Prise en charge des principales pathologies du sportif rencontrées en médecine générale :

A. Les tendinopathies :

La tendinite est une affection douloureuse du tendon correspondant à une histopathologie

spécifique qui met en jeu un mécanisme inflammatoire. Dans le langage courant le terme de tendinite est abusivement employé pour désigner toute tendinopathie (ou tendon douloureux), mais les tendinopathies regroupent en réalité : les tendinites (inflammatoires), les tendinoses (état de dégénérescence chronique non inflammatoire) et les ténosynovites (inflammatoires, avec atteinte de la gaine synoviale, hypervascularisation de la gaine du tendon et exsudat fibreux). En pratique clinique il n'est pas possible de distinguer ces trois histopathologies différentes et le terme de « tendinopathie » est donc proposé pour désigner ces trois affections du tendon douloureux. (42) (43)

1. Diagnostic :

Le diagnostic de tendinopathie est clinique. Il est fondé sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’interrogatoire doit être minutieux et préciser les caractères de la douleur et le retentissement fonctionnel sur la vie quotidienne, sur les activités professionnelles, physiques et sportives. L’examen clinique doit rechercher la triade caractéristique des tendinopathies, à savoir une douleur lors :

- De la contraction résistée du ou des muscles insérés sur le tendon

- De la mise en tension passive du tendon

- De la palpation du corps du tendon, de la jonction tendino-musculaire et de la zone

d’insertion du tendon sur le socle osseux

Classification de Leadbetter : permet de suivre l’évolution de la tendinopathie et aide au choix des thérapeutiques. C’est une classification fonctionnelle incluant à la fois gravité des lésions et le potentiel de cicatrisation

- Stade 1 : douleur apparaissant rapidement après l’activité et régressant spontanément

en quelques heures, évoluant depuis moins de deux semaines, avec maintien de la capacité fonctionnelle et examen clinique normal.

- Stade 2 : douleur pendant et après l’activité sans réduction notable de celle-ci,

évoluant depuis 2 à 6 semaines, avec douleur localisée à l’examen, mais peu ou pas de signes inflammatoires.

- Stade 3 : douleur persistant plusieurs jours après l’arrêt de l’activité, réapparaissant

rapidement à la reprise, limitant nettement les capacités fonctionnelles et évoluant depuis plus de 6 semaines avec signes inflammatoires nets à l’examen.

- Stade 4 : douleur permanente gênant les activités quotidiennes courantes et empêchant

Classification de Blazina :

- Stade 1 : douleur après le sport, disparaissant au repos

- Stade 2 : douleur apparaissant pendant le sport, disparaissant puis réapparaissant avec

la fatigue

- Stade 3 : douleur permanente lors du sport

• 3 a : limitation de l’entraînement • 3 b : gêne dans la vie quotidienne

- Stade 4 : rupture du tendon

L’examen clinique doit toujours être comparatif et s’attacher à préciser la localisation exacte de la lésion et son importance. Il est fondé sur différents éléments : l’inspection, la contraction résistée, l’étirement passif et la palpation. L’interrogatoire doit rechercher également les facteurs favorisants et les causes.

2. Traitement :

Le traitement est fondé sur le repos, les médicaments antalgiques et anti inflammatoires non stéroïdiens, le traitement étiologique, différents traitements locaux dont les infiltrations ou la mésothérapie et les techniques kinésithérapiques voir ostéopathiques si nécessaire.

a) Le repos :

Il est nécessaire mais il est toujours difficile à faire admettre au sportif. Il doit s’agir d’un repos relatif, sélectif mais prolongé durant 4 à 6 semaines. Il faut essayer de supprimer tous les gestes qui reproduisent la douleur.

b) Traitement médicamenteux :

Les antalgiques et à moindre degré les AINS peuvent être utilisés. Il faut prescrire initialement des posologies suffisamment élevées pour entraîner un véritable effet thérapeutique. Le traitement à cette dose doit être poursuivi pendant 10 à 15 jours.

c) Traitements locaux :

 Mésothérapie :

Efficace et ayant très peu d’effet secondaire comparé au traitement per os ou aux infiltrations. Pour une bonne efficacité on associe le plus souvent une technique mixte par injection superficielle en intra épidermique associé à une injection plus profonde en intra dermique profond. Les produits injectés sont multiples associant des mélanges de calcitonine, AINS (piroxicam), lidocaine, thiocolchicoside et etamsylate.

 Infiltration échoguidée :

Efficace mais à ne pas utiliser en première intention du fait des effets secondaires. Elle est réalisée avec des corticoïdes. Après l’infiltration le repos est nécessaire pendant 8-10 jours.

d) Traitement étiologique :

Correction des facteurs déclenchants ou favorisants : ergothérapie professionnelle, conseils sur la préparation physique sportive avec insistance sur les étirements, correction des technicopathies (changement du geste sportif si besoin, changement de raquette, chaussure… qui favoriseraient cette tendinopathie).

e) Rééducation :

Séances de kinésithérapie avec rééducation en travail excentrique selon le protocole de Stanish par exemple, onde de choc, cryothérapie.

f) Traitement par PRP (plasma riche en plaquettes) :

Nouvelle technique actuellement surtout utilisée chez les sportifs de haut niveau. Le Plasma Riche en Plaquettes, ou PRP est du plasma sanguin concentré en plaquettes. Les plaquettes concentrées retrouvées dans le PRP contiennent d’immenses réserves de protéines bioactives, incluant des facteurs de croissance qui sont vitaux pour initier et accélérer la réparation des tissus.

g) Traitement chirurgical :

Il est justifié dans certaines formes chroniques et/ou récidivantes après échec d’un traitement médical bien mené.

B. Les entorses de la cheville : (44) (45)

Une entorse est un traumatisme des ligaments occasionné par une mobilisation excessive d'une articulation. Le ligament est une bande de tissu fibreux très résistante qui unit les os entre eux et joue donc un rôle important dans la stabilité de l'articulation. Lors d'une entorse, il est en général étiré ou distendu, mais il peut être également déchiré (entorse grave ou déchirure), avec des complications liées à des arrachements osseux. Les entorses les plus fréquentes sont retrouvées au niveau de la cheville (entorse du ligament latéral externe de la cheville).

Au terme de l’examen clinique, un examen radiographique peut être demandé au moindre doute de façon à pouvoir éliminer les diagnostics différentiels de l’entorse de cheville, en appliquant les règles d’Ottawa. La demande de clichés radiographiques est motivée sur les critères cliniques suivants :

 douleur à la palpation osseuse du bord postérieur du péroné ou du tibia sur une hauteur

de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d’une des deux malléoles

 douleur à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5^ème

métatarsien

 impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas

 Classification :

- Le stade 1 correspond à un étirement (avec rupture fibrillaire) du ligament

talo-fibulaire antérieur sans atteinte capsulaire. Cette lésion va entraîner une réaction vasomotrice ainsi qu'une diminution de la proprioception liée à l'atteinte des récepteurs qui sont présents dans le ligament.

- Le stade 2 se définit comme une rupture fasciculaire du ligament associé à une

atteinte de capsule articulaire.

- Le stade 3 correspond à une rupture d'un ou de plusieurs faisceaux du ligament latéral

externe (le talo-fibulaire antérieur, le fibulo-calcanéen ou le talo-fibulaire postérieur). La guérison va dépendre du type de lésion et la durée de la rééducation sera d'autant plus longue que le stade de l'entorse est important.

 Traitement :

Le traitement d'urgence de l'entorse de cheville doit se faire le plus tôt possible. Il correspond

au protocole GREC (RICE en anglais)

 Glaçage

 Repos

 Élévation

 Compression

Le but est de protéger la lésion, de limiter l'apparition d'un œdème et de bloquer les phénomènes douloureux. Pour la suite des soins, il convient d'évaluer l'importance de la lésion (travail du médecin) et de décider si une radiographie est nécessaire. Pour cela il existe un certain nombre de critères (critères d'Ottawa) qui permettent d'orienter la prise en charge. Le traitement fonctionnel est celui qui permet la reprise d’activité la plus rapide. Il englobe : · une immobilisation relative par contention adhésive ou orthèse semi-rigide

· une mobilisation précoce.

La rééducation doit être la plus précoce possible.

La reprise de l’appui s’effectue en fonction de la douleur.

Si besoin (notamment en cas d’entorse importante ou d’entorse récidivante) une rééducation par kinésithérapie est importante. Dans un premier temps elle consiste à diminuer les douleurs et l’œdème et de récupérer les amplitudes articulaires. Le second temps de la rééducation de l'entorse de cheville passe par un renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville (muscles court et long fibulaires principalement) et un travail proprioceptif.

D’une manière générale on considère que pour une entorse de stade 1 ou 2 il faut 21 jours d'arrêt d'activité et de protection de la lésion. Pour une entorse de stade 3 il faut compter 45 jours de mise au repos.