Les critères d’inclusion étaient :
- les enfants de 0 à 16 ans, vivant en France, pris en charge au CHU de Bicêtre du
1er janvier 2006 au 31 décembre 2013, et ayant présenté un paludisme
d’importation à leur retour d’une zone d’endémie palustre ;
- avec un diagnostic de paludisme confirmé par la mise en évidence de formes
asexuées (trophozoïtes et/ou schizontes) de P. falciparum à l’examen
parasitologique sanguin (frottis et/ou goutte épaisse) par le laboratoire de
parasitologie du CHU de Bicêtre.
Ont été exclus de notre étude :
- les enfants résidant en zone d’endémie et arrivés récemment en France (nouveaux
immigrés) (n= 17)
- les cas de paludisme autre que P. falciparum (n=11) : P.ovale (n= 7), P. vivax (n= 3)
et P.malariae (n= 1). Il n’y a eu aucun cas de paludisme à P. knowlesi.
- les patients ayant reçu un traitement antipaludique curatif dans les jours ayant
précédé l’admission (n=5)
- les patients dont les facteurs génétiques et/ou innés pouvaient influer dans l’analyse
de la gravité initiale. Ainsi, 3 patients drépanocytaires homozygotes SS ont été exclus.
- les patients ayant un TDR positif mais chez qui il n’a pas été mis en évidence de
forme non sexuée de P. falciparum au frottis sanguin et/ou goutte épaisse (n=2).
Sur les 136 cas de paludisme pédiatrique pris en charge au CHU de Bicêtre entre 2006 et
2013, 98 enfants ayant un diagnostic confirmé de paludisme d’importation, ont donc été
inclus dans notre étude.
136 enfants présentant un paludisme
Inclusion Exclusion
↓ ↓
98 enfants vivant en France 17 enfants immigrés récents
FGE + P. falciparum 11P. non falciparum
5 enfants traités avant admission
3 drépanocytoses homozygotes
2 TDR positifs mais FGE négatifs
I.2 Recueil de données
Les 98 cas de paludisme d’importation pédiatrique inclus ont été examinés de manière
rétrospective. Les caractéristiques anamnestiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques
suivantes ont été étudiées (parmi 87 variables recueillies) :
- caractéristiques socio-démographiques : sexe, âge, pays de naissance, pays de résidence,
pays d’origine des parents, antécédent de paludisme ;
- informations concernant le séjour : pays et région d’acquisition du paludisme, zone de
chimiorésistance, durée du voyage, motif du voyage ;
- informations concernant la chimioprophylaxie : prescription on non d’une
chimioprophylaxie avant départ en zone d’endémie ; nom et posologie de la
chimioprophylaxie ; observance et motif d’arrêt de la chimioprophylaxie ;
- modalités de prise en charge : délai entre le retour en France et le début des symptômes,
délai entre les symptômes et le diagnostic, existence d’un retard diagnostique (défini par une
- critères cliniques à l’admission : fièvre, frissons, douleur abdominale, altération de l’état
général, vomissements, diarrhée, céphalées, splénomégalie, toux, déshydratation, et
l’ensemble des critères cliniques de paludisme grave définis par l’OMS en 2000, existence de
co-infections ;
- critères biologiques à l’admission : taux d’hémoglobine (g/dl), taux de plaquettes (/mm3),
parasitémie (% d’hématies parasitées), espèce plasmodiale associée à P. falciparum, glycémie
veineuse (g/l), natrémie (mmol/l), créatininémie (mol/l), taux de bilirubine totale (mol/l),
transaminases (UI/l), bicarbonates et lactates (mmol/l) et l’ensemble des critères biologiques
de gravité définis par l’OMS en 2000 ;
- prise en charge hospitalière : durée d’hospitalisation, coût de l’hospitalisation, séjour en
réanimation, recours à une transfusion, recours à la quinine ou l’artésunate intra-veineux,
traitements antipaludiques oraux, évolution de l’épisode palustre (favorable, récidive, rechute,
décès).
I.3 Définition des variables étudiées
Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie était interprétée en fonction de la zone d’endémie visitée et de l’année
d’exposition du sujet, afin de prendre en compte les modifications annuelles des
recommandations du BEH concernant les zones de chloroquinorésistance (groupe 1 :
sensibilité conservée ; groupe 2 : chloroquinorésistance présente ; groupe 3 :
chloroquinorésistance fréquente ou multirésistance).
Selon le type de chimioprophylaxie suivi, les patients ont été répartis en 3 groupes :
- Groupe A : aucune chimioprophylaxie suivie. La chimioprophylaxie était considérée
absente s’il n’était rapporté aucune prise de médicament antipaludéen, avant, pendant et après
le séjour en zone d’endémie.
- Groupe B : chimioprophylaxie inadaptée à la zone de chloroquino-résistance. La
chimioprophylaxie était considérée inadaptée lorsque le médicament prescrit ne correspondait
pas à l’une des molécules préconisées pour la zone visitée selon les recommandations
sanitaires françaises (chloroquine pour une zone 1 ; chloroquine-proguanil ou
atovaquone-proguanil pour une zone 2 ; méfloquine ou atovaquone-atovaquone-proguanil ou doxycycline pour une
zone 3).
- Groupe C : chimioprophylaxie adaptée à la zone de chloroquinorésistance, selon les
recommandations sanitaires.
Clinique
Une forme grave du paludisme était définie par la présence d’au moins un critère de gravité
selon la définition de l’OMS en 2000. Les hyperparasitémies >4% « isolées » chez le sujet
non immun n’étaient pas incluses dans les formes graves mais étudiées de manière
indépendante. La gravité était également appréciée sur la nécessité d’un séjour en réanimation
mais également sur les durées d’hospitalisations, sur la nécessité de transfusions sanguines et
sur le recours à la quinine ou à l’artésunate intra-veineux.
Une rechute était définie par une recrudescence des signes cliniques, associée à un test
sanguin parasitologique retrouvant des formes asexuées de P. falciparum, dans un délai de 28
jours après la fin du traitement de l’accès initial. La récidive correspondait à tout nouvel accès
au-delà d’un délai de 28 jours.
Biologie
L’anémie était définie par un taux d’hémoglobine <11g/dl. L’anémie grave était définie par
un taux d’hémoglobine <5g/dl et/ou d’un hématocrite <15%.
La thrombopénie était définie par un taux de plaquettes sanguines inférieur à 100 000/mm3 ;
la thrombopénie profonde était définie par un taux de plaquettes < 50 000/mm3.
L’hypertransaminémie supérieure à 2 fois la normale était définie par une concentration
d’ASAT et/ou d’ALAT plasmatique supérieure à 70 UI/L.
L’hyperbilirubinémie était définie par un taux de bilirubine supérieur à 50 mol/L [24].
L’hyperparasitémie a été étudiée pour un seuil >4% et pour un seuil >8%.
I.4 Critères de jugement
1- Evaluation de l’adéquation des prescriptions de la chimioprophylaxie en regard des
recommandations sanitaires (selon le BEH émis par le Haut Conseil de Santé publique)
Le pourcentage de prescriptions adéquates et conformes aux recommandations sanitaires
françaises a été étudié.
La chimioprophylaxie était considérée comme adaptée à la zone de chloroquinorésistance si la
molécule prescrite était une molécule recommandée selon les recommandations sanitaires du
BEH en fonction de la zone de chimiorésistance.
Les posologies fonction du poids de l’enfant n’étaient que rarement renseignées. Une
évaluation de la conformité de ces prescriptions en fonction du poids n’a pu être réalisée.
2- Evaluation de l’observance de la chimioprophylaxie prescrite
Le traitement pouvait avoir été correctement pris concernant la durée totale préconisée selon
les recommandations sanitaires en fonction du type d’antipaludéen prescrit, ou avoir été
précocement arrêté, ou avoir fait l’objet d’oublis au cours du séjour.
3) Etude comparative des paramètres cliniques et biologiques à l’admission entre les groupes
A = absence de prophylaxie, B = prophylaxie inadaptée, C= prophylaxie adaptée à la zone de
chimiorésistance
L’ensemble des paramètres cliniques et biologiques à l’entrée a été étudié et comparé entre les
trois groupes afin de déterminer s’il existait un groupe ayant des paramètres initiaux plus
sévères. L’hypothèse alternative testée étant que les fréquences ou moyennes des paramètres
de gravité étudiées diffèrent et sont plus élevées dans le groupe A > groupe B > groupe C.
4) Etude comparative des paramètres cliniques et biologiques à l’admission entre le groupe A
= absence de prophylaxie et le sous-groupe D « prophylaxie adaptée à la zone de
résistance avec mauvaise observance »
L’hypothèse alternative testée étant que les fréquences ou moyennes des paramètres de
gravité étudiées diffèrent et sont plus élevées dans le groupe A que dans le sous-groupe D
« prophylaxie adaptée à la zone de résistance avec mauvaise observance ».
I.5 Méthode statistique
L’ensemble des données recueillies a été saisi dans un logiciel Excel puis analysé avec le
logiciel R.
L’analyse statistique a été réalisée en utilisant un test du Chi2 pour les variables qualitatives
lorsque l’effectif théorique était supérieur à 5, un test exact de Fischer lorsque l’effectif
théorique était inférieur à 5 et le test de Mann-Whitney pour la comparaison des moyennes.
La signification statistique a été attribuée pour un p<0.05.
Pour chaque critère, l’association avec le critère de jugement a été étudiée de façon univariée.
Un test de Chi-2 de tendance a été effectué avec les trois groupes pour savoir s’il existait une
dépendance linéaire entre la sévérité de chacune des variables qualitatives étudiées et
l’absence ou le type de prophylaxie (A>B>C) ; ainsi qu’un test F de Fischer-Snedecor, avec
Dans le document
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
(Page 59-65)