.
6En 1942, sous Pétain, est adoptée la loi qui fait de l’avortement un crime contre l’Etat et est donc passible de peine de mort. Elle sera abrogée à la libération.
En 1943, Marie-Louise Giraud est guillotinée pour avoir pratiqué 27 avortements. Pétain refusera de la gracier.
Puis petit à petit, le combat des femmes porte ses fruits. En 1955, l’avortement thérapeutique est autorisé. Une pilule contraceptive est commercialisée aux Etats-Unis pour la première fois.
L’année d’après voit la fondation de la « Maternité heureuse ». Ce sont les prémisses du Planning Familial : Evelyne Sullerot propose à une gynécologue, Dr Marie-Andrée Weil-Hall de fonder avec le Dr Pierre Simon une association de femmes pour promouvoir le contrôle des naissances. Les femmes vivent toujours sous la contrainte maritale et la hantise d’être enceinte à chaque rapport. On note à cette époque en France, 250 000 à 500 000 avortements par an, responsables de 250 décès par an. Le but de l’association est de développer la contraception pour diminuer les avortements et leurs conséquences. La propagande de l’association est encore contraire à la loi de 1920. En 1960, l’association prend le nom du « Planning Familial ».
En 1967, est votée la « loi Neuwirth » qui autorise la vente de produits contraceptifs. Du fait de nombreuses barrières de l’administration, elle ne sera appliquée qu’en 1972. La publicité pour la contraception reste cependant interdite.
En 1971 paraît dans la presse le célèbre « manifeste des 343 », parfois nommé « manifeste des 343 salopes » qui montrent 343 femmes ordinaires et célèbres qui ont avorté. Il a été rédigé par Simone de Beauvoir. Toutes ces femmes risquaient à l’époque des poursuites pénales en s’exposant ainsi ! C’est la révolution culturelle féminine : les femmes doivent avoir la liberté de disposer de leurs corps.
L’année suivante, une nouvelle avancée considérable : la loi de 1920 est révisée et n’est plus applicable. Cela est secondaire au procès Bobigny de Marie-Claire, une jeune fille de 16 ans qui avait avorté suite à un viol et qui a été acquittée grâce à son avocat, Mme Gisèle Halimi.
En 1973, en réponse au manifeste des 343, est publié le manifeste de 331 médecins qui revendiquent avoir pratiqué des avortements.
6 ANCIC Association nationale des Centres d’Interruptions de grossesse et de Contraception. Histoire de la législation de la contraception et de l’avortement. (Réf du 25 mars 2012)
11 Deux ans plus tard, après de longs débats houleux à l’Assemblée nationale, est votée la loi de Simone Veil, ministre de la Santé de l’époque, sur la dépénalisation de l’interruption volontaire de grossesse. Cette loi n’est cependant valable que pour cinq ans, autorisant l’IVG sous certaines conditions mais pas son remboursement.
78Dans le même temps, la pilule contraceptive est remboursée.
Enfin, en 1980, la loi sur l’IVG est définitivement adoptée et autorise l’IVG jusqu’à dix semaines de grossesse (ou douze semaines d’aménorrhée). Elle est renforcée en autorisant la femme majeure à disposer librement de son corps et à être la seule juge de la nécessité de l’IVG après le procès de Mme Lahache. Cette dernière avait avorté sans l’accord de son mari.
Elle a été acquittée lors du procès.
Il faut attendre deux ans de plus pour que l’IVG soit remboursé par la Sécurité sociale avec un ticket modérateur de 30% à la charge de la patiente.
1988, le RU486 obtient l’autorisation de mise sur le marché pour l’IVG médicamenteuse avec une utilisation uniquement hospitalière.
Il existe depuis 1993 une loi qui punit toute entrave à l’IVG.
C. Au XXIème siècle
L’année 2001 connaît une nouvelle avancée importante avec la loi Aubry :
allongement de l’IVG jusqu’à 12 semaines de grossesse soit 14 SA ;
autorise sa réalisation médicamenteuse dans les centres de planification jusqu’à 9 SA ;
la consultation psychologique préalable n’est plus obligatoire pour les femmes majeures ;
les jeunes filles mineures n’ont plus besoin de l’autorisation parentale ;
la publicité et l’information ne sont plus interdites.
Enfin en juillet 2004, est appliquée la loi Aubry : certains gynécologues et médecins généralistes formés à l’IVG, peuvent en faire dans leur cabinet de ville pour des grossesses inférieures à 7 SA. Ces médecins doivent signer une convention avec un centre hospitalier référent pour être agréés. Suite à ça, en 2009, la loi de financement pour la sécurité sociale autorise les centres de santé et les centres de planification et d’éducation familiale à pratiquer des IVG médicamenteuses.
7 ARCHIVES DU PREMIER MINISTRE. IVG : l’histoire d’une révolution juridique et sociale. (Réf. du 28 mars 2012)
8 Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 relative à l’interruption volontaire de grossesse. Simone Veil. (Réf du 28 mars 2012)
12 Très récemment, en mars 2013, un décret (n°2013-248) déclare que l’IVG médicamenteuse est prise en charge de façon intégrale par la Sécurité Sociale en ville en dehors des examens biologiques et de l’échographie.
Une dernière anecdote importante pour finir : le Serment d’Hippocrate spécifie qu’aucun médecin n’a le droit de pratiquer des avortements et de « prescrire des pessaires abortifs ».
Il a donc été modifié en 1996 dans une version spécifiquement française.
13 2. Etat des lieux et législation
Etat des lieux
Une enquête de la DREES (direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) de 2010 a montré que 225 000 IVG (toutes confondues) ont été réalisées en France
9. En 2011, la DRESS note un chiffre de 222 300. Le nombre est stable depuis 2006. Il est intéressant de noter que le nombre d’IVG médicamenteuses augmentent : 55% en 2011.
Une IVG sur huit est réalisée au cabinet de ville contre une sur dix en 2008
10.
La pratique de l’IVG en général est très disparate suivant les régions. L’activité est toujours très importante en Ile de France et dans le sud de la France. Les régions où le taux d’IVG est nettement supérieur à la moyenne sont : Languedoc-Roussillon, Ile de France, Corse et PACA. Le développement est très inégalitaire. Cela est également le cas plus spécifiquement pour les IVG médicamenteuses. La prise en charge est également différente suivant les régions : en effet, la moitié des médecins de ville ayant une convention pour la pratique des IVG médicamenteuses exercent en Ile de France ou dans le Sud de la France.
9 VILAIN A, MOUQUET M-C. les interruptions volontaires de grossesses en 2008 et 2009. Etudes et résultats.
DRESS 2011. N°765
10 VILAIN A, MOUQUET M-C. Les interruptions volontaires de grossesses en 2011. Etudes et résultats. DRESS.
Juin 2013. N°843
14 Depuis quelques années, les « petits centres de maternité » ferment, réduisant ainsi l’accès à l’IVG dans le même temps. Tout est regroupé dans les grands centres hospitaliers. On note en 2000, 729 centres pratiquant des IVG contre 639 en 2006 d’après une étude de l’IGAS (Inspection générale des Affaires Sociales)
11. Cela augmente aussi la disparité de l’accès à l’IVG suivant les régions. D’un côté dans les grands centres hospitaliers, l’anonymat et la prise en charge peuvent être facilités mais d’un autre coté une offre de proximité parait indispensable.
La part des IVG médicamenteuses réalisée en établissement public est en augmentation contre une réduction de la prise en charge de l’IVG dans le secteur privé. Les IVG chirurgicales hospitalières diminuent également. En 2011, 13% des IVG médicamenteuses ont été réalisées en ville dont 12,1% au cabinet et 0,6% en centre de planification
12: ces chiffres sont à comparer avec ceux de 2007 : 9% d’IVG médicamenteuses en ville.
11 AUBIN C, JOURDAIN MENNINGER D, CHAMBAUD L. La prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse. Etude de l’Inspection General des Affaires Sociales (IGAS). Octobre 2009. 160p.
12 VILAIN A, MOUQUET M-C. Les interruptions volontaires de grossesses en 2011. Etudes et résultats. DRESS.
Juin 2013. N°843
15
Législation
D’après une étude de l’IGAS en 2009
13, l’IVG n’a pas encore de réelle place dans le système de soins et son activité est toujours considérée comme contraignante, peu rémunératrice et lourde sur le plan administratif. Elle n’est pas inscrite à la nomenclature CCAM. Les médecins qui la pratiquent le font par conviction et pour aider les femmes en difficultés.
Pour les hôpitaux, la pratique de l’IVG est déficitaire. Cela peut expliquer le recul des centres privés notamment pour l’IVG chirurgicale. Cette activité est rémunérée en tant que forfait et non pas comme tarification à l’activité. Il parait indispensable de la promouvoir en lui donnant une vraie place dans le système de santé et dans l’organisation hospitalière.
Concernant l’IVG médicamenteuse plus spécifiquement, la détermination des actes entrant dans le forfait est peu claire. Par exemple, la biologie est prise en charge dans le forfait lorsqu’elle est réalisée dans l’établissement « lors du séjour ». Par contre, en cas d’IVG médicamenteuse en ville, il s’agit d’un acte à part.
14De même, en ville, la 1
èreconsultation médicale est hors forfait et implique souvent des dépassements d’honoraires.
15Cela peut aussi poser problème dans le choix de la pratique de l’IVG avec une tendance à favoriser la méthode médicamenteuse. En théorie, les femmes doivent avoir le choix de la méthode, en fonction du terme, avec explications des conséquences, effets indésirables et avantages dans chaque cas. Cependant il a été montré que la plupart du temps ce sont les équipes soignantes et hospitalières qui décident en fonction de l’organisation du service.
C’est dommage étant donné que l’IVG est souvent plus facilement acceptée et mieux tolérée si la femme a choisi la méthode.
16Le délai d’une semaine entre la décision de l’IVG et sa réalisation est respecté dans la plupart des cas, d’après les études. Cependant dans les zones avec le taux d’IVG le plus élevé, il peut être de 15 jours ce qui pose problème pour les femmes qui s’approchent de l’échéance légale. Dans ce contexte le rôle des médecins de ville est essentiel. Ce sujet a été réévalué dans le rapport de novembre 2013 du Haut Conseil à l’Egalité Hommes-Femmes.
Depuis la loi de 2001 avec allongement de la possibilité de l’IVG à 14 semaines d’aménorrhée, il n’y a pas eu d’augmentation des IVG tardives : 3% des IVG totales.
17Cependant il existe des cas de refus de soins avec des centres adaptés qui ne prennent pas en charge après 12 semaines d’aménorrhée. Ce qui amène à un départ à l’étranger suivant les possibilités financières des patientes.
13 AUBIN C, JOURDAIN MENNINGER D, CHAMBAUD L. La prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse. Etude de l’Inspection General des Affaires Sociales (IGAS). Octobre 2009. 160p
14 MINISTERE DE LA SANTE. Interruption volontaire de grossesse : dossier guide pour les médecins. Nov. 2007 (réf du 28 mars 2012).
15 PRESCRIRE. Les difficultés d’accès à l’IVG. Novembre 2008. TOME 28. N°301
16 PRESCRIRE. L’IVG médicamenteuse : un bilan contrasté. Avril 2010. TOME 30. N°318
17 AUBIN C, JOURDAIN MENNINGER D, CHAMBAUD L. La prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse. Etude de l’Inspection General des Affaires Sociales (IGAS). Octobre 2009. 160p
16 L’accueil des femmes dans les centres, les hôpitaux et les cabinets est encore insatisfaisant.
Depuis 1988 l’IVG est autorisé et en 2001, sa pratique en ville. Malgré cela des soignants sont toujours culpabilisants envers les patientes, surtout en cas de récidive ou d’échec de contraception où « elles n’assument pas leur devoir ». La loi de 2001 a aussi introduit la notion de clause de conscience.
18Cela permet aux médecins de refuser de pratiquer une IVG. Cependant ils sont dans l’obligation d’informer la patiente de leur refus et de l’adresser à un confrère susceptible de la prendre en charge dans les délais impartis. L’étude COCON de N.Bajos
19, par exemple, montre un non-respect de ces règles avec parfois refus de pratiquer une IVG au-delà de 12 semaines d’aménorrhée sans orientation de la patiente.
Cela pose problème, essentiellement pour les femmes les plus fragiles : les mineures, les femmes qui ne parlent pas bien français,… Ce thème a également été discuté dans le rapport de novembre 2013 du Haut Conseil à l’Egalité Homme-Femme. Les débats sont en cours afin de remettre en cause cette clause de conscience qui stigmatise cet acte.
Pour finir, il me parait important de faire un point sur la contraception en France. Les informations sur la contraception sont correctement diffusées et 91% des femmes en période de conception et ayant une activité sexuelle, déclare avoir une contraception d’après le travail de N.Bajos
20. De même, les connaissances sur les contraceptions d’urgence sont satisfaisantes. Malgré tout, près de 40% des femmes auront recours à une IVG dans leur vie
21. La plupart concerne les jeunes filles de moins de 20 ans ou entre 20 et 25 ans. Cela s’explique par le fait que l’IVG est due dans la plupart des cas à un échec de contraception et un recours à l'IVG plus fréquent depuis quelques années notamment chez les jeunes filles.
22La maternité est contrôlée.
18 BAJOS N, FERRAND M ET L’EQUIPE GINE. De la contraception à l’avortement. Sociologie des grossesses non prévues. PARIS INSERM. 2002. 348p
19 LELONG N, MOREAU C, KAMINSKI M et L’EQUIPE COCON. Prise en charge de l’IVG en France : résultats de l’enquête COCON. Journal de Gynécologie Obstétrique et de la biologie de la Reproduction. Février 2005.
34(1pt1) :53-61
20 BAJOS N, OUSTRY P, LERIDON H et L’EQUIPE COCON. Les inégalités sociales d’accès à la contraception en France. Population(INED). 2004. Vol59 (3-4)479-502. 240p
21 AUBIN C, JOURDAIN MENNINGER D, CHAMBAUD L. La prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse. Etude de l’Inspection General des Affaires Sociales (IGAS). Octobre 2009. 160p
22 INSERM-INED UNITE 822. Synthèse de l'enquête cocon (2000-2004). Mars 2008.
17 3. Déroulement d’une IVG médicamenteuse en ville
A. La convention
L’IVG nécessite cinq consultations chez un médecin généraliste ou un gynécologue ayant reçu une formation spécifique et ayant signé une convention avec un établissement de santé référent.
23C’est le médecin généraliste qui contacte l’établissement pour signer la convention. Il doit pour cela avoir une expérience professionnelle adaptée : soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou gynécologie obstétrique soit par une pratique des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé.
Le directeur de l’établissement de santé certifie la formation du médecin et lui délivre une attestation pour la pratique des IVG médicamenteuses en accord avec le médecin référent responsable dans l’établissement.
Une fois la convention signée entre l’établissement et le médecin de ville, elle sera envoyée au Conseil départemental de l’Ordre des médecins, au Conseil régional de l’Ordre des Pharmaciens et à la Caisse d’Assurance Maladie dont dépend le médecin.
L’établissement de santé s’engage à assurer une formation adéquate aux médecins et à accueillir leurs patientes en cas de nécessité ou d’urgence.
Le médecin doit de son côté mettre en place une fiche de liaison qu’il remet à la patiente lors de l’IVG. Cette fiche est indispensable pour le suivi notamment si la patiente doit consulter ailleurs. Une copie de la fiche de liaison est transmise à l’établissement de référence après la prise du 1
ermédicament en faisant attention au respect du secret médical (Annexe 2). Le médecin de ville doit également remplir des bulletins statistiques anonymes qu’il renverra à l’établissement de référence.
B. Première consultation
Cinq consultations sont prévues pour la prise en charge d’une IVG médicamenteuse
24. Quatre sont incluses dans le forfait. La première consultation consiste en la demande d’interruption de grossesse. Cette consultation est importante pour déterminer la volonté de la femme d’interrompre sa grossesse. Elle n’est pas comprise dans le forfait de l’IVG.
Il faut :
savoir écouter la patiente ;
23 REVHO Réseau Entre la Ville et l’Hôpital pour l’Orthogénie.
24 HAS. Recommandations de bonne pratique : L’interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse. Décembre 2010
18
confirmer la grossesse et sa localisation utérine, la dater et réaliser un bilan sanguin (groupe, Rh, RAI, BétaHCG de référence). On peut y ajouter une sérologie VHB, VHC et VIH (si la patiente est d’accord) ;
faire un examen gynécologique standard. C’est également l’occasion de réaliser un frottis cervico-vaginal et le dépistage d’éventuelles IST ;
étudier les antécédents à la recherche d’éventuelles contre-indications.
rechercher des risques cardio-vasculaires et notamment la présence d’une hypertension artérielle sévère ;
la prise d’un traitement anticoagulant ;
informer la patiente des aides sociales possibles ;
expliquer les différentes méthodes d’IVG, leurs avantages et leurs inconvénients.
L’IVG médicamenteuse présente un risque de métrorragies pouvant être abondantes, de douleurs pelviennes, de leucorrhées malodorantes. Il faut lui parler du risque d’échec nécessitant une visite de contrôle post-IVG et si besoin une prise en charge chirurgicale. L’IVG chirurgicale présente les risques de l’anesthésie (allergie,…) et de l’acte (perforation utérine, endométrite,…) ;
remettre à la patiente le dossier guide de demande d’IVG de la DDASS
25et le certificat de consentement. Parler du coût (190 € environ qui comprend quatre consultations) ;
proposer un entretien avec une psychologue ou une assistante sociale ;
parler de la contraception post-IVG ;
informer sur le vaccin anti-HPV qui est recommandé pour les jeunes filles de 15-24 ans ayant des rapports sexuels depuis moins d’un an.
Un délai de réflexion d’une semaine est pour le moment toujours obligatoire avant la deuxième consultation mais peut être réduit à deux jours en cas d’urgence (dépassement du délai légal).
C. Deuxième consultation
Lors de la deuxième consultation, la patiente confirme son souhait d’interrompre sa grossesse.
26Elle remet sa feuille de consentement signée et ses résultats biologiques (notamment si Rh négatif, prévoir une injection d’anti-D). Cette deuxième consultation fait partie du forfait. Le médecin doit être le même pour la suite de l’IVG.
25 MINISTERE DE LA SANTE. Dossier guide : interruption volontaire de grossesse. (Réf 05 avril 2012)
26 MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE. Etapes d’une IVG en ville. (Réf. 05 avril 2012).
19 Pendant cette consultation le médecin prend connaissance des résultats biologiques et échographiques, évalue l’âge de la grossesse et les contre-indications à une IVG médicamenteuse.
Il prend également le temps de réexpliquer les différentes méthodes et le déroulement des prochaines consultations. Cela peut aussi être le moment de parler de contraception post- IVG si ce sujet n’a pas été abordé lors de la première consultation (qui est sinon bien longue).
Il est aussi utile d’aborder le sujet de l’anonymat. En effet en cas d’IVG médicamenteuse en ville, l’anonymat n’est pas total du fait de la feuille de soins
27. Si la patiente souhaite un anonymat total, elle doit consulter en établissement de santé. Dans ce cas, il est important que le médecin prévienne le centre afin qu’il voit la patiente rapidement sans problème d’organisation.
S’il s’agit d’une personne mineure, il est préférable de recueillir le consentement d’un des parents. Si elle souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents, le médecin peut quand même procéder à l’IVG médicamenteuse. Dans ce cas, il adressera la feuille de soins papier à la Caisse d’assurance maladie dont dépend l’établissement de santé qui lui remboursera les frais.
D. Troisième consultation.
On procède à l’IVG médicamenteuse lors de la 3ème consultation. Cependant la 2ème et 3ème consultation sont souvent faites dans un même temps. L’IVG médicamenteuse est réalisée avec un anti progestérone à prendre en premier pour interrompre la grossesse puis une prostaglandine 48h plus tard qui va contribuer à l’expulsion de l’œuf
28.
Il y a différentes pratiques pour une IVG médicamenteuse avant 7 SA en ville chez un médecin libéral suivant les recommandations HAS ou l’AMM :
Selon l’AMM : 600mg de mifépristone soit 3 comprimés (Mifegyne®) par voie orale le jour de la 2ème consultation suivi 36 à 48h plus tard de 400μg de misoprostol (Gymiso®).
2ème possibilité : 200mg de mifépristone soit un comprimé par voie orale suivi 36 à 48h plus tard de 400µg de misoprostol.
De nouvelles recommandations ont été demandées à l’HAS pour trancher entre ces pratiques. L’efficacité semble être la même mais la position de l’HAS n’est pas encore établie.
27 MINISTERE DE LA SANTE. Interruption volontaire de grossesse : dossier guide pour les médecins. Nov. 2007 (réf du 28 mars 2012)
28 HAS. Recommandations de bonne pratique : L’interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse. Décembre 2010.
20 Pour procéder à une IVG médicamenteuse en ville, il convient donc de:
se procurer de la mifépristone à la pharmacie. La prise se fait au cabinet en présence du médecin lors de la 2ème ou 3ème consultation.
prévoir si besoin l’injection d’immunoglobulines anti-D ;
se procurer le misoprostol que la patiente prendra d’ici 36 à 48h chez elle ;
informer des effets secondaires : douleurs abdomino-pelviennes, métrorragies pouvant survenir après la prise de mifépristone. Il faut expliquer à la patiente que cela n’exclut pas le fait de prendre les prostaglandines 48h plus tard pour être certain de l’expulsion
expliquer la surveillance de l’abondance des saignements : si la patiente doit changer de plus de deux protections en une heure, une consultation aux urgences gynécologiques s’impose ;
le médecin de ville ayant pratiqué l’IVG doit être joignable ;
un traitement antalgique est prescrit systématiquement souvent à base d’anti- inflammatoire type ibuprofène voir un antalgique de niveau 2 si besoin (codéine, tramadol) associé à du phloroglucinol (Spasfon®).
remettre à la patiente la fiche de liaison avec les médicaments pris, la date de l’IVG, le terme de la grossesse, la date de la visite de contrôle avec l’ordonnance pour les ßhCG.
C’est au médecin généraliste d’acheter les médicaments pour l’IVG (mifépristone et misoprostol) à la pharmacie d’officine
29. Ces médicaments ne sont délivrés qu’aux médecins ayant une convention avec un établissement de santé. Le généraliste passe une commande à usage professionnel à la pharmacie d’officine de son choix. Il doit préciser son nom, prénom, adresse du cabinet et coordonnées téléphoniques, son numéro d’inscription à l’Ordre des Médecins, l’établissement avec lequel il a signé une convention et la date de la convention.
La date de la commande doit être notée. La mention « usage professionnel » doit figurer sur l’ordonnance.
Le forfait IVG est facturé à l’occasion de cette consultation.
E. Quatrième consultation
Elle a lieu 36 à 48h plus tard avec la prise de misoprostol (Gymiso®). Elle peut avoir lieu au cabinet avec le médecin généraliste ou à domicile suivant le souhait de la patiente.
En pratique, la plupart des médecins délivre le misoprostol à la patiente afin qu’elle le prenne à domicilie.
29 REVHO Réseau Entre la Ville et l’Hôpital pour l’Orthogénie.
21 Il convient :
D’expliquer de nouveau à la patiente la surveillance des saignements et la nécessité de consulter aux urgences si besoin.
De prévenir des effets indésirables. Le misoprostol peut entrainer de la fièvre, frissons, nausées et douleurs abdominales, douleurs pelviennes pouvant ressembler à des douleurs de règles intenses.
En cas de vomissements dans l’heure qui suit la prise des comprimés, la patiente doit en reprendre.
Le médecin doit être joignable à tout moment.
La contraception est à débuter le jour même de la prise de misoprostol s’il s’agit d’une pilule.
De prendre un rendez-vous pour la visite de contrôle 15 jours plus tard avec un contrôle des BHCG.
Initialement la prise de misoprostol devait se faire au cabinet du généraliste en présence du médecin. Dans la mise à jour des recommandations HAS en 2010
30, la prise à domicile est autorisée. En pratique, la plupart des médecins prescrivaient le misoprostol à domicile.
Se pose la question d’utiliser du Cytotec® (misoprostol) à la place du Gymiso® qui est moins couteux mais non recommandé. Une boite de Gymiso® 200µg avec deux comprimés coûte 15,37 euros dans le forfait IVG. Une boite de Cytotec ®200µg avec 16 comprimés coute 18,64 euros. Mais l’utilisation du Cytotec® se fait hors AMM.
F. Consultation de contrôle
La visite de contrôle se fait entre 14 et 21 jours après la prise de mifépristone. Il est indispensable d’expliquer à la patiente la nécessité de cette consultation pour s’assurer de l’efficacité de l’IVG et sinon de prendre en charge très rapidement une éventuelle grossesse évolutive.
Elle comprend :
Examen de la patiente pour contrôler l’efficacité de l’IVG et évaluer les saignements si nécessaire.
Dosage des ßhCG pour s’assurer de la baisse et donc de l’efficacité de l’IVG.
Revoir avec la patiente sa contraception, les questions à ce sujet, etc….
Evaluer le retentissement psychologique et moral de l’IVG en proposant si besoin un entretien avec une psychologue ou conseillère conjugale.
En cas d’échec la patiente est adressée à une structure hospitalière pour une prise en charge chirurgicale de façon urgente afin de ne pas dépasser le délai légal ;
Mise à jour de la fiche de liaison et envoi à l’établissement de santé de référence.
30HAS. Recommandations de bonne pratique : L’interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse. Décembre 2010
22 G. Le forfait et le coût
L’IVG médicamenteuse a un tarif fixé par le décret de juillet 2004 comme forfait comprenant les 4 consultations chez le médecin généraliste et les médicaments (3 comprimés de mifépristone et 2 comprimés de misoprostol).
31Ce forfait ne comprend pas les analyses biologiques ni l’échographie pelvienne.
Le prix est fixé à 191,74 euros dont 100% sont remboursés par la Sécurité Sociale depuis mars 2013.
Chez les patientes bénéficiant de la CMU ou AME, il n’y a pas d’avance de frais. Le médecin envoie la feuille de soins à la caisse d’assurance maladie correspondante.
Il est possible d’effectuer le tiers payant.
Sur la feuille de soins, le médecin spécifie « FVH/FMH » qui correspond au forfait des consultations et au forfait des médicaments. Il n’est pas mentionné qu’il s’agit d’une IVG médicamenteuse ce qui permet de garantir la confidentialité vis-à-vis de l’entourage pour les patientes. Cependant lors d’une IVG en ville, il n’est pas possible de garantir l’anonymat.
Concernant les mineures qui ne souhaitent pas l’accord parental, il existe un dispositif spécifique qui permet de garantir un accès gratuit et anonyme à l’IVG. Le médecin remplit une feuille de soins anonymisée (NIR spécifique à l’IVG) qu’il adresse à la caisse d’assurance maladie de l’établissement auquel il est attaché. La caisse remboursera le médecin de l’intégralité du forfait. A Paris, le numéro d’anonymat est fourni par le réseau REVHO
32. L’IVG médicamenteuse en ville a donc un certain nombre d’avantages comme celui d’éviter une hospitalisation (avec son coût), une intervention chirurgicale et une anesthésie générale avec leurs risques. Les femmes sont en général plutôt satisfaites de pouvoir contrôler leur IVG à domicile.
Il existe aussi des inconvénients. Dans la plupart des cas, les patientes peuvent présenter des saignements prolongés pouvant durer plusieurs semaines. L’IVG médicamenteuse est douloureuse, c’est pourquoi un traitement antalgique doit être prescrit systématiquement par le médecin.
31 MINISTERE DE LA SANTE. Décret juillet 2004. (Réf 05 avril 2012).
32 REVHO Réseau Entre la Ville et l’Hôpital pour l’Orthogénie.
23 4. Contre-indications des médicaments
A la mifépristone
Les contre-indications absolues sont
33:
- Une insuffisance surrénalienne chronique - Un asthme sévère non équilibré
- Une allergie à la mifépristone Les contre-indications relatives sont :
- Une insuffisance hépatique ou rénale - Une anémie
- Une hypocoagulabilité connue
Il faut éviter la prise d’aspirine dans le même temps.
En cas de prise d’une corticothérapie au long cours le traitement doit être ajusté avec augmentation des doses de corticoïdes.
Au misoprostol
Il n’y a pas de contre-indications absolues à la prise de misoprostol. Il faut juste être attentif aux femmes avec des antécédents cardio-vasculaires et notamment aux femmes de plus de 35 ans et fumeuses.
Le tabac n’est pas une contre-indication à la prise.
A l’IVG médicamenteuse
Il faut bien sur éliminer une grossesse extra-utérine.
Si la patiente a un dispositif intra-utérin, il doit être retiré avant l’IVG.
Une évaluation psychologique est nécessaire avant l’IVG, même succincte.
33 HAS. Recommandations de bonne pratique : L’interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse. Décembre 2010.
