UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

THESE

Année 2012 N°2012PA06G015

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

PAR

Julie CHASTANG

Née le 14 janvier 1984 à Paris

Présentée et soutenue publiquement le 3 mai 2012

Quelles sont les connaissances actuelles des parents en ce qui concerne les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants ? Qui informer et par quel moyen ?

Jury :

Directeur de thèse : Dr VIGNAUD O.

Président de thèse : Pr GRIMPREL E.

Pr LAFORTUNE J.

Pr VALTY J.

Dr DESCATHA A.

Dr RENARD JF.

Dr TAIEB L

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Avant-propos/remerciements

Au Pr GRIMPREL d’avoir accepté d’être Président du jury.

Au Pr LAFORTUNE d’avoir accepté d’être membre du jury et de m’avoir soutenue et guidée au cours de mon travail grâce à ses relectures attentives et ses conseils avisés.

Au Pr VALTY d’avoir accepté d’être membre du jury.

Au Dr VIGNAUD pour son aide et ses encouragements au cours de ce travail.

Au Dr DESCATHA pour son aide précieuse à l’élaboration de mon travail. Merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury.

Au Dr TAIEB qui m’a permis de distribuer une partie de mes questionnaires au sein de la patientèle de son cabinet. Merci également d’avoir accepté de faire partie de mon jury.

Au Dr GOURAUD qui m’a aidée à élaborer et à mettre en œuvre mon projet.

Au Dr RENARD d’avoir accepté d’être membre du jury.

A mon père pour son soutien et son aide précieuse en statistique.

A ma mère pour ses relectures attentives.

A Marie Ange pour ses conseils.

A Guillaume pour son soutien au cours de ces longues années d’études et à ma fille, Héloïse.

Aux 154 personnes ayant accepté de participer à mon étude.

A mes proches et à tous les autres…

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Sommaire

Table des abréviations : ...6

I) Introduction : ...7

II) Contexte : ...9

II.1) Pourquoi cette étude ? Les objectifs… ...9

II.2) Le tabagisme passif : comment ça marche ? ... 10

II.2.1) Définition : ... 10

II.2.2) Petit rappel historique à propos de la cigarette : ... 10

II.2.3) Composition d’une cigarette : ... 11

II.2.4) Physiopathologie du tabagisme passif : ... 12

II.3) Le tabagisme passif, un peu d’histoire… : ... 13

II.4) Le tabagisme passif : que dit la loi aujourd’hui ? ... 14

II.5) Les difficultés de l’étude épidémiologique dans le domaine du tabagisme passif : ... 15

II.5.1) Etudes de cohorte : ... 15

II.5.2) Etudes cas témoins : ... 16

II.5.3) Les limites : ... 16

II.6) Les pathologies liées au tabagisme passif : cas de l’enfant et du nourrisson : ... 17

II .6.1) La mort subite du nourrisson : ... 17

II.6.2) L’asthme et la fonction respiratoire de l’enfant et du nourrisson : ... 18

II.6.3) Les infections respiratoires et otites : ... 19

II.6.4) Tabagisme passif et atopie : ... 20

II.6.5) Tabagisme passif et cancer : ... 20

II.7) Conséquences sur le fœtus de l’exposition au tabagisme passif pendant la grossesse : ... 20

II.7.1) Le retard de croissance intra utérin (RCIU) : ... 20

II.7.2) Prématurité : ... 21

II.7.3) Malformations fœtales : ... 21

II.7.4) Risque de mort subite du nourrisson :... 21

II.8) Le tabagisme passif et les inégalités socio-économiques : ... 21

II.9) L’information du patient en matière de prévention par le médecin généraliste : ... 22

III) Matériels et méthodes : ... 24

III.1) Sujets participant à l’étude/critères d’inclusion : ... 24

III.2) Description de la mise en place de l’étude : ... 24

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III.3) Les questionnaires (Annexe 2) : ... 25

III. 4) Analyse statistique : ... 26

IV) Résultats ... 27

IV.1) Description de l’échantillon ... 27

IV.1.1) Répartition Ville / Hôpital ... 27

IV.1.2) Sexe : ... 27

IV.1.3) Age de la population étudiée : ... 28

IV.1.4) Catégorie socio-professionnelle (CSP) - diplôme : ... 28

IV.2) Analyse de la grille de réponse :... 31

IV.3) Etude de la présence d’un tabagisme passif dans la population étudiée : ... 33

IV.3.1) Taux de fumeurs : ... 33

IV.3.2) Calcul du taux d’exposition des enfants de l’échantillon au tabagisme passif : ... 33

IV.4) Information des parents :... 34

IV.4.1) Ressenti face à l’information ... 34

IV.4.2) Dans quels domaines les répondants souhaitent-ils être informés ? ... 34

IV.4.3) Quels moyens ? ... 35

IV.5) Etude statistique :... 36

IV.5.1) Analyse de la note au questionnaire selon le recueil des données : ville / hôpital 36 IV.5.2) Analyse de la note au questionnaire selon le sexe du répondant : ... 36

IV.5.3) Analyse de la note selon l’âge du répondant : ... 37

IV.5.4) Analyse de la note selon la CSP :... 37

IV.5.5) Analyse de la note selon le diplôme : ... 38

IV.6) Etude de la variable Tabagisme passif : ... 39

IV.6.1) Présence d’un tabagisme passif selon la population hôpital/ville : ... 39

IV.6.2) Présence d’un tabagisme passif selon la note au questionnaire : ... 39

IV.6.3) Présence d’un tabagisme passif selon la CSP : ... 40

IV.6.4) Présence d’un tabagisme passif selon le diplôme : ... 41

IV.6.5) Pourcentage d’exposition au tabagisme passif selon la note au questionnaire : ... 42

V) Discussion : ... 43

V.1) Que montre cette étude : les principaux résultats : ... 43

V.2) Analyse critique de l’étude : ... 43

V.3) Objectif principal : quelles sont les connaissances des parents concernant les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants? ... 45

V.4) Objectif secondaire : qui informer en priorité ?... 47

5

V.4.1) Note au questionnaire selon la CSP : ... 47

V.4.2) Note au questionnaire selon le diplôme : ... 48

V.4.3) Etude de la variable tabagisme passif : ... 48

V.4.4) Le ressenti des parents : ... 49

V.4.5) Discussion/ouverture au vu de ces différents résultats : ... 50

V.5) Objectif secondaire : par quel moyen informer les parents ? Réflexion sur l’élaboration d’une brochure : ... 51

V.5.1) Quel moyen d’information : ... 51

V.5.2) Réflexion sur l’élaboration d’une brochure d’information en utilisant les résultats de notre étude (Annexe 3) : ... 51

VI) Conclusion et perspectives: ... 54

Bibliographie ... 55

Annexe 1 : Rapport des concentrations ... 59

Annexe 2 : Questionnaire ... 60

Annexe 3 : Brochure : ... 62

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Table des abréviations :

CSP : Catégorie Socio-Professionnelle RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin QCM : Questions à Choix Multiples

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde

IC : Intervalle de Confiance

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I) Introduction :

Le tabagisme est aujourd’hui une des causes principales de mortalité dans le monde, l’OMS estime à 5 millions le nombre de décès annuels dus au tabac, parmi lesquels 600 000 sont liés au tabagisme passif (1), ce chiffre étant amené à augmenter. En France il serait responsable d’environ 66 000 décès par an ; globalement un décès prématuré sur 9 peut lui être imputable.

Lorsque l’on parle du tabagisme et de ses répercussions, il semble important de souligner les risques sur la santé du tabagisme actif, mais aussi du tabagisme passif, qui correspond au fait d’inhaler, de manière involontaire, la fumée dégagée par un ou plusieurs fumeurs. Ainsi même si l’exposition peut paraître faible, l’exposition se fait « de manière ubiquitaire, souvent à l’insu des personnes exposées et parfois durant plusieurs heures par jour »comme le déclare l’Académie de médecine (2) et ce parfois dès le plus jeune âge. L’OMS a lancé en 2010 une alerte sur les retentissements du tabagisme actif et passif sur la santé des enfants dans le monde (3). Une étude rétrospective réalisée en 2004 dans 192 pays et parue dans le Lancet en novembre 2010 estime qu’en 2004 environ 600 000 décès dans le monde étaient attribuables au tabagisme passif, dont 28% d’enfants. (4)

De nos jours, la santé ne se définit plus seulement par une absence de maladie mais « comme un bien-être physique, mental et social » (5), et c’est dans ce contexte qu’il faut aujourd’hui raisonner en ce qui concerne le tabagisme passif. Ainsi le lien entre l’exposition passive à la fumée de cigarette et une atteinte à la santé de l’Homme est clairement établi, chez l’adulte comme chez l’enfant (6).

Les enfants font en effet partie des victimes du tabagisme passif exposées parfois directement à la fumée de cigarette de leurs parents. Ceux-ci portent atteinte à la santé de leurs enfants, parfois sans réaliser le risque encouru.

Le médecin généraliste et le pédiatre, au cœur du système de santé, voient en consultation

l’enfant et/ou ses parents régulièrement. Ils ont un rôle essentiel dans la prévention des

risques liés au tabagisme passif pour l’enfant. Plusieurs études (7-9) ont montré l’intérêt

d’une information bien menée par le médecin. Cette information peut en effet entraîner une

modification du comportement des parents en ce qui concerne leur tabagisme et l’exposition

de leurs enfants à la fumée de cigarettes.

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La facilité d’accès à l’information de nos jours en France avec l’accès quasiment généralisé à Internet et aux médias pourrait nous laisser croire que les parents ont des connaissances suffisantes et qu’il n’est pas nécessaire de les informer.

Mais qu’en est-il réellement ? Quelles sont les connaissances actuelles des parents en ce qui concerne les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants ?

L’évaluation des connaissances des parents et l’étude de cette population, afin d’aboutir à une information plus pertinente et ciblée est un point qui a été peu étudié dans la littérature aujourd’hui.

Dans cette étude j’ai donc décidé d’évaluer, au moyen d’un questionnaire, les connaissances

des parents concernant les méfaits du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants. Afin

d’évaluer au mieux la population à informer en priorité, je me suis ensuite intéressée à leur

catégorie socio-professionnelle (CSP). Je me suis enfin posée la question du moyen

d’information à utiliser pour informer au mieux les parents sur les conséquences du tabagisme

passif sur la santé de leurs enfants.

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II) Contexte :

II.1) Pourquoi cette étude ? Les objectifs…

En consultation de ville de médecine générale comme en service de pédiatrie, j’ai pu constater que le tabagisme environnemental et ses répercussions sur la santé de l’enfant était un problème récurrent. Par contre, si nous prenions systématiquement en charge les problèmes de santé aigus de l’enfant (crise d’asthme, bronchites, otites…), l’évaluation du tabagisme parental ainsi que l’information aux parents n’était que rarement réalisée. Les causes de ce manque étaient diverses, manque de temps, de moyens, oublis de la part du personnel soignant, manque de formations des soignants…

Cette constatation m’a amenée à m’interroger sur les connaissances actuelles des parents en ce qui concerne les conséquences de leur tabagisme sur la santé de leurs enfants. En faisant une recherche de ce qui avait été publié en la matière, je n’ai pas pu trouver de réponse à cette question. J’ai donc essayé, à travers cette étude d’y répondre au mieux.

Par ailleurs il me semblait que certains patients, selon leur niveau socio-économique, seraient probablement plus informés que d’autres, mais cette hypothèse restant à vérifier, j’ai donc décider de travailler, en seconde partie de cette étude sur l’évaluation des connaissances des parents selon leur niveau socio-économique.

Enfin, bien que cela ne soit pas forcément du ressort de la médecine en tant que telle, il me

semblait important d’ébaucher la question du moyen d’informations à utiliser pour sensibiliser

au mieux un maximum de personnes.

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II.2) Le tabagisme passif : comment ça marche ? II.2.1) Définition :

Un groupe de travail a été mandaté par le Directeur Général de la santé pour réaliser un rapport sur les connaissances actuelles concernant le tabagisme passif. Ce rapport, paru en 2001 (10), réactualisé en 2005 (11) rappelle la définition du tabagisme passif :

- le tabagisme passif est l’exposition involontaire d’un individu à la fumée de tabac dans l’environnement, pouvant être également appelé « fumée des autres », « tabac environnemental » ou « fumée de tabac ambiante »

Il existe par ailleurs plusieurs types de tabagisme passif, l’un très spécifique, qui concerne le fœtus dont la mère fume et/ou est exposée au tabagisme environnemental. L’autre, banal et fréquent, est l’exposition directe des adultes et des enfants, aussi appelé tabagisme environnemental.

Le tabac présent dans notre environnement peut être produit par diverses sources, dont la pipe, le cigare et la cigarette. Puisque la cigarette est le mode de consommation de tabac le plus courant, j’ai décidé de m’intéresser à ce vecteur en particulier.

II.2.2) Petit rappel historique à propos de la cigarette :

Le tabac puise ses origines en Amériques du Sud, où les Aztèques et les Incas le fumaient il y a plus de 3000 ans, comme en témoigne la découverte de pipes.

Christophe Colomb le découvre lors de son arrivée à Cuba et l’importe en Europe, où son succès est important. On lui impute alors de nombreuses vertus thérapeutiques.

Vers 1840, l’arrivée en France de la cigarette entraîne son expansion : tabac et papier à rouler sont initialement vendus séparément et la cigarette est alors préparée manuellement. A la fin du XIX ^e siècle ^, apparaissent des machines permettant la fabrication industrielle de cigarette.

C’est à la fin de la seconde guerre mondiale que la consommation de tabac prend le plus

d’ampleur, avec l’arrivée des « américaines ». La production mondiale de cigarettes est ainsi

estimée à 4 600 milliards d’unités en 1982.

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II.2.3) Composition d’une cigarette :

Une cigarette est constituée en partie d’un mélange variable de tabacs.

Le tabac est une plante de la famille des Solanacées, qui est originaire d’Amérique du Sud.

Ses feuilles servent à la fabrication du tabac manufacturé. Elles sont alors traitées, et introduites dans la cigarette.

Les industriels ajoutent alors de nombreuses substances au tabac compris dans la cigarette, selon une recette qu’ils gardent le plus souvent secrète. Une cigarette contient entre autre des arômes, plusieurs goudrons.

La composition chimique du tabac est ainsi très complexe, cependant ce qui nous intéresse ici c’est ce à quoi le fumeur et son entourage sont exposés via la fumée de cigarette.

La fumée de cigarette possède des milliers de composants (plus de 4000 recensés) dont (voir annexe 1) :

-La nicotine possède un effet « éveillant » proche de la caféine et qui est responsable en grande partie de l’effet addictif de la cigarette.

-Le monoxyde de carbone, gaz retrouvé dans le pot d’échappement de voiture, son taux est 10 à 20 fois plus élevé dans le sang d’un fumeur que dans le sang d’un non fumeur.

-Les goudrons sont la cause principale de l'apparition et du développement des cancers.

-Les substances irritantes qui favorisent les infections au niveau des voies

respiratoires.

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II.2.4) Physiopathologie du tabagisme passif :

Lorsqu’un fumeur allume une cigarette, plusieurs courants se dégagent, dont deux courants principaux :

-Le courant primaire : il s’agit de la fumée inhalée par le fumeur lorsqu’il aspire sur sa cigarette.

-Le courant secondaire : il s’agit de la fumée émise par l’extrémité de la cigarette en combustion, la durée d’émission de ce courant est en moyenne de 10 minutes par cigarette. Ce courant est le principal responsable du tabagisme passif.

-Il existe enfin un troisième courant, appelé courant tertiaire, qui correspond à la fumée de cigarette exhalée par le fumeur. Lors de la consommation d’une cigarette, la durée moyenne de ce courant est de 10 à 20 secondes.

Le tabagisme environnemental est principalement lié au courant secondaire.

La concentration des substances nocives est plus élevée dans le courant secondaire que dans

le courant primaire, notamment en ce qui concerne la composante gazeuse de CO et de CO2,

les substances irritantes ou cancérigènes. Le rapport courant primaire sur courant secondaire

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est ainsi élevé en ce qui concerne de nombreuses substances, notamment l’ammoniac (cf annexe 1).

II.3) Le tabagisme passif, un peu d’histoire… :

Le tabagisme passif possède un effet néfaste sur la santé des adultes mais également des enfants, de nombreuses études le prouvent actuellement.

Lors de l’apparition de travaux étudiant les effets délétères du tabagisme passif sur la santé, l’industrie du tabac se rend rapidement compte de l’impact néfaste pour sa survie que pourrait avoir de telles études si elles s’avéraient positives. Dans un rapport commandé par l’industrie du tabac en 1978 on peut d’ailleurs lire : « Le mal que le fumeur se fait lui-même est son affaire mais le tort que le fumeur cause au non-fumeur est une autre affaire… Nous considérons cet aspect comme la principale menace à ce jour de la viabilité de l’industrie du tabac » (Roper Organisation pour le Tobacco Institute 1978).

Philip Morris va d’ailleurs lancer une campagne de désinformation en 1988 appelée « Whitecoat project » dont l’objectif est de réunir et faire travailler des scientifiques sur le sujet, dans le seul but de créer une fausse controverse (14). Fort heureusement, peu de scientifiques acceptent de participer à ce travail, qui réunit malgré tout 2 spécialistes de renoms.

C’est d’ailleurs sur leur travail que Philip Morris va se baser en 1996 pour réaliser une vaste campagne publicitaire indiquant qu’il est plus nocif de manger un biscuit ou de boire un verre de lait que d’être exposé au tabagisme passif (image 1).

L’industrie du tabac a été jugée coupable et redevable d’une somme de 145 milliards de

dollars lors du procès Engle en Floride en 2000.

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Image 1

Campagne de publicité diffusée par Philip Morris, le rapprochement du biscuit et de la cigarette n’a guère plu au syndicat national de la biscuiterie français qui a demandé au tribunal d’interdire cette campagne.

II.4) Le tabagisme passif : que dit la loi aujourd’hui ?

La première loi appliquée en ce qui concerne la protection contre le tabagisme a été la loi

« Veil » (16) en 1976, qui interdit la publicité relative à la cigarette. Une autre de ses mesures

est l’obligation dans les locaux et les véhicules à usage public, d’avoir une surface accordée

pour les non-fumeurs supérieure à la surface accordée aux fumeurs. Ainsi, cette loi ne protège

pas du tabagisme passif.

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Une seconde loi la complète en 1991 : la loi « Evin » (17). Elle oblige l’industrie du tabac à faire apparaitre des messages à caractère sanitaire sur les paquets tels « Fumer tue ». Elle met également en place l’interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif ainsi que dans les moyens de transport collectif, à l’exception des emplacements réservés aux fumeurs.

Cette loi s’avère malgré tout insuffisante (18), car largement contournée, et d’autres mesures doivent la compléter.

Ainsi le décret du 15 novembre 2006 (19) précise l’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif s’applique « dans tous les lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail ». Ce décret est entré en vigueur au 1 ^er février 2007 pour une grande partie des lieux de travail, et a été complété dans les bars, restaurants, hôtels…au 1 ^er janvier 2008.

II.5) Les difficultés de l’étude épidémiologique dans le domaine du tabagisme passif : En ce qui concerne l’étude du tabagisme passif, 2 types d’études non expérimentales peuvent être utilisées (23) :

- les études prospectives de cohorte, - les études cas-témoins.

II.5.1) Etudes de cohorte :

Une étude de cohorte est dite prospective, car elle nécessite de suivre un échantillon de sujets

exposés-non exposés pendant plusieurs années pour comparer le risque de survenue d’une

pathologie.

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Le problème posé par l’étude du tabagisme passif avec ce type d’études est la quantification du tabagisme passif, qui peut être très variable dans le groupe « exposé ». Ce type d’étude est donc difficilement réalisable dans ce domaine.

II.5.2) Etudes cas témoins :

Les études cas témoins semblent plus adaptées et plus pertinentes en ce qui concerne l’étude du tabagisme passif.

Elles sont basées sur la comparaison de 2 groupes similaires, le premier constitué des « cas » : par exemple ici les individus atteints d’un cancer pulmonaire, le second constitué des

« témoins » est choisi pour qu’il soit comparable au premier pour toutes les caractéristiques, à l’exception de celle qui est étudiée. Il s’agit donc d’obtenir une mesure de comparaison.

Cette méthode permet, en s’appuyant soit sur l’interrogatoire des sujets, soit sur d’autres méthodes (comme par exemple la mesure de la cotinine urinaire ou la mesure du CO dans l’air expiré), d’avoir une notion de quantification du tabagisme par exemple.

II.5.3) Les limites :

Les limites de ces études sont principalement l’évaluation et la quantification du tabagisme passif, en effet le recueil des informations n’est pas réalisé de manière uniforme.

La méthode la plus utilisée reste le questionnaire, et celui-ci n’est pas toujours fiable. En effet, il n’y a pas toujours de corrélation entre les consommations déclarées par les mères et le taux de cotinine sanguin et urinaire de celles-ci.

Il existe un risque de sous déclaration dans le domaine du tabagisme passif chez les enfants dont les parents fument, dû à un problème de culpabilisation (ce qui est probable dans mon étude comme nous le verrons plus tard).

L’évaluation de l’exposition d’un individu au tabagisme environnemental peut également se faire de manière indirecte, par la mesure de la cotinine urinaire ou sanguine, ou par la mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré.

Le marqueur le plus spécifique de cette exposition semble être le dosage de la cotinine

urinaire (22), qui est le reflet de l’exposition au tabagisme passif sur les 48 heures

précédentes.

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II.6) Les pathologies liées au tabagisme passif : cas de l’enfant et du nourrisson :

Le tabagisme passif présente un effet délétère sur la santé chez l’adulte comme chez l’enfant (21). Mon travail portant sur l’exposition des enfants et nourrissons au tabagisme passif, c’est donc sur ce point que j’ai décidé de centrer mes recherches.

II .6.1) La mort subite du nourrisson :

La définition de la mort subite du nourrisson est un décès subi et inattendu d’un nourrisson de moins d’un an, sans étiologie retrouvée après enquête approfondie.

Les causes favorisants cette pathologie ont été largement étudiées (24).

Ainsi, le couchage systématique des nourrissons sur le dos, recommandé de façon systématique depuis 1994 (25), a considérablement diminué l’incidence de cette pathologie.

L’exposition au tabagisme passif in utéro, puis à la naissance représenterait un facteur de risque majeur de mort subite du nourrisson (27).

Anderson et Cook (26) ont réalisé une revue de la littérature afin d’évaluer le lien entre mort subite du nourrisson et exposition au tabagisme passif du nourrisson, ainsi sur les 32 études sélectionnées, 31 montraient une association avec un niveau de risque significatif entre mort subite du nourrisson et exposition au tabagisme passif, in utero ou après la naissance. Après ajustement des différentes variables, le risque de mort subite serait doublé chez le nourrisson exposé au tabagisme passif.

Ce risque augmenterait avec le nombre de cigarettes fumées par la mère, comme le montrent Schellscheidt et al, (27) dans leur étude de cohorte réalisée de 1990 à 1994 en Allemagne. Le risque relatif de mort subite passant de 2,4 chez une mère ayant un tabagisme modéré à 7,3 chez les fumeuses « lourdes ».

Le tabagisme du père, ou celui d’un autre membre de la famille, s’il est isolé et non associé au tabagisme de la mère, ne modifierait pas de façon significative le risque de mort subite chez le nouveau-né (28).

Au vue de ces résultats, l’information de la mère avant, puis après la grossesse sur les risques pour son enfant liés à l’exposition au tabagisme semble essentielle.

L’arrêt du tabagisme, même s'il survient à distance de la découverte de la grossesse semble

avoir un effet bénéfique. Wisborg et al a montré dans son étude de cohorte (29) portant sur

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25 000 enfants morts de mort subite de 1989 à 1996, que le taux de mortalité des nourrissons de mère ayant arrêté de fumer dans le premier trimestre de la grossesse était comparable au taux de mort subite dans la population générale.

L’information des parents et la prévention dans ce domaine sont donc capitales.

II.6.2) L’asthme et la fonction respiratoire de l’enfant et du nourrisson :

A ce jour, il semble difficile d’affirmer de façon formelle un lien entre la prévalence de l’asthme chez l’enfant et l’exposition au tabagisme passif (in utero ou environnemental), toutefois, plusieurs études montrent des résultats allant dans ce sens.

La limite de cette recherche est due aux différentes définitions cliniques de l’asthme et au recueil des données, différentes s'il s’agit d’auto questionnaires, de relevés médicaux, de questionnaires auprès de médecins…(30)

Une étude de cohorte conduite en Norvège par Skorge et al entre 1985 et 1996 a étudié le lien entre l’exposition au tabagisme passif dans l’enfance et/ou in utéro et la présence d’un asthme chez l’adulte chez 3 786 patients (31). Cette étude suggère que l’exposition au tabagisme passif dans l’enfance augmenterait le risque d’asthme au décours, avec un odds ratio de 3 (95% Intervalle de confiance (IC) : 1,6-5,6).

Une méta-analyse publiée en 2005 a également été conduite par Vork KL et al (32). Ils ont analysé les résultats de 38 études les plus pertinentes réalisées entre 1970 et 2005 portant sur l’étude d’une association entre exposition au tabagisme passif et apparition d’un asthme chez l’enfant. L’incidence de l’asthme serait augmentée en cas d’exposition avec un risque relatif de 1,33 (95% IC : 1,14-1,56). La durée d’exposition au tabagisme passif semblait également être un facteur de variabilité importante d’apparition de l’asthme.

Le tabagisme passif semble également jouer un rôle majeur dans la gravité des crises

d’asthme chez l’enfant. Ainsi, une étude réalisée en 2002 (33) utilisant la cotinine urinaire

pour évaluer le niveau d’exposition au tabagisme passif a montré une augmentation du risque

de développer un asthme modéré à sévère si l’enfant est exposé de façon importante au

tabagisme passif, avec un odds ratio de 2,7 (IC 95% : 1,1-6,8). Cette même étude a par

ailleurs montré une association entre exposition au tabagisme passif et altération du Volume

Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS), les enfants ayant une cotinine urinaire augmentée

avaient un VEMS amputé de 8,1%, soit 213 ml en moyenne.

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Ainsi, l’exposition de l’enfant et du nourrisson au tabagisme passif augmenterait le risque d’exacerbation de la maladie asthmatique et le nombre de consultations aux urgences, avec un effet dose-dépendant (21, 30, 34).

Une étude parue en 2010 dans le New England Journal of Medecine (35) montre l’effet bénéfique de l’interdiction de fumer dans les bars sur la santé de l’enfant asthmatique. En effet, cette étude menée en Ecosse entre 2000 et 2009 montre une réduction significative du nombre d’admissions aux urgences pour crise d’asthme suite à l’interdiction de fumer dans les bars et restaurants, mise en place en 2006 en Ecosse.

Il semble par ailleurs exister une susceptibilité individuelle au tabagisme passif, qui a été suggérée par des études portant sur l’analyse du polymorphisme de certains gènes codant pour la détoxification de la fumée de tabac, qui sont de découverte récente et une piste de recherche pour l’avenir (36).

II.6.3) Les infections respiratoires et otites :

Le lien entre exposition entre tabagisme passif et infection des voies aériennes hautes (rhinites, amygdalites, sinusites, otites, laryngites) ou basses de l’enfant (bronchites, bronchiolites, broncho-pneumopathies…) est aujourd’hui clairement établie (30, 37, 39).

Le Surgeon General a réalisé en 2006 un rapport (38) faisant une synthèse de la littérature et des connaissances actuelles en ce qui concerne le tabagisme passif.

Il confirme ainsi l’association entre tabagisme passif et pathologies infectieuses respiratoires basses, avec un odds ratio variant de 1,56 à 1, 72 selon la méthode utilisée. Par ailleurs, le tabagisme passif de la mère est celui qui semble le plus délétère, et les résultats les plus significatifs sont obtenus chez les enfants de moins de 18 mois à 2 ans selon les études. Après l’âge de 2 ans, l’exposition au tabagisme passif n’augmente pas systématiquement de façon significative le risque d’infections respiratoires.

Il confirme également l’existence d’une association significative entre la présence d’une exposition de l’enfant au tabagisme passif et le nombre d’otites moyennes aigues dans l’enfance, ainsi qu’une augmentation du risque d’évolution vers les otites chroniques.

Strachan et al ont également réalisé dans leur étude (40) une revue de la littérature, avec des

résultats similaires, montrant une augmentation du nombre d’otites et d’infections

respiratoires chez les enfants exposés, ils soulignent par ailleurs que la présence d’un

tabagisme paternel seul est également responsable d’un taux infections significativement plus

20

élevé, ce qui monte un rôle important du tabagisme ex-utero ou environnemental dans les infections secondaires à l’exposition au tabagisme.

L’éducation des parents et l’arrêt du tabagisme est donc indispensable, même si il n’y pas d’arrêt du tabac pendant la grossesse.

II.6.4) Tabagisme passif et atopie :

A ce jour, il n’a pas été montré de relation entre exposition au tabagisme passif et risque atopique chez l’enfant.

Ainsi, Strachan et al (41) ont analysé les résultats de 36 études publiées, qui ne retrouvent de différence significative sur le taux d’IgE, ni sur le nombre de rhinite ou d’eczéma chez les enfants et nourrissons exposés au tabagisme passif comparés aux enfants et nourrissons non exposés.

II.6.5) Tabagisme passif et cancer :

Le lien entre tabagisme passif et cancer chez l’enfant n’est pas actuellement clairement établi.

Une méta-analyse réalisée par Boffeta et al (42) n’a pas trouvé d’augmentation significative du risque de cancer chez l’enfant exposé au tabagisme maternel versus les enfants non exposés. Par contre elle montre une augmentation du risque de lymphomes et de tumeurs cérébrales en cas d’exposition au tabagisme paternel de l’enfant. Il n’est pas mis en évidence dans cette méta-analyse d’augmentation de risque de cancer du poumon chez les enfants exposés.

Janerich et al dans leur étude (43) montre que l’exposition prolongée au tabagisme passif dans l’enfance et l’adolescence pourrait être responsable de 17% des cancers chez l’adulte non- fumeur.

II.7) Conséquences sur le fœtus de l’exposition au tabagisme passif pendant la grossesse :

II.7.1) Le retard de croissance intra utérin (RCIU) :

Le RCIU est la complication néo natale liée au tabagisme passif la plus fréquemment rencontrée (44). Il s’agit d’un RCIU harmonieux.

L’étude réalisée par Ventura et al (45) montre que le tabagisme pendant la grossesse double

l’incidence de nouveau-nés avec un petit poids de naissance par rapport à l’absence de

21

tabagisme, et ce toutes origines confondues. Une différence significative sur le poids de naissance est notée même pour un tabagisme inférieur à 5 cigarettes par jour.

Une conférence de consensus (46) réalisée en 2004 portant sur les incidences du tabac sur la grossesse insiste sur le fait que la fréquence et l’intensité du RCIU augmentent selon le nombre de cigarettes fumées par la mère ou selon l’exposition de la mère au tabac passif.

L’information et la prévention de l’exposition du fœtus au tabagisme passif dans le but d’éviter ce risque semblent ici également essentielles.

II.7.2) Prématurité :

Le lien entre accouchement prématuré et tabagisme est aujourd’hui clairement établi (47). Ce risque serait lié à une rupture prématurée des membranes (par un mécanisme d’hypoxie membranaire) et serait d’autant plus élevé si la mère a plus de 35 ans.

II.7.3) Malformations fœtales :

Il a été suggéré, mais les études sont peu nombreuses et contradictoires, que le tabagisme passif augmenterait l’incidence des anomalies du tube neural, des malformations cardiaques, des divisions palatines (47).

Chung et al dans son étude (48) retrouve un risque de fente palatine significativement augmenté chez les enfants exposés au tabagisme passif in utero, avec un effet dose dépendant.

II.7.4) Risque de mort subite du nourrisson :

Comme nous l’avons dit plus haut, mais il convient de le rappeler ici, le risque de mort subite du nourrisson est augmenté en cas d’exposition au tabagisme passif in utero (28, 33).

II.8) Le tabagisme passif et les inégalités socio-économiques :

Des différences en matière de santé entre les catégories socio-économiques sont constamment observées dans les pays industrialisés disposant de moyens pour les observer (59), et la France n’échappe pas à la règle, bien au contraire.

Une thèse réalisée en 2010 par Robalo M. (52) réalisait une revue de la littérature en ce qui

concerne les inégalités socio-économiques par rapport au sevrage tabagique au cours de la

grossesse. Cette thèse montre ainsi que le sevrage tabagique des femmes enceintes en France

varie selon leur niveau socio-économique, avec un gradient social fort. Ce gradient social est

22

fort en ce qui concerne la catégorie socio-professionnelle et le niveau d’étude. Ainsi, 22% des ouvrières arrêteraient de fumer pendant leur grossesse, contre 62% des cadres.

L’âge maternel représenterait également un facteur de risque, avec un sevrage tabagique significativement plus faible chez les patientes jeunes.

Ces différences pourraient s’expliquer par un sevrage tabagique plus difficile chez les femmes enceintes de bas niveau socio-économique, en raison d’une dépendance plus importante, et d'une motivation moindre à l’arrêt du tabac. Le sevrage serait rendu plus difficile en raison d’un manque de moyen, d’une inquiétude moindre sur les conséquences du tabac sur la santé de leurs enfants par manque d’information.

II.9) L’information du patient en matière de prévention par le médecin généraliste : Le médecin généraliste, au cœur du système de santé est le premier acteur en matière de prévention auprès de ces patient, qu’il s’agisse du tabagisme, mais aussi d’autres sujets comme la nutrition, la prévention du cancer cutané…

La majeure partie en matière de tabagisme passif devrait se faire au cours de la grossesse. Il s’agit en effet d’une période privilégiée pendant laquelle la femme enceinte est amenée à être vue régulièrement par le corps médical. Les actions de prévention en France sont nombreuses (49). Toutefois, ces actions de santé sont rarement étudiées et publiées. Selon une étude conduite par l’assurance maladie, 27% des patientes disent n’avoir reçu aucune information concernant les conséquences du tabagisme passif sur le fœtus et le nourrisson (50). L’ANAES a publié en 2004 une conférence de consensus afin d’améliorer la prise en charge du tabagisme chez les femmes enceintes (51).

Victor et al a réalisé en 2008 une étude permettant d’évaluer le ressenti des médecins généralistes face à l’éducation des parents sur les risques liés au tabagisme passif (53). La plupart des médecins se sentent confiants pour parler de ces risques, et ce d’autant plus s'ils participent à des formations médicales continues portant sur le sujet. Il semble donc important de former régulièrement les médecins à ce sujet.

Il semble par ailleurs que les médecins participent au phénomène d’inégalités sociales en

matière de santé, par manque d’actions de prévention réalisées auprès des couches sociales les

plus défavorisées (55). Ainsi une formation des médecins plus développée en matière de

prévention pourrait permettre de réduire ces écarts.

23

Si la formation des médecins semble les influencer sur les conseils délivrés aux patients vis-à- vis du tabagisme, elle n’est pas la seule variable. Le tabagisme des médecins généralistes influence leur prise en charge en matière de prévention par rapport au tabagisme. Ainsi Underner et al ont montré l’influence du tabagisme des médecins généralistes en ce qui concerne leur prévention concernant le tabagisme (54). Environ 25% des médecins interrogés étaient fumeurs, et ceux-ci pratiquaient significativement moins de prévention en matière de tabagisme que les médecins non-fumeurs et ex-fumeurs.

En conclusion, face au problème du tabagisme passif, l’information et la formation du

médecin généraliste est essentielle afin qu’il puisse à son tour délivrer un message de

prévention efficace à ses patients.

24

III) Matériels et méthodes :

Cette thèse est une étude observationnelle. Elle a été réalisée par diffusion de questionnaires auprès de parents entre le 15 mars et le 30 octobre 2010.

III.1) Sujets participant à l’étude/critères d’inclusion :

Les parents ayant participé à cette étude se sont vus remettre un questionnaire (annexe 2).

Deux temps ont été réalisés dans cette étude afin d’avoir un échantillon le plus représentatif possible :

- Première partie de l’étude réalisée sur la période du 15 mars au 30 avril 2010 : parents d’enfants hospitalisés dans le service de pédiatrie générale de l’Hôpital de Meaux.

Mère (ou père si mère absente) sachant lire et acceptant de remplir le questionnaire.

- Deuxième partie de l’étude réalisée sur la période du 2 mai au 30 octobre 2010 : parents d’enfants amenés en consultation de médecine générale dans le cabinet du Dr Taïeb Laurence à Melun. Mère (ou père si mère absente) sachant lire et acceptant de remplir le questionnaire.

III.2) Description de la mise en place de l’étude :

Lors de la première partie de l’étude réalisée dans un service hospitalier, les questionnaires étaient remis aux parents par mes soins le matin avec une présentation brève de l’étude et récupérés en fin de matinée. Lors de la remise du questionnaire, il était précisé aux parents que s'ils ne comprenaient pas certains termes médicaux, ils avaient la possibilité de me poser des questions afin de finir de répondre en fin de matinée, au moment où je récupérais les questionnaires. Environ la moitié des parents participant à l’étude ont utilisé ce recours, en particulier en ce qui concernait le terme « mort subite ».

En ce qui concerne la partie réalisée en ville, la secrétaire du cabinet médical remettait le

questionnaire aux parents venant à la consultation, accompagnée de leur (s) enfant (s), et leur

précisait qu’il leur était possible de demander des informations complémentaires lors de la

consultation en cas de doute sur des termes médicaux. Consultation à laquelle je participais

puisque j’ai réalisé mon stage de niveau 1 de mai à novembre 2010 chez le Dr Taieb. Là

encore, la principale question posée concernait la signification de « mort subite du

25

nourrisson », et environ ¼ des patients seulement m’ont demandé des informations complémentaires.

III.3) Les questionnaires (Annexe 2) :

Les sujets participants ont été soumis à un questionnaire comprenant 4 parties, dont le temps de réponse calculé est inférieur à 10 minutes. L’étude s’est déroulée sur 7 mois et demi.

Les questionnaires sont divisés en 4 parties (voir annexe 2) :

La première partie est constituée de 10 questions, destinées à évaluer les connaissances des parents en ce qui concerne le tabagisme passif. Pour chaque question, la réponse est répartie en OUI/NON. Les réponses ont été vérifiées dans la littérature. La pertinence des questions et la compréhension de celles-ci ont été testées initialement auprès de pédiatres travaillant dans le service de pédiatrie générale de l’hôpital de Meaux. Ceux-ci se sont vus remettre un questionnaire, auxquels ils ont répondu.

Dans la deuxième partie je demandais au répondant son âge, la catégorie socio- professionnelle (CSP) et le diplôme des parents.

La troisième partie du questionnaire est destinée à évaluer la présence ou non d’un tabagisme passif pour l’enfant et d’en avoir une idée quantitative. Les critères définissant la présence d’un tabagisme passif se basent sur la déclaration du parent remplissant le questionnaire : tabagisme d’un seul ou des 2 parents ou d’une tierce personne dans la maison ou l’appartement où vit l’enfant.

En ce qui concerne le tabagisme tout comme la catégorie socio-professionnelle (CSP), j’ai considéré que la personne remplissant le questionnaire pouvait répondre en ce qui concerne le parent non présent.

La quatrième partie du questionnaire a pour but d’évaluer le ressenti des parents par rapport

à leurs connaissances vis-à-vis du tabagisme environnemental. En cas de ressenti d’une

connaissance insuffisante, je leur propose à l’aide de questions à choix multiples (QCM) de

choisir sur quels domaines ils ont l’impression que portent leurs lacunes. Enfin, est abordé la

question du moyen de communication à utiliser. Il me semblait en effet important de

demander aux parents, quels moyens pourraient selon eux les sensibiliser au mieux.

26

III. 4) Analyse statistique :

Les questionnaires ont été remis aux parents sous forme papier.

La saisie informatique des données a été faite sous Excel à l’aide d’un masque de saisie permettant de détecter des anomalies (par exemple des limites supérieures aux limites possibles des variables).

L’analyse statistique a été effectuée sous le logiciel statistique Sas version 9.3.

Les tests de comparaison de moyenne sont des tests du Chi-deux (proc freq de Sas). Les tests de comparaison de moyenne sont des tests de Fischer (proc glm de Sas).

Dans certains cas, les conditions de validité des tests n’étaient pas respectées. Les modalités à trop faible effectif ont alors été éliminées.

Les tests ont été considérés comme significatifs quand la valeur de p était inférieure à 0,05.

Les figures (histogrammes) ont été réalisées sur Excel.

27

IV) Résultats

IV.1) Description de l’échantillon

J’ai pu récolter 154 questionnaires sur 200 questionnaires distribués. Les caractéristiques principales de la population ayant répondu sont les suivantes :

IV.1.1) Répartition Ville / Hôpital

N %

Hôpital 95 61.7

Ville 59 38.3

62% des questionnaires ont été réalisés à l’hôpital, versus 38% en cabinet de ville.

Ayant distribué 100 questionnaires en médecine libérale, et 100 questionnaires en médecine de ville, le taux de réponse était donc de 95% à l’hôpital, versus 59% en médecine libérale.

IV.1.2) Sexe :

N %

Hommes 33 21.4

Femmes 121 78.6

- 33 répondants sont des hommes soit 21% de la population des répondants.

- 121 répondants sont des femmes soit 79% de la population des répondants.

28

IV.1.3) Age de la population étudiée :

N %

Moins de 30 ans 42 27.5

30 à 39 ans 80 52.3

40 ans et plus 31 20.3

La population des répondants est répartie comme suit :

- 42 personnes soit 27% ont moins de 30 ans - 80 personnes ont entre 30 et 40 ans soit 52%

- 31 personnes ont plus de 40 ans soit 20 % - 1 personne est missing et n’a pas donné son âge

IV.1.4) Catégorie socio-professionnelle (CSP) - diplôme : - Père :

CSP du père N %

Agriculteurs 1 0.7

Artisans 13 8.4

Cadres 43 27.9

Professions intermédiaires 14 9.1

Employés 61 39.6

Ouvriers 16 10.4

Retraités 2 1.3

Sans activité 4 2.6

Diplôme du père N %

Sans diplôme 11 7.1

Certificat d’études 7 4.6

BEP, CAP 44 28.6

Bac et plus 92 59.7

Les CSP et le diplôme des pères sont analysés sur les histogrammes suivants (il est à

souligner que la CSP et le diplôme du père étaient demandés dans le questionnaire,

considérant que même si la mère répondait elle saurait répondre à cette question) :

29

0%

10%

20%

30%

40%

50%

CSP du père

Diplôme du père

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

San s d iplô me

Cer t Et ud Prim

BE P, C AP

>= Bac

%

- Mère :

CSP de la mère N %

Agricultrices 0 0

Artisans 6 3.94

Cadres 27 17.7

Professions intermédiaires 13 8.5

Employées 71 46.4

Ouvrières 4 2.6

Retraitées 2 1.3

Sans activité 30 19.6

Diplôme de la mère N %

Sans diplôme 13 8.51

Certificat d’études 6 3.9

BEP, CAP 30 19.6

Bac et plus 104 68.0

30

Les CSP et le diplôme des mères sont répartis comme suit (la CSP de la mère était demandée dans le questionnaire, si le père répondait au questionnaire il remplissait cette partie) :

CSP de la mère

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Agri cult eurs

Arti san ts Cad res

Pro f in t.

Em plo yés Ou vrie rs

Ret rait és Ina ctifs

%

Diplôme de la mère

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

San s d iplô me

Cer t Et ud Prim

BE P, C AP

>= Bac

%

31

IV.2) Analyse de la grille de réponse :

Réponse incorrecte

Réponse correcte

Total

1 Si la personne qui fume au domicile ne se trouve pas dans la même pièce de l'appartement que l'enfant, il n'y a pas de tabagisme passif pour lui ? (FAUX)

26 (16.9%

128 (83.1%)

154

2 Le tabagisme passif multiplie de façon très importante la survenue de l'asthme chez l'enfant ayant un terrain allergique ? (VRAI)

5 (3.3%)

149 (96.7%)

154

3 Le tabac chez la mère pendant la grossesse augmente le risque d'avoir un enfant avec un petit poids de naissance ? (VRAI)

9 (5.8%)

145 (94.2%)

154

4 Le tabac chez la mère pendant la grossesse diminue le risque d'avoir un enfant prématuré (né avant le terme) ? (FAUX)

20 (13.1%)

133 (86.9%)

153

5 Il n’y a pas de retentissement de l’exposition au tabagisme passif pour l’enfant si le tabagisme des parents est inférieur à 10 cigarettes par jour ? (FAUX)

9 (5.9%)

143 (94.1%)

152

6 Aucune étude scientifique n'a démontré de relations entre tabagisme passif et pathologies chez le jeune enfant ? (FAUX)

17 (11.7%)

128 (88.3%)

145

7 Le tabagisme passif renforce les défenses immunitaires du jeune enfant ? (FAUX)

8 (5.3%)

144 (94.7%)

152

8 Le tabagisme passif augmente le risque de mort subite et inexpliquée chez le nourrisson ? (VRAI)

46 (32.2%)

97 (67.8%)

143

9 Le tabagisme passif diminue le risque d'otite récidivante chez l'enfant ? (FAUX)

13 (8.8%)

134 (91.2%)

147

10 Le fait de respirer la fumée des autres n'a pas de

conséquences sanitaires négatives sur les enfants ? (FAUX)

3 (2.0%)

151 (98.0%)

154

Parmi les 154 répondants, 130 personnes ont répondu à toutes les questions (10), et 17 personnes ont répondu à 9 questions sur 10.

Les alpha de Cronbach sont proches de 0,6 montrant une assez bonne concordance entre les réponses aux différentes questions.

17 sujets n’ont pas répondu à toutes les questions mais seulement à 9 questions. J'ai donc imputé la valeur missing de ces 17 sujets par la moyenne des réponses aux 9 autres questions.

7 sujets ont répondu à moins de 9 questions je n'ai donc pas pu utiliser leurs résultats.

32

Pour chaque sujet, j'ai alors calculé une note globale en comptant 1 pour chaque bonne réponse et 0 sinon.

Répartition de la note globale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N 0 0 0 1 1 3 4 10 20 45 63

% 0 0 0 0.7 0.7 2.0 2.7 6.8 13.6 30.6 42.9

La moyenne de cette note globale sur les 147 sujets est de 8,97 avec un écart type de 1,30, un minimum de 3 et un maximum de 10.

Histogramme de la note globale

33

IV.3) Etude de la présence d’un tabagisme passif dans la population étudiée :

IV.3.1) Taux de fumeurs :

Parmi les mères ayant répondu au questionnaire ou dont le père de leur enfant a répondu, 30 d’entre elles sont fumeuses, soit environ 19,6%, alors que 120 sont non fumeuses soit 81,4%.

Parmi les 30 fumeuses, 20 reconnaissent fumer au domicile, soit 66,7%, 4 parmi elles en présence de leur enfant, les 4 au domicile!

Parmi les pères ayant répondu au questionnaire ou dont la mère de leur enfant a répondu, 55 d’entre eux sont fumeurs soit 37,5%. Parmi les 55 fumeurs, 38 fumeraient au domicile soit 69,1%. 13 fumeraient en présence de l’enfant, les 13 au domicile.

Parmi les fumeurs, dans 22 cas, il s’agit d’un tabagisme à la fois chez le père et chez la mère.

Parmi les 154 personnes interrogées, 8 déclarent qu’une tierce personne vivant au domicile fumerait en présence de l’enfant, soit 5,2% mais dans 6 cas sur 8, un des parents au moins fumait également.

IV.3.2) Calcul du taux d’exposition des enfants de l’échantillon au tabagisme passif :

On considère que l’enfant est exposé au tabagisme passif si une personne fume au domicile, qu’il s’agisse de son père, sa mère ou d’une tierce personne, qu’elle soit en présence de l’enfant ou non.

D’après notre définition du tabagisme passif, on trouve donc 49 questionnaires dans lesquels

le ou les enfants sont exposés au tabagisme passif, sachant que tous les questionnaires ont été

remplis concernant cette variable, le pourcentage de familles dans notre échantillon exposant

leur(s) enfants au tabagisme passif est donc de 31,8%.

34

IV.4) Information des parents :

IV.4.1) Ressenti face à l’information

Dans 48,7% des cas, le ou la répondante juge être suffisamment informé sur les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leur enfant, versus 51,3% jugeant être insuffisamment informé.

Note au questionnaire selon le ressenti face à l’information, les personnes jugeant être le mieux informé ont-elles une meilleure note ?

Note globale Etes-vous suffisamment bien

informé ? Nombre Moyenne Ecart-type

Non 74 8.86 1.46

Oui 73 9.08 1.12

Test de comparaison des moyennes : p=0.31

On remarque qu’il n’y a pas de différence significative, le ressenti face à l’information n’est pas lié à la note au questionnaire.

IV.4.2) Dans quels domaines les répondants souhaitent-ils être informés ? Histogramme : % de sujets souhaitant être informés selon le domaine d’informations (parmi ceux jugeant être insuffisamment informé) :

.

35

Le domaine où les répondants souhaitent le plus être informé sont les conséquences du tabagisme passif sur la santé de l’enfant

IV.4.3) Quels moyens ?

Histogramme : % de sujets souhaitant être informés par supports d’information (parmi ceux souhaitant être informés) :

Le moyen d’information qui semble intéresser le plus est la brochure d’information.

36

IV.5) Etude statistique :

Pour analyser ce résultat, j’ai utilisé un test de comparaison de moyennes, en prenant p inférieur à 0,05 pour que le résultat soit significatif.

IV.5.1) Analyse de la note au questionnaire selon le recueil des données : ville / hôpital

Note globale N Moyenne Ecart-type

Hôpital 88 8.92 1.43

Ville 59 9.05 1.09

Test de comparaison des moyennes : p=0.63

Il n’existe pas de différence significative dans la moyenne au questionnaire selon le lieu de recueil des données

IV.5.2) Analyse de la note au questionnaire selon le sexe du répondant :

Note globale Sexe du répondant N Moyenne Ecart-type

Hommes 116 9.03 1.30

Femmes 31 8.76 1.31

Test de comparaison des moyennes : p=0.31

Les hommes ont donc une moyenne légèrement plus élevée, mais ce résultat n’est pas

significatif.

37

IV.5.3) Analyse de la note selon l’âge du répondant :

Note globale Age du répondant N Moyenne Ecart-type

Moins de 30 39 9.06 1.14

30 à 39 ans 79 8.96 1.45

40 ans et plus 28 9.00 0.94

Test de comparaison des moyennes : p=0.92

Il n’existe là encore pas de différence significative selon l’âge de la personne répondant au questionnaire.

IV.5.4) Analyse de la note selon la CSP : Père :

Note globale

CSP du père N Moyenne Ecart-type

Agriculteurs + Artisans 14 8.41 1.87

Cadres 43 9.37 0.79

Professions intermédiaires 12 9.15 0.94

Employés 57 8.80 1.34

Ouvriers 15 9.25 0.83

Retraités + sans activité 6 8.00 2.68

Test de comparaison des moyennes : p=0.033 (sans retraités+ sans activité p=0.04)

Il existe donc une différence significative dans la note au questionnaire selon la CSP du père

de l’enfant, avec une note moyenne supérieure chez les cadres.

38

Mère :

Note globale

CSP de la mère N Moyenne Ecart-type

Artisans 6 9.00 0.00

Cadres 27 9.36 0.76

Professions intermédiaires 13 9.31 1.03

Employées + Ouvrières 72 9.04 1.18

Retraitées + sans activité 28 8.23 1.90

Test de comparaison des moyennes : p=0.012 (sans artisans p=0.0061)

Les employées et les ouvrières ont été ici regroupées vu la faiblesse des effectifs des ouvrières.

Il existe donc là aussi une différence significative dans la note au questionnaire selon la CSP de la mère de l’enfant, avec une note moyenne supérieure chez les cadres.

On remarque par ailleurs que la significativité de la CSP est plus forte chez les mères que chez les pères.

IV.5.5) Analyse de la note selon le diplôme : Père :

Note globale

Diplôme du père N Moyenne Ecart-type

Sans diplôme 11 8.55 2.07

Certificat d’études primaires 6 8.50 1.52

BEP, CAP 41 8.69 1.32

Bac et plus 89 9.19 1.13

Test de comparaison des moyennes : p=0.0904 (en regroupant Certificat d’études, BEP et CAP p=0.041)

La différence existant en fonction du diplôme du père est proche de la signification : les

diplômés d’un diplôme supérieur au bas obtiennent des notes plus fortes.

39

Mère :

Note globale

Diplôme de la mère N Moyenne Ecart-type

Sans diplôme 10 7.53 1.82

Certificat d’études primaires 6 9.00 1.55

BEP, CAP 27 8.47 1.34

Bac et plus 103 9.23 1.10

Test de comparaison des moyennes : p<0.0001 (en regroupant certificat d’études, BEP et CAP p<0.0001)

Par contre, il existe une différence fortement significative en ce qui concerne la note au questionnaire selon le diplôme de la mère. Plus le diplôme de la mère est élevé, plus la note est forte.

IV.6) Etude de la variable Tabagisme passif :

IV.6.1) Présence d’un tabagisme passif selon la population hôpital/ville :

N

% de tabagisme passif

Hôpital 95 32.6

Ville 59 30.5

Test de comparaison de pourcentages : p=0.78

Il n’existe pas de différence significative en ce qui concerne la variable tabagisme passif selon le lieu de recueil (ville ou hôpital).

IV.6.2) Présence d’un tabagisme passif selon la note au questionnaire :

Note globale

Tabagisme passif N Moyenne Ecart-type

Non 102 9.18 1.09

Oui 45 8.51 1.61

Test de comparaison des moyennes : p=0.0041

40

On remarque que les personnes exposant leur enfant au tabagisme passif sont ceux qui ont une note inférieure au questionnaire, avec un résultat significatif.

IV.6.3) Présence d’un tabagisme passif selon la CSP : Père :

CSP du père N

% de tabagisme passif

Agriculteurs + Artisans 14 28.6

Cadres 43 16.3

Professions intermédiaires 14 28.6

Employés 61 36.1

Ouvriers 16 62.5

Retraités + sans activité 6 33.3

Test de comparaison de pourcentages (sans retraités + ans activité) : p=0.0147

Mère :

CSP de la mère N

% de tabagisme passif

Artisans 6 33.3

Cadres 27 11.1

Professions intermédiaires 13 15.4

Employées + Ouvrières 75 38.67

Retraitées + sans activité 32 40.6

Test de comparaison de pourcentages (sans artisans) : p=0.0214

La CSP influe donc de manière significative sur la présence d’un tabagisme passif sur la note

au questionnaire, chez le père comme chez la mère.

41

IV.6.4) Présence d’un tabagisme passif selon le diplôme : Père :

Diplôme du père N

% de tabagisme passif

Sans diplôme 11 72.7

Certificat d’études 7 42.9

BEP, CAP 44 43.2

Bac et plus 92 20.7

Test de comparaison des pourcentages (en regroupant certificat d’études, BEP et CAP) p=0.0002

Mère :

Diplôme de la mère N

% de tabagisme passif

Sans diplôme 13 61.4

Certificat d’études 6 16.7

BEP, CAP 30 36.7

Bac et plus 104 27.9

Test de comparaison des pourcentages (en regroupant certificat d’études, BEP et CAP) p=0.0486

Le diplôme influe donc de manière significative sur la présence d’un tabagisme passif. Par

ailleurs, le test est plus significatif chez le père que la mère.

42

IV.6.5) Pourcentage d’exposition au tabagisme passif selon la note au questionnaire :

43% des 35 répondants ayant une moyenne de 8/10 exposent leurs enfants, contre 39% des 49

répondants ayant une moyenne de 9/10. Enfin seulement 17% des 63 répondants ayant une

moyenne de 10/10 exposent leurs enfants au tabagisme passif. Les intervalles de confiance

autour de ces valeurs restent larges.

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V) Discussion :

V.1) Que montre cette étude : les principaux résultats :

-De façon « globale », les parents ont de bonnes connaissances en ce qui concerne les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leurs enfants avec une note moyenne au questionnaire élevée.

-Les parents ayant les CSP et diplômes les plus défavorisés ont une note significativement plus basse au questionnaire mettant en avant de moins bonnes connaissances. Ces derniers exposent leurs enfants au tabagisme passif de manière significativement supérieure. Ces résultats mettent en avant les inégalités sociales en matière de santé.

-La brochure est le moyen d’information qui semble le plus intéresser la population de mon étude.

V.2) Analyse critique de l’étude :

L’échantillon n’est pas une représentation parfaite de la population : Mon échantillon de patients comprend 2 types de population :

-une partie des questionnaires a été recueillie à l’hôpital de Meaux, en service de pédiatrie, il s’agit donc d’une population hospitalière

-l’autre partie a été recueillie en cabinet de ville à Melun

Le revenu moyen dans ces 2 villes par rapport aux revenus moyens en France. On a à Melun

un revenu moyen par an et par ménage de 13533€ et de 13962€ à Meaux quand il est de

20363€ en France (54). Les revenus des habitants de ces 2 villes semblent donc inférieurs aux

revenus des français en moyenne.

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Melun

Meaux

Vu ces résultats, mon échantillon semble donc plutôt composé de CSP élevées par rapport à la population de Meaux et de Melun (l'échantillon est composé de 28% de pères cadres alors qu’il y aurait en moyenne 10 % de chefs de ménage cadres !).

J’ai choisi d’étudier les notes de parents d’enfants âgés de 0 à 18 ans, il s’agit donc d’une

population jeune, l’âge moyen des parents étant 34 ans (écart-type : 7.25 ans).