UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2016
THESE
N° : 2016PA06G035PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
Par Pierre MILLOT
Né le 13/05/1981 à Charenton-le-Pont
__________
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13/06/2016 A LA PITIE SALPETRIERE
TITRE : APPROCHE DE LA COMMUNICATION ENTRE INTERNES EN MEDECINE GENERALE ET PATIENTS
DIABETIQUES DE TYPE 2
Jury
PRESIDENT : Madame le Professeur Agnès HARTEMANN
ASSESSEURS : Madame le Docteur Christine POITOU-BERNERT : Monsieur le Docteur André SOARES
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur Philippe CORNET
REMERCIEMENTS
Aux membres du jury : Madame le Professeur Agnès Hartemann, Madame le Docteur Christine Poitou-Bernert, Monsieur le Professeur Philippe Cornet et Monsieur le Docteur André Soares, merci de me faire l’honneur de juger mon travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon plus profond respect.
A mon directeur de thèse, le Professeur Philippe Cornet, merci pour vos idées, vos conseils, votre grande disponibilité et votre soutien sans faille. Vous m’avez accordé une grande liberté dans ce travail et je vous en remercie.
Aux médecins qui m’ont généreusement transmis leurs connaissances et qui ont marqué ma pratique : Dr François Barthélemy, Dr Francis Abramovici, Dr Joëlle Dupont-Vidal, Pr Philippe Cornet et tant d’autres.
A ma famille, pour son aide, son soutien chaleureux, et sa patience à toute épreuve.
A mes amis, Elisa et Camille pour m’avoir remotivé, Marie pour ses talents d’artiste, Solène pour sa participation, et tous les autres pour leur soutien.
Aux patients.
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SOMMAIRE
1. INTRODUCTION ... 3
1.1 Le Diabète de type II en consultation de médecine générale ... 5
1.2 Le jargon médical : quelques spécificités linguistiques ... 7
1.3 La communication verbale entre médecin et patient ... 11
2. METHODOLOGIE ... 17
2.1 Enregistrements des consultations, organisation et mise en place ... 17
2.2 Le focus group ... 21
2.3 Exploitation des données. ... 23
3. RESULTATS ... 25
3.1 Données extraites des entretiens et des questionnaires ... 25
3.2 Données extraites du Focus Group ... 33
4. DISCUSSION ... 35
4.1 Discussion des données générales des enregistrements ... 35
4.2 Analyse des messages ... 37
4.3 Difficultés de communication et solutions proposées lors du focus group ... 50
5. CONCLUSION ... 56
6. BIBLIOGRAPHIE ... 58
ANNEXES ... 60
TABLE DES MATIERES ... 82
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1. INTRODUCTION
Sensible à l’importance d’une communication interpersonnelle de qualité en médecine générale, nous nous sommes proposé d’étudier celle établie entre un médecin et son patient qui revêt des caractéristiques particulières.
L’usage du jargon médical est un obstacle possible à une communication de qualité.
S’il se justifie dans les échanges entre professionnels par souci de cohérence, il peut faire barrage à la compréhension des messages adressés aux patients et gêner la relation médecin- patient.
Dans un contexte d’accompagnement des patients souffrant de maladies chroniques, situation ô combien fréquente en médecine générale, la communication est un outil thérapeutique majeur. La complexité du diabète de type 2, et la nécessaire place de l’éducation thérapeutique visant à l’autonomisation du patient et son expertise de la maladie, sont deux dimensions nous faisant supposer la transmission de nombreux messages et justifiant à nos yeux le choix de cette pathologie chronique pour notre étude.
La place du jargon médical dans la relation de soin et sa responsabilité dans la qualité de la transmission de messages en consultation, au travers d’une situation emblématique qu’est le diabète de type 2, constitue la base de notre question de recherche.
Ce travail a eu pour objet d’étudier tous ces aspects en réalisant une étude prospective qualitative par des consultations enregistrées, complétées d’un focus group.
Afin d’illustrer les difficultés potentielles de l’usage du jargon, nous avons fait des enregistrements de consultations de médecine générale dont le motif principal était le suivi et le traitement de patients atteints de diabète de type 2. Nous les avons retranscrits et analysés.
Grâce à des questionnaires remis en fin de consultation, nous nous sommes intéressé d’une part aux intentions des médecins quant aux messages qu’ils souhaitaient faire passer et d’autre part à la réception des ces messages par les patients. Ce travail a été complété par un focus group.
Les médecins que nous avons choisis étaient des internes en stage de médecine générale pour trois raisons : la première, pour étudier la transmission de messages sur des
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consultations « première rencontre », la deuxième, car nous pensions que l’inexpérience de ces jeunes médecins pourrait favoriser la mise en lumière d’un écart entre le message émis et celui reçu. Enfin en troisième lieu, nous espérions que ce travail pourrait servir de support à un enseignement sur le discours dans sa forme et son contenu entre le médecin et le patient à propos du diabète de type 2.
Dans un premier temps nous avons analysé les données globales des enregistrements ainsi que les réponses aux questionnaires sur la transmission des messages. Cela nous a permis d’avoir une idée générale des consultations, d’isoler le vocabulaire médical et de trier les messages transmis en les classant par thème. Les thèmes du focus group ont été définis à partir de ce tri préalable que nous ont permis de réaliser les enregistrements.
Puis, dans un second temps, afin de discuter ces résultats, nous avons analysé l’organisation des messages et étudié leurs thèmes. Le jargon médical a été étudié en tenant compte de l’utilisation d’outils de communication, en dehors du langage, qui l’accompagnaient. L’analyse d’outils de communication nous semblait justifiée car un message accompagné peut être compris plus facilement par le patient même si ce dernier relève du jargon médical. Enfin, toujours dans un souci d’approfondissement, nous avons tenté de mettre en lumière, chaque fois que possible, d’autres obstacles à la communication tels que l’usage de la minimisation ou de l’amplification dans le discours médical.
Cette analyse de la place du jargon dans la communication de soin à propos du diabète de type 2, selon notre méthode revêt une certaine originalité. Les travaux déjà menés sur ce thème et avec cette méthode sont rares.
Pour poursuivre cette introduction nous avons souhaité évoquer les trois dimensions de notre étude, sans en rechercher l’exhaustivité. Dans un premier temps nous allons exposer la place du diabète de type 2 en médecine générale, dans un deuxième temps, nous allons décrire le rôle du jargon médical ainsi que quelques éléments de sa construction et pour finir présenter les bases de la communication d’un message.
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1.1 Le Diabète de type II en consultation de médecine générale
1.1.1 Epidémiologie : une maladie fréquente et en augmentation
Le vieillissement de la population, l’augmentation de l’obésité et le manque d’activité physique sont des éléments favorisant le développement du diabète. En France, la prévalence du diabète traité était estimée en 2013 à 4,7 % de la population. Sa fréquence n’a cessé d’augmenter depuis les premières estimations établies en 2000 à partir des données de l’Assurance maladie. Toutefois, cette progression a enregistré un ralentissement : le taux de croissance annuel est ainsi passé de 5,1 % sur la période 2006-2009 à 2,4 % sur la période 2009-2013 (1). Cette fréquence était plus élevée chez les personnes de niveau socio- économique moins favorisé ainsi que chez les personnes originaires du Maghreb. Elle augmentait davantage dans les départements économiquement les moins favorisés, et était plus élevée dans les départements et territoires d’outre-mer (2).
1.1.2 Le médecin généraliste, premier intervenant
En France, le suivi du diabète de type 2 est principalement effectué par les médecins généralistes. Sa prévalence nous a permis de donner l’approximation suivante : en moyenne, un médecin généraliste aurait une trentaine de diabétiques parmi ses patients et les verrait chacun environ neuf fois dans l’année en consultation ou visite (3).
1.1.3 Le diabète, une maladie transversale et complexe
En 2016 le diabète est une maladie que l’on ne sait toujours pas guérir. Elle est d’évolution lente, on sait la traiter et la contrôler, c’est une maladie chronique.
Initialement asymptomatique, elle est susceptible d’entrainer de nombreuses complications aiguës ou chroniques : cardiovasculaires, rénales, ophtalmologiques, métaboliques, neurologiques, cutanées et psychologiques pour les plus fréquentes, ayant chacune un retentissement évident sur la qualité de vie. Les patients doivent faire face à beaucoup de données à prendre en compte et maîtriser : adaptation de l’alimentation et de
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l’activité physique, prise de traitements complexes, réalisation d’examens complémentaires fréquents, suivis par différents intervenants soignants, techniques d’injection, protocoles de surveillance, procédures de sécurité en cas d’incidents… C’est une maladie transversale où l’ont peut aisément comprendre, devant la quantité et la complexité des connaissances nécessaires à maîtriser, qu’un patient s’y sente perdu.
Devant ce constat, on conçoit que la simple information, fût-elle éclairée, ne suffit pas à engager le patient dans un tel traitement et le rassurer.
1.1.4 L’éducation thérapeutique : une nécessité
La mise en danger relativement « éloignée », propre aux maladies chroniques et notamment au diabète, permet aux acteurs de s’installer dans la durée. Le temps ne manque pas, il offre aux soignants la possibilité d’instaurer une stratégie thérapeutique, l’éducation y ayant toute sa place.
Le but de l’éducation thérapeutique est de rendre le patient capable de raisonner, de faire des choix de santé, de réaliser ses propres projets de vie et d’utiliser au mieux les ressources du système de santé. Elle vise à apporter au patient les compétences spécifiques pour s’autonomiser afin que celui-ci devienne le premier acteur de ses soins. Parmi ces compétences, concernant le diabète, nous noterons les compétences d’auto-observation, les compétences de raisonnement et de décision, les compétences d’auto-soins et les compétences sociales (4). L’ensemble du processus d’éducation thérapeutique est centré sur la personne malade et doit tenir compte de toutes les dimensions de l’être humain. Son approche est multiple : médicale, psychologique et pédagogique.
En se donnant comme objectif de permettre au patient d’augmenter ses connaissances, ses compétences, de lui faire prendre conscience de son diagnostic et de ses facteurs de risque, l’éducation thérapeutique lui permet d’être un partenaire de soin pour la prise en charge de sa santé (5). Elle contribue au meilleur contrôle de la maladie dans le long terme et à l’amélioration de la qualité de soin en période de crise aiguë (6).
En consultation de médecine générale, l’éducation thérapeutique trouve sa place, dans un contexte d’éducation de suivi.
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1.1.5 Du patient novice vers le « patient expert »
Dans un article de 2011, le professeur A. Grimaldi apporte un éclairage devant l’émergence du concept novateur de « patient-expert », produit selon lui de quatre faits de société : la critique de l’expert scientifique, la diffusion du savoir, l’existence d’un savoir expérientiel singulier, et le développement de l’aspiration démocratique aux contre-pouvoirs (7). Ce « patient-expert » revêt plusieurs formes :
- le « patient expert de lui-même ».
-le « patient ressource », travaillant avec des professionnels, à leur demande : les soignants peuvent leur adresser des malades susceptibles de tirer profit de leur expérience, ils peuvent intégrer des équipes d’éducation thérapeutique, servir de médiateurs de la relation entre les soignants et les patients. Les patients ressources ne sont pas forcément des patients modèles.
-le « patient expert pour les autres », patient aidant, proposant à partir de son expérience singulière une écoute et une aide au patient novice ou connaissant des difficultés.
1.2 Le jargon médical : quelques spécificités linguistiques
Dans une étude menée en 1994, J-P. Assal accompagné de trois psychologues se sont intéressés à la compréhension du langage médical par les patients diabétiques, en choisissant des termes utilisés par les médecins en consultation de podologie. Après avoir étudié 240 consultations, 12 termes médicaux régulièrement employés et relatifs au pied diabétique ont été choisis : cal, cor, crevasse, gangrène, mal perforant, mycose, nécrose, neuropathie diabétique, peau épaisse, peau sèche, ulcère du pied, varice. 60 patients diabétiques ont été invités à les définir. Les résultats révélèrent 50% de définitions correctes, 22% de « je ne sais pas » et 28% de définitions incorrectes. Les définitions incorrectes montraient un éventail important d’interprétations souvent fort éloignées de la réalité, révélant les distorsions liées au vocabulaire dans la communication courante médecin-malade (8).
8 1.2.1 La nécessité d’un langage spécialisé
L’utilisation d’un langage spécialisé répond à un besoin langagier de précision et d’efficacité, adapté à la quantité de notions que met en jeu la simple description du corps humain, son fonctionnement ainsi qu’à l’impressionnant catalogue de ses dysfonctionnements et des solutions thérapeutiques les plus complexes. Par nécessité, la médecine se doit d’utiliser un langage aussi scientifique que possible, cohérent, précis, efficace pour une communication avec la plus grande économie de moyen. Et comme tout langage, il s’enrichit et se renouvelle en permanence, en suivant les innovations conceptuelles et techniques de la médecine.
Le jargon est un parler propre à une profession, visant à faciliter la communication, à la rendre efficace mais c’est aussi un langage de connivence : s’il permet une communication plus précise et plus efficace, il a la capacité d’exclure (volontairement ou non) le non initié.
1.2.2 Origines et racines du langage médical
Il faut remonter à Hippocrate entre le Vème et le IVème siècle avant J-C pour trouver les premières sources écrites en grec de la médecine. A cette époque, les Romains ne possèdent pas de médecine décrite comme telle.
C’est au début du Ier siècle après J-C qu’est introduit le latin : Aulus Cornelius Celsus, un aristocrate romain rédige une encyclopédie médicale en latin : De Medicina, traduite du grec.
Au Moyen Âge, une troisième langue influence celle de la médecine : l’arabe, dont la figure emblématique pour son usage fut Avicenne.
Dans les siècles qui suivent, les travaux majeurs sont systématiquement traduits en latin, la terminologie médicale s’enrichit et l’influence latine est durable. C’est à la Renaissance, marquée par les descriptions très précises des anatomistes (A. Vésale), que la période médico-latine commence réellement.
Puis, progressivement, la langue de chaque pays prend le pas sur le latin. Le rôle grandissant des chirurgiens et barbiers n’y est sans doute pas étranger : méprisés du corps médical, connaissant mal le latin, ils introduisent le français par la publication de nombreux traités (A. Paré).
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Cependant, depuis quelques dizaines d’années, compte tenu de l’hégémonie du continent nord-américain en matière de recherche médicale, les langues médicales sont très fortement influencées par l’anglais (9).
Ainsi, la langue médicale a-t-elle hérité d’un imposant bagage gréco-latin, composé d’éléments grecs et latins sous formes de très nombreux préfixes (glyco du grec « glukus »=
sucré, infra- du latin « infra »= en dessous, syn- du grec « sun » = ensemble, ou encore dys-, hétéro-, homo-, …) et suffixes (-pare du latin « parere » = enfanter, -logie du grec « logos »
=discours), de mots issus du grec ou du latin ( athérome du grec « athêrôma », ausculter du latin « auscultare », ptose de « ptoma »), d’emprunts directs au grec et au latin (« psoriasis »,
« caecum»), et parfois même d’hybrides gréco-latins (« lombalgie », « anticorps ») en dépit d’une vieille règle classique qui veut qu’on ne mélange pas les éléments grecs et latins (10).
A cet héritage s’ajoute l’influence croissante de l’anglais, sous la forme d’emprunts directs (« pacemaker », « by-pass »), ou d’anglicismes (« randomisation »), et celle d’autres langues, plus restreinte (« alcalo- » : de l’arabe « al kali » = potasse, « amaril » de l’espagnol
« amarillo » = jaune relatif à la fièvre jaune).
1.2.3 Particularités du jargon médical
Chaque corps de métier possède un jargon qui lui est propre, mais le langage médical dépasse la dimension d’un simple vocabulaire de métier. Il se distingue notamment par son ancienneté, son abondance et son hétérogénéité.
L’abondance du langage médical s’explique aisément par son extension tentaculaire aux langages de chaque spécialité médicale, chirurgicale, professions paramédicales ainsi qu’une partie du vocabulaire d’autres sciences comme la biologie, la chimie, la physique et les mathématiques. Une abondance telle qu’un médecin peut « jargonner » pour un autre médecin si ceux-ci sont de spécialités différentes. Ainsi, le jargon médical contient une extraordinaire profusion de synonymes : une maladie peut recevoir plusieurs noms parce que l’anatomo-pathologiste lui donne comme caractéristique majeure les lésions qu’il voit au microscope, pendant que le biologiste la décrit selon les phénomènes qu’il décèle dans son éprouvette, alors que le clinicien est préoccupé par les symptômes qu’il doit traiter. Ces synonymes viennent s’alimenter à l’abondance déjà présente.
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Citons quelques éléments de son hétérogénéité :
-L’emploi d’abréviations est fréquent dans le jargon des métiers, notamment dans le jargon scientifique mais particulièrement abondant dans le langage médical : acronymes (« HBPM », « AINS », « CPRE ») ou termes tronqués (« cardio », « perf », « scan »).
L’abréviation est en principe utilisée pour améliorer l’efficacité du discours, mais peut être vectrice d’ambiguïté : « IVG » désigne à la fois insuffisance ventriculaire gauche et interruption volontaire de grossesse. Elles peuvent être utilisées par diplomatie ou pour cacher une vérité dérangeante « Sclérose en plaques » devient « SEP », alcoolique chronique devient
« OH-chronique ».
-Une habitude très ancienne consiste à baptiser une maladie ou un symptôme du nom du ou des médecins qui les ont découverts. Elle a contribué à l’apparition d’innombrables éponymes, alimentant le registre des synonymes, et entrainant parfois quelques ambiguïtés : il n’existe pas toujours de correspondance internationale dans les éponymes. En 1985, le linguiste Joseph Ghazi référençait plus de 2800 éponymes (11).
-Il existe une véritable richesse en représentations et métaphores : animalières (« bec de lièvre », « bosse de bison »), minérales ou végétales (« rocher », « ramifications »,
« tronc »), géographiques (« vallée »), climatiques (« coup de tonnerre dans un ciel serein »), corporelles ou physiologiques (« ganglion géniculé », « claudication de la mâchoire »), militaires (« ganglion sentinelle », « déformation en sabre »), mythologiques (« atlas », « front olympien »), bibliques (« pomme d’Adam »), littéraires (syndromes d’Alice au pays des merveilles, de Pickwick) (12).
L’étendue du vocabulaire médical est difficilement quantifiable. La maîtrise de son étendue et sa complexité demande plusieurs années d’étude et un exercice quotidien.
L’appropriation d’un langage aussi spécifique et complexe, que nous appellerons jargon médical, demande des efforts répartis sur de nombreuses années suggérant la mise en place progressive d’automatismes langagiers. De ce fait nous avançons l’idée que les médecins puissent avoir des difficultés à le simplifier, voir y renoncer.
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1.3 La communication verbale entre médecin et patient
« Toute personne a le droit d’être informée sur sa santé et de participer aux décisions la concernant, son consentement aux soins doit être libre et éclairé ». Au-delà des dimensions juridiques et déontologiques, la communication constitue un véritable outil thérapeutique précieux pour le médecin : observance, satisfaction du malade, rappel des informations et compréhension sont interdépendants (13) (14) (15).
Nous allons nous efforcer de définir quelques points de la communication qui s’établit entre un médecin et un patient lors d’une consultation de médecine générale, en nous appuyant sur les théories et concepts connus, et en détaillant certaines de ses composantes qui nous seront utiles pour notre travail.
1.3.1 On ne peut pas ne pas communiquer
Riche de l'apport de spécialistes dans de nombreux domaines (anthropologie, mathématiques, philosophie, psychologie, sociologie et notamment les sciences de l’information et de la communication) l'Ecole de Palo Alto est un courant de pensée et de recherche créée par G. Bateson, ayant pris le nom de la ville de Palo Alto en Californie au début des années 1950.
C’est aux travaux des chercheurs de cette Ecole que l’on doit l’axiome suivant : « On ne peut pas ne pas communiquer ». Tout ce que l'on dit, ne dit pas, fait ou ne fait pas véhicule un message. Cela signifie que l'on ne peut pas décider de communiquer ou de ne pas communiquer. La communication est verbale et non verbale, explicite et implicite. Le fait même de lever un sourcil, de se détourner de son interlocuteur ou d'avoir un regard condescendant envoie aussi une information (négative) à l'autre. (16)
1.3.2 Composantes de la communication
Il est d’usage de distinguer deux formes de communication interpersonnelle communication verbale d’une part et non verbale d’autre part.
évidence ces composantes, de façon non exhau
Les composantes verbales et paraverbales sont étroitement liées et la frontière qui les sépare est parfois mince, toutefois, lors de la transcription d’un enregistrement vocal, l’écrit ne retient pas le paraverbal et seul le verbal est conservé.
« A trop se concentrer sur les mots, on en oublie parfois le langage du corps
beaucoup d’interactions dont l’émetteur d’un message n’est pas toujours conscient. Certains résultats expérimentaux mettent en évidence une prédominance de la communication n verbale sur la communication, valable en situation de communication de sentiments
Notre travail s’est restreint à l’étude de la composante verbale de la communication le contenu des messages et leur structure.
12
Il est d’usage de distinguer deux formes de communication interpersonnelle communication verbale d’une part et non verbale d’autre part. Nous avons choisi de mettre en évidence ces composantes, de façon non exhaustive, sous la forme d’un tableau.
Les composantes verbales et paraverbales sont étroitement liées et la frontière qui les sépare est parfois mince, toutefois, lors de la transcription d’un enregistrement vocal, l’écrit ne retient pas le paraverbal et seul le verbal est conservé.
se concentrer sur les mots, on en oublie parfois le langage du corps
beaucoup d’interactions dont l’émetteur d’un message n’est pas toujours conscient. Certains mettent en évidence une prédominance de la communication n verbale sur la communication, valable en situation de communication de sentiments
Notre travail s’est restreint à l’étude de la composante verbale de la communication le contenu des messages et leur structure.
Il est d’usage de distinguer deux formes de communication interpersonnelle : la Nous avons choisi de mettre en stive, sous la forme d’un tableau.
Les composantes verbales et paraverbales sont étroitement liées et la frontière qui les sépare est parfois mince, toutefois, lors de la transcription d’un enregistrement vocal, l’écrit
se concentrer sur les mots, on en oublie parfois le langage du corps ». Il existe beaucoup d’interactions dont l’émetteur d’un message n’est pas toujours conscient. Certains mettent en évidence une prédominance de la communication non verbale sur la communication, valable en situation de communication de sentiments (17).
Notre travail s’est restreint à l’étude de la composante verbale de la communication :
1.3.3 Modèle de transmission d’un message De nombreux modèles théoriques
modèle qui exprime les séquences de transmission d’un message verbal en situation de communication interpersonnelle
le voir lors d’une consultation de médecine générale.
Le modèle de Robert Wiener est un des plus anciens (1948),
communication circulaire. Ce modèle permet une présentation simple, non exhaustive de la transmission d’un message.
L’émetteur représente la source du message, le point de départ de l’information, le récepteur est le point d’arrivée. Le
(langue française, jargon médical, par exemple). La rétroaction (Feed
retour du récepteur vers l’émetteur, elle permet à l’émetteur de s’assurer que son message a bien été reçu.
Le message est transmis à travers un
informations, moyen matériel par lequel émetteur et récepteur sont en relation et peuvent communiquer (écrit, oral, téléphone…). Ce canal contient des «
transmission du message et constituent dans une certaine mesure un obstacle à la communication : bruits, émotions, expériences passées, idées préconçues, interprétations culturelles par exemple.
13 èle de transmission d’un message
De nombreux modèles théoriques ont été décrits. Nous avons choisi de présenter un modèle qui exprime les séquences de transmission d’un message verbal en situation de communication interpersonnelle impliquant deux personnes en face à face, comme on pourrait le voir lors d’une consultation de médecine générale.
Le modèle de Robert Wiener est un des plus anciens (1948), il présente un système de communication circulaire. Ce modèle permet une présentation simple, non exhaustive de la
représente la source du message, le point de départ de l’information, le rivée. Le message contient l’information transmise, il est
(langue française, jargon médical, par exemple). La rétroaction (Feed-back)
retour du récepteur vers l’émetteur, elle permet à l’émetteur de s’assurer que son message a
Le message est transmis à travers un canal de communication : voie de circulation des informations, moyen matériel par lequel émetteur et récepteur sont en relation et peuvent
(écrit, oral, téléphone…). Ce canal contient des « filtres
transmission du message et constituent dans une certaine mesure un obstacle à la communication : bruits, émotions, expériences passées, idées préconçues, interprétations ont été décrits. Nous avons choisi de présenter un modèle qui exprime les séquences de transmission d’un message verbal en situation de s en face à face, comme on pourrait
il présente un système de communication circulaire. Ce modèle permet une présentation simple, non exhaustive de la
représente la source du message, le point de départ de l’information, le l’information transmise, il est « codé » back) est un message retour du récepteur vers l’émetteur, elle permet à l’émetteur de s’assurer que son message a
: voie de circulation des informations, moyen matériel par lequel émetteur et récepteur sont en relation et peuvent » qui troublent la transmission du message et constituent dans une certaine mesure un obstacle à la communication : bruits, émotions, expériences passées, idées préconçues, interprétations
A son arrivée, le message est «
de la connaissance du code, des filtres présents, et du répertoire du récepteur. Un décodage est plus efficace si les signes de l’Emetteur et du Récepteur ont beaucoup de traits en communs, le code utilisé doit être le même entre émetteur et récepteur.
1.3.4 Notion de Répertoire
La compréhension du message présuppose (entre autre) aient en commun un répertoire déterminé de signes,
signification. La bonne communication présuppose que les deux communicants attribuent la même signification à chaque mot.
Quand la transmission du message se produit en dehors de la zone de coïncidence des deux répertoires la transmission du message est incomplète
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A son arrivée, le message est « décodé » et « interprété » par le récepteur, en fonction de la connaissance du code, des filtres présents, et du répertoire du récepteur. Un décodage est plus efficace si les signes de l’Emetteur et du Récepteur ont beaucoup de traits en communs,
doit être le même entre émetteur et récepteur.
Répertoire
La compréhension du message présuppose (entre autre) que l’Emetteur et le Récepteur en commun un répertoire déterminé de signes, auxquels chacun
signification. La bonne communication présuppose que les deux communicants attribuent la même signification à chaque mot.
Quand la transmission du message se produit en dehors de la zone de coïncidence des on du message est incomplète (18).
» par le récepteur, en fonction de la connaissance du code, des filtres présents, et du répertoire du récepteur. Un décodage est plus efficace si les signes de l’Emetteur et du Récepteur ont beaucoup de traits en communs,
que l’Emetteur et le Récepteur chacun attribue la même signification. La bonne communication présuppose que les deux communicants attribuent la
Quand la transmission du message se produit en dehors de la zone de coïncidence des
Afin d’assurer une transmission efficace de l’information, l’Emetteur doit s’efforcer d’accéder au répertoire du Récepteur, afin d’utiliser un code appartenant au répertoire commun.
1.3.5 Déperdition de l’information En pratique, selon J-P.
de fatigue physique et psychologique des patients font qu’ils retiennent moins de 10% de ce qui leur est présenté sous une forme de
dessous illustre la déperdition progressive de l’information contenue dans un message au cours de la communication.
1.3.6 Vérification de la compréhension du Récepteur Une fois le message transmis, le récepteur
son tour émettre un certain nombre de signes (verbaux ou feedback ou rétroaction (information en retour)
lui permet de vérifier la compréhension ou bien d’adapter son message par des explications, reformulations, en utilisant un «
15
Afin d’assurer une transmission efficace de l’information, l’Emetteur doit s’efforcer d’accéder au répertoire du Récepteur, afin d’utiliser un code appartenant au répertoire
Déperdition de l’information
.Assal, des facteurs tels que l’âge, le niveau socioculturel, l’état de fatigue physique et psychologique des patients font qu’ils retiennent moins de 10% de ce qui leur est présenté sous une forme de cours magistral, purement verbal.
dessous illustre la déperdition progressive de l’information contenue dans un message au
de la compréhension du Récepteur
Une fois le message transmis, le récepteur, en fonction de sa compréhension, peut à son tour émettre un certain nombre de signes (verbaux ou non verbaux) correspondant au feedback ou rétroaction (information en retour). Il est essentiel que l’émetteur le repère
préhension ou bien d’adapter son message par des explications, reformulations, en utilisant un « code » plus simple ou bien des répétitions.
Afin d’assurer une transmission efficace de l’information, l’Emetteur doit s’efforcer d’accéder au répertoire du Récepteur, afin d’utiliser un code appartenant au répertoire
Assal, des facteurs tels que l’âge, le niveau socioculturel, l’état de fatigue physique et psychologique des patients font qu’ils retiennent moins de 10% de ce cours magistral, purement verbal. Le tableau ci- dessous illustre la déperdition progressive de l’information contenue dans un message au
, en fonction de sa compréhension, peut à non verbaux) correspondant au metteur le repère : cela préhension ou bien d’adapter son message par des explications,
» plus simple ou bien des répétitions.
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En pratique, simplement demander « avez-vous bien compris » suffit et une réponse positive signifie que l’on peut poursuivre. Dans le cas d’une communication complexe, il peut être utile de demander au patient de reformuler ce qu’il a compris (19).
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2. METHODOLOGIE
Nous nous sommes proposé d’étudier la communication établie entre des internes et des patients diabétiques par une étude prospective et qualitative en deux temps en utilisant deux techniques différentes de recueil de données.
Le premier temps de notre travail a consisté en une analyse de consultations par le biais de leur enregistrement et par un questionnaire remis aux participants en fin de consultation (internes et patients).
Le second temps de notre étude a consisté en l’animation et l’analyse d’un focus group d’internes en médecine générale, ayant pour but de mettre en évidence leurs difficultés éventuelles de communication. Ce travail a été réalisé en complément du premier, afin d’alimenter notre discussion.
2.1 Enregistrements des consultations, organisation et mise en place
Afin de ne pas influencer le contenu des consultations que nous avons enregistrées, le motif précis de notre recherche était inconnu des internes et des patients.
2.1.1 Constitution des échantillons Un échantillon d’internes :
La population que nous avons souhaitée étudier est constituée d’internes spécialisés en médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie (Paris 6), au moment de leur semestre d’internat de médecine générale aussi appelé « chez le praticien » ou « stage de
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niveau 1 ». C’est à ce moment de leurs études médicales que les internes réalisent leurs premières consultations de médecine générale en tête à tête avec les patients. Leur recrutement a été réalisé par l’intermédiaire de cinq médecins généralistes tous maîtres de stage à la faculté Pierre et Marie Curie (Paris VI). Chaque maître de stage devait recruter un à deux internes. Les cinq médecins généralistes maîtres de stages ont été choisis pour leur aisance et leur habitude à organiser un travail de recherche au sein de leurs cabinets.
Un échantillon de patients :
Notre travail visait à étudier une population de patients diabétiques de type 2, en situation de consultation de médecine générale, dans le cadre de leur maladie. Ils devaient être connus, traités et suivis par ces cinq mêmes maîtres de stage. Ceux-ci étaient chargés d’organiser leur recrutement : ils avaient pour mission de repérer à l’avance dans leurs agendas, des patients susceptibles de consulter pour un motif de prise en charge de diabète de type 2.
Par ailleurs, les internes et patients choisis ne s’étaient jamais rencontrés en consultation avant notre étude, nous avons qualifié ces consultations de : « premières rencontres ».
Etant donné notre méthode de recherche associant des entretiens centrés sur les internes d’âges et de niveaux identiques et un focus group nous permettant d’assurer des compléments d’information, il n’y avait pas lieu de constituer un échantillon raisonné.
2.1.2 Critères d’exclusion
Nous avons appliqué les critères d’exclusion suivants : refus de participer à l’étude, présence de troubles de la compréhension ou de l’élocution, motif principal autre que le diabète de type 2, patients atteints de troubles des fonctions supérieures, de troubles majeurs de l’audition, patients mineurs.
19 2.1.3 Dates et lieux des entretiens
Les entretiens ont été réalisés d’avril 2011 à novembre 2011. Ils se sont tenus en Ile de France dans cinq villes différentes, au sein des cabinets de médecine générale des différents maîtres de stages : Paris 11ème arrondissement, Noisy-le-Grand (93), Vitry-sur-Seine (94), Vincennes (94), Lagny-sur-Marne (77).
2.1.4 Considération éthique et consentement éclairé
Systématiquement, avant chaque enregistrement, l’interne avait le devoir de recueillir le consentement éclairé du patient. Un formulaire de consentement prévu à cet effet lui était remis (Annexe I).
Le consentement des internes était recueilli par simple accord oral, leur anonymat garanti. L’interne devait expliciter trois choses : premièrement que la consultation allait être enregistrée dans le cadre d’un travail de thèse sur le diabète de type 2, deuxièmement que son anonymat serait garanti et troisièmement qu’un questionnaire de moins de 5 minutes lui serait remis en fin de consultation. Un formulaire expliquant cette démarche était fourni à l’interne (Annexe II).
2.1.5 Modalités d’enregistrements
Le choix du matériel s’est porté sur un dictaphone numérique : l’Olympus DP-20, à la fois pour sa qualité d’enregistrement et sa facilité d’utilisation. Un dictaphone a été mis à la disposition de chaque interne. Ceux-ci étaient autonomes pour s’enregistrer : ils devaient déclencher l’enregistrement avant que la consultation ne commence et l’arrêter une fois qu’ils la jugeaient terminée. Le dictaphone était posé bien en évidence, à la vue du patient, sur le bureau du médecin.
20 2.1.6 Questionnaires de fin de consultation
Une fois la consultation terminée, l’interne et le patient prenaient indépendamment connaissance d’un questionnaire, resté dans une enveloppe opaque qui ne devait être ouverte qu’en fin de consultation.
Ces questionnaires ont été prévus et pensés pour être courts et simples, répondant à une limite de temps se voulant compatible avec d’une part l’emploi du temps des patients, d’autre part l’organisation en exercice libéral. Chaque questionnaire est constitué d’une simple page recto-verso contenant 8 questions.
Le questionnaire destiné à l’interne (Annexes III et IV) comprenait :
-5 questions au recto : 4 questions permettant de décrire les internes : année de naissance, sexe, langue maternelle, semestre d’internat et 1 question sur la date du jour et les initiales du patient afin de correctement apparier les questionnaires qui restaient anonymes.
-3 questions au verso, relatives à l’« émission » d’informations par les internes : une première question auto-évaluative : « Concernant sa maladie, pensez-vous que le patient a compris l’ensemble des informations que vous lui avez données ? », une deuxième question également auto-évaluative « Pensez-vous avoir employé des mots que le patient n’a pas compris ? Si oui, vous souvenez vous lesquels ? » Et enfin la troisième question porte sur les messages qu’a voulu transmettre l’interne : « Concernant sa maladie, quels sont pour vous tous les messages importants (mots ou groupes de mots) que vous avez voulu donner au patient pendant votre consultation ? ».
Le questionnaire destiné au patient (Annexes V et VI) constituait en grande partie un
« miroir » de celui de l’interne. Il comprenait :
-5 questions au recto : année de naissance, sexe, langue maternelle, durée d’évolution du diabète et niveau socioculturel (l’échelle de Barbizet y est précisée).
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-3 questions au verso, relatives à la « réception » des informations par les patients :
« Concernant votre maladie, pensez-vous avoir compris l’ensemble des informations que le médecin vous a données aujourd’hui ? », « Le médecin a-t-il employé des mots que vous n’avez pas compris, si oui vous souvenez-vous lesquels ? » et « Concernant votre maladie, quels sont pour vous les messages importants (mots ou groupes de mots) que le médecin a voulu vous donner aujourd’hui ?
Nous avons laissé la possibilité aux internes d’enregistrer jusqu’à deux consultations.
Dans ce cas précis, le questionnaire était remis seulement à la fin des deux consultations, pour ne pas que celui-ci influence le deuxième entretien.
2.2 Le focus group
2.2.1 Généralités sur le focus group
Le focus group est une méthode qualitative d’entretien en groupe dont le but est de collecter des informations sur un sujet ciblé. Face à une méthode qualitative « classique » par entretien individuel, le focus group introduit une dimension dynamique par l’interaction des différents participants afin d’explorer et stimuler différents points de vue.
Cette technique permet d’évaluer des besoins, des attentes, des satisfactions ou de mieux comprendre des opinions, des motivations ou des comportements. Elle sert aussi à tester ou à faire émerger de nouvelles idées inattendues pour le chercheur (20).
Originellement, cette méthode a été mise en œuvre pour un usage à visée principalement commerciale dans les enquêtes de marketing pour recueillir les attentes des
22
consommateurs. Elle s’est étendue à tous les domaines de recherche, notamment dans les sciences sociales (21).
2.2.2 Matériel et participants
Afin que les participants aient des caractéristiques communes et homogènes, et surtout, représentatives de la problématique, nous avons recruté des internes en médecine générale, au cours d’un « groupe tutoré », en 3ème semestre d’internat à la faculté de médecine Pierre et Marie Curie. Il s’agissait d’internes différents de ceux ayant participé aux consultations enregistrées.
La séance a eu lieu le 23 janvier 2014 et a été enregistrée simultanément par 2 dictaphones disposés de part et d’autre du groupe.
Nous avons animé la séance en binôme : le rôle d’observateur a été assuré par le Professeur Philippe Cornet (spécialiste en Médecine Générale et Directeur de cette thèse), silencieux, notant les éléments non verbaux et le rôle de modérateur par moi-même, animant le groupe d’expression par des questions prédéfinies, de la façon la plus neutre possible.
2.2.3 Présentation de la méthode utilisée
Le thème du focus group a été « la communication avec les patients diabétiques de type 2 lors d’une consultation de médecine générale ».
L’objectif a été double : tout d’abord de recueillir les messages que souhaitaient faire passer les internes en consultations ainsi que leur façon de les verbaliser aux patients, puis de faire ressortir leurs difficultés et leurs solutions.
23
Une heure avant le groupe d’expression, nous avons demandé aux internes un travail personnel, écrit, de réflexion sur le diabète. Nous leurs avons demandé de noter, sous forme de jargon médical, les connaissances relatives au diabète de type 2 qui leurs paraissaient importantes de communiquer aux patients en consultation de médecine générale. Puis, nous leurs avons demandé de verbaliser plus simplement ces informations, comme s’ils avaient un patient en face d’eux.
Le focus group a été animé selon une méthode semi-structurée, par l’utilisation de questions ouvertes préétablies. Nous avons classé ces questions en 2 groupes :
-Le premier groupe faisait référence au travail qui avait été demandé aux internes juste avant :
« Quels sont les messages que vous considérez importants à transmettre aux patients diabétiques en consultation ? », « comment les avez-vous verbalisés ? ».
-Le deuxième groupe faisait référence aux difficultés de communication et aux éventuelles solutions : « Formuler un message dans un langage approprié pour les patients vous semble- t-il facile ou difficile ? Pourquoi ? », « Quels sont les obstacles qui peuvent gêner la communication de vos messages ? », « Comment faire pour s’assurer que les patients retiennent vos messages ? ».
2.3 Exploitation des données.
La majeure partie de notre travail a consisté au recueil de données verbales permettant une démarche interprétative.
L’ensemble du verbatim a été transcrit manuellement. Les termes médicaux des consultations ont été extraits et comptés. La fonction « statistiques » du logiciel Microsoft
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Office Word 2007 a rendu possible le décompte des différents mots de chaque consultation.
Les données chiffrées des enregistrements (temps des consultations, nombre de mots médicaux par exemple) ont été exploitées et présentées grâce au logiciel Microsoft Office Excel 2007. Nous n’avons pas utilisé de critère linguistique défini pour décider du caractère courant ou médical d’une lexie : seule l’expérience a été utilisée, cette subjectivité a été atténuée par une double lecture, combinant l’expérience de deux médecins.
Le verbatim du focus group a été découpé et classé en thèmes, sous thèmes et unités minimales de sens. On appelle unités minimales de sens (UMS) le recueil d’expressions au sein des entretiens et du focus group. Ces UMS reposent sur une logique de significativité et expriment une seule et même idée. Le découpage et l’organisation en UMS ont été réalisés grâce aux fonctions du logiciel Microsoft Office Word 2007.
Les messages des consultations recueillis dans les questionnaires ont été classés en thèmes et sous thèmes. Nous avons extrait le verbatim de ces messages afin de les confronter aux UMS du focus group dans notre discussion.
Afin de répondre aux exigences d’une méthodologie qualitative, nous avons réalisé une triangulation des sources et des méthodes : les résultats ont été soumis à une double lecture et confrontés dans la mesure du possible aux données de la littérature. (22)
Dans une première partie, nous nous sommes intéressé aux données des consultations enregistrées : les participants, le contenu des enregistrements, les réponses aux qu
Ces réponses nous ont permis d’établir la liste des messages émis et reçus que nous avons classés par thèmes. La seconde partie a été dédiée aux données du focus group, notamment la mise en évidence des thèmes abordés par les internes. Pour
de résultats ont été présentés sous forme de tableaux.
3.1 Données extraites des entretiens et des questionnaires
Nous avons enregistré, retranscri réalisées avec le même binôme Interne
3.1.1 Description de l’échantillon des patients
Les patients sont au nombre de 8 dont
patients varie entre 36 et 79 ans avec une moyenne de 59 ans. La langue maternelle est différente du français pour un seul patient
varie de 3 (niveau de fin d’études primaires) à 7 (diplôme universitaire) avec 25
3. RESULTATS
Dans une première partie, nous nous sommes intéressé aux données des consultations : les participants, le contenu des enregistrements, les réponses aux qu
Ces réponses nous ont permis d’établir la liste des messages émis et reçus que nous avons classés par thèmes. La seconde partie a été dédiée aux données du focus group, notamment la mise en évidence des thèmes abordés par les internes. Pour une meilleure lisibilité, beaucoup de résultats ont été présentés sous forme de tableaux.
extraites des entretiens et des questionnaires
Nous avons enregistré, retranscrit et analysé 9 consultations. 2 d’entre elles ont été réalisées avec le même binôme Interne-Patient : les consultations 2 et 2bis.
Description de l’échantillon des patients
s patients sont au nombre de 8 dont 6 femmes et 2 hommes. L’âge des varie entre 36 et 79 ans avec une moyenne de 59 ans. La langue maternelle est différente du français pour un seul patient : celui de la consultation 5. Le niveau socioculturel varie de 3 (niveau de fin d’études primaires) à 7 (diplôme universitaire) avec
Dans une première partie, nous nous sommes intéressé aux données des consultations : les participants, le contenu des enregistrements, les réponses aux questionnaires.
Ces réponses nous ont permis d’établir la liste des messages émis et reçus que nous avons classés par thèmes. La seconde partie a été dédiée aux données du focus group, notamment la une meilleure lisibilité, beaucoup
et analysé 9 consultations. 2 d’entre elles ont été
6 femmes et 2 hommes. L’âge des varie entre 36 et 79 ans avec une moyenne de 59 ans. La langue maternelle est : celui de la consultation 5. Le niveau socioculturel varie de 3 (niveau de fin d’études primaires) à 7 (diplôme universitaire) avec une moyenne de
5 (niveau classe terminale). La durée d’évolution du diabète est très hétérogène, de 1 an pour 2 patients à 30 voire 50 ans pour certains d’autres.
3.1.2 Description de l’échantillon des internes
L’échantillon des internes est exclusivement r
d’âge moyen, de langue maternelle française et toutes riches d’une expérience d’au moins 3 semestres d’internat.
3.1.3 Présentation générale
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5 (niveau classe terminale). La durée d’évolution du diabète est très hétérogène, de 1 an pour 2 patients à 30 voire 50 ans pour certains d’autres.
de l’échantillon des internes
L’échantillon des internes est exclusivement représenté par des femmes, de 27.5 ans d’âge moyen, de langue maternelle française et toutes riches d’une expérience d’au moins 3
générale des enregistrements
5 (niveau classe terminale). La durée d’évolution du diabète est très hétérogène, de 1 an pour
eprésenté par des femmes, de 27.5 ans d’âge moyen, de langue maternelle française et toutes riches d’une expérience d’au moins 3
Les consultations ont duré de 14 minutes et demi pour la pl
37 minutes pour la plus longue, avec un temps moyen de 27 minutes et 47 secondes.
Le décompte du nombre de mots émis par les internes et les patients nous a permis d’évaluer « l’occupation de l’espace verbal
chacun des participants. L’espace verbal est largement en faveur des internes si l’on se fie à leur moyenne de 60%, mais les consultations ne sont pas homogènes. Ainsi, 3 consultations sont équilibrées (3, 7 et 8), 2 consultat
autres très largement en faveur des internes. Concernant la consultation 1 dans laquelle l’espace verbal a été majoritairement occupé par le patient (59%), nous avons noté une réponse inattendue sur le questionnaire de l’interne
Cette répartition a été illustrée par des graphiques en secteurs ci
Par souci d’approfondir l’occupation de cet espace verbal par une donnée supplémentaire, nous avons chronométré le temps imparti à l’expression des patients lors des toutes premières minutes des entretiens, avant que ceux
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Les consultations ont duré de 14 minutes et demi pour la plus courte à un peu plus de 37 minutes pour la plus longue, avec un temps moyen de 27 minutes et 47 secondes.
Le décompte du nombre de mots émis par les internes et les patients nous a permis l’occupation de l’espace verbal », c'est-à-dire la proportion de mots émise par chacun des participants. L’espace verbal est largement en faveur des internes si l’on se fie à leur moyenne de 60%, mais les consultations ne sont pas homogènes. Ainsi, 3 consultations sont équilibrées (3, 7 et 8), 2 consultations sont légèrement en faveur des patients (1 et 6), les autres très largement en faveur des internes. Concernant la consultation 1 dans laquelle l’espace verbal a été majoritairement occupé par le patient (59%), nous avons noté une
r le questionnaire de l’interne : « Je n’ai pas pu en placer une Cette répartition a été illustrée par des graphiques en secteurs ci-dessous
Par souci d’approfondir l’occupation de cet espace verbal par une donnée chronométré le temps imparti à l’expression des patients lors des toutes premières minutes des entretiens, avant que ceux-ci ne soient coupés par les internes.
us courte à un peu plus de 37 minutes pour la plus longue, avec un temps moyen de 27 minutes et 47 secondes.
Le décompte du nombre de mots émis par les internes et les patients nous a permis proportion de mots émise par chacun des participants. L’espace verbal est largement en faveur des internes si l’on se fie à leur moyenne de 60%, mais les consultations ne sont pas homogènes. Ainsi, 3 consultations ions sont légèrement en faveur des patients (1 et 6), les autres très largement en faveur des internes. Concernant la consultation 1 dans laquelle l’espace verbal a été majoritairement occupé par le patient (59%), nous avons noté une
Je n’ai pas pu en placer une ».
dessous :
Par souci d’approfondir l’occupation de cet espace verbal par une donnée chronométré le temps imparti à l’expression des patients lors des
ci ne soient coupés par les internes.
