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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie
Année 2016 N°2016PA06G044
THESE
PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
MEDECINE GENERALE
Par
Astrid LOIRE FLOUR
Née le 1er Septembre 1986 à Grenoble (Isère)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 22 JUIN 2016
DETERMINANTS DU DEPISTAGE DE LA DENUTRITION DES PERSONNES AGEES DE PLUS DE 70 ANS EN MEDECINE DE VILLE
Etude qualitative par la méthode des entretiens individuels
Président du jury : Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD Directeur de Thèse : Madame le Docteur Laure CAILLARD Membre du jury : Madame le Professeur Diane DESCAMPS Membre du jury : Monsieur le Professeur Philippe ORCEL
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REMERCIEMENTS
A Madame le Professeur Rigaud.
Merci de me faire l’immense honneur de présider cette thèse.
Au Docteur Laure Caillard.
Merci infiniment d’avoir dirigé ce travail.
Merci de ta patience, de tes encouragements, de tes nombreux conseils et nombreuses relectures.
Merci de m’avoir montré le chemin pour être un bon médecin. Tes compétences et ton humanité envers tes patients resteront pour moi un bel exemple.
A Monsieur le Professeur Orcel.
Merci de votre grande bienveillance à mon égard et de votre disponibilité.
Merci de me faire l’immense honneur de participer au jury de ma thèse.
A Madame le Professeur Descamps.
Merci de me faire l’immense honneur de participer au jury de ma thèse.
A tous les médecins généralistes qui ont accepté de me recevoir malgré leurs emplois du temps chargés.
3 A mes parents,
Je vous dois énormément ! Merci pour votre amour si grand.
Merci de m’avoir appris le goût de l’effort et à être attentive aux plus faibles. Ces deux qualités me servent tous les jours dans mon travail.
Merci Maman de ton expérience médicale que j’aime partager avec toi.
Merci Papa d’être si fier de moi de là-haut…
A mon mari, Emmanuel.
Merci de m’avoir portée et supportée pendant toutes ces études.
Merci pour ton immense amour, ton grand soutien, ta confiance et ta fierté.
Merci de m’avoir aidée pour la rédaction de cette thèse alors que le monde médical ne t’est pas familier !
A mes enfants, Alice et Edgar.
Merci mon Alice pour ta patience quand j’écrivais cette thèse. Et à toi, mon Edgar pour tes sourires qui m’ont redonné du courage. Votre joie et votre amour sont notre moteur.
A Marion et Dimitri,
Merci pour votre amour si protecteur.
A Jean et Marie-Bé,
Merci pour votre affection et votre bienveillance.
Merci pour votre soutien, vos encouragements et vos conseils pour cette thèse.
4 A mes belles-sœurs, beaux-frères, nièces et neveux.
Merci de me faire réaliser, par vos questions et vos « petits bobos », que même en vacances j’aime être médecin !
A Thomas, Marguerite, Tiphaine, Charles, Claire, Mathilde, Marie-Capucine, Faustine, Florent, Franck, Valérie, Féli, Irène, Tiphaine, Camille, Magali. Tous Docteurs ou presque !
Merci pour votre amitié qui depuis la P1 ne cesse de croître ! Merci de m’avoir soutenue dans les bons et mauvais moments.
A Sophie,
Merci d’avoir relu cette thèse avec ton œil d’experte !
A Tante Hélène pour les petits-déjeuners « lendemain de gardes » et à Bérénice pour les baby- sitting dans les couloirs de Paris 5 !
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RESUME
Introduction La dénutrition des personnes âgées de plus de 70 ans est une problématique de santé publique ayant des conséquences en termes de morbi-mortalité et sur le plan économique.
Son dépistage en médecine ambulatoire ne semble malgré tout pas systématique.
L’objectif principal de notre étude est de faire ressortir les déterminants du dépistage de la dénutrition chez les patients de plus de 70 ans, en médecine ambulatoire.
Méthode Nous avons mené une étude qualitative auprès de médecins généralistes exerçant en Ile de France à l’aide d’entretiens oraux, anonymes, semi-dirigés. Une analyse par thème a été choisie.
Résultats Vingt entretiens individuels de médecins généralistes ont été réalisés sur la base du volontariat. L’analyse des réponses données montre que le dépistage de la dénutrition n’est pas effectué de manière systématique et se base rarement sur les recommandations des experts. Les déterminants positifs principaux sont des situations à risque qui vont alerter les médecins généralistes comme l’isolement et la dépendance. Les conditions d’examen sont importantes, par exemple lors des visites à domicile ou d’une consultation en présence des aidants. Les principaux déterminants négatifs sont la complexité de la prise en charge de la dénutrition ainsi qu’un manque de formation et de sensibilisation des professionnels de santé et des patients.
Discussion Cette étude confirme certains écarts entre recommandations d’experts et pratiques en ambulatoire. Elle permet d’apporter des pistes de réflexion pour optimiser le dépistage de la dénutrition en médecine ambulatoire et notamment en favorisant l’implication de tous les acteurs concernés.
21 Mots clés :
-Dénutrition chez la personne âgée -Dépistage
-Médecine générale
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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ... 25
1 Définition de la dénutrition ... 25
2 Prévalence de la dénutrition ... 25
3 Conséquences de la dénutrition ... 26 3.1 La mortalité ... 26 3.2 Les chutes et risque de fracture ... 27 3.3 Les escarres et retard de cicatrisation ... 27 3.4 Les infections ... 27
4 Santé Publique et dénutrition ... 28 4.1 En France ... 28 4.2 A l’étranger ... 28
5 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et du Plan National Nutrition Santé (PNNS) 29
6 Dénutrition en Médecine Générale ... 30
7 Objectif du travail ... 31
METHODE ... 32
1 Choix du type d’étude ... 32
2 Choix de la population étudiée ... 32
3 Guide d’entretien ... 33
4 Recueil des données ... 33
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5 Analyse des données ... 34
RESULTATS ... 35
1 Caractéristiques générales des médecins participants ... 35
2 Les entretiens... 38
3 Réponses données lors des entretiens ... 38 3.1 Considérations générales sur la dénutrition ... 38 3.1.1 Perception de la dénutrition par les médecins généralistes ... 38 3.1.2 Proportion estimée de patients dénutris en médecine de ville ... 42 3.1.3 Opinions sur les causes et conséquences de la dénutrition ... 44 3.1.4 Les recommandations HAS de 2007 sur la dénutrition ... 49 3.2 Le dépistage en pratique ... 50 3.2.1 Fréquence de dépistage ... 50 3.2.2 Population dépistée ... 51 3.2.3 Les outils de dépistage ... 55 3.3 Les déterminants du dépistage de la dénutrition ... 60 3.3.1 Déterminants positifs ... 60 3.3.2 Déterminants négatifs ... 63 3.4 Les attentes des médecins concernant le dépistage de la dénutrition ... 69 3.4.1 Pistes pour améliorer le dépistage ... 69 3.4.2 Améliorer l’information reçue sur ce sujet ... 71 3.4.3 Améliorer la formation ... 72
DISCUSSION ... 73
1 Résultats principaux ... 73
2 Analyse des résultats et comparaison avec les données de la littérature ... 73
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3 Limites et forces de l’étude ... 79 3.1 Limites ... 79 3.1.1 Liées à la méthode ... 79 3.1.2 Liées à la population ... 79 3.2 Forces ... 80 3.2.1 Liées à la méthode ... 80 3.2.2 Liées à la population ... 80
4 Perspectives ... 81
CONCLUSION ... 82
ABREVIATIONS ... 83
ANNEXES ... 84
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INTRODUCTION
Au 1er janvier 2015, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 18.4 % de la population française1.Les prévisions estiment qu’en 2050, un habitant sur trois sera âgé de 60 ans ou plus, contre un sur cinq en 20052.
Cette évolution démographique confronte davantage les médecins généralistes aux pathologies spécifiques du grand âge. La dénutrition en fait partie.
1 Définition de la dénutrition
La dénutrition est un état pathologique provoqué par le déséquilibre persistant entre les besoins métaboliques de l’organisme et la biodisponibilité en énergie, en protéines ou en micronutriments3.
Elle peut être liée à la réduction des apports nutritionnels ou à une augmentation des besoins métaboliques notamment lors des situations d’hypercatabolisme (comme les infections, les cancers…)4.
Elle provoque alors des modifications des fonctions corporelles physiologiques responsables d’une aggravation du pronostic des maladies5.
2 Prévalence de la dénutrition
Des grandes études épidémiologiques européennes6 7 ou américaines8 estiment que la dénutrition concerne 4 % des personnes âgées vivant à domicile, 15 à 38 % des personnes âgées vivant en institution et 50 à 60 % des personnes âgées hospitalisées9.
26 Parmi les personnes âgées vivant à domicile, la prévalence de la dénutrition peut atteindre 25 % à 30 % chez celles qui présentent une perte d’autonomie (définie par la présence d’aides à domicile) par rapport à celle qui sont indépendantes10.
3 Conséquences de la dénutrition
Il a été mis en évidence de nombreuses conséquences liées à la dénutrition.
3.1 La mortalité
La dénutrition est associée à une hausse de la mortalité aussi bien chez les personnes vivant à domicile que chez celles qui sont hospitalisées.
Dans une étude américaine, effectuée chez 4 116 personnes âgées suivies pendant 3,7 ans en moyenne, l’hypoalbuminémie (< 35 g/l) était associée à une augmentation du risque de décès par rapport au groupe de référence (albumine > 43 g/l) après ajustement sur l’âge, l’ethnie, le niveau d’éducation, les pathologies chroniques et le statut fonctionnel (hommes RR = 1,9 ; IC 95 % [1,1 – 3,1] ; femmes RR = 3,7 ; IC 95 % [2,5 – 5,5])11.
Dans une étude prospective concernant 247 hommes de 65 ans et plus vivant à domicile, les patients ayant perdu du poids avaient un taux de mortalité à 2 ans significativement plus important (RR =2.43 ; IC 95 % [1.34 - 4.41]) par rapport aux patients n’ayant pas perdu de poids12.
Une autre étude américaine a permis de mettre en évidence le lien entre la baisse du taux d’albumine et la mortalité à 5 ans. Les sujets âgés dénutris (albumine sérique < 35 g/l) n'avaient qu'une chance sur trois de survivre au-delà de 5 ans, alors que ceux dont l’albumine sérique était supérieure à 41 g/l avaient neuf chances sur dix de survivre à 5 ans.
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3.2 Les chutes et risque de fracture
Les carences en protéines entrainent une diminution de la masse maigre, et par conséquent, on observe une diminution de la force musculaire. Les personnes âgées présentent donc plus de risque de chute13.
Dans une étude américaine de 1997, 6 754 patientes étaient pesées à l’inclusion et après 5,7 ans.
Les patientes qui avaient perdu du poids avaient un risque significativement plus élevé de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, du bassin et de l’extrémité supérieure de l’humérus que celles qui n’avaient pas perdu de poids (RR = 1,68 ; IC95 % [1,17- 2,41])14.
3.3 Les escarres et retard de cicatrisation
Une méta analyse, datant de 2005, de quatre essais cliniques a mis en évidence que la prise en charge d’une dénutrition réduit de façon significative le risque de développer des escarres. (OR
= 0,75 ; IC 95 % [0,62-0,89])15.
Une étude transversale de 2011, menée à Rouen auprès de 1820 patients, a confirmé que la dénutrition était un facteur de risque indépendant d’escarres (OR = 2,03 [1,15-3,57])16.
3.4 Les infections
L’insuffisance d’apports alimentaires entraîne des carences nutritionnelles, notamment en micronutriments. Ces carences vont altérer le système immunitaire des patients17.
Dans une étude américaine de 1995, la fréquence des complications infectieuses chez des patients hospitalisés était corrélée à la sévérité du déficit en albumine. Un taux d’albumine sérique de 39 g/l était associé à une fréquence de 15 % de complications infectieuses nosocomiales, alors qu'elle était de 70 % pour une albumine sérique de 25 g/l18.
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4 Santé Publique et dénutrition
Au vu de ces conséquences citées précédemment et devant le constat du vieillissement de la population française, la dénutrition des personnes âgées constitue un enjeu de Santé Publique.
Et notamment pour une question économique.
Plusieurs études démontrent que le coût financier lié à la dénutrition est important du fait de l’augmentation de la durée d’hospitalisation, de la consommation des soins et biens médicaux et d’un risque accru de dépendance.
4.1 En France
Une étude française de 2004, à domicile, prospective et observationnelle, a suivi 378 sujets âgés dénutris ou à risque de dénutrition, évalués par le Mini Nutritional Assessment (MNA). La prescription de Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) par les médecins généralistes était significativement associée à une amélioration du MNA (p < 0,01) et à une réduction significative des coûts médicaux (-723 euros par patients IC 95 % [-1144 - -43])19.
4.2 A l’étranger
Au Royaume-Uni, le coût lié à la dénutrition des plus de 65ans en 2003 était estimé à 7,3 milliards de livres (8 milliards d’euros), soit environ 10 % des dépenses de santé au Royaume-Uni20.
En Belgique, un programme standardisé d’intervention nutritionnelle a permis de réduire significativement sur une période de trois mois, la durée d’hospitalisation dans des unités de gériatrie (p < 0,001)21.
29 Aux États-Unis et au Canada, une étude effectuée en 1988 a montré que la prise en charge nutritionnelle précoce d’une dénutrition entrainerait une économie de 3 milliards de dollars par an22.
Dans une autre étude américaine, la dénutrition a pu être associée à l’augmentation de la durée de séjour à l’hôpital. Chez 15 511 patients hospitalisés, le taux d’albuminémie était significativement associé à la durée de séjour à l’hôpital, indépendamment de l’âge et en tenant compte des pathologies23.
5 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et du Plan National Nutrition Santé (PNNS)
En 2007, la HAS a élaboré des recommandations clinico-biologiques sur le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de la dénutrition protéino-énergétique chez les personnes de plus de 70ans24. Elles mettent en avant des situations à risque de dénutrition que les médecins doivent repérer auprès de leur patient.
Pour effectuer le diagnostic, quatre outils sont proposés :
- Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois (≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois
pour une dénutrition sévère)
- Indice de Masse Corporelle (IMC) < 21 (< 18 pour une dénutrition sévère) - Albuminémie < 35 g/l (< 30 g/l pour une dénutrition sévère)
- Mini Nutritional Assessment (MNA) global < 17
Ces recommandations sont destinées à tous les professionnels de santé, les médecins généralistes étant en première ligne.
30 Ces recommandations ont été renforcées par la mise en place du 3e Plan National Nutrition Santé (PNNS) pour la période 2011 – 201525. Il a, dans ses objectifs principaux, l’organisation du dépistage et la prise en charge de la dénutrition depuis le premier contact avec le médecin traitant jusqu’aux établissements hospitaliers.
6 Dénutrition en Médecine Générale
En médecine ambulatoire, nous avons des données sur le dépistage et le diagnostic de la dénutrition des personnes âgées :
L’étude AGENA, en mars 2003, regroupant 1707 médecins généralistes, a étudié l’utilisation d’indicateurs cliniques simples pour le dépistage de la dénutrition. L’étude proposait : l’IMC, le MNA-SF (Mini-Nutritional Assessment Short-Form) et un auto-questionnaire. Un indicateur était utilisé dans seulement 42 % des cas ; et les trois conjointement, dans 10 % des cas26. Une autre étude datant de 2011, quantitative, effectuée en Rhône-Alpes, montre que les médecins interrogés suivent les recommandations de la HAS pour le poids et l'IMC, mais 59 % ne connaissent pas le MNA. Cette étude souligne que les connaissances théoriques des médecins généralistes sur la dénutrition des personnes âgées sont insuffisantes, même s’ils se sentent concernés par la problématique du dépistage et de la prise en charge de la dénutrition27.
Depuis les recommandations de la HAS en 2007, des travaux de thèse ont été réalisés en médecine ambulatoire28 29 30. Ils mettent en avant que les médecins généralistes se sentent concernés par cette problématique mais que le dépistage de la dénutrition n’est pas systématique et que les outils proposés par l’HAS sont sous-utilisés.
Nous avons voulu nous pencher sur les raisons de ces résultats.
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7 Objectif du travail
L’objectif de ce travail est de comprendre les déterminants du dépistage de la dénutrition chez les patients de plus de 70 ans, par les médecins généralistes.
Cette étude a pour but d’identifier les facteurs, influençant de manière positive ou négative, la mise en œuvre de ce dépistage en médecine de ville.
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METHODE
1 Choix du type d’étude
Afin de répondre au mieux à l’objectif de l’étude, une étude qualitative à l’aide d’entretiens semi-directifs a été choisie31.
Cette méthode a permis de recueillir des témoignages détaillés et individualisés et de comprendre les comportements qui influaient les pratiques des médecins interrogés32.
Cette méthode a facilité un travail interactif avec les praticiens. Ainsi, leur ressenti et une certaine exhaustivité ont pu être rapportés, ce qui n’aurait pas été possible avec des questionnaires fermés.
L’étude a duré neuf mois.
2 Choix de la population étudiée
Les médecins généralistes interrogés travaillaient tous en Ile-de-France.
La taille de l’échantillon a été conditionnée par l’effet de saturation recherché dans une étude qualitative, soit en pratique vingt entretiens.
Une première phase de recrutement s’est faite par arborescence à partir de mes deux maîtres de stage. Ils m’ont recommandé certains de leurs confrères et ainsi de suite.
Ce système s’est épuisé avant l’effet de saturation.
Une deuxième phase de recrutement s’est faite à l’aide de l’annuaire. Les médecins ont été recrutés par ordre alphabétique à Paris dans les 7e et 15e arrondissements.
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3 Guide d’entretien
Un guide d’entretien a été élaboré à partir des données de la littérature et des recommandations françaises de bonne pratique.
Il était séparé en 8 parties : présentation du médecin, le dépistage de la dénutrition en général, l’intérêt des patients envers la nutrition, les connaissances théoriques du médecin sur la dénutrition, le dépistage de la dénutrition en pratique, les recommandations de la HAS, les obstacles au dépistage, les perspectives et attentes dans ce domaine.
Il était composé de questions ouvertes et de questions de relance.
Le guide a été modifié 2 fois, se façonnant au fil des réponses.
La première version et la dernière version se trouvent en Annexes 1 et 2.
4 Recueil des données
Les données ont été recueillies lors d’entretiens semi-directifs. Le rendez-vous avec le médecin généraliste était fixé par téléphone. Un créneau horaire d’une heure était réservé pour éviter que les médecins ne se sentent pressés par le temps entre deux consultations.
L’objectif de la thèse était expliqué au préalable de façon très brève afin de conserver au maximum la neutralité des réponses : les médecins étaient informés qu’il s’agissait d’une thèse en médecine générale, que les entretiens seraient enregistrés mais rendus anonymes.
Les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un appareil numérique et ont été retranscris intégralement en traitement de texte Word en respectant les méthodes d’anonymisation.
(Annexe 3)
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5 Analyse des données
L’analyse s’est effectuée par un codage axial des entretiens. Ainsi, chaque partie de l’entretien a été classée dans une catégorie représentant l’idée qu’elle véhicule.
Ces catégories ont été ensuite regroupées en thèmes plus généraux et parfois déclinées en sous-catégories plus détaillées. Ces thèmes ont permis de rassembler des données communes aux différents entretiens.
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RESULTATS
1 Caractéristiques générales des médecins participants
Soixante-quatre médecins ont été contactés par téléphone.
Vingt médecins ont répondu positivement pour participer à l’étude.
Vingt entretiens ont été réalisés. Ils se sont déroulés du 18 Septembre 2013 au 20 Juin 2014.
Toutes les personnes interrogées étaient des médecins généralistes ayant une pratique libérale en zone urbaine.
La moyenne d’âge était de 55,1 ans. (+/- 8,1).
La durée moyenne d’exercice était de 24,7 ans (+/- 8,9).
Sur les 20 médecins rencontrés, il y avait 5 femmes et 15 hommes.
Les caractéristiques des médecins sont regroupées dans les Tableaux 1 et 2.
36 Tableau 1. Caractéristiques des médecins interrogés (N= 20) (NR = Non renseigné)
Sujet Age Sexe Durée
d’exercice
Lieu Cabinet Statut
1 62 H 32 Vitry s/ Seine En groupe Installé
2 58 H 33 Kremlin-Bicêtre Seul Installé
3 58 F 25 Ivry s/ Seine Seule Installée
4 54 H 24 Vitry s/ Seine En groupe Installé
5 69 H 33 Kremlin-Bicêtre En groupe Installé
6 47 H 20 Vitry s/ Seine Seul Installé
7 NR H 16 Ivry s/ Seine Seul Installé
8 50 F 18 Vitry s/ Seine Seule Installée
9 51 H 25 Villejuif En groupe Installé
10 60 H 31 Vitry s/ Seine En groupe Installé
11 38 F 2 Versailles En groupe Installée
12 65 F 37 Paris Seule Installée
13 70 H 36 Paris Seul Installé
14 56 H 30 Paris En groupe Installé
15 49 H 23 Paris En groupe Installé
16 50 H 18 Paris Seul Remplaçant
17 40 H 13 Paris En groupe Installé
18 60 H 32 Paris En groupe Installé
19 45 F 7 Paris En groupe Installée
20 65 H 38 Paris Seul Installé
37 Tableau 2. Caractéristiques des médecins interrogés (N=20) (NR = Non renseigné)
Sujet Activités annexes Dossiers informatisés Maitre de stage Type de formation médicale continue
1 DU gériatrie Oui Oui SFTG 94
2 Réseau gériatrique Oui Non SFTG 94
3 PMI Oui Oui SFTG 94
4 Aucune Oui Oui Groupe de pairs
5 Réseau oncologie / Hypnose Non Oui SFTG 94
6 Réseau oncologie Oui Oui Amicale des
médecins de Villejuif
7 Aucune Oui Non NR
8 Aucune Oui Non FMC 94
9 Aucune Oui Non FMC de Villejuif
10 Médecine du sport Oui Non Groupe de pairs
11 Médecin coordinateur en EHPAD Oui Non FMC Yvelines
12 Aucune Oui Oui NR
13 Aucune Non Non Réunions de
laboratoire
14 Aucune Oui Non NR
15 Aucune Oui Non Réunions de
laboratoire
16 Aucune Oui Non NR
17 Réseau gériatrique / DU gériatrie Oui NR FMC Paris
18 Aucune Oui Non NR
19 Aucune Oui Non NR
20 Aucune Oui Non NR
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2 Les entretiens
Nous avons obtenu 20 entretiens, tous enregistrés et rendus anonymes.
Dix-neuf entretiens ont eu lieu sur le lieu de travail des médecins, 1 seul au téléphone.
Ils ont duré en moyenne 18,31 minutes (+/- 6.6).
La durée des entretiens est regroupée dans le tableau 3.
Tableau 3. Durée des entretiens (N= 20)
3 Réponses données lors des entretiens
3.1 Considérations générales sur la dénutrition
3.1.1 Perception de la dénutrition par les médecins généralistes
3.1.1.1 Dénutrition = Isolement 2 : « Cela m’évoque des personnes seules, fatiguées. »
3 : « Ceux qui le sont vraiment, on ne les voit pas en fait. […] Mais je pense que la principale cause, c’est la solitude. Et puis ils sont plus seuls qu’il y a quelques années. Pas forcément isolés car ils ont du passage, mais le fait d’être tout seul à table, ils ne mangent pas beaucoup. » 6 : « Déjà je pense que le facteur de risque numéro un, c’est l’isolement. »
9 : « Quand je pense à la dénutrition, je pense à la solitude. »
11 : « L’absence d’aides à la maison, des personnes qui sont isolées, c’est surtout ça. » Durée des entretiens < 15 min 15-30 min >30 min
Nombre 8 10 2
39 12 : « C’est lié du coup à l’isolement. […] Un isolement social et familial, ils sont souvent dénutris. »
13 : « La dénutrition…C’est assez fréquent surtout pour les personnes qui vivent seules. » 15 : « Classiquement l’isolement, les personnes seules. »
18 : « Elle est soit liée à une pathologie grave comme vous dites ou un environnement peu favorable, comme l’isolement. »
19 : « Il y a une grande dimension sociale liée au repas pour les personnes âgées, car ça se perd un peu je pense. […] Ils s’en plaignent quand c’est lié à un isolement. “Vous comprenez Docteur je ne mange plus car je suis seul, je n’ai pas envie de m’asseoir seul face à mon assiette”. »
20 : « Le côté social est important : les gens seuls, veufs ou veuves, les dépressifs. »
3.1.1.2 Dénutrition = Dépendance
13 : « Ceux qui viennent au cabinet, ils ne sont pas dénutris car ils viennent à pied, donc c’est que ça marche… »
14 : « En un an il y a un changement, ils deviennent dénutris, dépendants, fragiles… Un ralentissement global. […] Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de l’autonomie. »
16 : « Ils vont se plaindre de manque de force, de dynamisme. » 17 : « Cela va aggraver leur état de dépendance. »
18 : « Pour moi, dénutris, c’est qu’ils sont grabataires, Ceux auxquels je pense ce sont des personnes vraiment en fin de vie ou des gens très très âgés qui se laissent mourir. »
19 : « A une faiblesse généralisée, une grabatisation. Une accélération de leur état de dépendance. »
40 20 : « La dénutrition, ça vient vraiment très tardivement, pour les personnes âgées malades, limite hospitalisées. »
3.1.1.3 Dénutrition = Conséquence d’une pathologie grave
1 : « Les gens qui se dénutrissent, c’est qu’il y a un problème pathologique, autre chose, on ne se dénutrit pas comme ça. »
2 : « C’est un ensemble, c’est un tout, quand ça rentre dans une pathologie grave, une grosse infection, une démence. Là, la dénutrition est plus grave. »
3 : « Ça s’intègre dans une pathologie plus grave. » 5 : « Il y a une autre pathologie qui intervient. »
6 : « Je trouve que la dénutrition est plus une conséquence d’une autre. […] Dans le cadre oncologique, on fait très attention à la question de la dénutrition. »
7 : « En cas d’amaigrissement, penser à dépister une pathologie organique grave : cancers… » 9 : « J’aurai plutôt tendance à dire qu’elle est associée à une autre pathologie plus grave. » 12 : « C’est lié du coup à l’isolement, à un début de démence. […] La nutrition est au centre d’une plaque tournante de facteurs. »
13 : « Et au niveau des conséquences, c’est un engrenage, elles ont un petit état dépressif qui entraine la dénutrition et la dénutrition entraine des dépressions aussi. »
14 : « C’est souvent un tout. C’est tout intriqué. La dénutrition est rarement isolée. »
15 : « Il y a soit une pathologie organique sous-jacente. […] Globalement, les gens que j’ai, c’est souvent associé à des problèmes... Disons que c’est un tout, s’il y a une dénutrition, c’est qu’a priori il s’est passé quelque chose. […] Ça s’intègre dans une pathologie plus grave. » 18 : « Elle est liée à une pathologie grave. »
41 3.1.1.4 Dénutrition = Symptôme d’alerte
1 : « Cela peut soit accentuer des problèmes de santé sous-jacent que l’on ne connaît pas, soit accentuer les pathologies qu’ils ont. »
9 : « Cela peut entraîner la décompensation des autres maladies. » 11 : « Des pathologies qui vont suivre derrière. »
12 : « Alerte sur leur état cognitif car la nutrition et l’hygiène, c’est ce qui est touché en premier dans les démences. »
15 : « Mais c’est un facteur péjoratif qu’il faut traiter pour éviter que d’autres maladies s’aggravent, mais on ne part pas de la dénutrition seule. »
16 : « C’est un symptôme d’alerte sérieux. […] L’élément de la nutrition, soit pour combattre une maladie autre, soit, euh, pour récupérer après une affection, ça va être un élément important. […] Ça va être aussi un élément d’appréciation de la gravité d’une pathologie dont on ne connait pas encore la cause. »
17 : « Elle peut être isolée et amener après d’autres maladies. »
3.1.1.5 Dénutrition = « Phénomène physiologique »
5 : « J’ai tendance à trouver que l’amaigrissement des personnes âgées et un phénomène quasi physiologique et donc je n’y prête pas trop attention. »
11 : « Pour moi c’est facilement réversible, pour moi ce n’est pas une pathologie, c’est un fait, une situation qui amène à un état de dénutrition. »
15 : « J’ai quelques personnes qui perdent du poids sans qu’il y ait une pathologie vraiment confirmée. »
42 3.1.1.6 Dénutrition = Carence protéique
6 : « Sinon cela m’évoque une carence en viande en premier lieu, un défaut d’apport en protéines. »
10 : « Les personnes âgées ont tendance à ne pas manger beaucoup de protéines et je ne sais pas si c’est au niveau culturel, mais par exemple les gens n’aiment plus les produits laitiers, c’est un effet de mode. Il y a de plus en plus d’intolérants à tout. »
13 : « Une personne qui ne mange pas assez de viande. »
14 : « Les apports protidiques, ils sont persuadés qu’il n’en faut pas trop. » 19 : « Il y en a beaucoup qui ne mangent pas de viande. »
3.1.1.7 Dénutrition = Reflet du niveau de vie 7 : « La dénutrition est due aux moyens financiers. »
11 : « Les personnes isolées ou pauvres. »
12 : « Les gens aisés vont être beaucoup plus exigeants en termes de qualité de vie, de prévention, de dépistage. »
15 : « J’ai changé de localisation sociologique et les gens s’y intéressent plus. »
16 : « Les gens âgés qui habitent par ici ont certains moyens de subsistance, il y aura rarement une dénutrition sévère et puis il y a l’éducation. »
19 : « Savoir s'ils ont les moyens de se payer à manger. »
3.1.2 Proportion estimée de patients dénutris en médecine de ville
3.1.2.1 Faible proportion 1 : « Non je ne crois pas beaucoup. »
2 : « Bon au niveau de ma patientèle j’aurais dit 5 %. »
43 3 : « J’en ai quelques =-uns qui sont très maigres et qui ne mangent pas mais la plupart, ils sont bien portants et ils aiment bien manger ! »
4 : « Moins de 10 %. »
7 : « Les dénutritions sévères sont rares en médecine de ville. » 10 : « Ce n’est pas le cœur de notre métier. »
11 : « On n’y pense pas, ce n’est presque pas le sujet en fait. » 15 : « 3-4 %. Surtout celles à domicile. »
18 : « Je ne suis pas sûr qu’il y en ait beaucoup. » 20 : « Vraiment dénutris ? Moins de 10 %. »
3.1.2.2 Proportion moyenne 6 : « Je dirai… Euh... Plus de 10 %. »
3.1.2.3 Grande proportion 8 : « Pas mal je pense. »
12 : « Un quart, un tiers. Mais au-delà de 80 ans ça doit augmenter. Car au-delà il y a des gens alités… »
13 : « Oui car la vie s’est considérablement allongée. »
14 : « Quand je vois les gens dans la rue, je pense qu’il y en a pas mal. » 17 : « Beaucoup. »
19 : « A domicile, en revanche, quasi tous. »
44 3.1.3 Opinions sur les causes et conséquences de la dénutrition
3.1.3.1 Les causes de la dénutrition Causes multiples
15 : « C’est souvent multifactoriel. »
L’isolement
3 : « Mais je pense que la principale cause, c’est la solitude. »
11 : « Et pour les causes, l’absence d’aides à la maison, des personnes qui sont isolées, c’est surtout ça. »
15 : « Classiquement l’isolement, les personnes seules. » 18 : « Un environnement peu favorable, comme l’isolement. »
Les troubles cognitifs et psychologiques
4 : « La raison peut être psychologique, une dépression ou alors une personne âgée qui va avoir une maladie, par exemple un Alzheimer où elle ne va pas penser à manger. »
18 : « Des troubles cognitifs. »
19 : « Faiblesse généralisée, troubles cognitifs. »
Les cancers 1 : « Cancers. » 19 : « Un cancer. »
20 : « Et puis les maladies chroniques comme les cancers. »
45 Le niveau financier
7 : « Il faut rechercher la cause, quelquefois c’est dû aux moyens financiers. » 11 : « Les personnes isolées ou pauvres. »
19 : « S'ils ont les moyens de se payer à manger. »
Les pathologies dentaires
8 : « Dès qu’il y avait un petit souci genre problème dentaire…ils s’arrêtaient de manger et on se retrouvait dans des situations de dénutrition très rapide. »
13 : « Déjà car elle a des problèmes de dents, elle manque de mordant ! » 19 : « Un état dentaire catastrophique. »
Les troubles de la marche
14 : « Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de l’autonomie. » 15 : « Ce sont les troubles de la marche, de l’équilibre. »
La perte de l’envie de manger et de cuisiner 3 : « Ceux qui n’ont pas envie de manger. »
18 : « Et bien ce sont des gens qui n’ont plus le courage de faire la cuisine. »
Les maladies neurologiques
19 : « Une pathologie neurologique avec trouble de la déglutition. »
Les infections
15 : « Puis s’il y a une infection. »
46 Les problèmes ophtalmologiques
3 : « Ceux qui ne voient pas bien. »
Les régimes restrictifs
3 : « Ceux qui sautent des repas, ceux qui font des régimes un peu délirants, quand ils veulent faire un régime anti cholestérol alors qu’ils n’ont pas vraiment besoin. »
3.1.3.2 Les conséquences de la dénutrition Les chutes
1 : « Le risque de chuter, de se casser quelque chose. » 2 : « Cela amène des chutes, des fractures. »
7 : « La faiblesse, entrainant des chutes. » 9 : « Des chutes. »
12 : « C’est la chute. »
19 : « Des risques de chute. »
L’altération cognitive et psychologique.
1 : « Là j’en ai une qui a Alzheimer, et donc s’il n’y a personne qui vient l’aider, elle ne mange rien. »
4 : « Car c’est un cercle vicieux, une personne est triste, elle ne mange pas, elle va être encore plus triste… »
8 : « Et même au niveau psychologique, ils n’ont plus la force de faire des tas de choses. » 12 : « L’aggravation de la démence. »
13 : « La dénutrition entraine des dépressions. » 19 : « Des risques de baisse de moral et dépression. »
47 Les pathologies cutanées
3 : « Les escarres. »
6 : « Je dirais les ulcères cutanés. » 8 : « Surtout les escarres. »
18 : « Et au niveau des conséquences, ce sont les escarres, les plaies… »
L’aggravation de leurs comorbidités
5 : « Le retentissement sur les autres maladies. » 9 : « La décompensation des autres maladies. » 11 : « Les pathologies qui vont suivre derrière. »
16 : « Des conséquences qui peuvent entrainer des aggravations de leurs maladies. »
Le syndrome de glissement
11 : « Une altération de l’état général, quand je vois quelqu’un qui commence à “descendre”. » 12 : « C’est le syndrome de glissement. »
15 : « Un syndrome de glissement, une altération de l’état général. »
20 : « Un syndrome de glissement, un grand pas vers la tombe, une envie de mourir. »
La dépendance
8 : « Problème de mobilité. » 12 : « La perte d’autonomie. »
14 : « Ça rentre dans la globalité de la perte d’autonomie. »
48 Les pathologies infectieuses
5 : « Une carence en protéines, ça retentit sur tout notamment système immunitaire. » 6 : « Une diminution des défenses immunitaires. »
L’hospitalisation
2 : « Cela amène des hospitalisations. » 9 : « L’hospitalisation. »
L’amyotrophie 3 : « Amyotrophie. »
6 : « Une perte de la masse maigre, musculaire. »
12 : « Si les gens mangeaient mieux, ils garderaient des quadriceps ! »
Les conséquences sont multiples
5 : « Et pour les conséquences, ça retentit sur tout : système immunitaire, musculaire, moral, maladies rénales, j’en passe et des meilleurs mais j’en passe surtout ! »
3.1.3.3 A la fois une cause et une conséquence
4 : « Les deux ! D’un autre côté une personne qui se nourrit mal, il y a une raison …Et en même temps une dénutrition entraine d’autres pathologies. »
16 : « Avant tout, ça m’évoque un signe d’alerte qui implique de rechercher une cause […] Pas seulement en traitant la cause, car ça a aussi des conséquences qui peuvent entrainer des aggravations. »
49 3.1.4 Les recommandations HAS de 2007 sur la dénutrition
3.1.4.1 Connaissance des recommandations 3 : « J’ai dû survoler ça... »
6 : « D’ailleurs elles sont bien faites, bien claires. » 8 : « Euh oui. »
9 : « Oui je les ai lues mais j’ai oublié. »
15 : « Les marqueurs de dépistage sont simples, c’est vrai. » 17 : « Oui et elles sont facilement applicables en consultation. »
3.1.4.2 Non connaissance des recommandations
1 : « On est submergé par les fascicules, il y en a sur tout mais moi je n’ai pas le temps de les lire. »
2 : « Je ne les lis pas, c’est impossible, il y en a trop. »
4 : « J’ai vu passer mais pas lu ! Une histoire de temps… Je les lis rarement. » 5 : « Non. Je regarde les titres mais je ne les lis pas vraiment. »
7 : « Euh non. »
10 : « Comme ça ne m’intéresse pas trop, je n’ai pas dû les lire ! » 11 : « Euh non. »
12 : « Non je n’ai pas vu. »
13 : « On n’a pas le temps de les lire, ils ne se rendent pas compte. » 14 : « Non. »
16 : « Non à vrai dire, je ne les suis pas trop, les recommandations HAS. » 18 : « Et celles pour la dénutrition, non je ne les connais pas spécialement. » 19 : « Non. »
50 20 : « Non je ne les connais pas. »
3.2 Le dépistage en pratique
3.2.1 Fréquence de dépistage
3.2.1.1 Pas de dépistage systématique 1 : « Non. Je ne dépiste pas au sens strict. »
2 : « L’alimentation, c’est trop compliqué. […] Ce n’est pas un sujet que j’aborde facilement dans mes consultations. »
5 : « Je ne leur demande pas trop s’ils mangent bien ! » 8 : « Non ! »
11 : « Et la dénutrition, au cabinet je n’ai pas le réflexe. » 12 : « Non je n’y pense pas tout le temps. »
15 : « Si la personne ne me parait pas avoir de problème particulier, non. » 17 : « Euh non je le fais quand j’ai du temps. »
18 : « Non. »
3.2.1.2 Dépistage occasionnel
1 : « Ça va me venir à l’esprit quand ils sont vachement plus vieux. » 2 : « Je pense plus à la dénutrition chez certaines personnes cibles. » 4 : « Disons que je sélectionne un peu les patients. »
5 : « Non j’ai plutôt tendance à me réveiller quand il y a une autre pathologie qui intervient. » 7 : « En consultation, je raisonne en fonction de l’état clinique. »
11 : « Si je n’ai pas de signe d’appel je ne vais pas les rechercher. » 12 : « Mais pour moi je ne la recherche que s’il y a un contexte. »
51 17 : « Je le fais quand j’ai du temps. »
18 : « Moi je fais très au feeling. » 20 : « Je fais plus à l’instinct. »
3.2.1.3 Dépistage systématique 3 : « Bah oui j’essaie. »
13 : « Oui pour des raisons de médecine générale. C’est mon métier. » 14 : « Je les pèse tout le temps. »
16 : « Je demande systématiquement aux gens s’ils ont une bonne alimentation, si d’un point de vue quantitatif et qualitatif c’est bien. »
19 : « Oui j’essaye car je pense que cela vaut vraiment le coup. »
3.2.2 Population dépistée
3.2.2.1 Les patients ayant de lourds antécédents 1 : « Une maladie cardio-vasculaire, des cancers. »
3 : « Ceux qui ont des pathologies assez lourdes. »
4 : « C’est leurs autres pathologies qui m’y font penser. » 5 : « Le retentissement sur les autres maladies. »
6 : « Et d’ailleurs dans ce cadre oncologique on fait très attention à la question de la dénutrition. »
7 : « Une pathologie organique grave : cancers… »
8 : « Plutôt en fonction des pathologies pour lesquelles je les suis. »
9 : « Je dirai que ce n’est pas les signes de dénutrition qui m’attirent mais plus la décompensation des autres maladies. »
52 15 : « La comorbidité. »
19 : « Les autres maladies qu’ils ont comme un cancer. » 20 : « Et puis les maladies chroniques comme les cancers. »
3.2.2.2 Les patients isolés
3 : « Ceux qui sont tout seuls et donc qui ne mangent pas. » 4 : « Sinon, c’est peut-être leur isolement qui m’y fait penser. »
6 : « Déjà je pense que le facteur de risque numéro un, c’est l’isolement. » 7 : « Les personnes seules, sans famille, sans visite. »
11 : « Les personnes isolées. »
12 : « Lors d’un isolement social et familial. » 13 : « Surtout pour les personnes qui vivent seules. » 15 : « Classiquement l’isolement, les personnes seules. » 18 : « Un environnement peu favorable, comme l’isolement. » 19 : « Quand c’est lié à un isolement. »
3.2.2.3 Les patients présentant une altération de l’état général
11 : « Une altération de l’état général, une perte de poids, quand je vois quelqu’un qui commence à “descendre”. »
14 : « Dès qu’il y a un petit signe de fragilité. »
15 : « Un syndrome de glissement, une altération de l’état général. » 18 : « Des gens qui sont fatigués. »
19 : « Quand il y a une faiblesse généralisée. »
53 3.2.2.4 Les patients dépendants
12 : « Des gens alités. […] Une perte d’autonomie. »
14 : « Quand ils ont des troubles de la marche, des troubles de l’autonomie. Quand ils ont du mal à venir en consultation, c’est un signe d’alerte. »
15 : « Quand ils ont des troubles de la marche, de l’équilibre, les chutes. »
19 : « Une faiblesse généralisée, une grabatisation, une accélération de leur état de dépendance. »
3.2.2.5 Les patients très âgés
1 : « Ça va me venir à l’esprit quand ils sont vachement plus vieux. Moi, ça va être après 80 ans. »
7 : « 70 ans, ils sont encore jeunes ! »
12 : « Au-delà de 80 ans, ça doit augmenter. »
13 : « Maintenant on est vieux à 90 ans… En général, c’est bien après 80 ans. »
3.2.2.6 Les patients présentant une pathologie aigüe 2 : « Quand ça rentre dans une pathologie grave, une grosse infection. »
5 : « J’ai plutôt tendance à me réveiller quand il y a une autre pathologie qui intervient. » 15 : « S’il y a une infection. »
16 : « A l’occasion de certaines pathologies. »
3.2.2.7 Les patients atteints d’un trouble cognitif
1 : « J’en ai une qui a Alzheimer, et donc s’il n’y a personne qui vient l’aider, elle ne mange rien. »
12 : « Après quand ils ont des troubles cognitifs, ils sont souvent dénutris. »
54 18 : « Des troubles cognitifs. »
19 : « Quand ils ont une démence. »
3.2.2.8 Les patients présentant un mauvais état bucco-dentaire 8 : « Dès qu’il y avait un petit souci genre problème dentaire… »
12 : « Les dents, la mastication… » 13 : « Des problèmes de dents. »
19 : « Un état dentaire catastrophique. »
3.2.2.9 Les patients pauvres
7 : « Les pauvres. Avec leur retraite, ils ne peuvent pas se payer une alimentation équilibrée. » 11 : « Les personnes pauvres. »
12 : « Les gens plus pauvres vont être défavorisés à plein de niveaux. »
3.2.2.10 Les patients sortant d’hospitalisation
6 : « Mais souvent les patients sortent d’hospitalisation avec une ordonnance de compléments alimentaires. »
9 : « Le dépistage est plutôt une conséquence d’une hospitalisation. » 17 : « Surtout après les hospitalisations. »
3.2.2.11 Les patients vus à domicile 3 : « Ce sont des personnes plus à risque. »
8 : « Oui les personnes qui vivent à domicile car souvent elles sont plus dépendantes. »
15 : « Forcément ce sont des patients plus âgés, plus lourds, donc la question de la dénutrition se pose plus fréquemment. »
55 3.2.2.12 Les patients ayant de mauvaises habitudes alimentaires 3 : « Ceux qui sautent des repas, ceux qui font des régimes un peu délirants. »
10 : « La personne âgée a tendance à ne pas manger tout ce qu’il faudrait en théorie. […] Pour ce qu’ils mangent, on nage dans l’irréel. »
16 : « Si je pense que les gens se nourrissent mal. »
3.2.2.13 Les patients atteints d’un trouble sensoriel 3 : « Ceux qui ne voient pas bien. »
4 : « Tous les déficits sensoriels où les gens ne vont pas manger équilibré. »
3.2.3 Les outils de dépistage
3.2.3.1 3.1 Selon les critères de l’HAS en 2007 La perte de poids
2 : « Je pèse tous les patients. Une perte de 10 % du poids sur 6 mois c’est un bon critère. » 3 : « Après j’essaie de les peser un peu régulièrement. »
4 : « Le poids est un assez bon critère. »
5 : « Si on les pèse souvent, on peut dépister. Surtout si la perte continue. »
6 : « Au cabinet, je pèse systématiquement mes patients. J’estime qu’une perte de poids de 10 % en 3 à 6 mois, cela doit alerter. »
7 : « La perte de poids. Je raisonne en fonction de l’état clinique. » 8 : « Des pertes de poids flagrantes. »
10 : « Je les pèse à chaque fois. »
11 : « Une perte de poids qui va se confirmer de manière régulière. »
