UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2015 THESE N°2015PA06G045

PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’État

SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

PAR

Mlle. MOÏSI LAURA

Née le 8 janvier 1989 à Paris

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 OCTOBRE 2015

Place du réseau AGEP dans le territoire de santé de l’Est parisien. Etat des lieux et évolutions futures.

DIRECTEUR DE THESE : DR SERVADIO ALBERT

PRESIDENT DE THESE : PR PAUTAS ÉRIC

Remerciements

Au Pr Éric Pautas, pour l’honneur qu’il me fait d’être mon président de jury de thèse, pour son amitié et ses conseils avisés depuis 3 ans, et pour m’avoir aidé à confirmer ma passion pour la gériatrie.

Au Pr Alain Yelnik, merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury. Merci également pour la pédagogie et l’humanité dont vous faites preuve, qui sont restés pour moi un modèle, de la DCEM3 jusqu’à aujourd’hui.

Au Dr Antonio Teixeira et au Dr Kiyoka Kinugawa, merci de vous être intéressés à cette thèse, et de m’avoir fait l’honneur de faire partie de mon jury.

Au Dr Albert Servadio, merci de m’avoir proposé ce sujet, très porteur en médecine générale comme en gériatrie, et d’avoir su me diriger avec gentillesse.

Aux médecins que j’ai rencontré pendant mon internat : aux Dr Caroline Thomas, Dr Alexandra Monti, Dr Arnaud Dubédat - pour leur amitié, leur écoute et pour ce qu’ils m’apprennent de jour en jour.

A mes amis anciens et récents – à Flo, Véro et Marine ; à Alice ; à Amy ; à Judith ; à la team de Bichat ; à Marion, ma sous-colleuse d’enfer. A mes cointernes – Clémentine, Chloé et Hafiz ; Célina, Damien et Diane ; à Louis, Liza et Valentin.

A ma famille – les Berger, les Brunn, les Moïsi, les Vartanian, les Lampert-Feins – pour votre soutien en toute circonstance. A mon beau-frère Sam, pour ses conseils et ses pump-up songs.

A mes parents, pour leur amour et leur soutien infaillible toutes ces longues années, sans qui je ne serais certainement pas là aujourd’hui.

A ma sœur Jennifer, qui m’a appris à exiger le meilleur de moi-même, et qui m’a toujours dit que je pouvais tout faire.

A Cyril, pour chaque jour passé à tes côtés.

Année universitaire 2012/2013

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE 2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE

3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE

4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE 5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE

6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A 7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE 8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE 9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE 10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE 11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE

12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE 13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE 14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE

15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE

16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE 17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE

18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE

19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE

21. COULET Florence GÉNÉTIQUE 22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE 23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE 24. DATRY Annick PARASITOLOGIE 25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE

26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE 27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE

28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE 29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE

30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE

31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME 32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES

33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE

34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE 35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE

36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE 37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX

38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE 39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE 40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE 41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939

42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT 43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505

44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE

45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE 46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE 47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire) 48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES

49. MOZER Pierre UROLOGIE

50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE 51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE

53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION 54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)

55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE

57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE 58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire) 59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE

60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES 61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE

62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE 63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE

64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE

Année universitaire 2012/2013

MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON

2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON

4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE 5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE 6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE

9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU 10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE

12. COTE François Hôpital TENON

13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU 17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON

18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON 21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON 23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON 27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON

30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE

34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU

36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE

40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire) 41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)

42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON 43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE 44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON

45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20

46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU 48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)

49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire) 53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON 56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE

57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON

58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON

63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU

64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

Année universitaire 2012/2013

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE

1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE

3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES 4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE 6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE 7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL

8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE 11. BARROU Benoît UROLOGIE

12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 13. BAULAC Michel ANATOMIE 14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry 16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre 17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE 19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE 21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE

24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE

27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

32. CESSELIN François BIOCHIMIE

33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE 37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE 38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE 39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II 41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE

42. COHEN Laurent NEUROLOGIE 43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE 44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE 45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION 46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE 47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE

48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE 49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE 50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE

56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE 57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE

58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE 59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE 60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE 61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE

62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE

64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE 65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE 66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE 68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE

69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre 70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

72. HATEM Stéphane UMRS 956 73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE 74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE 75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE 79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES 80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE

81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE 84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

87. LAMAS Georges ORL

88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION

89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE 90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE

91. LE GUERN Eric INSERM 679

92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE 96. LEMOINE François BIOTHERAPIE

97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE

99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE 100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE 101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre 102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES

103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

105. MAZIER Dominique INSERM 511

106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre 107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre

109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE 110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE 111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE 112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE

113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION

115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre

117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE 118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry

120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION 122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE 123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION

124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry 125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE

126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre 127. SAMSON Yves NEUROLOGIE

128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE 129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE 130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE 132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE 134. TANKERE Frédéric ORL

135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE 136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE

137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION 138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre 140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE 143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE

Année universitaire 2012/2013

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE

1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON

3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON

8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON

10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE 11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON

15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON

16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE

18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20

28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON

29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON 31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON

38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON

41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU

57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON

59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU

60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON

65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE

67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)

70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON

71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON

75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON

78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON

84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON

85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU 87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON

94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)

96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre) 99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE

100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON 105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU

106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU

107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE

110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE 111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON

114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON

116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU

121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON 122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON

123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine

125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20

126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON

129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE

133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON

134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE

135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON

138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON

140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE

142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU

144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON

Le Serment d'Hippocrate

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois

couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.

Glossaire

ADL : Activities of daily living

AGEP : Association Gériatrique de l’Est Parisien

AGGIR : Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie

ARH : Agence Régionale des Hôpitaux ARS : Agence Régionale de Santé

CASVP : Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris CCP : Coordination Clinique de Proximité

CLIC : Centres Locaux d’Information et de Coordination CMP : Centre Médico-Psychologique

CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CODERPA : Comité Départemental des Retraités et Personnes Âgées COPA : Coordination Personnes Âgées

CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie CTA : Coordination Territoriale d’Appui

DMP : Dossier Médical Personnalisé

DRASS, DDASS : Directions Régionales et Départementales des affaires sanitaires et sociales DRDR : Dotation Régionale des Réseaux

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ETP : Education Thérapeutique du Patient

FAQSV : Fonds d’Amélioration de la Qualité des Soins en Ville

FICQS : Fonds d’Intervention pour la Coordination et la Qualité des Soins

FIR : Fonds d’Investissement Régional

FREGIF : Fédération des Réseaux Gériatriques d’Île-de-France GRSP : Groupements Régionaux de Santé Publique

HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoire

IADL : Instrumental activities of daily living IDE : Infirmière Diplômée d’Etat

MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie

MMS : Mini-Mental Status

MNA : Mini Nutritional Assessment MRS : Missions Régionales de Santé

PAERPA : Personne âgée en perte d’autonomie PPS : Projet Personnalisé de Soins

PRISMA : Projet et Recherche sur l’Intégration des Services pour le Maintien de l’Autonomie ROPE : Réseau Oncologie-Soins Palliatifs Paris Est

SAD : Service d’Aide à Domicile

SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

Sommaire

1 Introduction ... 21

2 Contexte ... 23

2.1 Historique ... 23

2.1.1 Bref historique des réseaux en France ... 23

2.1.2 Historique de l’AGEP ... 25

2.2 Contexte actuel de l’étude ... 25

3 État des lieux du réseau AGEP ... 28

3.1 La population cible ... 28

3.2 Aperçu sur le fonctionnement du réseau ... 28

3.3 Structure du réseau AGEP ... 28

3.4 La file active de patients ... 28

3.5 Le signalement des situations complexes auprès de l’AGEP ... 29

3.6 Le dispositif ville-hôpital ... 30

3.7 Nouveautés 2014 en matière de prévention ... 30

3.7.1 Fragilité ... 30

3.7.2 Escarres ... 33

3.8 Autres actions de l’AGEP ... 33

4 Perspectives d’évolution du réseau AGEP ... 34

4.1 Rapports du ministère de la Santé (rapport de la DGOS) et de l’Assurance maladie (HCAAM) ... 34

4.1.1 La notion de coordination territoriale d’appui ... 35

4.1.2 Ressources humaines requises ... 40

4.1.3 L’élaboration du projet personnalisé de soins (PPS) ... 40

4.1.4 L’éducation thérapeutique dans le PAERPA ... 42

4.1.5 L’intégration de la prise en charge psychiatrique dans le réseau AGEP ... 42

4.1.6 L’intégration d’un cardiologue et d’un diabétologue dans le réseau ... 44

4.1.7 Le regroupement des réseaux ... 46

4.1.8 L’aval de l’HAD de l’APHP ... 46

4.2 Questionnaire réalisé auprès des intervenants de l’AGEP ... 46

4.2.1 Matériel et méthodes ... 46

4.2.2 Résultats ... 49

5 Discussion ... 68

5.1 Résultats du questionnaire, besoins ressentis au sein des participants du réseau ... 68

5.1.1 Concernant les nouvelles actions de l’AGEP ... 68

5.1.2 Concernant les prestations de l’AGEP à l’étude ... 69

5.1.3 Concernant le devenir de l’AGEP ... 70

5.2 Forces de notre étude ... 70

5.3 Limites de notre étude ... 72

5.4 Vers une réflexion plus générale et ouverture ... 72

6 Conclusion ... 75

7 Bibliographie ... 77

8 Annexes ... 80

1 Introduction

La solidarité est une valeur inhérente au modèle de notre système de soins.

Ce modèle repose sur la notion de solidarité collective, la population active (employeurs et salariés) finançant via des cotisations sociales les coûts liés à la santé de tous. Les ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 créent la sécurité sociale en France, inspirée du modèle bismarckien allemand.

La démographie de la population française a évolué, avec l’augmentation de l’espérance de vie, la baisse du taux de fécondité, mais également la baisse de l’autonomie des personnes âgées du fait du vieillissement. L’augmentation du nombre de personnes dépendantes soulève de nouveaux défis. Il s’agit de concilier les structures existantes, hospitalières comme libérales ; médicales, sociales, et médico-sociales, avec cette évolution. Selon l’INSEE, le nombre de personnes de plus de 60 ans serait de 21,4 millions en 2035 (soit 31%

de la population), contre 13,4 millions en 2007 (soit 21%) (1).

L’efficience, tout en maintenant la qualité des soins prodigués aux personnes âgées et dépendantes, est donc essentielle. La viabilité de notre système de soins en dépend.

Le plan stratégique de l’ARS Ile de France 2011-2016 (2) met l’accent sur la nécessaire fluidification du parcours de soins sanitaire, social et médico-social des personnes âgées. De même, le rapport « Assurance maladie et perte d’autonomie » de 2011 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) (3) insiste sur une nécessaire continuité des différents modes de prise en charge des soins requis par la situation de la personne.

Le médecin généraliste et les autres professionnels de santé libéraux se situent en première ligne de cette prise en charge. Le réseau de santé permet de les accompagner en apportant un regard tiers sur les situations médico-sociales complexes. Il intervient à domicile lors de situations aigues comme sur le long terme, en prévention des ruptures dans le parcours de soins de ces personnes. Il concentre sur un territoire donné un service global, non rendu par les autres acteurs individuellement.

A Paris, 18.3% des personnes de plus de 75 ans sont dites dépendantes selon l’INSEE, c’est à

dire reçoivent l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (4). Le territoire de Paris Est comporte

497 200 personnes, dont 95 500 de plus de 60 ans (19.2% de la population), et 34 500 de

plus de 75 ans (6.9%) (5). Le réseau AGEP (Association Gériatrique de l’Est Parisien) prend en charge les personnes âgées de plus de 75 ans et les porteurs de handicap de plus de 60 ans du territoire de l’Est parisien. Les actions du réseau AGEP ont évolué depuis sa création en 2000, et devront encore évoluer pour répondre aux besoins du territoire.

Le premier objectif de ce travail est de déterminer la place actuelle de l’AGEP dans le territoire de santé de l’Est parisien, comme aide aux professionnels de santé médico-sociaux et sociaux intervenant dans la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées.

Le deuxième objectif est de proposer les évolutions futures de l’AGEP, vers un réseau de

prise en charge des maladies chroniques chez les patients de plus de 60 ans. Nous

exposerons dans un premier temps les évolutions proposées en tenant compte des objectifs

de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et du Haut Conseil pour l’Avenir de

l’Assurance Maladie (HCAAM). Dans un deuxième temps, nous présenterons le

questionnaire posé aux partenaires de l’AGEP concernant les évolutions futures, puis dans

un troisième temps nous analyserons les résultats de celui-ci.

2 Contexte

2.1 Historique

2.1.1 Bref historique des réseaux en France

L’origine des réseaux date de l’ordonnance Juppé (1996), qui introduit dans la loi la notion de réseau (Code de la Santé publique et de la Sécurité Sociale). Le réseau est une structure de collaboration de professionnels de santé de disciplines différentes, créée pour répondre à un besoin de santé défini dans un territoire géographique donné.

Il a pour objectifs de favoriser l’accès aux soins et d’assurer un meilleur parcours de soins du patient ; de favoriser la coordination pluriprofessionnelle et la continuité des soins ville- hôpital, en promouvant la délivrance de soins de proximité de qualité. Il a également un rôle de prévention et d’éducation des patients.

Cette ordonnance répond à un besoin accru, celui de prise en charge de maladies chroniques, notamment le VIH (circulaire du 4 juin 1991 établissant un réseau ville-hôpital de prise en charge sanitaire et sociale des patients VIH).

La loi du 4 mars 2002 relative aux réseaux de santé précise le rôle des réseaux (6):

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des

établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et

des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des

usagers ».

Le financement des réseaux provient, à partir de 2000, du Fonds d’aide à l’Amélioration de la Qualité des Soins en Ville (FAQSV), issu de la CNAMTS. Dans le but d’améliorer l’efficience, le Fonds d’Intervention pour la coordination et la qualité des soins (FIQCS) lui succède en 2007, issu de la fusion du FAQSV et de la Dotation régionale des réseaux (DRDR) (7). Il est remplacé par le Fonds d’Indemnisation Régional (FIR) en 2012, qui dépend des Agences Régionales de Santé crées en 2009. Il vise à décloisonner les financements entre ville et hôpital, en privilégiant les actes de soin et de prévention. Il finance également les maisons, pôles et centres de santé sur leur territoire régional (8).

La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires du 22 juillet 2009 (HPST) vise à mieux adapter la politique de soins aux besoins de la population, dont le vieillissement est de plus en plus important, et dont la proportion de porteurs de maladies chroniques va croissante (9). Elle met l’accent sur le développement de soins de proximité, avec assurance d’une permanence de soins ambulatoires (maisons et centres de santé, mais aussi réseaux de santé), en vue de diminuer le recours aux urgences (9).

C’est également via la loi HPST que sont mises en place les Agences Régionales de Santé (ARS), interlocuteurs régionaux administratifs uniques dépendant du ministère de la Santé (10). Elles réunissent les services de l’État et en partie ceux de l’assurance maladie : les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les missions régionales de santé (MRS) et les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), dans leur volet « sanitaire ». Elles ont pour objectif d’améliorer la santé de la population et d’optimiser l’efficience du système de soins, avec les moyens dont dispose chaque territoire donné.

Les réseaux de santé sont donc des éléments essentiels dans la prise en charge du patient en

situation complexe (âgé ou porteur de maladie chronique), favorisant une prise en charge

globale avec une continuité des soins hospitaliers et ambulatoires. Leur rôle a été réaffirmé

au sein de la loi HPST. Ils sont financés depuis 2012 par le FIR, dépendant de l’ARS.

2.1.2 Historique de l’AGEP

Le réseau AGEP a été créé en décembre 2000 par le Dr Albert Servadio, grâce au financement du FAQSV. Son objectif est d’améliorer la prise en charge médico-psycho- sociale du sujet âgé de plus de 75 ans dans les 11

, 12

et 20

arrondissements de Paris initialement, puis également dans le sud du 19

arrondissement. Depuis sa création, l’AGEP a élargi ses actions en créant un système de « dépistage » des situations médico- sociales complexes. Une « veille médico-sociale » a été mise en place. Un dispositif de coordination ville/hôpital a été créé, dont l’objectif est de sécuriser la sortie de l’hôpital. Elle prend le relais au retour à domicile des patients, afin de garantir au maximum la mise en place des actions médicales et sociales prévues à l’hôpital, et réagissant de façon dynamique aux problématiques éventuelles.

L’action de l’AGEP est centrée sur l’Est parisien et implique coordination et travail avec tous les hôpitaux publiques du territoire, le Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC) Paris Emeraude Est, la Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) Paris Est, la filière gériatrique Paris Est 75-2.

2.2 Contexte actuel de l’étude

Un état des lieux a été réalisé en 2012 par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), dix ans après la création des réseaux.

Le bilan des réseaux de santé est contrasté (11). Ce sont des dispositifs formalisés de coordination, avec des compétences et expériences réussies ; mais il existe une forte hétérogénéité dans l’activité des réseaux de santé, avec une efficience très variable malgré un financement identique. L’index synthétique de qualité des réseaux montre que 45% des réseaux ont un score inférieur à 5/10, 10% un score inférieur à 2/10, sans ajustement du financement en conséquence.

Une des perspectives principales d’évolution est d’orienter les réseaux vers une fonction

d’appui à la coordination (12), sur un territoire donné défini par l’ARS. Ils auraient un rôle

d’appui aux effecteurs de soins primaires (médecin généraliste et paramédicaux libéraux

surtout), participant à la fluidification du parcours de soins du patient, et à une meilleure

articulation ville-hôpital.

Un autre objectif est de renforcer la polyvalence des réseaux, en favorisant la convergence des actions menées par les réseaux gériatriques et de maladies chroniques. Ceci implique de mutualiser les moyens disponibles et de limiter le nombre d’interlocuteurs.

Enfin, il s’agit de renforcer l’ancrage territorial des réseaux, en créant un service de proximité visible, sur un territoire de santé donné. Le territoire de santé sera lui-même défini en fonction des moyens de ce territoire (à titre indicatif, un coordinateur pourra suivre une file active de 200 patients/an environ, ce qui sera modulé en fonction des caractéristiques de ce territoire (notamment territoires ruraux à faible densité)).

Le HCAAM, instance de réflexion et de propositions chargée depuis 2003 d’étudier les enjeux, le fonctionnement et les évolutions envisageables des politiques d’assurance maladie, publie en 2011 le rapport « Assurance maladie et perte d’autonomie ».

Ce rapport met en évidence une insuffisance de coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales. Il existe un recours abusif à l’hospitalisation, ce qui provoque une rupture dans le parcours de santé des personnes âgées.

Le coût financier est conséquent : la CNAMTS estime que parmi 14,3 millions de personnes de plus de 60 ans, 1,5 millions sont dépendantes, avec un coût global pour la dépendance estimé entre 9 et 21 milliards d’euros selon le HCAAM (assurance maladie comprise) (13).

Après 60 ans, 30 à 40% des porteurs de maladies chroniques sont hospitalisés au moins une fois par an (14).

L’existence d’une continuité des soins dans la prise en charge des personnes âgées et/ou dépendantes est donc essentielle, une grande partie de ces coûts étant due à une rupture dans le parcours de santé de la personne, faute d’intervention au bon moment. Les améliorations espérées deviennent donc majoritairement tributaires d’une meilleure coordination des soins autour des personnes âgées (15).

En réponse au rapport du HCAAM, le projet pilote PAERPA (Parcours de la personne âgée en

risque de perte d’autonomie) est né en janvier 2013. Il s’inscrit dans la stratégie nationale de

santé. Il doit concerner l’ensemble de la population de plus de 75 ans et l’ensemble des

acteurs de la prise en charge sur un territoire donné, en s’appuyant sur des dynamiques

locales ainsi que sur les organisations et les acteurs existants. Il doit donc intégrer les dispositifs en place, notamment ceux de l’Assurance Maladie.

Les principales nouveautés sont la création d’une coordination clinique de proximité (CCP) et d’une coordination territoriale d’appui (CTA), dispositifs destinés à créer des conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs. La coordination clinique de proximité est composée de 3 personnes : médecin traitant, infirmier, et pharmacien au minimum. Elle a pour fonction la prise en charge du patient fragile ou en situation complexe.

Elle est soutenue par la coordination territoriale d’appui, dispositif virtuel aux multiples fonctions : interface entre la ville et l’hôpital, soutien à la CCP, organisation d’interventions urgentes au domicile…

Les évolutions futures de l’AGEP devront se calquer sur le modèle du PAERPA tout en

innovant pour renforcer l’ancrage territorial et la prise en charge des patients de manière

transversale. Ceci doit permettre d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées et de

leurs aidants tout en améliorant l’efficience de la prise en charge.

3 État des lieux du réseau AGEP

3.1 La population cible

L’AGEP intervient depuis sa création auprès des personnes âgées de plus de 75 ans. Depuis 2014, en réponse à un besoin croissant, le réseau prend aussi en charge les personnes de plus de 60 ans en situation de handicap. On entend par « handicap » pour le présent document, toute déficience, susceptible d’être à l’origine d’une limitation d’activité (difficulté dans l’exécution d’une activité) ou d’une restriction de participation (difficulté qu’une personne peut rencontrer dans l’exécution d’une situation réelle) (16).

3.2 Aperçu sur le fonctionnement du réseau

Le réseau proprement dit comprend 300 personnes adhérentes (médecins, paramédicaux, pharmaciens), qui sont la base opérationnelle d’intervention et de veille médico-sociale.

D’autres acteurs libéraux, non adhérents au réseau, mais utilisant les outils de signalement, interviennent également dans le suivi des patients.

3.3 Structure du réseau AGEP

Le réseau AGEP est constitué d’un pôle administratif, d’un pôle médical et d’un pôle social.

Le pôle médical comporte deux médecins coordinateurs, ayant une formation de médecin généraliste avec un diplôme de gériatrie, un médecin généraliste avec une formation de nutritionniste, deux ergothérapeutes, un dentiste et une infirmière diplômée d’état. Le pôle social comporte 2 assistantes sociales chargées de l’évaluation sociale et de l’accompagnement du projet de vie des personnes et leurs aidants.

3.4 La file active de patients

En 2014, la file active comportait environ 350 dossiers, patients suivis par des professionnels

libéraux, et intégrés dans le réseau via le protocole AGEP.

Pour le médecin généraliste adhérent au réseau AGEP, inclure un patient dans la file active implique de réaliser plusieurs tests pour chaque patient (cf. annexe n°2):

- Le Mini-Mental Status (MMS), pour dépister les troubles cognitifs ; - Le Mini-Nutritional Assessment (MNA), pour dépister la dénutrition ;

- Le dépistage des facteurs de risque de chute, via le test de la station unipodale, le get-up and go test ou le test de Tinetti ;

- La grille AGGIR, permettant d’évaluer le niveau de dépendance du patient, et son éligibilité à l’APA ;

- La grille maltraitance.

Selon les besoins du patient, le médecin pourra ensuite solliciter via le réseau un avis téléphonique, une visite conjointe à domicile avec un médecin gériatre, l’intervention d’un ergothérapeute ou d’un diététicien à domicile, un entretien avec un psychologue pour le patient ou ses aidants… Si le patient présente des troubles cognitifs, il pourra aussi être mis en relation avec l’accueil de jour ou les gestionnaires de cas de la MAIA Paris Est ainsi qu’avec le centre mémoire du territoire situé à l’hôpital Rothschild.

Tous les médecins généralistes peuvent participer aux formations pluridisciplinaires organisées par l’AGEP. Elles constituent une formation continue autour de thèmes gériatriques, à laquelle sont conviés médecins généralistes, paramédicaux (IDE, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, diététiciens, psychologues), travailleurs sociaux et pharmaciens.

3.5 Le signalement des situations complexes auprès de l’AGEP

La fiche de signalement permet de faire rentrer le patient dans la file active des patients du réseau. Le signalement peut se faire par tout intervenant libéral : des professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux ; le patient, sa famille, un voisin.

La fiche de signalement comporte un volet descriptif concernant le signalant et le signalé, un

volet concernant la prise en charge sociale du patient, un volet concernant le type de

problème signalé, social ou médico-social (isolement ou problème d’hygiène, refus d’aides,

maltraitance ou négligence ; chutes, dénutrition, risque d’escarres, troubles cognitifs). Le dernier volet concerne l’intervention demandée : gériatre, ergothérapeute, dentiste, diététicienne ; travailleur social avec évaluation globale, mise en place d’aides, ou aide au retour à domicile après une hospitalisation (cf annexe n°2).

Il aboutit la plupart du temps à une visite à domicile, dans un premier temps d’une IDE formée en gériatrie, puis si besoin d’un médecin gériatre et d’un travailleur social du réseau.

Ce système de veille médico-sociale permanent permet de réagir de manière adaptée aux situations de crise, fluidifiant et sécurisant ainsi la prise en charge des personnes âgées. En 2014, 243 visites à domicile dont 174 premières visites ont été réalisées par l’AGEP (38) pour cette file active spécifique.

3.6 Le dispositif ville-hôpital

Son but est d’améliorer la prise en charge des personnes âgées effectuant un passage ou un séjour hospitalier sur le territoire de Paris-Est : Saint-Antoine, Tenon, Diaconnesses/Croix- Saint-Simon, Rothschild ; de même que la sortie des soins de suite du territoire : la Fondation Rothschild, la Clinique du Parc de Belleville, la Clinique Korian Canal de l’Ourcq, et les Floralies (Bagnolet). A la sortie de l’hôpital, le réseau intervient à la demande de l’hôpital (que ce soit d’hospitalisation traditionnelle, ou après un passage aux urgences) pour accompagner la sortie et évaluer les retours au domicile précaires. Il peut aussi rencontrer le patient à l’hôpital avant sa sortie, et intervenir à domicile pour la prise en charge des conjoints dépendants des patients hospitalisés. En 2014, 149 patients ont été pris en charge par l’AGEP à la sortie de l’hôpital (38).

3.7 Nouveautés 2014 en matière de prévention 3.7.1 Fragilité

En 2014, l’AGEP a mis en place un document pour le dépistage et l’évaluation de la fragilité, facteur d’hospitalisations itératives ou de rupture dans la prise en charge médico-sociale.

Le modèle de Fried (17) définit la fragilité comme un état de vulnérabilité, consécutif à une

diminution des réserves fonctionnelles des multiples systèmes physiologiques composant

l’organisme. Cette baisse des réserves entraine une perte des capacités d’adaptation au stress. Le syndrome de fragilité expose l’individu à un risque élevé de chutes, d’incapacité fonctionnelle, d’hospitalisations et de décès.

Pour mieux comprendre ce concept, on s’intéresse au modèle de Bouchon (18).

Dans ce modèle chez la personne âgée, 3 niveaux existent :

- le niveau 1 représente l’altération des fonctions d’organe liée au vieillissement physiologique de l’organisme : sarcopénie, ostéopénie, raréfaction des myocytes cardiaques.

- le niveau 2 représente une pathologie chronique : insuffisance cardiaque, anémie, diabète, maladie d’Alzheimer…

- le niveau 3 représente un évènement aigu intercurrent, responsable d’une décompensation de maladie chronique antérieurement équilibrée: infection, toute cause d’hypoxie, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, iatrogénie…

Le sujet âgé est par définition plus vulnérable (âge physiologique et non chronologique). Les pathologies aigues sont potentiellement réversibles, mais d’autant plus difficilement que les pathologies chroniques sont sévères et donc que le sujet est fragile.

Le phénotype défini par Fried regroupe quant à lui 5 items à rechercher chez les personnes

de plus de 65 ans : perte de poids involontaire ≥5% du poids du corps ou ≥4.5 kg dans la

dernière année ; faiblesse musculaire définie par une force dans la prise manuelle (« grip strength ») située dans les 20% inférieurs de la population ; fatigabilité ou mauvaise endurance ; ralentissement de la vitesse de marche ; sédentarité ou faible activité physique.

Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères ou plus, ils sont dits pré-fragiles si au moins un des critères est présent. En l’absence de critère présent ils sont considérés comme robustes.

La HAS propose comme population cible les personnes âgées de plus de 70 ans indemnes de maladie grave et sans dépendance avérée (19). Le repérage précoce de la fragilité doit aboutir à une évaluation spécialisée, à l’élaboration d’un projet personnalisé de soins et à des interventions médicales et sociales. La fragilité ayant une composante dynamique, ces interventions devraient permettre soit de retarder la perte d’autonomie, soit de revenir à un état antérieur.

Ce repérage doit se faire à l’aide d’un outil simple, utilisable par tout soignant de premier recours soupçonnant une fragilité.

L’outil validé au niveau national par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG) est la grille d’évaluation du gérontopôle de Toulouse présentée en annexe n°3. Il intègre en plus des 5 items du modèle de Fried une dimension sociale et une dimension cognitive : le fait de vivre seul, ou d’avoir une plainte mnésique.

L’AGEP utilise un outil de dépistage de la fragilité qui a été validé par la SFGG d’IDF (cf.

annexe n°2). En plus des items classiques, il intègre d’autres items : le nombre de

médicaments, la perception de sa santé par rapport aux autres du même âge, l’état

nutritionnel et la qualité de la prise des repas, le nombre de pathologies associées,

l’existence d’une chute dans les 6 derniers mois et la continence. Chaque item est coté entre

0 et 3. Dans ce modèle, les individus ayant un score ≤8 sont dits robustes, fragiles entre 8 et

11, et très fragiles ≥11 items.

3.7.2 Escarres

Un formulaire de dépistage du risque d’escarre a été inclus dans le protocole AGEP depuis 2014. Il s’appuie sur l’échelle de Braden, outil utilisé dans le cadre de l’opération « sauve ma peau » mise en place par l’ARS IDF, qui comporte plusieurs items :

- sensibilité du patient (/4 pts) - mobilité du patient (/4 pts) - humidité (/4 pts)

- état nutritionnel (/4 pts) - activité (/4 pts)

- frictions et frottements (/3 pts)

Lorsque le Braden est inférieur à 17/23, le risque d’escarre est modéré ; inférieur à 13, le risque est important. L’identification et la stratification du risque permet de solliciter l’intervention d’un ergothérapeute à domicile. Ceci permet de mettre en place des dispositifs de prévention spécifiques, comme un matelas ou un coussin à air, éventuellement un lit médicalisé si besoin. L’intervention d’un diététicien à domicile est également souhaitable si l’état nutritionnel est jugé déficient, la dénutrition étant un des facteurs favorisants du développement d’escarre.

Ce protocole permet de sensibiliser les professionnels libéraux au risque d’escarre. Il serait utile de l’inclure dans le dossier AGEP à remplir pour intégrer un patient dans la file active du réseau.

3.8 Autres actions de l’AGEP

L’AGEP organise des formations pour tous les acteurs et bénéficiaires du territoire (retraités, SAAD, SSIAD, gardiens d’immeubles, bailleurs sociaux). Un binôme gériatre / ergothérapeute intervient aussi en EHPAD pour sensibiliser et former les médicaux et paramédicaux à certaines problématiques gériatriques (chutes, escarres…).

L’AGEP fournit donc une réponse adaptée aux interrogations et besoins des patients, de leur

entourage, et des professionnels de santé du territoire, libéraux comme hospitaliers ou

ayant une activité mixte.

4 Perspectives d’évolution du réseau AGEP

4.1 Rapports du ministère de la Santé (rapport de la DGOS) et de l’Assurance maladie (HCAAM)

Les perspectives d’évolution des réseaux de santé définies par la DGOS et par la structure

même du PAERPA impliquent de définir certains concepts.

4.1.1 La notion de coordination territoriale d’appui

4.1.1.1 Rappel de la stratégie proposée dans le cadre du PAERPA

4.1.1.1.1 L’organisation et la planification de la prise en charge du patient en situation complexe (20)

MG : médecin généraliste - IDE : infirmière diplômée d’état - SSIAD-ADMR : Service de Soins Infirmiers

et d’Aide à Domicile – Association d’aide à domicile en milieu rural - HAD : hospitalisation à domicile –

CHs proxi : Centres Hospitaliers de Proximité – ESPIC : établissements de santé privés d’intérêt

collectif – EMASP-UETD : équipe mobile de soins palliatifs, unité d’évaluation et de traitement de la

douleur – SSR : Soins de Suite et de Réadaptation – HdJ des CHs : hôpitaux de jour des CHs – RCP :

réunion de concertation pluridisciplinaire.

Niveau 1 : Identification des patients en situation complexe, avec comme limite inférieure d’âge 60 ans. La situation complexe peut être d’origine médicale : association de plusieurs maladies chroniques ; ou une seule pathologie sévère, avec hospitalisations multiples dans l’année. Elle peut être d’origine psycho-sociale : refus de soins dû à une pathologie psychiatrique ou autre, soins insuffisants ou situation de dépendance avec nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs. Le signalement doit ensuite être fait au réseau AGEP, via les outils de signalement déjà disponibles.

L’intervention peut être mandatée par tous les acteurs susceptibles d’intervenir dans la prise en charge du patient en ville : le patient lui-même ou son entourage, les professionnels libéraux (médecins, kiné, IDE libéraux, SSIAD, SAAD), les CMP, les services sociaux, les MAIA, les voisins, les gardiens…

Niveau 2 : L’intervention se fait ensuite rapidement ou non, selon la nature du problème signalé et son degré d’urgence.

Une fois le « patient complexe » identifié, tous les intervenants de l’équipe de soins primaires participent à l’élaboration du parcours de soins du patient, via le plan personnalisé de soins (PPS). La création d’un dossier médical personnalisé (DMP), commun et de préférence informatisé et comprenant le PPS, est indispensable pour faciliter la coordination et la communication entre les différents intervenants. À noter la participation du pharmacien d’officine, choisi, comme les autres intervenants, par le patient. L’ensemble des intervenants est ensuite répertorié sur le territoire défini.

Si la situation présente un caractère urgent, une évaluation immédiate doit être faite par un acteur formé (médecin généraliste, infirmier formé aux situations complexes, gestionnaire de cas). Une réponse précoce doit être initiée, qu’elle soit thérapeutique ou organisationnelle (introduction d’aides par exemple), et une réévaluation faite à 24-48h avec ajustement en fonction de la situation.

Niveau 3 : La prise en charge du « patient complexe » à long terme se fait via la coordination

clinique de proximité (CCP). Cette CCP, comportant au minimum le médecin traitant, un

pharmacien, et un infirmier libéral, doit permettre d’éviter les redondances et les

les accidents iatrogènes et leur diminution, fréquents chez les patients polypathologiques lorsque les intervenants se multiplient ou lorsqu’ils ne peuvent pas intervenir (personne âgée qui n’ouvre pas la porte par exemple). La CCP doit s’appuyer sur la coordination territoriale d’appui (CTA) lorsque la mobilisation d’aides supplémentaires s’avère nécessaire.

La CTA sera définie par le « guichet intégré » (22) : non pas un lieu unique regroupant une plateforme de services, mais un mode d’organisation des services existants, permettant une harmonisation des réponses et des orientations. Pour les patients comme les professionnels, elle aura un rôle d’information et de prévention. Elle fournira une réponse à toutes les questions en un même lieu, quelle que soit leur nature (médicale, sociale…). Des annuaires à disposition (un pour les particuliers, un pour les professionnels) permettront un accès plus facile aux différents services, y compris pour l’évaluation sociale et l’accès au logement. Par ailleurs, l’objectif est de créer un dossier médical et un dossier social partagé informatisé, accessible à tous les intervenants, respectivement médicaux et sociaux, du territoire.

Elle permettra d’apporter un appui aux différents intervenants libéraux:

- en sollicitant une expertise gériatrique à domicile (médecin gériatre ou ergothérapeute ou assistante sociale), avec élaboration d’un PPS ou entrée dans un programme d’éducation thérapeutique ;

- en optimisant le recours à l’expertise gériatrique hospitalière : accès facilité aux consultations, à l’hôpital de jour, aux hospitalisations programmées.

D’autre part, la CTA centralisera l’ensemble de toutes les offres d’aides sociales disponibles pour les personnes âgées. Elle veillera à l’articulation et à la mutualisation des fonds sociaux potentiellement proposés par l’Etat, l’assurance maladie et le département (23). Cette transparence permettra d’activer plus rapidement les aides, financières comme humaines, en situation d’urgence.

4.1.1.1.2 Favoriser la bonne articulation entre la ville et l’hôpital

La CTA interviendra aussi dans l’interface ville-hôpital. A l’arrivée du patient à l’hôpital, le

guichet de la CTA sera l’interlocuteur privilégié des médecins et travailleurs sociaux

hospitaliers. Elle fournira toutes les informations concernant la prise en charge médicale et

sociale (médecin traitant, pharmacien, coordonnées des aidants principaux…). La synthèse

médico-sociale à l’admission sera donc plus complète et plus rapide, permettant quelques

fois de raccourcir la durée d’hospitalisation. A la sortie de l’hôpital, la CTA mobilisera des aides supplémentaires si besoin, afin de sécuriser la sortie d’hospitalisation autour de la coordination clinique de proximité.

A la demande des intervenants de la coordination clinique de proximité, la CTA pourra faire intervenir le coordinateur médical d’appui et/ou le gestionnaire de cas. L’anticipation des situations à risque d’hospitalisation et l’intervention d’un gériatre permettra d’éviter au maximum les hospitalisations d’urgence. Si l’hospitalisation ne peut être évitée, elle sera plus facilement programmée.

Les EHPAD devront être intégrés dans le réseau « ville-hôpital », également dans le but d’éviter les hospitalisations d’urgence en provenance des EHPAD. La CTA pourra organiser des séjours de répit en hébergement temporaire, structures séparées ou non des EHPAD classiques.

La CTA organisera des réunions bi ou tri annuelles, entre les intervenants libéraux et

hospitaliers du territoire, qui seront un espace d’échange et de débats. Un représentant de

l’ARS sera également présent à ces réunions. La communication et donc la coordination de

tous les acteurs concernés sera facilitée.

4.1.1.2 Proposition d’une application concrète pour le territoire de l’Est parisien

La CTA doit être portée par les structures existantes (réseau AGEP, CLIC, MAIA, filière gériatrique), sur un territoire défini (ici, l’Est parisien).

DVH : dispositif ville-hôpital du réseau AGEP - AGEP, 2 rue Plichon, 75011 Paris - MAIA : MAIA Paris

Est, 127 bis rue d’Avron, 75020 Paris – gestionnaires de cas, travaillant actuellement pour la MAIA

Paris Est, prochainement en lien avec la Coordination Territoriale d’Appui – CLIC : CLIC Paris Est, 55

rue de Picpus, 75012 Paris –- Filière gériatrique Paris 75-2, 5 rue Santerre, 75012 Paris.