e) Durée de validité :
D. La pubalgie du sportif : (49)
La région pubienne est particulièrement sollicitée dans la pratique de différents sports : le football, l’athlétisme, l’escrime, le rugby, le tennis… Durant la majeure partie de l’affection, le tableau clinique est celui de douleurs pubiennes irradiant vers les régions inguinales et abdominales. Le terme pubalgie qui traduit un syndrome douloureux de la région pubienne, recouvre trois entités anatomo-cliniques différentes :
- La tendinite des adducteurs
- L’arthropathie pubienne
- La pathologie pariétale abdominale
Les patients consultent pour des douleurs inguinales uni ou bilatérales, parfois purement pubiennes, rarement abdominales basses, apparues le plus souvent de façon progressive depuis quelques semaines ou depuis plusieurs mois. Au stade de début, les douleurs sont provoquées par des exercices physiques tels un démarrage rapide, un changement soudain de direction, des sauts, des pivots sur une jambe, la frappe d’un ballon. Progressivement les douleurs vont apparaître de plus en plus précocement au cours des exercices et ne sont plus atténuées que par le repos. La montée des escaliers, la moindre tentative de course, la marche en terrain irrégulier vont devenir pénible ; parfois même une boiterie peut apparaître.
1. La tendinite des adducteurs :
Elle résulte de micro-traumatismes répétés liés à la pratique intensive de sports : football, rugby, tennis, danse, escrime…La douleur est sous pubienne et s’installe pendant ou après l’activité sportive et tend à diminuer voire à disparaître après un certain temps d’échauffement, et en générale elle est présente le matin au réveil lors des mouvements d’abduction de la cuisse. En l’absence de traitement cette douleur augmente au cours et après l’arrêt de l’effort sportif. Elle tend enfin à devenir permanente.
A l’examen on retrouve la triade classique des atteintes tendineuses :
- Douleur à l’étirement passif
- Douleur à la contraction résistée
- Douleur à la palpation
2. L’arthropathie pubienne :
Elle associe une symptomatologie douloureuse localisée à la région pubienne et irradiant vers les adducteurs, le périnée, les organes génitaux externes et la région hypogastrique. Les images radiologiques sont typiques avec présence de géodes, une ostéocondensation sous chondrale, des érosions des berges articulaires et un élargissement de l’espace articulaire. Au stade de début, l’examen retrouve des douleurs à type de « gêne » augmentées par la palpation de la symphyse et l’activité physique. A ce stade, l’arrêt de l’activité sportive calme
la douleur. Progressivement, le repos calme de moins en moins les symptômes qui deviennent irradiants. L’évolution se fait ensuite vers des douleurs à la montée et descente des escaliers, à la course, au passage de la station assise à la station debout et dans certains cas peut même apparaître une boiterie.
Parmi les facteurs favorisants il faut citer : la pratique intensive de certains sports (football, basket…) ; des perturbations bio-mécaniques touchant le rachis lombaire, les articulations sacro-iliaques, les hanches et l’ensemble des membres inférieurs.
3. La pathologie pariétale abdominale :
Le début de la symptomatologie douloureuse est progressif et lié aux différentes activités sportives. La douleur est sus-pubienne remontant dans la plupart des cas en suivant le trajet du canal inguinal. Elle est uni ou bilatérale. Progressivement, la douleur apparaît plus rapidement au cours de l’effort sportif et est déclenchée par tous les mouvements de rotations et d’extension du tronc.
4. Le traitement :
Il devrait être avant tout préventif en évitant le surdosage d’effort physique et une étude rationnelle des gestes sportifs visant à éliminer ou à réduire ceux qui sont nocifs ; en travaillant sur l’assouplissement des adducteurs et des ischio-jambiers, en dépistant et en traitant des troubles associés (inégalité de longueur des membres inférieurs, lésions rachidiennes), et grâce à une meilleur adaptation du matériel (chaussure, sol…).
Le traitement proprement dit est fondé sur le repos qui doit être aussi précoce que possible. Il doit être total d’emblée et prescrit pour une période variant de 6 semaines à 3 mois voire plus. A la phase aigue de l’affection, l’utilisation d’anti-inflammatoire par voie générale et en particulier de corticoïdes (mais produits dopants donc à manier avec prudence chez le sportif de compétition) ont montré de bons résultats.
A la phase de stabilisation, le kinésithérapeute pratique du massage transverse profond (MTP) sur les insertions pubiennes, les abdominaux et les adducteurs.
Il est possible d’utiliser la mésothérapie en phase aigue par des mélanges associant lidocaine1%, un AINS (piroxicam) et de la calcitonine 100UI. (48)
En cas de pubalgie réfractaire à un traitement médical bien suivi et un respect du repos sportif, un traitement chirurgical peut être discuté chez les sportifs de compétition.
E.Les fractures de fatigue : (50)
C’est une lésion de surcharge du tissu osseux. Elle peut être considérée comme un terme évolutif survenant après un processus continu de réactions de l’os face aux contraintes qui lui sont imposées par les activités physiques. Il s’agit d’une « maladie de l’adaptation de l’os à
l’effort », en dehors de tout traumatisme brutal. Elle représente 10% des pathologies liées au sport
Tous les os peuvent être touchés, selon le type de surcharge et selon le geste technique du sport en cause. Les membres inférieurs sont les plus atteints (95% des cas). Actuellement le tibia arrive en tête des localisations. La course à pied est l’activité physique la plus génératrice de fracture de fatigue. Le risque de fracture de fatigue est plus élevé chez la femme.
1. Diagnostic :
Le diagnostic repose sur les données cliniques qui permettent de suspecter ce diagnostic, associé à une bonne imagerie qui permet de l’affirmer.
La douleur est typiquement mécanique et le plus souvent d’apparition progressive. A l’interrogatoire on recherchera des situations favorisantes : augmentation récente de l’entraînement. La palpation retrouve facilement un point douloureux exquis pour les os superficiels.
L’imagerie a pour objectif de faire un diagnostic formel et d’éliminer d’autres pathologies osseuses d’origine non sportive (tumeur, infection…). La radiographie est l’examen de base incontournable mais elle n’est positive que dans 15% des cas en phase précoce et reste
négative dans 50% des cas en phase tardive. La scintigraphie au technétium 99m a longtemps
été considérée comme l’examen « gold standard ». Elle est positive en cas de fracture de fatigue sous forme d’une hyperfixation. Cet examen a une sensibilité voisine de 100% mais il n’est pas spécifique. L’échographie permet parfois de faire le diagnostic d’une fracture de fatigue invisible sur la radiographie ; à savoir que la douleur aux ultrasons a été présentée comme un test diagnostic. L’IRM devient actuellement l’examen clef ; à un stade précoce un hyposignal T1 associé à un hypersignal T2 permettent face à une clinique évocatrice de suspecter fortement une fracture de fatigue ; ultérieurement le trait de fracture apparaît sous la forme d’une bande en hyposignal.
2. Prise en charge :
Le pronostic est souvent favorable mais il existe certaines localisations où l’on peut craindre un risque de déplacement (diaphyse fémoral, col du fémur…) ou risque de pseudarthrose ou de retard de consolidation.
Le plus important dans le traitement est le repos qui doit être d’une durée suffisante et bien respecté par le sportif ; il ne concerne que l’activité physique en cause, sans supprimer les activités d’entretien ne sollicitant pas la zone lésionnelle. Dans un deuxième temps pourront être reprises les activités en charge sans impact, puis avec impact, en respectant une progression très prudente. Ce repos dépend de la localisation de la fracture de fatigue et peut varier de quelques 6 semaines à plusieurs mois (pour les os porteurs du membre inférieur).