Recommandations actuelles

Pour une durée de séjour supérieure ou égale à sept jours, une chimioprophylaxie est toujours

nécessaire. Pour une durée de séjour inférieure à sept jours, une chimioprophylaxie est

toujours nécessaire dans les zones où le risque de transmission est élevé. Dans les zones où le

risque est faible, elle peut être discutée selon les conditions de séjour et les possibilités

d’accès aux soins lors du séjour [7] .

Une liste des pays pour lesquels une chimioprophylaxie n’est jamais utile est établie chaque

année par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France.

Trois zones sont définies fonction du niveau de chloroquinorésistance de P. falciparum.

- groupe 1 : sensibilité conservée à la chloroquine. Les pays du groupe 1 sont devenus

rares et concernent : le Mexique, les Caraïbes, l’Amérique Centrale, l’Argentine, certaines

zones du Moyen-Orient et de la Chine.

- groupe 2 : chloroquinorésistance présente mais modérée

- groupe 3 : chloroquinorésistance fréquente ou multirésistance

En 2008, l’ensemble des pays continentaux africain est passé en zone 3 de prévention du

paludisme.

Pour un pays du groupe 1, la chloroquine (Nivaquine®) peut être prescrite seule à

une dose de 1.5 mg/kg par jour à débuter le jour du départ et à poursuivre quotidiennement

jusqu’à quatre semaines après le retour. En dessous de 6 ans, il faut privilégier le sirop (25

mg/5 ml) plutôt que des comprimés à 100 mg que le petit enfant ne peut avaler. La tolérance

est bonne mais la prise orale peut être difficile chez le jeune enfant en raison du goût amer.

Elle doit être idéalement absorbée avec un repas (comme toute chimioprophylaxie) pour

améliorer la tolérance digestive. Pour les séjours prolongés, d’après la conférence de

consensus française [31], cette chimioprophylaxie peut être maintenue « aussi longtemps que

possible ». L’effet toxique cumulatif sur la rétine ne se produit qu’après au moins cinq ans

d’usage continu. Le risque principal est en fait un surdosage accidentel.

Pour un pays du groupe 2, il est recommandé l’association chloroquine + proguanil

ou l’association atovaquone + proguanil.

L’association chloroquine + proguanil (Savarine®) contient 100 mg de chloroquine et 200 mg

de proguanil. La Savarine® ne peut être utilisée chez les enfants de moins de 50 kg.

Au-dessous, elle doit être remplacée par une prise conjointe de Nivaquine® (1.5 mg/kg/j) et une

autre de proguanil (Paludrine®) à la dose de 3 mg/kg/j qui doit être débutée la veille du départ

et poursuivie jusqu’à 4 semaines après le retour. En raison de la demi-vie courte de 12 à 21

heures du cycloguanil (métabolite du proguanil après transformation hépatique), la

compliance doit être parfaite pour une protection efficace. Le proguanil entraîne quelques

effets secondaires, gastro-intestinaux notamment.

L’association atovaquone + proguanil (Malarone®) est recommandée si le séjour dure moins

de 3 mois et que l’enfant pèse plus de 11 kg (ou plus de 5 kg hors AMM). Elle présente les

avantages de ne devoir être continuée qu’une semaine après le retour, d’être très efficace et

d’avoir bien souvent une meilleure tolérance que l’association chloroquine + proguanil [58].

En traitement prophylactique, l’atovaquone-proguanil a une efficacité protectrice contre P.

falciparum variant de 93 à 100%, comparable à celle de la méfloquine et supérieure à celle de

l’association chloroquine-proguanil (70% vis-à-vis de P. falciparum) [59][60]. Il existe sous

forme de comprimés dosés à 62.5 mg ou de 250 mg d’atovaquone chez les enfants de plus de

40 kg ; à prendre de préférence avec un yaourt en raison du goût désagréable et pour une

meilleure absorption. Les comprimés doivent être écrasés chez les enfants qui ne peuvent les

avaler (<6 ans). Les inconvénients de ce traitement sont son coût élevé et son applicabilité

chez des voyageurs à long terme.

Pour un pays du groupe 3, plusieurs choix sont possibles : l’atovaquone-proguanil si

les indications sont respectées (précédemment citées), la méfloquine s’il n’existe pas de

contre-indications, et la doxycycline.

La méfloquine (Lariam®) a une efficacité protectrice supérieure à 90% contre les stades

sanguins de toutes les espèces de paludisme [60]. Elle doit être utilisée à la posologie de 5

mg/kg par semaine chez l’enfant de plus de 15 kg et poursuivie 3 semaines après le retour.

Elle présente l’avantage d’être donnée une fois par semaine et sa tolérance est souvent bonne.

Néanmoins, il est souhaitable de tester la tolérance du produit une semaine à 10 jours avant

l’arrivée en zone d’endémie. Le médicament est amer ; raison pour laquelle il est recommandé

de l’administrer après le repas, avec du chocolat, du coca ou du yaourt.

Les contre-indications de la méfloquine en pédiatrie sont les antécédents psychiatriques, les

anomalies du rythme cardiaque à cause de l’allongement du QT, les traitements

anti-convulsivants ou les antécédents de convulsions répétées [55]. Il est indispensable pour les

prescripteurs de relever les antécédents médicaux et d’informer les familles des événements

indésirables potentiels. La méfloquine reste une chimioprophylaxie de choix pour les familles

se rendant dans leur pays d’origine pendant de longues périodes en raison de son plus faible

coût, de son administration hebdomadaire et de son efficacité [55][60]. Chez les jeunes

enfants, elle peut être intéressante : elle est souvent bien tolérée et son observance peut être

facilitée par le fait qu’une seule prise hebdomadaire est nécessaire et que les comprimés

peuvent être facilement coupées ou brisées [55].

La doxycycline a une efficacité protectrice équivalente à la méfloquine (supérieure à 90%)

[60]. Elle est réservée à certaines situations à risque chez l’enfant de plus de 8 ans mais est

rarement utilisée en raison du risque d’altération de l’émail dentaire. Elle est discutée dans les

cas de voyage en zone d’endémie où la multirésistance est élevée (Asie de Sud-Est

notamment). Des troubles digestifs, des candidoses et des réactions allergiques et cutanées de

photosensibilisation peuvent survenir. Il est donc préférable de l’absorber au cours du repas

du soir et d’user d’une protection cutanée solaire efficace.

Pour des séjours de durée inférieure à trois mois, le traitement est à poursuivre pendant 7

jours après le retour pour la Malarone® et respectivement jusqu’à 3 et 4 semaines après le

retour pour le Lariam® et la Doxycycline®. En cas de séjours prolongés (> 3 mois), la

prophylaxie doit être maintenue aussi longtemps que possible. Pour des séjours excédant 6

mois en zone d’endémie, il est recommandé aux parents de prendre contact localement avec

un médecin ou un organisme qualifié pour évaluer la pertinence d’une prophylaxie prolongée

[31].

Tableau 2. Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant selon les groupes de

chimiorésistance. BEH 2013 [7]