UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2011

THESE

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE: Médecine générale

PAR

Mr Jonathan EMSALLEM

Né le 11 Juin 1980 à Ris-Orangis

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2011

ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE TRANSVERSALE

SUR LES TROUBLES PODOLOGIQUES D’UNE POPULATION AGEE ET VALIDE,

VUE EN CABINET DE MEDECINE GENERALE, EN ILE DE FRANCE

DIRECTEURS DE THESE : Mr le Docteur Luc MARTINEZ

Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS MEMBRES DU JURY : Mme le Professeur Gilberte ROBAIN Mr le Professeur Joël BELMIN Mr le Docteur Alain GOLDCHER

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Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS

Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de cette thèse.

Pour tout ce qu’il m’a apporté au cours de mes études, qu’il trouve ici l’expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.

Mme le Professeur Gilberte ROBAIN

Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses connaissances et orienté dans mes recherches.

Pour le temps qu’elle m’a consacré et sa gentillesse, qu’elle soit assurée de ma sincère reconnaissance.

Mr le Professeur Joël BELMIN

Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses connaissances et orienté dans mes recherches.

Pour le temps qu’il m’a consacré et sa gentillesse, qu’il soit assuré de ma sincère reconnaissance.

Mr le Docteur Alain GOLDCHER

Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses connaissances et orienté dans mes recherches.

Pour le temps qu’il m’a consacré et sa gentillesse, qu’il soit assuré de ma sincère reconnaissance.

Mr le Docteur Luc MARTINEZ

Qui m’a fait l’honneur d’accepter le sujet de cette thèse et sa direction.

Qu’il trouve ici l’expression de mes plus vifs remerciements pour l’aide précieuse qu’il m’a apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu’il m’a accordée.

Qu’il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.

Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE

Qui m’a fait l’honneur d’accepter le sujet de cette thèse et sa direction.

Qu’il trouve ici l’expression de mes plus vifs remerciements pour l’aide précieuse qu’il m’a apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu’il m’a accordée.

Qu’il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.

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I. INTRODUCTION ... 6

A. LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L’AUTONOMIE : ... 6

B. DEFINITIONS :... 6

1. Définition de la personne âgée ... 6

2. Définitions des troubles podologiques de la personne âgée: ... 7

3. Définition de la validité : ... 7

4. Définition de l’autonomie ... 7

5. Définition de la dépendance : ... 7

C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED ... 8

1. Vieillissement de la peau et des phanères ... 8

2. Vieillissement de la sensibilité ... 8

3. Vieillissement articulaire, musculaire, statique ... 8

4. Pied sénescent, équilibre et marche ... 9

D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ ... 10

1. Tous troubles podologiques confondus ... 10

2. Troubles cutanés et trophiques ... 11

a. Plaies ... 11

b. Pied sec et hyperkératose : ... 11

c. Atrophie du capiton plantaire ... 12

d. Hygiène cutanée défectueuse ... 12

e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle ... 12

3. Troubles unguéaux ... 13

a. Hypertrophie unguéale ... 13

b. Ongles incarnés ... 13

c. Hématome sous-unguéal de l’hallux : ... 14

d. Onycholyse : ... 14

4. Troubles sensitifs et vasculaires : ... 14

a. Troubles sensitifs : ... 14

b. Troubles vasculaires ... 14

5. Association entre troubles trophiques du pied et autres affections ... 15

6. Troubles de la statique du pied de la personne âgée : ... 15

a. Pied Valgus ... 15

b. Pied Varus... 16

c. Griffes d’orteils ... 16

d. Hallux Valgus ... 17

7. Troubles de la statique longitudinale : ... 19

a. Pied Plat... 20

b. Pied creux ... 20

8. Douleurs du pied âgé ... 20

a. Les Métatarsalgies ... 21

b. Les Talalgies : ... 22

E. ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES CHEZ LA PERSONNE AGEE ... 24

1. Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques : ... 24

a. Complications du diabète : ... 24

b. Notion de risque podologique : ... 26

2. Le pied vasculaire : ... 27

a. Pied Veineux : ... 27

b. Pied Artériel : ... 28

c. Pied capillaire : ... 28

d. Pied Lymphatique : ... 29

3. Le pied arthrosique, principales localisations : ... 29

a. L’hallux rigidus : ... 30

b. Les arthroses tarso-métatarsiennes : ... 30

c. L’arthrose de cheville : ... 30

4. Le pied inflammatoire: ... 30

a. Polyarthrite rhumatoïde : ... 31

4

b. Spondylarthropathies: ... 31

c. Pied métabolique : ... 31

5. Le pied neurologique: ... 32

a. Le Pied Spastique : ... 32

b. Le Pied paralytique : ... 32

c. L’Algodystrophie: ... 33

F. ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES ET CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE CHUTE ... 33

1. Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles : ... 33

a. Douleur et capacités fonctionnelles : ... 33

b. Troubles podologiques et mobilité du patient : ... 34

2. Liens entre troubles podologiques et risque de chute ... 34

a. Les chutes ... 34

b. Troubles podologiques et chutes : ... 35

G. OBJECTIFS DE LA THESE : ... 36

II. MATERIELS ET METHODES : ... 37

A. LE MATERIEL DE L’ETUDE ... 37

1. Lieu et période de recueil des données ... 37

a. Les enquêteurs ... 37

b. Les cabinets de médecine générale ... 37

c. Les patients ... 37

2. Les questionnaires ... 37

a. Questionnaire « examen clinique des pieds »... 37

b. Le questionnaire « qualité de santé du pied » (Foot Health Status Quality alias FHSQ) ... 38

c. Le questionnaire médecin ... 39

d. Passation, distribution et recueil des questionnaires ... 39

3. Variables « troubles podologiques » ... 39

B. CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES ... 39

1. Le codage des variables ... 39

a. Questionnaire « examen clinique des pieds »... 39

b. Questionnaire FHSQ ... 40

2. La création de la base de données ... 40

C. LES ANALYSES ... 40

1. Les objectifs... 40

2. Analyses ... 40

a. Analyses descriptives ... 40

b. Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des pieds et FHSQ ... 40

c. Méthodes d’analyses ... 40

III. RESULTATS : ... 42

A. ANALYSES DESCRIPTIVES ... 42

1. LES ENQUETEURS ... 42

2. LA POPULATION D’ETUDE ... 43

3. QUESTIONNAIRE « EXAMEN CLINIQUE DU PIED » ... 44

a. Les antécédents : ... 44

b. Les troubles podologiques cutanés : ... 44

c. Les troubles podologiques unguéaux ... 45

d. Les troubles de la statique du pied ... 45

e. Evaluation du déficit sensitivo-moteur : ... 45

f. Evaluation de la douleur ... 46

g. Distribution des troubles podologiques : ... 48

h. Trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute : ... 49

i. Répartition des variables en fonction des classes d’âge : ... 54

4. AUTO-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE SANTE DU PIED (FHSQ) ... 55

5. QUESTIONNAIRE « MEDECIN » ... 56

5

B. ANALYSES COMPARATIVES : ... 56

1. QUESTIONNAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED ... 56

a. Etude du genre : ... 56

b. Etude des antécédents principaux : ... 57

c. Comparaison des patients ayant ou non une douleur à l’échelle numérique verbale: ... 63

d. Etude de l’équilibre unipodal: ... 64

e. Antécédent de chute : ... 66

2. QUESTIONNAIRE FHSQ ... 67

a. Dimensions du FHSQ et genre : ... 67

b. Dimensions du FHSQ et principaux antécédents : ... 67

c. Dimensions du FHSQ et douleur : ... 69

d. Dimensions du FHSQ et trouble de l’équilibre unipodal : ... 69

e. Dimensions du FHSQ et antécédent de chute : ... 69

IV. DISCUSSION : ... 70

A. Résultats principaux : ... 70

B. Limites et forces de l’étude : ... 70

1. Limites ... 70

2. Forces : ... 72

C. Discussion des résultats ... 72

V. CONCLUSION ... 74

VI. BIBLIOGRAPHIE ... 75

VII. ANNEXES ... 77

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I. INTRODUCTION

A. LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L’AUTONOMIE :

Deux facteurs déterminent certainement la capacité d’un homme à rester autonome : la préservation de ses facultés intellectuelles et sa capacité à se déplacer.

Le pied subit les effets du vieillissement physiologique, mais est également l’organe-cible de nombreuses pathologies, ce qui favorise l’apparition de troubles podologiques dont sont atteintes plus de 60 % des personnes de plus de 75 ans.¹

Au 1^er janvier 2010, en France, l’effectif de la population totale était de 64 667 374 individus et les plus de 70 ans représentaient 12,6% (8 147 705)de la population générale avec 39,2%

(3 197 415) d’hommes et 60,8% (4 950 290) de femmes.⁶

Seulement 5% des plus de 65 ans et 20% des plus de 80 ans vivent en institution²¹.

Au-delà de 75 ans, 30% des patients ne sont plus à même d’assurer seuls les soins d’hygiène, la coupe d’ongles ou la surveillance cutanée de leurs pieds, du fait de troubles visuels, d’incapacité à atteindre leurs pieds, d’une force de préhension insuffisante ou de la présence de troubles cognitifs.¹

Malgré leur fréquence et le retentissement qu’elles peuvent avoir sur la qualité de vie, les affections podales sont souvent négligées par la personne âgée. Le coût des soins podologiques non remboursés, la honte de pieds mal entretenus, l’inacceptation de déformations parfois inesthétiques ou au contraire l’acceptation de ces déformations et des douleurs engendrées sous prétexte de vieillesse, peuvent expliquer que spontanément, la personne âgée ne se plaindra pas de ses pieds.³

Tout doit être mis en œuvre pour faciliter la poursuite des activités motrices, garant du maintien de l’organisme dans un bon état de santé global. Or une petite lésion podale, inaccessible aux thérapeutiques traditionnelles, suffit à perturber la marche, augmenter le risque d’instabilité et de chute et en fin de compte, à confiner le senior au fauteuil dont on connaît les conséquences délétères.²

La plupart des pathologies du pied présentées par les patients nécessiteront des traitements répétés. Qu’il s’agisse de lésions cutanées mécaniques ou liées à une dermatose, de dystrophies unguéales, de pathologies orthopédiques, rhumatismales, vasculaires, neurologiques ou endocriniennes, elles font partie le plus souvent d’atteintes chroniques qui nécessiteront l’intervention conjuguée de compétences professionnelles médicales et paramédicales.

B. DEFINITIONS :

1. Définition de la personne âgée

Le vieillissement, qu’il soit physiologique ou pathologique, est un processus qui modifie l’état de santé d’un individu. Il aboutit, à l’échelle d’une population, à la formation d’un groupe hétérogène d’un point de vue médical et fonctionnel.

Schématiquement, trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en fonction de leur état de santé après 75 ans:

-les personnes dites « vigoureuses » : en bon état de santé, indépendantes et bien intégrées socialement, c’est-à-dire autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel qui sont assimilables aux adultes plus jeunes ;

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-les personnes dites « malades » : dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social ;

-les personnes dites « fragiles » : à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population vulnérable, avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d’adaptation.

La fragilité peut se définir comme un état médico-social instable. Elle est la conséquence du vieillissement physiologique et pathologique qui génère des déficiences infracliniques. La réduction des réserves physiologiques qui en résulte est à l’origine d’un défaut d’adaptation au stress qu’il soit médical, psychologique ou social.¹⁶

Cependant, la définition de la « personne âgée » est basée le plus fréquemment sur le critère d'âge de 65 ans et plus : en premier lieu, il s'agit de la borne d'âge la plus fréquemment utilisée dans la littérature médicale pour définir l'appartenance d'une personne au groupe des personnes dites « âgées », ensuite, cette définition correspond à celle de la segmentation des termes du thesaurus MeSH de la base de données Medline définissant une personne comme âgée.

Nous avons décidé d’inclure dans notre étude les hommes et les femmes de 70 ans et plus ce qui constituait une moyenne entre les 2 bornes définissant la personne âgée.

2. Définitions des troubles podologiques de la personne âgée:

Ce sont les anomalies des pieds résultant du vieillissement (physiologique et pathologique) et de l’environnement (chaussage) du pied.

3. Définition de la validité :

La validité est la capacité à se mouvoir sans l’aide d’un tiers et sans difficulté : il s’agit d’une notion purement motrice. On peut être invalide mais autonome, si on reste décideur du moment et du moyen de se déplacer avec une aide technique ou humaine²¹.

4. Définition de l’autonomie

L’autonomie est la qualité dynamique de l’être humain, qui trouve son équilibre personnel entre les règles qu’il s’est lui-même choisies, et celles qui lui sont imposées, mais dont il admet le bien fondé. En politique, l’autonomie est la liberté de se gouverner soi-même. En médecine, l’autonomie est la capacité à se gouverner soi-même. Ainsi, on peut être autonome tout en étant dépendant pour les actes de la vie quotidienne²¹.

5. Définition de la dépendance :

La dépendance est un état de subordination, de sujétion. En médecine, la dépendance est la situation d’une personne qui en raison d’un déficit anatomique ou troubles physiologique, ne peut remplir des fonctions, effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne sans le concours d’autres personnes ou le recours à une prothèse, un remède, etc. La dépendance de l’individu, de surcroît âgé et malade aboutit le plus souvent à la privation ou à l’abdication de son

autonomie par le cumul et la combinaison de dépendances ajoutées qui sont d’un autre ordre que la pathologie organique ou fonctionnelle par exemple d’ordre économique, financier, social. On observe donc des situations de dépendance physique, psychique et sociale²¹.

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C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED

1. Vieillissement de la peau et des phanères

On donne un âge au pied dès l’inspection; la peau amincie laisse deviner l’anatomie sous- jacente. Cet amincissement porte sur l’épiderme, le derme et l’hypoderme et entraîne une fragilité avec risque de phlyctène ou de plaie par un traumatisme minime. La cicatrisation est longue car le renouvellement cellulaire épidermique est ralenti. La peau, souvent fripée, perd son élasticité comme en témoigne la conservation du pli lorsqu’on la lâche après l’avoir soulevée entre le pouce et l’index. Cette perte d’élasticité est liée à la diminution du nombre et du diamètre des fibres élastiques dermiques.

Parallèlement les fibres de collagène se dissocient, deviennent grêles et désordonnées, et les fibroblastes se raréfient.

La peau devient terne par excès de desquamation.

La dégénérescence précoce des couches épineuses et granuleuses entraîne l’hypertrophie de la couche cornée. La cohésion de la jonction dermo-épidermique diminue et les papilles s’aplatissent ; à cela s’ajoute souvent une hygiène insuffisante avec macération entre les orteils et aspect grisâtre de la peau.

Le déficit de la sécrétion sudorale rend la peau sèche ; on estime à 70% la diminution du nombre de glandes actives après 70 ans. La sécrétion sébacée diminue elle aussi, surtout après la ménopause chez la femme et après 70 ans chez l’homme

Les poils deviennent rares, leur croissance est ralentie, leur calibre diminue. Ils finissent par devenir gris, les mélanocytes n’étant plus fonctionnels.

Les ongles, ternes et épaissis, sont plus durs. Une friabilité ou un épaississement exagéré est toujours pathologique.

Des télangiectasies et des varicosités sont habituelles sur les faces latérales et sur le dos du pied où s’observent aussi, pour les inconditionnels du port de savate pieds nus, des pigmentations irrégulières. Un purpura traumatique, qualifié de sénile est commun.

A la plante des pieds, l’atrophie du capiton est de règle, tant sous les têtes métatarsiennes que sous le talon. Cette atrophie se voit et surtout se palpe à la manœuvre de pincement- soulèvement entre le pouce et l’index. Il s’y associe une hyper mobilité par rapport aux têtes métatarsiennes. Si l’on se souvient que le capiton plantaire, formé d’alvéoles logeant des lobules adipeux, constitue un amortisseur naturel des chocs supportés par le pied, on peut penser que son atrophie est responsable des douleurs d’appui sous-métatarsiennes si fréquemment ressenties par les personnes âgées.⁴

2. Vieillissement de la sensibilité

L’examen neurologique minutieux suffit à mettre en évidence le déficit lié à l’âge. On objective aux deux pieds une diminution de la sensibilité tactile, du sens de position du gros orteil, de la sensibilité vibratoire, des réflexes achilléens.

L’abolition des réflexes achilléens est notée chez près de la moitié des sujets de plus de 85 ans.⁴

3. Vieillissement articulaire, musculaire, statique

Le pied qui a vieilli normalement n’est pas déformé : les orteils restent alignés, la voûte plantaire marquée, l’axe de l’arrière pied dans le prolongement de celui de la jambe.

Cependant, l’examen attentif des personnes âgées de plus de 80 ans montre très souvent que le pied a perdu de sa souplesse et de sa force et que sa statique est perturbée par un affaissement global.

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La mobilité articulaire diminue avec l’avance en âge. L’amplitude de flexion dorsale de la cheville, 30° chez le sujet jeune, ne dépasse pas habituellement 10° après 80 ans et ceci chez des sujets qui n’ont pas été alités. Comme toujours, on note une importante variabilité interindividuelle selon les morphologies (triceps courts) et les habitudes de marche (port de talons hauts pendant des dizaines d’années pour les sujets féminins). La mobilité de l’ensemble articulaire sous-astragalomédiotarsien, qui est de l’ordre de 50° chez le sujet jeune, dépasse rarement les 30° chez le sujet âgé, avec impossibilité de porter l’arrière pied en varus.

Les articulations métatarsophalangiennes perdent leur flexion plantaire par rétraction du plan capsuloligamentaire dorsal et du muscle extenseur commun des orteils. En résumé, le pied de la personne âgée est plus raide que celui de l’adulte, mais cette raideur physiologique est toujours modérée et comparable d’un pied à l’autre. Toute raideur importante, toute asymétrie fait immédiatement soupçonner un processus pathologique ou les effets d’un alitement prolongé.

La perte de force musculaire liée à l’âgée est évaluée à 1 à 2 % par an à partir de 60 ans. En pratique clinique, l’inspection et la palpation des masses musculaires révèlent que l’atrophie est de règle, tant au niveau des mollets, qu’au niveau des muscles intrinsèques du pied que l’on palpe facilement sous le capiton plantaire aminci. Toujours en pratique clinique l’appréciation de la force musculaire se fait rapidement grâce à quelques manœuvres de testing : « relevez la pointe du pied » (jambier antérieur et extenseurs des orteils) « portez la pointe du pied en dedans » (muscles jambiers), « portez la pointe du pied en dehors » (péroniers), « étendez le pied » (triceps sural), « pliez la première phalange des orteils » (muscles intrinsèques). Chez l’adulte, tous ces groupes musculaires sont pratiquement invincibles ; ce n’est plus le cas chez la personne âgée, notamment pour les releveurs de la pointe du pied. L’affaissement musculaire est variable d’un sujet à un autre, en fonction du sexe et du capital musculaire acquis à l’âge adulte.

La constatation d’un affaissement du pied, aussi bien au niveau de l’avant pied qui devient plat que de l’arrière pied qui part en valgus avec effondrement de l’arche interne, est banale chez une personne âgée asymptomatique. On sait que, dès la cinquantaine, le pied s’allonge et s’élargit au niveau de l’avant pied. Il fait une pointure de plus et les escarpins étroits ne sont plus supportés. Chez la femme, l’affaissement plantaire apparaît fréquemment dans les dix ans qui suivent la ménopause, il est plus tardif chez l’homme. Là aussi, le capital de stabilité du pied est différent selon les individus. Un valgus de l’arrière pied ou une insuffisance d’appui du premier rayon préexistant à l’âge adulte sont des facteurs favorisants.⁴

4. Pied sénescent, équilibre et marche

Pour ce qui est du déséquilibre postural le pied lui-même n’est pas responsable.

En effet, l’altération de la performance posturale ou presbystasie, va de pair avec le vieillissement du système afférentiel (visuel, vestibulaire et proprioceptif) et des structures nerveuses centrales sous-corticales et corticales. Cependant on constate chez le sujet âgé une bonne corrélation entre le vieillissement de la sensibilité et le vieillissement de l’équilibre, tel qu’on peut l’étudier en statokinésimètrie. Aux épreuves dynamiques, testant le maintien de l’équilibre en réponse à une bascule brusque de la plateforme de posturographie, on observe, chez les sujets âgés une augmentation des temps de latences des réponses réflexes (enregistrées en électromyographie de surface sur le triceps et le jambier antérieur), tant pour la réponse à latence courte qui correspond à un reflexe myotatique, que pour la réponse à latence longue qui met en jeu les structures supra spinales.

Sans recourir à la statokinésimétrie, le simple examen clinique permet de bien noter les stigmates du vieillissement postural. Le sujet âgé maintient son équilibre aux prix d’oscillations plus amples que celles du jeune, il suffit pour s’en convaincre de placer un repère au dessus de sa tête et d’observer les déplacements de celle-ci par rapport à ce repère.

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Les oscillations d’un sujet jeune ne dépassent pas 1 cm d’amplitude, celles du sujet âgé atteignent facilement 2 ou 3 cm. Elles sont fortement majorées par l’occlusion des yeux, ce qui témoigne de la plus grande dépendance du sujet âgé vis-à-vis des afférences visuelles. En complément de l’observation de la station bipodale, le test clinique qui consiste à demander à la personne âgée de tenir au moins 5 secondes sur un pied apparaît comme un bon marqueur de vieillissement postural et du risque de chute.

La marche sénescente est lente : la phase oscillante est réduite au profit de la phase du double appui, la largeur et l’angle du pas sont augmentés. L’attaque du sol tend à se faire pied à plat et la force propulsive est diminuée. ⁴

D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ

1. Tous troubles podologiques confondus

La prévalence des troubles podologiques est extrêmement fréquente chez les sujets de plus de 75 ans ; toutes les études épidémiologiques effectuées à partir d’un examen clinique complet retrouvent 60 % ou plus de patients présentant au moins un trouble podologique. La prévalence des symptômes podologiques trouvée par les études épidémiologiques basées sur les signes rapportés par le patient est plus basse ; entre 21 et 40 % des patients présentent un ou plusieurs troubles du pied.

Cette différence constatée entre les études où les anomalies sont rapportées par le patient et celles où elles sont observées par un professionnel s’explique pour au moins deux raisons : - la moyenne d’âge des études avec observation clinique est plus élevée que celle des études par enquête postale ou entretien ;

- il existe une différence entre l’anomalie observée et le symptôme perçu par le patient¹ Troubles podologiques et pathologies générales

La présence de troubles podologiques est associée à la présence d’arthrose du pied, d’autres pathologies articulaires et de polypathologies.

La fréquence de troubles podologiques est plus élevée chez les sujets obèses.¹ Différences selon le sexe :

Le nombre de troubles podologiques associés est en moyenne de 2,1 chez la femme pour seulement 1,4 chez l’homme (p < 0,01).

Des différences entre les sexes sont retrouvées pour :

- les symptômes trophiques tels que l’hyperkératose ou les lésions des orteils

- les déformations orthopédiques telles que l’hallux valgus et les déformations des orteils latéraux.¹

Différences selon l’âge

La prévalence des symptômes podologiques augmente avec l’âge, en particulier les troubles trophiques et vasculaires ainsi que les déformations orthopédiques.¹

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2. Troubles cutanés et trophiques

a. Plaies

La prévalence des plaies du pied est comprise entre 1 % et 5 % dans toutes les études postérieures à 1995 étudiant des populations générales ou de consultants et hospitalisés d’âge médian ou moyen supérieur à 70 ans.¹

b. Pied sec et hyperkératose :

La prévalence de l’hyperkératose est comprise entre 20 % et 86 % selon les études. Ces variations considérables sont liées :

• à des définitions différentes de l’hyperkératose ; certaines études n’incluent que l’hyperkératose plantaire, alors que d’autres incluent également durillons, cors, œils-de- perdrix ;

• à la diversité géographique du recrutement des sujets (différence statistique de la prévalence de l’hyperkératose selon l’origine ethnique). ¹

i. Le pied sec

Le pied sec quasi systématique du sujet âgé a pour origine une particularité anatomophysiologique propre à la peau glabre des paumes et de plantes : l’absence totale de glande sébacées et l’abondance des glandes sudoripares eccrines. Le rôle dévolu au sébum sur toutes les autres parties du corps (lubrification, souplesse, hydratation..) est effectué au niveau du pied par la sueur qui contient un certain nombre de substances capables de préserver l’hydratation de la couche cornée de la peau et de lui conserver ainsi ses propriétés d’extensibilité et d’élasticité ; or à partir de la quarantaine, les glandes sudoripares connaissent une aplasie progressive de telle sorte que la transpiration devient

« confidentielle » à 70 ans . Ce phénomène d’anidrose s’accompagne de ses manifestations cliniques traditionnelles : peau sèche, rugueuse, parfois chaude et douloureuse. Viennent se rajouter des modifications au niveau de l’épiderme, entraînant une hyper kératinisation de la couche cornée.³

ii. Hyperkératoses mécaniques

Ces manifestations ne sont pas l’apanage des personnes âgées car on peut avoir un cor ou un durillon à tout âge. Il s’agit là du motif le plus fréquent de consultation en podologie.

La peau agressée par des microtraumatismes répétés provenant de la chaussure va réagir au niveau de la couche basale par prolifération cellulaire. Ces cellules vont mourir prématurément et s’agglutiner au niveau de la couche cornée qui va devenir exubérante. C’est le premier stade (stade d’hyperkératose). En l’absence de traitement l’évolution se fera selon les 2 stades suivants : -un stade d’hygroma qui voit la constitution d’une bourse séreuse de friction entre le kératocome constitué et la pièce osseuse sus et sous jacente. – un stade d’atteinte osseuse qui est rare et matérialisé le plus souvent par une périostite faisant suite à l’inflammation et à l’infection de l’hygroma.

L’étiologie est toujours la même quelle que soit la localisation de la lésion : -une cause déterminante : la chaussure -des causes prédisposantes multiples : hallux valgus, griffes d’orteils, avant pied rhumatoïde, pieds creux, valgus ou varus calcanéen. En bref un trouble statique d’un orteil, du pied, du membre inférieur ou un trouble de la marche.

Ces kératoses mécaniques répondront à des appellations différentes en fonction de leur aspect et surtout de leur topographie :

-un cor est une induration siégeant de préférence sur la face dorsale d’un orteil au niveau d’une articulation interphalangienne ou entre deux orteils (œil de perdrix) ; c’est un clou kératosique nucléé qui irrite les terminaisons nerveuses du derme.

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-un durillon répond généralement à l’agression d’une tête métatarsienne, donc en face plantaire. Plus étendu et moins bien délimité qu’un cor, il n’est pas nucléé et peut posséder une ou plusieurs pointes cornées. Sa douleur est comparable à celle d’un cor.

Dans l’immense majorité de cas une hyperkératose mécanique est la signature cutanée d’un trouble statique.³

L’association entre douleur et hyperkératose n’est pas démontrée chez la personne âgée.¹ L’association entre hyperkératose et déformations orthopédiques est mise en évidence par une

étude.¹ L’hyperkératose plantaire se retrouve plus fréquemment (73 % contre 27 %, p < 0,01) chez les patients ayant un hallux valgus sévère que chez ceux ayant un hallux valgus

léger, modéré ou sans déformation. Les lésions des orteils sont plus fréquentes chez les patients présentant une hyperkératose (p < 0,01) ou chez les patients ayant des déformations des orteils (p < 0,05).¹

c. Atrophie du capiton plantaire

Une étude rapporte une prévalence de 25% dans une population issue de services hospitaliers, d’âge moyen de 80 ans.¹

C’est le facteur le plus constant du vieillissement cutané, mais ce n’est pas le plus visible puisqu’il touche le tissu sous-cutané profond : l’hypoderme.

Le motif de la consultation est l’impression de marcher sur « des os ». La palpation des têtes métatarsiennes met en évidence une fonte importante de l’épaisseur du capiton plantaire accompagné d’une peau fine et atrophique où se développe volontiers une hyperkératose diffuse ou localisée à l’aplomb d’une ou de plusieurs têtes métatarsiennes. L’hypoderme est une variété du tissu conjonctif lâche contenant des adipocytes étroitement réunis entre eux pour former des lobules graisseux. Chaque adipocyte contient des gouttelettes graisseuses semi-liquides qui permettront de répartir les pressions exercées sur la face plantaire à la manière d’un amortisseur hydraulique.³

d. Hygiène cutanée défectueuse

Les études réalisées aux États-Unis en 2004 ne trouvent que 3 % de sujets ayant une hygiène des pieds insuffisante, alors que les études réalisées 10 et 20 ans auparavant dans des pays différents retrouvaient un taux de 12 %.¹

e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle

La peau du pied -dont le rôle protecteur est la première fonction- est soumise à une agression permanente du milieu extérieur : agression traumatique mais aussi microbienne et fongique.

Devant une plaie du pied du sujet âgé, on note un retard de cicatrisation du à la déficience de collagène mais surtout aux risques de surinfection liés essentiellement à la modification du film cutané de surface. Ce film lipoacide est constitué de substances permettant des sécrétions (sueur + sébum du cou du pied et des zones péri-malléolaire), en provenance de cellules kératinisées et de microorganismes dont l’origine est mal connue ; la composition de cette flore cutanée rassemble des bactéries des levures et surtout des staphylocoques qui avec l’âge partagent le pouvoir avec le streptocoque tandis que le candida, autrefois saprophyte devient volontiers pathogène.

La spécificité de la flore cutanée du pied âgé se rencontre à 2 niveaux :

- la présence de bacilles gram - alors qu’il s’agit le plus souvent sur les autres parties du corps de bacilles gram +.

- L’importance du candida albicans ce qui explique que le fameux « pied d’athlète » essentiellement dû aux dermatophytes chez le sujet jeune est le plus souvent à l’origine de cet intertrigo chez la personne âgée.³

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3. Troubles unguéaux

On observe chez les sujets âgés une nette réduction de la vitesse de croissance des ongles, ce qui explique la durée prolongée de la plupart des affections podologiques en milieu gériatrique.

Les ongles modifient leur couleur en prenant une teinte ivoire et s’épaississant (onychosis) contrairement aux ongles de la main.

De multiples stries peuvent apparaître, longitudinalement et ou transversales, sans constituer un état pathologique proprement dit.

Les ongles constituent une véritable protection cutanée des orteils. Les onychopathies d’origine mécanique chez le sujet âgé résultent avant tout de microtraumatismes extérieurs dus à la chaussure ou aux orteils voisins. Ces altérations unguéales sont le plus souvent communes voire négligées mais certaines lésions peuvent révéler une infection grave nécessitant des soins locaux immédiats.

Un ongle dystrophique oriente souvent à tort le praticien vers une origine mycosique ou bactérienne .En pratique, un prélèvement se révélant négatif permet d’affirmer une étiologie stato-dynamique par défaut d’appui pulpaire de l’orteil ou microtraumatique. Le pied présente obligatoirement au moins un trouble morphostatique qui crée un conflit répété entre l’ongle et la tige de la chaussure, perturbe la matrice unguéale et génère la dystrophie unguéale.³

Les études épidémiologiques chez la personne âgée se sont intéressées essentiellement aux hypertrophies unguéales et aux ongles incarnés mais non aux pathologies unguéales dans toute leur diversité.

a. Hypertrophie unguéale

La prévalence de l’hypertrophie unguéale s’élève de 29 % à 65 % selon les études.¹

L’ongle est dur, strié, indolore et prend une couleur blanche par pénétration de l’air dans sa structure. Il se complique parfois d’onycholyse, porte d’entrée d’une surinfection mycosique secondaire profitant du décollement unguéal.

L’onychogryphose est la lésion la plus caractéristique chez la personne âgée. Il s’agit d’une hypertrophie unguéale caractérisée par un épaississement irrégulier de la plaque unguéale qui s’incurve en « corne de bélier ». L’ongle a un aspect rugueux, de couleur brun sale et particulièrement décollé de son lit. Il expose les orteils voisins à des microtraumatismes.³

b. Ongles incarnés

Selon les études, 6 % à 14 % des sujets présentent un ongle incarné.¹

Il résulte d’un conflit entre la tablette unguéale et les parties molles qui l’entourent. Il siège le plus souvent au niveau du gros orteil mais pas exclusivement. Du point de vue étiologique on retrouve essentiellement : une origine traumatique, un chaussage mal adapté, des bas de contentions trop compressifs au niveau des orteils, une déformation des orteils, des troubles statiques du pied, une déformation de l’ongle (ongles en volute, plicature médiale ou latérale) succédant à des troubles dynamiques de l’appui pulpaire, une mauvaise coupe de l’ongle.

Lors d’une mauvaise coupe, une partie masquée de l’ongle échappe à l’opération expliquant l’apparition de l’éperon unguéal. Un trouble de la vue, une difficulté à manipuler ses pieds ou une maladresse favorisent l’erreur de coupe. Seule l’ablation de l’éperon unguéal agressif assure l’efficacité du traitement. Ce geste instantané peut être pratiqué sans douleur lors de la phase inflammatoire. La lame unguéale se trouve naturellement détachée de son lit autorisant le passage d’un petit burin pour découper le bord malade.

Le bord de l’ongle s’enfonce dans la peau entraînant une irritation importante avec parfois une infection sous-jacente pouvant être le point de départ d’un phénomène de gangrène chez des sujets diabétiques ou artéritiques.

Classiquement on définit 3 stades : -au premier stade, il n’existe pas d’inflammation ni d’infection et la douleur n’est réveillée que par le chaussage, - stade d’onyxis incipiens : la

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douleur est importante avec un bourrelet inflammatoire, -stade de périonyxis : il s’agit d’un ongle incarné infecté, la douleur est permanente et il existe une hypertrophie du bourrelet pouvant coiffer une partie de l’ongle.³

c. Hématome sous-unguéal de l’hallux :

Cette affection est fréquente d’autant plus qu’il s’agit d’un pied égyptien avec proéminence du premier orteil. La lésion est représentée par une tâche noirâtre souvent très douloureuse siégeant sous la lame unguéale et induisant parfois la chute de l’ongle. Elle est la conséquence du frottement répété de la partie antérieure de la chaussure contre l’extrémité distale du premier ou du 2° orteil ou alors consécutive à un coup ou à une pression importante de l’orteil. Le mélanome sous unguéal ou le naevus naevocellulaire constitue le principal diagnostic différentiel.

Chez le sujet âgé l’évolution est lente car la vitesse de croissance des ongles est ralentie. De plus, les ongles s’épaississent contrairement à ceux des mains qui s’amincissent.³

d. Onycholyse :

Touche essentiellement le gros orteil. Il s’agit du décollement de l’ongle. Il est fréquent chez la personne âgée et favorisé par l’onychomycose dermatophytique et les microtraumatismes répétés de la chaussure. Cette pathologie peu gênante peut se surinfecter en particulier chez le diabétique.³

4. Troubles sensitifs et vasculaires :

La prévalence des troubles sensitifs ou vasculaires chez la personne âgée est importante : 39

% des plus de 60 ans et 45 % des plus de 80 ans non diabétiques présentent des symptômes de maladie vasculaire et/ou de neuropathie périphérique.¹

a. Troubles sensitifs :

La prévalence des troubles de la sensibilité parmi un échantillon de population générale d’âge moyen de 75 ans est de 2 à 5 % chez les sujets non diabétiques.¹

b. Troubles vasculaires

La prévalence de l’œdème est comprise entre 8 % et 26 % dans les échantillons de population générale âgée.¹

La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs augmente après 60 ans.¹

Les signes cliniques évocateurs d’une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (acomi) sont :

• la claudication intermittente, retrouvée chez 22 % des sujets consultant dans un service de podogériatrie

• l’abolition des pouls tibiaux postérieurs et/ou pouls pédieux, retrouvée chez 3 % à 30 % des sujets de plus de 75 ans selon les études.¹

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5. Association entre troubles trophiques du pied et autres affections

Le diabète est associé à une plus forte prévalence : -des troubles de la sensibilité superficielle

-des antécédents d’ulcères

-des ulcères ; 2 % d’ulcères chez le sujet non diabétique, 14 % chez le sujet diabétique, p < 0,001.¹

La prévalence des troubles suivants n’est pas différente chez les sujets diabétiques ou non : hypertrophie unguéale, onychomycose, hyperkératose, l’intertrigo.¹

Les neuropathies périphériques sont associées à une plus forte prévalence des ulcères : 28 % des sujets avec neuropathie présentent un ulcère pour seulement 3 % parmi ceux ayant une sensibilité superficielle normale (p = 0,0001).¹

Les lésions ischémiques du pied sont rares ; elles n’ont été spécifiquement rapportées dans aucune des grandes enquêtes podologiques de la personne âgée. Cependant, 4 études rapportent des taux d’amputation des orteils ou du pied de 0,5 % à 1,5 %.¹

Différences selon le sexe

Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les symptômes trophiques tels que l’hyperkératose et les lésions des orteils : les infections sont deux fois plus importantes chez les hommes (6,1 %) que chez les femmes (3,1 %), et presque deux fois plus importantes chez les Caucasiens (4,9 %) que chez les Afro-Américains (2,8 %).¹

Différences selon l’âge

Parmi les troubles trophiques, les seules différences observées selon l’âge sont la plus grande fréquence des troubles unguéaux et des troubles vasculaires (œdème, abolition des pouls) chez les sujets les plus âgés. La prévalence de l’hyperkératose n’est pas significativement modifiée par l’âge.¹

6. Troubles de la statique du pied de la personne âgée :

a. Pied Valgus

Le valgus qui associe deux mouvements la pronation et l’abduction, dans deux plans de l’espace respectivement frontal et transversal se rencontre surtout dans le pied plat, parfois dans le pied creux.

Physiologique chez l’adulte, son accentuation représente un trouble statique particulièrement fréquent de l’arrière pied du sujet âgé, souvent associé à un hallux valgus qui favorise la bascule du talon.

Deux étiologies principales se rencontrent : le valgus progressif, constitutionnel et le valgus brutal, habituellement dégénératif.

Tout valgus s’accentue avec l’âge sous l’effet de différents facteurs d’usure mécanique tels que la déshydratation, le port de chaussures à talon, les activités professionnelles en position debout, surtout avec piétinement, certains troubles neurovasculaires ou métaboliques (hyperglycémie, hyperlipidémie…) et la iatrogénie (infiltration de corticoïdes, certains médicaments). Ils favorisent les rétractions capsulo-ligamentaires et la perte de souplesse tendino-musculaire.

Deux motifs justifient une consultation médicale : soit la déformation ou une de ses conséquences, soit la douleur. Chacun correspond à une entité clinique particulière, d’étiologie différente.

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Même en gériatrie, le pied valgus est rarement le signe fonctionnel motivant la consultation, excepté sur l’insistance d’une tierce personne, membre de la famille ou du personnel soignant, impressionnée par la bascule médiale du tarse ou lorsque la déformation ne permet plus le chaussage habituel. Dans ce cas l’augmentation récente et rapide du valgus, en règle unilatérale signe une lésion à type de distension ou de rupture du tibial postérieur, généralement dans sa gaine en arrière de la malléole tibiale ou près de son enthèse naviculaire. Le valgus apparaît soit progressivement, en quelques jours au cours de la marche, soit brutalement à l’occasion d’une entorse ou d’un faux pas. La douleur se résume à un simple claquement comme un coup de fouet unique et brutal, en cas de rupture. Le diagnostic se confirme par une échographie statique et dynamique du tendon tibial postérieur qui apparaît soit rompu, soit déformé en « chewing-gum ». Il s’agit d’une lésion dégénérative, plus fréquente chez la femme et survenant plus de dix ans après la ménopause. Plusieurs facteurs favorisants contribuent à la rupture : modification hormonale, départ en retraite avec marches plus fréquentes en chaussures plus plates en particulier au domicile, surcharge pondérale, troubles métaboliques, iatrogénie médicamenteuses…

Lorsqu’un pied valgus associé à une talalgie chronique motive la consultation, l’origine la plus probable reste une accentuation progressive et lente du valgus talonnier physiologique.

Différents facteurs évoqués précédemment réduisent la trophicité du tendon tibial postérieur et, à chaque pas, la bascule médial du tarse sollicitant trop l’insertion naviculaire aboutit à deux types de pathologies : l’enthésopathie ou la tendinopathie, en particulier la ténosynovite dans laquelle la douleur de type mécanique siège en rétromalléolaire médiale et peut s’accompagner d’un œdème même local prenant le godet, surtout en cas d’insuffisance veineuse associée. Dans ce contexte le valgus favorise l’ulcération cutanée du tiers inférieur de jambe.

A long terme ces deux entités évoluent vers une tarsalgie par hyper appui sur le tubercule médial du naviculaire ou par arthropathie dégénérative du couple de torsion ou de la talo- fibulaire.³

b. Pied Varus

La supination adduction de l’arrière pied est un trouble statique beaucoup plus rare chez la personne âgée. Deux raisons essentielles expliquent cette rareté : le varus est moins fréquent dans la population générale et sa mauvaise tolérance clinique, par inefficacité du système de suspension du pied, bénéficie d’une correction chirurgicale, en règle avant le troisième âge.

Souvent associé au pied creux, le varus reste souple et réductible. Dans les autres étiologies (neuropathie, arthrite rhumatismale, séquelle traumatique, etc..) le varus peu réductible favorise les tarsalgies latérales. Dans un centre de long séjour d’un service de gérontologie on trouve environ 6% de pied varus équin d’origine essentiellement neurologique. L’équinisme succède aux rétractions capsulo-ligamentaires ou cutanées (botte scléreuse d’insuffisance veineuse), à l’alitement prolongé, à des séquelles d’algodystrophie post-traumatiques, d’hémiplégie, de pathologies rhumatismales, de poliomyélite…

Les rares pieds varus décompensent toujours chez la personne âgée capable de marcher. Ils entrainent des lésions de surcharge du bord latéral du pied : durillon souvent douloureux sous la base et/ou la tête du 5^e métatarsien, orteils en griffes, enraidissement parfois douloureux de la subtalienne. Les répercussions sus-jacentes ne sont pas exceptionnelles : gonalgie latérale, coxalgie, lombalgie.³

c. Griffes d’orteils

La griffe d’orteil ou camptodactylie, déformation dans le plan sagittale, représente le trouble statique le plus fréquent avec un taux de 60 à 80% selon les études chez les plus de 70 ans. Le diagnostic est évident puisque chez la personne âgée, la griffe est très déformée, peu ou pas réductible, et de tous types cliniques : griffe proximale ou « en marteau » (décharge

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capitométatarsienne), griffe distale (chaussure trop courte) et griffe totale (plurifactorielle). Le type de griffe détermine des zones saillantes ou siègent des hyperkératoses, souvent volumineuses et douloureuses chez les personnes âgées qui ne peuvent plus pratiquer une bonne hygiène podale quotidienne : coupe des ongles, ponçage des hyperkératoses.

L’évolution apporte d’autres conséquences cliniques :

-rupture de la plaque plantaire au cours d’un syndrome d’instabilité douloureuse d’une articulation métatarsophalangienne ; la griffe devient non fonctionnelle et l’orteil se luxe progressivement sur la face dorsale du pied.

-le ou les orteils adjacents se dévient, occupant le vide créé par l’orteil luxé. Cette clinodactylie diminue leur capacité fonctionnelle, entrainant des métatarsalgies statiques.

-les troubles statiques précédents favorisent le chevauchement d’orteils et l’apparition d’œil-de-perdrix.

Sur le plan étiologique, il faut distinguer trois types de griffes d’orteil. La griffe congénitale (orteil en col de cygne, etc..), très bien tolérée pendant des dizaines d’années, peut devenir douloureuse et gêner le chaussage. La griffe secondaire (à une pathologie neurologique rhumatologique, traumatique…) tend à s’aggraver avec l’âge. Il en est de même avec la griffe fonctionnelle dont l’origine purement mécanique explique sa grande fréquence chez les personnes âgées. Elle permet une décharge naturelle des têtes métatarsiennes par horizontalisation du métatarsien correspondant et une meilleure répartition de la charge sur toute l’articulation métatarsophalangienne. Les facteurs favorisants la surcharge au cours de la vie sont nombreux : fréquence du pied creux dans notre pays, port de chaussures à talon de la plupart des femmes lors de leur activité professionnelle ou de chaussure à empeigne courte et serrée (escarpin, ballerine, loafer), activités de course et de saut chez le sportif, marche sur des sols artificiels et durs, port de chaussure à semelles trop amortissantes ayant favorisées la fonte du capiton plantaire, etc.

La griffe fonctionnelle participe au travail mécanique du pied et évolue vers une griffe non fonctionnelle dans laquelle l’orteil reste fixé dans une position recroquevillée. La distinction entre les deux s’opère par le test du papier : on demande au patient de maintenir un morceau de papier avec l’orteil à tester, en position debout sur un plan dur ; si, en tirant sur le papier, l’examinateur le retire complètement, l’orteil n’est plus fonctionnel ; si le papier se déchire, l’orteil a une griffe encore fonctionnelle.³

d. Hallux Valgus

L’hallux valgus correspondant à une déviation évolutive particulièrement fréquente de l’hallux, en abduction(en dehors) et en pronation, touche environ 7 femmes pour 1 homme.

Plus de 50% des personnes âgées présentent un hallux valgus, avec une plus grande fréquence en milieu hospitalier gérontologique. Les récidives post chirurgicales représentent une proportion importante. Sur le plan physiopathologique, plusieurs anomalies anatomiques favorisent l’apparition d’un dysfonctionnement du gros orteil, qui déclenche la déviation pathologique, au-delà de 15°. Dès l’âge de 15-20ans, les puissants muscles extrinsèques de l’hallux (longs extenseur et fléchisseur), moins sollicités s’affaiblissent se rétractent et accentuent progressivement le valgus au fil du temps, passant d’une dizaine de degrés à plus de 30°. Un véritable cercle vicieux fonctionnel s’installe. Plus le gros orteil est dévié en valgus, moins il est fonctionnel et plus les muscles se rétractent. Les conséquences mécaniques s’amplifient avec le temps, expliquant la fréquence chez la personne âgée et la récidive post-chirurgicale lorsque le geste opératoire a porté sur les conséquences symptomatiques de la déformation de l’hallux et non sur leurs étiologies anatomiques.

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Trois signes fonctionnels sont recensés :

1) Les douleurs : quatre étiologies dominent, en dehors des complications :

 le conflit sur l’exostose. La douleur, la plus fréquente, survient par frottement de la chaussure sur la face médiale de la première tête métatarsienne. Rappelons que l’exostose n’est pas proportionnelle à l’angle d’hallux valgus ; on observe des déviations importantes (>35°) sans exostose et des exostoses très saillantes avec une déviation à la limite du pathologique (20°). Le frottement provoque un érythème localisé ; Sa persistance aboutit à une complication cutanée (hyperkératose cutanée, bursite) ou osseuse (microfoyers d’ostéonécrose).

 La distension capsulaire. L’abduction du gros orteil survient parfois par poussées provoquant la distension douloureuse de la capsule articulaire en médiale.

 La souffrance cartilagineuse. Un petit nombre d’hallux valgus statiques se compliquent d’arthrose, surtout après le troisième âge et/ou dans les suites d’une intervention chirurgicale. La douleur siège plutôt sur la face dorsale de la première tête, avec développement d’une ostéophytose en couronne. Le diagnostic se révèle par une perte de dorsiflexion de l’hallux, à comparer avec le côté controlatéral.

 Les douleurs projetées et les associations. Toute douleur du premier rayon n’est pas obligatoirement liée à l’hallux valgus. Le sésamoïde médial devenant le seul à supporter la pression peut se nécroser ou se fissurer. Une névralgie du collatéral n’est pas rare ainsi que d’autre neuropathies (tibiale dans le canal tarsien, fibulaire). Tendinopathie et enthésopathie touchent parfois le long fibulaire, le tibial antérieur ou l’abducteur de l’hallux. Bursite, fracture de fatigue et ostéonécrose du premier tarsien existent.

2) Les difficultés de chaussage : l’hallux valgus important, surtout compliqué d’exostose, élargit l’avant-pied qui sort des normes de la chaussure de série.

3) Les lésions cutanées : le moindre frottement, inévitable entre la 1ère tête métatarsienne et la chaussure, favorise l’apparition d’une ulcération qui expose à l’infection, la bursite ou l’ostéite. Le ralentissement du renouvellement cellulaire épidermique explique la tendance à la chronicité des plaies.

Les complications sont quasi constantes chez la personne âgée, consécutives à l’insuffisance fonctionnelle majeure du premier rayon qui désorganise tout l’avant pied :

-troubles statiques de l’hallux lui-même : rotation en valgus, modification de l’appui pulpaire, valgus interphalangien, érectus distal, chevauchement du 2^e orteil, arthrose capito- sésamoïdienne.

-onychopathies mécaniques : onycholyse, dystrophie, mycose, hématome sous unguéal.

-surcharge du 2^e rayon : griffe fonctionnelle du 2^e orteil, cor dorsale, durillon sous la 2^e tête, fonte du capiton, syndrome d’instabilité douloureuse (rupture de la plaque plantaire), luxation du 2^e orteil, fracture de fatigue ou ostéonécrose.³

Association entre déformations podologiques et autres affections

Les déformations orthopédiques du pied chez la personne âgée ne sont pas plus fréquentes chez les patients hémiplégiques ou diabétiques.¹

Différences selon le sexe

Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les déformations orthopédiques telles que l’hallux valgus et les déformations des orteils latéraux, plus fréquentes chez la femme.¹