UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2014 N°

THESE

DOCTORAT EN MEDECINE

Spécialité : Médecine générale

Paludisme d’importation de l’enfant

Impact de la prophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-biologique. Etude rétrospective de 98 cas (2006-2013).

Présentée et soutenue publiquement le 2 avril 2014 par

Mr Thomas Cavasino

Né le 20 avril 1984 à Longjumeau (91)

Jury

Monsieur le Professeur Loïc De Pontual Président Madame le Docteur Adela Angoulvant Assesseur Monsieur le Professeur Albert Faye Assesseur Monsieur le Professeur Joël Gaudelus Assesseur Monsieur le Docteur Jean-Marc Ziza Assesseur

Madame le Docteur Luu-Ly Pham Directrice de Thèse

Je dédie cette thèse : A mon Père et à ma Mère

Vous êtes et resterez mes modèles toute ma vie.

Toi, mon Père, tu m’as appris par ton exemple, le travail, le respect, l’humilité. Tu es mon confident, mon ami. Tu m’as transmis ta passion pour l’Art de la Médecine. Merci. Je te dois énormément.

Toi, ma Mère, ta patience, ton soutien et ta gentillesse avec moi et les deux autres hommes de la famille n’ont d’égal que ton abnégation.

A tous les deux, je veux vous dire : je vous aime !

A mon Frère aîné Patrice. Tu restes mon exemple par ton combativité et ton courage. A tous nos beaux moments passés ensemble pendant notre enfance.

A ma tante Donata et à mon oncle Calo. C’est toujours un plaisir de venir passer l’été chez vous dans le Midi, en compagnie de Paola, Faby et tous vos petits-enfants. Je vous adore!

A ma tante Luciana que j’adore. Mucho besitos!

A Carmen. J’ai appris énormément de toi. J’espère te revoir bientôt. Toute ma tendresse.

A mon ami d’enfance Vincent. Tu as raison, avec tout ce qui arrive en ce moment, on se prend un sacré coup de vieux.

A mes amis de lycée : Adélaïde la Perspicace, Carole la Conseillère, Giresse le Sénégalais, Sarfati le Tombeur, Victor le Ténébreux, Elodie la CC. Toutes ces années ne vous ont pas changés. Tant mieux ! Votre amitié m’est précieuse.

A mon ami Brice. Qui me rappelle chaque jour que « quand on veut on peut ». A Chloé que je ne peux dissocier de toi.

A « los Americanos » : Christian, Omar, Ludo, Charette.

A mes amis de faculté : Claire, Elodie, Hélène, Cyril ; qui m’ont énormément aidé... On n’a plus trop le temps de se voir mais on va vite rattraper ça !

A tous mes co-internes : Charlotte, Fati, Morgane, Coralie, Alex, Laurent, Florence, Mayssa, Aurélie, Soraya.

A tous ceux qui m’ont appris l’Art de la Médecine. Une pensée particulière pour Dr Campion et Dr Henry qui ont dû me supporter six mois dans leur cabinet. Je garderai d’excellents souvenirs de ce stage. A Nadine, Mathieu, Anne-Marie, Than-Vanh, Patricia !, Alexandra, Nadegh et Mehdi. A ma tutrice Dr Radenne.

A tous les membres de l’équipe des urgences pédiatriques de l’hôpital de Bicêtre qui m’ont

aidé à la réalisation de ce travail ; en particulier Valérie, Rafik, Férielle, Delphine et Irina.

A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Luu-Ly Pham

Chef de clinique-Assistante aux urgences pédiatriques Hôpital de Bicêtre (Kremlin-Bicêtre) (94)

Sa disponibilité, sa gentillesse, sa rigueur intellectuelle et l’excellence de son travail ont accompagné tous ces moments d’échanges particulièrement enrichissants que nous avons pu avoir, que ce soit pendant mon stage en pédiatrie à Kremlin-Bicêtre ou à propos de cette thèse.

Tous mes remerciements et toute ma reconnaissance pour son esprit enthousiaste et constructif qui m’ont aidé à la réalisation de cette thèse.

Elle m’a confié le sujet de cette thèse. J’ai essayé de ne pas trahir sa pensée.

A mon Président du Jury,

Monsieur le Professeur Loïc de Pontual Professeur agrégé de pédiatrie Service de pédiatrie générale Hôpital Jean Verdier (Bondy) (93)

Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.

Qu’il trouve ici le témoignage de toute ma reconnaissance, pour son enseignement, pour sa disponibilité, pour sa gentillesse et son humilité.

Qu’il soit assuré de mon profond respect.

A mes juges,

Madame le Docteur Adela Angoulvant Chef de service de parasitologie

Hôpital de Bicêtre (Kremlin-Bicêtre) (94)

Pour l’aide que vous m’avez apporté pour la réalisation de cette thèse.

Vous m’honorez de votre présence en tant que juge de cette thèse

Monsieur le Professeur Albert Faye Professeur agrégé

Chef de service de pédiatrie générale Hôpital Robert Debré (Paris) (75)

Vous avez très aimablement accepté de juger cette thèse.

Je vous en remercie profondément.

Monsieur le Professeur Joël Gaudelus Professeur agrégé de pédiatrie Chef de service de pédiatrie générale Hôpital Jean Verdier (Bondy) (93)

Son exigence du juste, sa rigueur intellectuelle et humaine et son humilité suscitent mon admiration.

Qu’il veuille trouver ici l’expression de ma reconnaissance et le témoignage de mon admiration pour la qualité de son enseignement.

Monsieur le Docteur Jean-Marc Ziza

Chef de service en médecine interne – rhumatologie – infections ostéo-articulaires Groupe Hospitalier Diaconesses – Croix-Saint-Simon (Paris) (75)

Ces six mois d’internat passés dans votre service m’ont été particulièrement enrichissants.

Tous mes remerciements pour tous les conseils prodigués et votre bienveillance.

Vous me faites un grand honneur de faire partie de ce jury

Année universitaire 2012/2013

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES

4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION

5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL 8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE

11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION

13. BAULAC Michel ANATOMIE

14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE

19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

Année universitaire 2012/2013

33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE

38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE

39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE

43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE

44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION

46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE

47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE

50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE

57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE

60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE

61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE

65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE

66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre

70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

Année universitaire 2012/2013

71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE

72. HATEM Stéphane UMRS 956

73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE

74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE

75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE

84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE

100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE

101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre

102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre

Année universitaire 2012/2013

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE 110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre 117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE

118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION

122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE

123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry

125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre

127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE

129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE

136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

Année universitaire 2012/2013

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE

11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON

31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE

Année universitaire 2012/2013

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

Année universitaire 2012/2013

70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON

105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

Année universitaire 2012/2013

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE

111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON

122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)

143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU Année universitaire 2012/2013

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 20

PREMIERE PARTIE : PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT ... 22

I- EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT EN FRANCE ... 22

I.1 Incidence ... 22

I.2 Population à risque ... 24

I.3 Zones de contamination ... 24

II- PHYSIOPATHOLOGIE et FORMES CLINIQUES DU PALUDISME DE L’ENFANT ... 25

II.1 Physiopathologie du paludisme ... 25

II.2 Espèces plasmodiales ... 26

II.3 Facteurs conditionnant l’expression du paludisme chez l’enfant ... 27

II.4 Accès simple ... 30

II.5 Accès grave ... 31

II.6 Diagnostic et retard diagnostique ... 38

III- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES ACCES PALUSTRES A P. FALCIPARUM ... 41

III.1 Accès simple ... 41

III.2 Accès grave ... 43

IV- MESURES ANTIVECTORIELLES ... 44

IV.1 La moustiquaire imprégnée d’insecticides ... 44

IV.2 La protection vestimentaire ... 45

IV.3 Les répulsifs cutanés ... 46

IV.4 Place du traitement de réserve ... 46

V- CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIPALUDEENNE ... 47

V.1 Epidémiologie ... 47

V.2 Evolution des chimiosensibilités ... 48

V.3 Données utiles et nécessaires à la prescription ... 48

V.4 Recommandations actuelles ... 49

V.5 Cas particulier du nourrisson ... 53

V.6 Observance de la chimioprophylaxie ... 53

V.7 Réalités économiques ... 54

V.8 Bénéfices de la chimioprophylaxie antipaludéenne ... 55

DEUXIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE ... 59

I- PATIENTS ET METHODE ... 59

II- RESULTATS ... 65

II.1 Epidémiologie ... 65

II.2 Evaluation de l’adéquation des prescriptions en regard des recommandations ... 67

II.3 Evaluation de l’observance thérapeutique ... 68

II.4 Etude comparative du tableau clinico-biologique initial selon le type de chimioprophylaxie : comparaison des groupes A (n=48), B (n=25) et C (n=25) ... 69

II.5 Etude comparative du tableau clinico-biologique initial entre le groupe A (n=48) et le sous-

groupe D « prophylaxie adaptée à la zone de résistance avec mauvaise observance » (n=21)…….... 86

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ... 87

I- Adéquation des prescriptions en regard des recommandations sanitaires ... 87

II- Evaluation de l’observance du patient ... 88

III- Impact de la chimioprophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-biologique initiale du paludisme d’importation de l’enfant ... 89

IV- Détermination des facteurs de non-observance ou de mauvaise observance de la chimioprophylaxie antipaludéenne chez l’enfant ... 91

V- Accès palustres survenant sous prophylaxie ... 95

VI- Quelles solutions pour réduire le nombre de paludisme d’importation chez l’enfant en France ? .. 96

VII- Limites de l’étude ... 101

CONCLUSION ... 104

ANNEXES ... 106

BIBLIOGRAPHIE ... 110

RESUME ... 118

FIGURES, TABLEAUX ET ANNEXES

Figure 1. Evolution du paludisme d’importation, cas déclarés et cas estimés et évolution du nombre de

voyageurs vers les zones impaludées en France métropolitaine de 1986 à 2012. CNR paludisme ... 23

Figure 2. Cycle du Plasmodium. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ... 26

Figure 3. Protection personnelle anti-moustiques (Année 2012). CNR paludisme ... 44

Figure 4. Evolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et simples de 2000 à 2012. CNR Paludisme ... 47

Figure 5. Répartition mensuelle de 2006 à 2013 des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus dans l’étude ... 65

Figure 6. Répartition annuelle de 2006 à 2013 des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus dans l’étude ... 65

Figure 7. Répartition des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus dans l’étude selon les pays d’acquisition ... 66

Figure 8. Répartition des 98 enfants selon leur classe d’âge et leur type de chimioprophylaxie ... 69

Figure 9. Distribution de l’âge en fonction du groupe de prophylaxie ... 70

Figure 10. Durée de séjour en fonction du type de chimioprophylaxie ... 71

Figure 11. Répartition en classes de la durée de séjour selon le type de chimioprophylaxie ... 71

Figure 12. Distribution des accès simples (en rose) et sévères (en bleu) selon les critères OMS 2000 en fonction du type de chimioprophylaxie ... 75

Figure 13. Répartition des accès simples et des accès graves selon le type de chimioprophylaxie et selon l’âge ... 75

Figure 14. Répartition en classes des taux d’hémoglobine et de plaquettes des 98 cas de paludisme selon le type de chimioprophylaxie ... 78

Figure 15. Répartition selon le taux de parasitémie des 98 cas de paludisme pour chaque groupe de chimioprophylaxie ... 80

Figure 16. Répartition en classes de la durée d’hospitalisation des 98 enfants selon le type de chimioprophylaxie ... 81

Figure 17. Comparaison du recours aux transfusions et à la quinine ou l’artésunate IV selon le type de chimioprophylaxie ... 83

Figure 18. Répartition des traitements antipaludiques institués à l’admission des 98 enfants ... 84

Tableau 1. Critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définissant le paludisme grave en 2000 .... 32

Tableau 2. Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant selon les groupes de chimiorésistance.

BEH 2013 ... 52

Tableau 3. Adaptation de la prescription chimioprophylactique aux recommandations et

observance du patient ... 68

Tableau 4. Caractéristiques cliniques des 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique ... 74

Tableau 5. Synthèse des résultats A vs B vs C ... 85

Tableau 6. Résultats significatifs groupe A vs sous-groupe « prophylaxie adaptée avec mauvaise

observance »………...……… 86

Annexe 1. Traitements oraux de 1

ligne du paludisme simple à Plasmodium falciparum de l’enfant en

France……… ………..106

Annexe 2. Comparaison des prix selon la durée de séjour des chimioprophylaxies anti-palustres les plus

prescrites ... 108

ABREVIATIONS ET UNITES DE MESURE

al allied (abréviation anglaise pour « collaborateurs »)

BEH Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CNR paludisme Centre National de Référence du Paludisme

Hb Hémoglobine

InVS Institut de Veille Sanitaire

NS non significatif

OMS Organisation Mondiale de la Santé

P. falciparum Plasmodium falciparum

P. knowlesi Plasmodium knowlesi

P. malariae Plasmodium malariae

P. ovale Plasmodium ovale

P. vivax Plasmodium vivax

PCT Procalcitonine

SS Sécurité Sociale

TDR Test de diagnostic rapide

vs versus

INTRODUCTION

Le paludisme est une parasitose due à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmise par la piqûre du moustique femelle du genre anophèle et endémique dans 104 pays.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait en 2012 à 207 millions le nombre de cas de paludisme dans le monde et à 627 000 le nombre de décès ; près de 90% de ces décès survenant en Afrique sub-saharienne et 77% des victimes étant des enfants de moins de cinq ans, avec un décès chaque minute [1].

Cependant, les taux de mortalité attribuables au paludisme ont diminué, depuis 2000, de plus de 45% au niveau mondial et dans toutes les tranches d’âge. Ces progrès ont été possibles grâce à la distribution et à l’utilisation à grande échelle de moustiquaires imprégnées, à l’amélioration des outils de diagnostic, à une meilleure disponibilité des médicaments antipaludéens et à l’arrivée de nouveaux traitements à base d’artémisinine dans les pays à forte endémie.

En Europe, le paludisme autochtone a décliné et a été éradiqué vers le milieu du 19

siècle.

Le paludisme d’importation est défini comme « une infection acquise dans une zone d’endémie mais diagnostiquée dans un pays non endémique » [2].

La France est le pays européen où l’incidence du paludisme d’importation est la plus élevée du fait d’un flux important de voyageurs vers l’Afrique [3]. 10 à 15% des cas de paludisme d’importation en France concernent des enfants [4], lesquels sont à risque plus élevé de paludisme grave [5].

La survenue d’un accès palustre chez l’enfant témoigne presque toujours d’une chimioprophylaxie absente, inadaptée à la zone de chimiorésistance, ou d’une mauvaise compliance au traitement [5][6].

Le risque d’accès palustre chez l’enfant voyageur doit être prévenu par quatre moyens : les

mesures anti-vectorielles, la prescription d’une chimioprophylaxie adaptée, la bonne

observance du traitement, une information éclairée donnée aux parents. Une bonne compréhension de ces moyens et l’éducation du patient et des parents sont indispensables.

Le rôle du médecin traitant est donc primordial avant un séjour en zone d’endémie. Les médecins généralistes et les pédiatres sont les principaux acteurs de la prévention du paludisme d’importation et doivent remplir leur mission autour de la prévention.

Les recommandations actuelles concernant la chimioprophylaxie antipaludéenne de l’enfant sont de prescrire pour les zones 3 de chimio-résistance de l’atovaquone-proguanil en comprimé chez le nourrisson à partir de 5 kg (hors AMM), ou de la méfloquine en comprimé chez l’enfant à partir de 15 kg, ou de la doxycyline à partir de 8 ans [7]. Il n’existe actuellement aucune galénique adaptée au nourrisson et au petit enfant (pas de suspension buvable en dehors de la nivaquine indiquée pour les zones 1 de chimio-résistance).

L’objectif principal de notre travail était d’évaluer l’adéquation des prescriptions de chimioprophylaxie antipaludéenne aux recommandations sanitaires actuelles et d’étudier l’impact de la chimioprophylaxie antipaludéenne sur la présentation clinico-biologique du paludisme d’importation de l’enfant, à travers les cas de paludisme d’importation pris en charge au CHU de Bicêtre entre 2006 et 2013. L’absence de chimioprophylaxie ou le type de chimioprophylaxie avait-t-elle une répercussion en terme de gravité, sur la présentation clinique initiale et sur les paramètres biologiques initiaux du paludisme d’importation chez l’enfant ?

Les objectifs secondaires étaient :

- de déterminer les facteurs de risque de non-observance ou de mauvaise observance de la chimioprophylaxie antipaludéenne chez l’enfant.

- d’émettre des pistes de réflexion pour réduire le nombre de paludisme d’importation

chez l’enfant en France. Par quels moyens pouvons-nous améliorer la prévention afin

de réduire l’incidence du nombre d’accès palustre dans les prochaines années ?

PREMIERE PARTIE: PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT

I - EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ENFANT I.1 Incidence

D’après les données épidémiologiques du réseau sentinelle de surveillance Européen, TropNetEurop [8], 3/4 des 10 000 à 12 000 cas annuels de paludisme importés au niveau européen concernent la France, l’Allemagne, l’Italie et la Grande-Bretagne [9].

En France, le paludisme d’importation relève d’une surveillance épidémiologique continue grâce à un système de déclaration volontaire au Centre national de référence du paludisme (CNR paludisme). L’incidence du paludisme d’importation est en diminution depuis 2000. Le nombre de cas estimés est ainsi passé de 8056 en 2000 à 3514 en 2012. Mais depuis 2007, l’incidence est globalement stable (Figure 1) [4].

Les hypothèses avancées à cette diminution d’incidence sont la diminution de l’intensité de la transmission du paludisme dans les pays endémiques au paludisme ; une diminution du nombre de voyageurs vers certaines destinations africaines du fait des différents conflits politiques régnant dans ces régions ; une plus grande efficacité des chimioprophylaxies ou une augmentation de l’usage de la prophylaxie antipaludéenne [10]. Cependant, cette dernière hypothèse a été infirmée par un certain nombre d’études [3][11][12][13].

En 2012, 14.8% des cas de paludisme importés en France concernaient des enfants de moins de 15 ans. Toutes les tranches d’âge étaient représentées ; la proportion des nourrissons (< 2 ans) dans la population totale était alors de 1,3% [4].

La plupart des cas de paludisme importés chez les enfants en France sont observés dans trois

zones géographiques où les populations immigrantes sont établies : Île-de-France, Rhône-

Alpes et la Provence-Alpes-Côte d’Azur. En 2012, l’Île-de-France regroupait 55.7% des cas

déclarés de paludisme d’importation [4].

L’incidence saisonnière du paludisme d’importation pédiatrique montre un pic distinct l’été et un petit pic entre décembre et janvier, coïncidant avec les périodes de vacances scolaires [5].

Figure 1. Evolution du paludisme d’importation, cas déclarés et cas estimés et évolution du nombre de voyageurs vers les zones impaludées en France métropolitaine de 1986 à 2012.

CNR paludisme [4]

En 2012, le nombre de formes graves notifiées au CNR paludisme était de 197 cas (soit 10.7% des cas) et 9 décès ont été rapportés, soit une létalité de 0.5%. Vingt-six cas de paludisme grave pédiatrique (0-15 ans) ont été déclarés sur les 276 cas notifiés de paludisme pédiatrique à P. falciparum ; soit une proportion d’accès graves de 9.4%. Dans une étude pédiatrique internationale, la létalité du paludisme d’importation était inférieure à 0.4% [14].

En France, elle est inférieure à 0.05% avec moins d’un décès pédiatrique par an rapporté en

France [4][6].

I.2 Population à risque

Parmi les cas de paludisme d’importation, neuf enfants sur dix sont d’origine africaine, parfois primo-arrivants (20%) mais résidant dans 80% des cas en France et ayant contracté le paludisme dans leur pays d’origine [6][15][16][17].

Ces enfants qui retournent dans leur pays d’origine pour visiter des amis ou de la famille ont un risque plus élevé de contracter le paludisme que les touristes réguliers [14] et représentent donc la principale population à risque ; de nombreuses études confirmant chez ces derniers une faible utilisation de la chimioprophylaxie [18][19]. Il a également été montré que ces enfants sont un groupe à risque de paludisme plus sévère que les immigrés récents ; ces derniers étant souvent pauci-symptomatiques, avec des parasitémies plus faibles au diagnostic [20].

I.3 Zones de contamination

L’origine de la contamination est l’Afrique dans 90% des cas [4]. En France en 2012, les pays de contamination présumée les plus représentés étaient la Côte d’Ivoire (22.3%), le Mali (11.5%) le Cameroun (9.8%) et la Guinée (7.7%). Cependant, comparativement à l’année 2011, il est constaté une diminution importante des cas de paludisme d’importation en provenance du Cameroun (-54%) ; et inversement une augmentation du nombre de cas en provenance de Côte d’Ivoire (+23%) et du Mali (+45%), dont le nombre avait fortement baissé en 2011 (-40%) [4].

Le risque de paludisme est majeur dans les zones rurales et péri-urbaines et minimum dans les

centres urbains, et aussi très variables d’une région à l’autre d’un même pays [21].

II –PHYSIOPATHOLOGIE et FORMES CLINIQUES DU PALUDISME DE L’ENFANT

II.1 Physiopathologie du paludisme

Le paludisme est transmis par les moustiques anophèles femelles. Chez le moustique, après l’ingestion des gamétocytes, a lieu la phase sexuée du cycle aboutissant à la formation d’un ookinète. La phase non sexuée débute rapidement dans la cavité générale pour aboutir à la formation de sporozoïtes, qui migrant au niveau des glandes salivaires, acquièrent leur pouvoir infectant. Lors du repas sanguin, l’anophèle va inoculer les formes sporozoïtes chez l’homme. Celles-ci rejoignent rapidement les hépatocytes où se déroule une multiplication non sexuée (schizogonie hépatique), totalement asymptomatique.

Pour P. falciparum, cette schizogonie hépatique se déroule au minimum en sept jours. Le schizonte hépatique de P. falciparum peut survivre environ 3 mois. Pour P. vivax et ovale, il a été décrit une forme quiescente capable de survivre plusieurs années au niveau de l’hépatocyte et est à l’origine des accès palustres récidivants.

Pour P. falciparum, lors de l’éclatement du schizonte hépatique, l’ensemble des mérozoïtes

est libéré dans la circulation sanguine. Ils pénètrent alors dans les hématies et débutent

rapidement un nouveau cycle de multiplication non sexuée (schizogonie érythrocytaire). A

partir d’un mérozoïte, elle aboutit à la formation d’un schizonte, hématie abritant 8 à 32

parasites dont l’éclatement est à l’origine de l’accès palustre. Les mérozoïtes libérés gagnent

de nouvelles hématies où se déroule une nouvelle schizogonie érythrocytaire. Ce cycle

érythrocytaire est limité par la pression médicamenteuse ou immunitaire. Par la suite, le

parasite engage un cycle sexué, évoluant vers un stade gamétocytaire mâle et femelle, non

pathogène chez l’homme. Ces parasites seront ingérés ensuite par un autre moustique,

pérennisant la chaîne de transmission (Figure 2) [22].

Figure 2 . Cycle du Plasmodium. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Disponible sur http://www.cdc.gov/malaria/about/biology

II.2 Espèces plasmodiales

Cinq espèces plasmodiales sont pathogènes pour l’homme : Plasmodium falciparum, P. vivax, P.ovale, P. malariae et P. knowlesi.

P. falciparum est l’espèce majoritairement acquise en Afrique sub-saharienne. Il est responsable de 90% des paludismes d’importation au retour d’Afrique intertropicale [4][5].

P. malariae est la deuxième espèce commune en Afrique.

Les infections à P. vivax sont très largement répandues en Amérique du Sud et en Asie. En France, cette infection est majoritairement acquise dans le sous-continent indien par des enfants dont les parents sont originaires de ces régions [5][23].

P. ovale est principalement limité à l’Afrique centrale et l’Afrique de l’Ouest.

P. knowlesi est un parasite simien (macaque) de l’Asie du Sud-Est (Malaise, Indonésie, Philippines, Thaïlande essentiellement). Il s’agit de la 5

espèce décrite récemment chez l’homme. Des accès graves sont possibles. Le risque en terme de paludisme d’importation reste faible, mais est potentiellement sous-estimé du fait d’un diagnostic d’espèce difficile (il faut savoir y penser devant un P. malaria d’Asie du Sud-Est).

En 2012, P. falciparum représentait 87.5% des paludismes d’importation, P.vivax 3%, P.ovale 5 % et P. malariae 2.5%. Aucun cas de paludisme à P. knowlesi n’a été notifié en 2012 en France [4]. Cette répartition reste la résultante d’un nombre croissant de visiteurs et d’immigrants en provenance d’Afrique.

La durée entre l’infestation et le début de la symptomatologie varie selon l’espèce plasmodiale. Les accès à P. falciparum se manifestent en général dans les 2 mois qui suivent le retour; exceptionnellement plus d’un an après le retour. Les infections à P. ovale et P. vivax peuvent survenir jusqu’à 4 ans après le voyage du fait de leurs formes hépatiques quiescentes appelées « hypnozoïtes ». Les accès à P. malariae, pourtant dépourvu d’hypnozoïtes, peuvent s’observer jusqu’à 30 ans après le retour [24].

II.3 Facteurs conditionnant l’expression du paludisme chez l’enfant

Des facteurs physiologiques, génétiques ou environnementaux peuvent influer sur

l’expression du paludisme. La survenue d’une forme grave étant modulée, d’une part, par des

facteurs de virulence propres au parasite et d’autre part, des facteurs de protection de l’hôte

innés et acquis.

II.3.1 Acquisition de l’immunité anti-palustre selon l’âge

En raison des expositions répétées avec le parasite et de la mise en place progressive d’une immunité anti-palustre, la susceptibilité de l’enfant au paludisme va évoluer avec l’âge et ce dernier va progressivement acquérir une immunité protectrice [25].

 A la naissance

La résistance naturelle du nouveau-né à l’infection palustre repose sur deux facteurs essentiels : la transmission protectrice trans-placentaire des anticorps placentaires anti-MSP1 p19 [25] et la présence de l’hémoglobine F. En effet, l’Hb F freine la croissance de P.

falciparum dans les hématies. Ceci expliquerait la disparition rapide des parasites lors des infections congénitales et les faibles densités parasitaires rencontrées au cours des infections survenant pendant les premières semaines de vie [25].

 Chez le nourrisson

La perte des anticorps maternels et le remplacement progressif de l’Hb F par l’Hb A expliquent en partie la disparition de la protection des premiers mois de vie [24].

 Chez l’enfant : résistance acquise

Il faut distinguer l’immunité acquise par les personnes vivant de manière permanente en zone d’endémie et celle partiellement acquise par le fait d’avoir vécu quelques années en zone d’endémie.

En zone d’endémie stable, au fil des années, l’enfant va construire ses propres défenses

immunitaires, ce qui est communément appelé la prémunition. Après plusieurs années

d’infections répétées, l’enfant va tolérer le parasite dans son organisme et en limiter la

multiplication. Cette immunité se met en place progressivement, entre 6 et 10 ans selon le

niveau de transmission ; ce qui explique la rareté des décès au delà de l’âge de 5 ans. En zone

de paludisme instable, elle s’acquiert beaucoup plus lentement et les enfants restent

susceptibles aux formes graves jusqu’à un âge avancé [26].

Il est évoqué deux mécanismes immunologiques : une immunité anti-toxique et une immunité anti-parasitaire. L’immunité anti-toxique se met en place dès les premières infections ; environ vers la troisième année de vie et permet à l’enfant de tolérer de fortes parasitémies sans développer de signes cliniques. Elle semble décliner au fur et à mesure que l’individu développe, au contact répété du parasite, une immunité anti-parasitaire. Celle-ci permet à l’individu de contrôler le niveau de densité parasitaire et de le maintenir au-dessous d’un seuil de pathogénicité, ce qui explique la baisse de l’incidence et de la durée des accès palustres avec l’âge [25]. Cette semi-immunité faiblit après une période variable (habituellement estimée à 6 mois) [23] ; mais d’après certains auteurs, une mémoire immunologique contre le paludisme peut exister [14][19][27][28].

Les personnes ayant vécu un certain temps dans un pays endémique vont acquérir une immunité partielle du fait de l’exposition au paludisme dans l’enfance mais sans exposition répétée, cette immunité va diminuer avec le temps. Le délai de cette perte d’immunité n’est pas vraiment connu. Bouchaud et al ont démontré que les taux de parasitémie et d’accès sévère étaient moindre chez les migrants Africains qui ne vivaient plus dans les zones d’endémie depuis plus de 4 ans, comparativement aux patients Européens. Leur étude a révélé une persistance de l’immunité acquise après plusieurs années de non-exposition chez ces immigrés Africains [28].

II.3.2 Facteurs génétiques

 Groupes sanguins

L’absence de déterminants antigéniques de groupe érythrocytaire Duffy protège contre P.

vivax, d’où la rareté de cette espèce plasmodiale en Afrique [23].

 Erythrocytopathies

Le gène de l’hémoglobine S confère une certaine protection contre le paludisme chez les

drépanocytaires homozygotes SS [25][29]. Cette protection est liée aux difficultés de

croissance du parasite dans les hématies contenant de l’Hb S et à une élimination plus rapide de ces hématies par la rate [30].

Les thalassémies confèrent également une certaine protection contre le paludisme, mais de qualité beaucoup plus limitée. Il en est de même pour le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, dont le rôle protecteur est controversé [24].

II.3.3 Facteurs environnementaux

L’allaitement exclusif durant les 6 premiers mois de vie constitue un facteur de protection supplémentaire. En effet, l’absence d’acide para-aminobenzoïque dans le lait maternel limite le développement du parasite qui en a besoin pour la synthèse de son ADN [25]. Cela n’est cependant pas suffisant pour protéger un nourrisson d’un accès palustre.

II.4 Accès simple

Plus de 90% des paludismes d’importation sont des formes simples [4]. L’âge moyen des enfants atteints varie de 5 à 8 ans.

Le signe cardinal est la fièvre, présente dans 90% des cas [23][31]. D’après l’analyse des données du réseau de surveillance internationale GeoSentinel [32], le paludisme est la pathologie la plus fréquemment retrouvée (33%) chez les enfants consultant au retour d’un voyage avec un syndrome fébrile (n=358). D’après une étude effectuée à l’hôpital Robert Debré (Paris) [33], le paludisme d’importation représentait le premier motif d’hospitalisation (35%) chez un enfant consultant pour fièvre au retour de voyage.

Classiquement, on distingue le paludisme de primo-invasion et les accès périodiques quelque

soit l’espèce plasmodiale. Dans la primo-invasion, la fièvre est non spécifique, souvent

progressivement croissante, mais parfois d’emblée avec des pics à 39-40°C. Des frissons ne

sont observés que chez la moitié des patients. L’accès périodique est défini par la succession,

évocatrice mais rare, de trois phases cliniques se répétant périodiquement : frissons, à début

brutal et souvent nocturnes, sensation de froid intense, puis ascension thermique à 39-41°C lorsque les frissons cessent, et enfin, sueurs accompagnant la défervescence thermique. La périodicité des accès varie selon l’espèce : 2 jours pour P. falciparum, vivax, ovale (fièvre tierce), 3 jours pour P. malariae (fièvre quarte) et fièvre quotidienne pour P. knowlesi.

Cependant, la fièvre tierce ou quarte est observée chez moins d’un quart des cas pédiatriques [5].

La fièvre peut être associée à d’autres symptômes :

- digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale - neurologiques : céphalées, convulsions

- généraux : asthénie, anorexie, déshydratation - pulmonaire : toux

- rénaux : protéinurie inconstante et modérée de type tubulaire.

A l’examen physique, les enfants présentent de manière inconstante une hépatomégalie, une splénomégalie ; et sont plus susceptibles de présenter des symptômes non spécifiques (malaise), des symptômes gastro-intestinaux, d’avoir une forte fièvre à 40°C ou de présenter des convulsions fébriles [5] comparativement à l’adulte.

II.5 Accès grave

II.5.1 Définition : critères de l’OMS 2000

Les formes graves du paludisme sont définies par la présence de trophozoïtes de P.falciparum dans le sang associée à au moins un des critères de gravité de l’OMS révisés en 2000 [31]

[34] (Tableau 1). Certains critères diffèrent de ceux de l’adulte, par leur seuil ou signification

pronostique.

Tableau 1. Critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définissant le paludisme grave chez l’enfant en 2000 [34]

1- Neuropaludisme

Le paludisme cérébral est défini comme un coma vrai et est évalué selon l’OMS par l’utilisation de l’échelle de Glasgow chez l’enfant qui sait parler (valeur de 3 à 14) ou bien par l’échelle de Blantyre (valeur de 0 à 5) utilisable à tout âge y compris chez l’enfant ne sachant pas parler. Chez l’enfant, le coma vrai correspond à un score de Glasgow <10 ou de Blantyre

Coma (score de Glasgow <10 ou score de Blantyre <3)

Troubles de conscience (score de Glasgow <15 et >9 ou score de Blantyre <5 et >2) Convulsions répétées (>1/24h)

Prostration

Syndrome de détresse respiratoire Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) Ictère clinique

Acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques <15 mmol/l) Hyperlactatémie (lactates plasmatiques >5 mmol/l)

Anémie grave (Hb <5 g/dl ou Ht <15 %)

Hyperparasitémie (≥4 % chez le sujet non immun, ou ≥20 % chez le sujet immun) Hémoglobinurie paroxystique

Insuffisance rénale : - diurèse <400 mL/j ou créatininémie >265 μmol/l (adulte) - diurèse <12 mL/kg/j ou créatininémie élevée pour l’âge (enfant) Collapsus circulatoire

Hémorragie anormale

Œdème pulmonaire (radiologique)

<3 (ou 3 avec impossibilité de localiser la douleur). Après convulsion, il n’est retenu que s’il persiste une heure après une convulsion ou après l’administration de diazépam.

La présence d’une hypertonie de décérébration ou de décortication témoigne d’une atteinte évoluée, annonciatrice d’un engagement cérébral. Le neuropaludisme est plus fréquent chez les enfants plus âgés [21][34]. Son pronostic reste sombre avec une létalité comprise entre 15 et 30% malgré la prise en charge [26].

2- Troubles de conscience

Ils sont définis par un score de Glasgow entre 9 et 14 ou un score de Blantyre entre 2 (ou 3 avec localisation de la douleur) et 5 ; sans coma vrai.

3- Prostration

Elle est définie comme l’incapacité pour l’enfant à se tenir assis sans aide ou à se nourrir pour les nourrissons.

4- Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)

Il s’agit généralement chez l’enfant d’une dyspnée d’acidose métabolique d’origine lactique mais d’autres mécanismes sont possibles : décompensation cardiaque d’une anémie, et plus rarement œdème pulmonaire, pneumonie associée, encombrement bronchique ou dyspnée d’origine centrale d’un coma profond.

5- Convulsions multiples

A partir de 2 convulsions dans les 24 heures, quelque soit leur caractère généralisé ou focal.

Ce critère est beaucoup plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte.

6- Collapsus circulatoire

Il est défini par une hypotension artérielle dont les normes diffèrent selon l’âge (TAS <75

mmHg de 1 mois à 5 ans, <83 mmHg de 6 à 12 ans, <90 mmHg de 13 à 18 ans) associée à des

signes périphériques de choc.

7- Anémie grave

Elle est définie par un taux d’hémoglobine <5 g/dl ou d’hématocrite <15%. L’anémie grave prédomine chez le jeune enfant [34]. La présence de signes de mauvaise tolérance (prostration, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque, acidose métabolique, troubles de conscience) fait redouter une évolution fatale et impose une transfusion en extrême urgence.

8- Ictère

Sa définition actuelle est clinique. Il est moins fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. Sa constatation suffit à caractériser la gravité [34]. Un taux de bilirubinémie supérieur à 50 µmol/l est cependant communément pris pour l’ictère biologique [24].

9- Œdème pulmonaire

Rare chez l’enfant, l’œdème pulmonaire répond à une définition radiologique. Son mécanisme est de type lésionnel, par séquestration d’hématies parasitées et de monocytes, induite par la production de cytokines et responsable d’une hyperméabilité capillaire pulmonaire [35]. Son apparition est souvent retardé de quelques jours et fréquemment lié à une réhydratation excessive [34]. Il se manifeste sous la forme d’un SDRA.

10- Hypoglycémie

Elle se définit par un taux sanguin de glucose <2.2 mmol/l (<0.4 g/l). Il faut la rechercher systématiquement en cas de troubles de conscience ou de convulsions. Chez l’enfant, elle est associée à des taux abaissés d’insuline et de C-peptide dus au paludisme [34].

11- Hémorragies anormales

Elles peuvent être cutanées (purpura, ecchymoses au point de ponction) ou muqueuses

(nasales, gingivales, rétiniennes, digestives). Elles sont rares chez l’enfant et sont le plus

souvent rapportées à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD).

12- Hémoglobinurie macroscopique

Seul son caractère macroscopique, avec constatation d’urines rouges porto ou noires, est un critère de gravité. La bandelette urinaire confirme la présence d’une hémoglobinurie non liée à une hématurie à l’examen du culot urinaire [34].

13- Acidose métabolique

L’acidose est définie par un taux de bicarbonates <15 mmol/l ou à un excès de base >10 mmol/L. Elle peut s’accompagner ou non d’une acidémie (pH capillaire ou artériel<7.35).

Elle est essentiellement liée à une hyperlactatémie, dont un taux >5 mmol/l constitue également un bon indicateur de paludisme grave [34].

14- Insuffisance rénale

Elle est définie par une diurèse <12 ml/kg/24h ou par une créatinémie restant élevée par rapport à l’âge malgré la réhydratation initiale. Elle s’observerait plutôt chez l’enfant plus âgé.

Elle peut résulter de l’hypovolémie fréquemment rencontrée dans les accès graves, ou encore d’un défaut de filtration glomérulaire par blocage des capillaires provoqué par les hématies parasitées [34].

15- Hyperparasitémie

La relation entre parasitémie et gravité varie selon le statut immunitaire de l’enfant ; ce

dernier étant fonction de l’âge et du niveau d’exposition à l’infection. Chez les enfants non

immuns, une parasitémie >4% représente un critère de gravité lorsqu’elle est associée à un

autre critère de gravité OMS [34]. En effet, l’hyperparasitémie isolée apparaît de faible valeur

pronostique chez l’enfant en France [34]. D’après l’étude de Mornand et al.,

l’hyperparasitémie définie au seuil de 8% constituait d’avantage un facteur prédictif

d’évolution défavorable chez l’enfant voyageur non immun [36]. En zone de transmission

holo ou hyperendémique, une densité parasitaire supérieure à 10% voire à 20% (selon les

auteurs) est requise pour indiquer un paludisme grave [19][21].

16- Autres facteurs à prendre en compte dans l’évaluation de la gravité

Dans les formes graves de l’enfant, d’autres facteurs notés à l’admission ont été trouvés prédictifs de décès :

- La déshydratation. L’étude de Schellenberg [37] a montré qu’elle serait associée à un risque plus élevé de décès chez les nourrissons âgés de moins de 7 mois.

- Les co-infections. Selon l’étude de Berkley, les bactériémies augmenteraient le risque de décès [38].

- La thrombopénie. L’étude de Gérardin a montré qu’elle est plus fréquente et plus profonde dans les formes graves [39]. Dans cette étude, une thrombopénie <100 000/mm

était un facteur indépendant prédictif du risque de décès et la valeur pronostique de ce seuil a été démontrée dans le paludisme grave de l’enfant non immun en zone d’hypoendémie.

- L’hyponatrémie ne constitue pas un critère de gravité. Elle pourrait contribuer à l’œdème cérébral de certains enfants décédés de neuropaludisme. Elle est liée à une déshydratation hypovolémique ou à un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.

- Les vomissements ne constituent pas un signe de gravité mais leur présence nécessite un traitement parentéral.

- La réalisation d’une transfusion en l’absence de critères de gravité OMS ne constitue pas isolément un critère de gravité de paludisme grave. Cependant, leurs recours sont à prendre en compte dans l’analyse de la gravité [36]. Elles sont souvent réalisées devant des signes de mauvaise tolérance (dyspnée, acidose métabolique) ou une anémie profonde (Hb <7 g/dl).

La pertinence des critères OMS est controversée chez l’enfant voyageur. La rareté des formes

graves pédiatriques d’importation, contrastant avec la morbi-mortalité majeure en zone

d’endémie, fait que peu d’études ont été effectuées chez l’enfant voyageur non immun [5].

II.5.2 Principales formes cliniques des accès graves chez l’enfant

 Chez l’enfant immun

En zone d’endémie, l’anémie grave, le neuropaludisme et la détresse respiratoire sont les formes cliniques de paludisme grave les plus fréquentes [34].

 Chez l’enfant non immun

Une étude rétrospective de P. Mornand [36] a analysé les caractéristiques cliniques et biologiques du paludisme grave d’importation pédiatrique à travers une population de 421 enfants. Les principaux critères cliniques de gravité OMS retrouvés lors de la prise en charge étaient par ordre de fréquence décroissante : les troubles de conscience (17%), l’ictère (12.6%) et la prostration (5.5%). En revanche, le neuropaludisme (2%) et la détresse respiratoire (0.7%) étaient rarement présents.

 Cas particulier : le paludisme viscéral évolutif

Ce tableau s’observe en pays d’endémie, chez les enfants encore peu immuns et exposés à des infections itératives. Mais il peut aussi se voir chez l’enfant voyageur, en cas de chimioprophylaxie absente ou inadaptée [6]. Il concerne surtout des enfants de 2 à 5 ans.

Cliniquement, il se traduit par un tableau d’altération de l’état général associé à une splénomégalie sensible, souvent volumineuse ; et des signes cliniques d’anémie. Sur le plan biologique, l’anémie est souvent profonde (Hb <8g/dl) et associée à une pancytopénie par hypersplénisme. La parasitémie est faible ou nulle, rendant nécessaire le recours à la PCR et à la sérologie.

II.5.3 Facteurs de risque du paludisme grave de l’enfant

D’autres facteurs de risque de paludisme grave doivent être pris en compte et étudiés en dehors des critères OMS précités.

L’étude de Ladhani et al. de 2007 mentionnait qu’un jeune âge <5 ans, le retard diagnostique

et l’absence d’immunisation sont susceptibles d’être des facteurs de risque de paludisme