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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2015 THESE N°2015PA0G049
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine générale
PAR
Mme Clémence d’ESCRIENNE
Née le 09 Avril 1988
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 octobre 2015
VALIDATION EXTERNE ET CONTRE CRITERE D’UN SCORE INDIVIDUEL DE PRECARITE UTILISABLE EN SOINS
PRIMAIRES : LE SCORE PRECAR
DIRECTRICES DE THESE Dr Claire RONDET et Dr Sarah ROBERT
PRESIDENT DU JURY Pr Olivier FAIN
MEMBRES DU JURY Dr Isabelle de BECO
Dr Gladys IBANEZ Dr Jean LAFORTUNE
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REMERCIEMENTS
J’aimerais tout d’abord remercier Claire Rondet qui, avec l’accord et le soutien du Dr Pierre Chauvin, m’a proposé de poursuivre ce projet de thèse, dirigé et initié un an plus tôt par le Dr Sarah Robert.
Sarah m’a ensuite accompagnée lors du recueil et le traitement des données.
Merci Sarah de m’avoir soutenue, conseillée, motivée et fait redécouvrir avec ménagement le merveilleux monde des statistiques.
Un grand merci aux Dr Barthelemy et Dr de Beco qui m’ont permis lors de mon stage de niveau 1 d’interroger leurs patients et d’avancer rapidement mon recueil de données. Je garderai un très bon souvenir de ces 6 mois passés à vos côtés.
Dr Denantes, vous m’avez permis d’achever mes 20 derniers questionnaires dans votre maison de santé, merci. Merci aussi pour vôtre rôle de tutrice, vous m’avez accompagnée tout au long cet internat, que ce soit lors des groupes tutorés ou des réunions ISS.
Merci au Groupe ISS, sans l’invitation de Mady Denantes à l’une de ces réunions, je n’aurai jamais eu la chance de réaliser cette thèse.
Je remercie le Pr Fain de m’avoir fait l’honneur de présider le jury de ma thèse. Merci beaucoup aux Dr de Beco, Ibanez, Lafortune d’avoir accepté de participer à mon jury de thèse.
A mes parents, frères et sœurs, oncles et tantes, amis, pour vos inépuisables encouragements, votre confiance et votre amour qui m’ont portée lors de la réalisation de cette thèse mais aussi et surtout au cours de ces 9 loooongues années de médecine.
Mes derniers remerciements vont à Pierre, merci pour ton soutien quotidien indéfectible. Merci d’être là, plus plus plus.
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Liste des PU-PH de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie – Paris 6 Site Pitié
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES
AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION
AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE
ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE
BARROU Benoît UROLOGIE
BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE
BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry
BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre
BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BITKER Marc Olivier UROLOGIE
BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE
BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
CALVEZ Vincent VIROLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
CESSELIN François BIOCHIMIE
CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872
CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE
CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE
CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE
CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE
CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II II
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COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION
CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE
EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE
FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE
GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE
HATEM Stéphane UMRS 956
HELFT Gérard CARDIOLOGIE
HERSON Serge MEDECINE INTERNE
HOANG XUAN Knê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE
JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES
KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE
KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
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LAMAS Georges ORL
LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE
LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
LE GUERN Eric INSERM 679
LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE
LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE
LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE
LEMOINE François BIOTHERAPIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE
LUYT Charles REANIMATION MEDICALE
LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE
MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
MAZIER Dominique INSERM 511
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre
MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre
MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE
NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
OPPERT Jean-Michel NUTRITION
P-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE
P-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION
RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry
ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre
SAMSON Yves NEUROLOGIE
SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE
SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
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STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE
TANKERE Frédéric ORL
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. REPRODUCTION
VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE
VERNY Marc MEDECINE INTERNE
VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
Site Saint Antoine
ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON
AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE
ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU
BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE, DIG. – Hôpital SAINT-ANTOINE
BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON
BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
BEAUGERIE Laurent GASTROENTERO, NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU
BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON
BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON
BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON
CABANE Jean MEDECINE INTERNE – Hôpital SAINT-ANTOINE
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CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
CALMUS Yvon TRANSPLANT. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIO. – Hôpital SAINT-ANTOINE CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
CONSTANT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
COSNES Jacques GASTRO-ENTERO., NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO. – Hôpital TROUSSEAU
CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE, MED. NUCL. – Hôpital SAINT-ANTOINE
DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIR. ORTHO. / TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
FLEJOU Jean Francois ANATOMIE, CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTERO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON
GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
9 HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P & M CURIE JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON
LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
LEGRAND Olivier POLE CANCERO., HEMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
LEVERGER Guy HEMATOLOGIE, ONCO. PEDIA. – Hôpital TROUSSEAU
LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
MARIE Jean Pierre HEMATO. ET D’ONCO. MED. – Hôpital SAINT-ANTOINE
MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON
MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INF. ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE
MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
MOHTI Mohamad HEMATO. ET ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIG. – Hôpital SAINT-ANTOINE PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
PICARD Arnaud CHIR. MAXI-FACIALE,STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU
POIROT Catherine HISTOLOGIE BIO. DE LA REPROD. – Hôpital TENON RENOLLEAU Sylvain REA. NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU
ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD
RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTERO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
10 ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
SCATTON Olivier CHIR. HEPATOBIL., TRANSPL. – Hôpital SAINT-ANTOINE
SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
SEKSIK Philippe GASTRO-ENTERO., NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE, EMBRYOLOGIE MED. – Hôpital TROUSSEAU SIMON Tabassome PHARMACO. CLINIQUE – Faculté Médecine P&M. CURIE SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHO. – Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIG. – Hôpital SAINT-ANTOINE
TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick GASTROENTERO. ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU
TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P&M. CURIE
ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
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Liste des MCU-PH de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie – Paris 6
Site Pitié
ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE
AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE
BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A
BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE
BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE
BOUTOLLEAU David VIROLOGIE
BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE
CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE
CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
COULET Florence GÉNÉTIQUE
COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE
DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
DATRY Annick PARASITOLOGIE
DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE
FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE
GAY Frédérick PARASITOLOGIE
GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME
GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE
HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE
HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE
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LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE
LACORTE Jean-Marc UMRS 939
LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT
LE BIHAN Johanne INSERM U 505
MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE
MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE
MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
MOZER Pierre UROLOGIE
NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE
NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
POITOU BERNERT Christine NUTRITION
RAUX Mathieu ANESTHESIE
ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE
SAADOUN David MEDECINE INTERNE
SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES
SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
TEZENAS DU MONTEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
THELLIER Marc PARASITOLOGIE
TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
Site Saint Antoine
ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE
BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE
COTE François Hôpital TENON
DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
13 FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU
FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON
GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON
GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCL. – Faculté de Médecine P&M. CURIE MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU
PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
14 VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU
VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
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ABREVIATIONS
AAH : Allocation Adulte Handicapé
AMC : Assurance Maladie Complémentaire AME : Aide Médicale d’Etat
AMO: Assurance Maladie Obligatoire BIT : Bureau International du Travail CMU : Couverture Maladie Universelle
CMUc : Couverture Maladie Universelle complémentaire
DREES : Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques EPICES : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé
ERES : Equipe de recherche en épidémiologie sociale HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique
IC : Intervalle de Confiance
IMC : Indice de Masse Corporelle
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques ISS : Inégalités Sociales de Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé OR : Odds Ratio
SIRS : Santé, Inégalités et Ruptures Sociales
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Sommaire
I. Introduction ... 17
A. La précarité ... 17
B. Les inégalités sociales de santé ... 17
C. Les scores de précarité en France ... 18
II. Matériel et Méthodes ... 22
A. Population étudiée ... 22
B. Questionnaire ... 22
C. Analyses statistiques ... 28
1. Analyse descriptive ... 28
2. Description des caractéristiques de la population en regard des scores EPICES et PRECAR, test du χ² ... 28
3. Analyse en régression logistique univariée, ajustée sur l’âge et le sexe ... 28
4. Caractéristiques intrinsèques ... 29
5. Test de concordance Kappa ... 29
III. Résultats ... 30
A. Analyse descriptive de la population étudiée ... 30
B. Distribution des scores de précarité PRECAR et EPICES dans la population étudiée ... 36
C. Distribution des scores PRECAR et EPICES par sous-groupe de population ... 38
D. Description des caractéristiques de la population en regard des scores EPICES et PRECAR .... 41
E. Analyse en régression logistique univariée, ajustée sur l’âge et le sexe ... 45
F. Validation contre critère : Caractéristiques intrinsèques des scores PRECAR et EPICES ... 48
G. Test de concordance Kappa ... 48
IV. Discussion ... 49
A. Synthèse des résultats ... 49
B. Forces et limites de l’étude ... 50
V. Conclusion ... 52
VI. Bibliographie ... 53
VII. Annexes ... 55
VIII. Résumé ... 58
17
I. Introduction
A. La précarité
« La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer des responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible » (1).
Cette définition est celle soutenue par le père Joseph Wresinski et incluse dans l’avis adopté par le Conseil économique et social français en 1987, puis retenue par le Haut Comité de Santé Publique en 1998 dans son rapport sur la progression de la précarité en France et ses effets sur la santé (2).
La situation de précarité caractérise un ensemble de situations, un ensemble multifactoriel de conditions défavorables ; selon Wresinski, de nombreux domaines peuvent être concernés : « le niveau socio-économique, l’habitat, les réserves financières, le niveau culturel, d’instruction et de qualification professionnelle, les moyens de participation associative, syndicale et politique »(1).
Bien qu’il existe de nombreuses définitions de la précarité, la plupart s’accordent sur le fait qu’elle renvoie à une accumulation réversible de plusieurs insécurités dans les différents domaines de la vie sociale. L’ensemble de ce travail s’appuiera sur cette notion ainsi définie.
B. Les inégalités sociales de santé
En 1998, le Haut Comité de Santé Publique déclare que le « phénomène de précarisation, au sens d’absence d’une ou plusieurs sécurités, est devenu […] massif puisque l’on peut estimer qu’il touche 20 à 25 % de la population totale vivant en France […]. » Réalité conduisant au creusement des inégalités sociales et menaçant à terme la cohésion nationale. Par ailleurs, il considère que ce même phénomène « qui fragilise des secteurs entiers de la population, est susceptible, à moyen terme, de provoquer une réelle dégradation de la santé des couches sociales les plus défavorisées […] » (2).
De nombreuses études ont pu mettre en évidence « des écarts [de santé] existants pour l’ensemble de la hiérarchie sociale, selon la catégorie socioprofessionnelle, le revenu, la situation familiale, etc » (3)(4). L’état de santé d’un individu est ainsi lié à sa situation sociale. Nous abordons ici le concept des inégalités sociales de santé. Ainsi, il existe un gradient social de santé : les cadres auraient une meilleure santé que les employés, eux-mêmes en meilleure santé que les ouvriers. Pour illustrer cette idée, dans les conditions de mortalité de 2000-2008, les hommes cadres vivent en moyenne 6,3 ans de plus que les hommes ouvriers (5).Ces inégalités sociales de santé sont considérées par l’Organisation Mondiale de la Santé comme des injustices systématiques et évitables (6).
18 En France, l’espérance de vie, la santé, le système de couverture sociale face à la maladie, se sont nettement améliorées au cours du siècle. Toutefois, des inégalités persistent (5). En effet, ces inégalités sociales de santé ont même augmenté en France entre 2008 et 2011 selon l’Observatoire des inégalités (7) et le Haut Comité de Santé Publique confirme cette tendance pour les deux dernières années (8). Lutter contre les inégalités sociales de santé est actuellement un problème majeur de santé publique dans notre pays. (9)
Le médecin généraliste, acteur en soins primaires, se présente comme le premier interlocuteur auprès des patients, il représente la première ligne dans l’accès aux soins. De par cette situation, tout professionnel de soins primaires, et plus précisément les médecins généralistes ont la possibilité et se doivent de limiter les inégalités sociales de santé. De quelle façon ? En repérant leurs patients les plus précaires, en portant attention à leur situation sociale puis en ajustant au mieux leurs pratiques de consultation au quotidien. Le Collège de Médecine Générale s’est penché sur la question en 2014 (10) : il proposait des recommandations afin de recueillir de façon systématique des informations sur la situation sociale du patient adulte lors d’une consultation en médecine générale. Les données à recueillir étaient : la date de naissance, le sexe, l’adresse, le statut par rapport à l’emploi, la profession éventuelle, l’assurance maladie (Assurance Maladie Obligatoire AMO, Assurance Maladie Complémentaire AMC, exonération du ticket modérateur) et les capacités de compréhension du langage écrit du patient.
L’INPES en partenariat avec le Collège de la Médecine Générale a produit en mai 2014, une brochure destinée à tous les professionnels de santé exerçant en soins primaires avec pour objectif de les sensibiliser aux inégalités sociales de santé : comment les identifier et les surmonter ? (11)
Dans le rapport de santé de l’OMS de 2008 (12), la directrice générale Margaret Chan, déclare que les conditions nécessaires à la santé et présentes au sein de la constitution de l’OMS et à la base de la charte de l’Alma Ata en 1978 (13) « ont fait leur preuve et ont montré toute leur pertinence ». Ainsi les soins primaires ont une place prépondérante dans le système de soins, ils garantissent un droit à la santé et représentent le premier jalon dans la lutte contre les inégalités de santé.
La santé est un déterminant de la précarité et la précarité un déterminant de la santé.
Toutefois, cette relation n’est pas si simple car ces deux réalités s’entremêlent et sont liées à de nombreux facteurs d’ordre social, économique, politique; modifier l’une ne permettra pas facilement de corriger l’autre. Etre en situation de précarité ne détermine pas systématiquement une personne à avoir un mauvais état de santé ; Aussi, deux individus présentant deux situations financières opposées peuvent être aussi précaires l’une que l’autre vis-à-vis de la santé. C’est ce que nous allons essayer de mettre en évidence dans ce travail.
C. Les scores de précarité en France
Il existe en France des scores individuels de précarité, cependant aucun d’entre eux n’a été validé jusqu’à ce jour.
Tout d’abord le score de Handicap social (14) : questionnaire construit à partir des travaux de l’enquête « Conditions de vie » de l’INSEE, il comporte 111 items et explore 6 domaines (santé, ressources, insertion culturelle, relations avec les autres, logement et patrimoine) déclinés en 11 indicateurs et 22 variables. Le score ainsi fait (11 à 44 points) permet de classer le patient parmi 3 catégories de handicap : absence de handicap social (classe 1), handicap moyen ou modéré (classe 2) et handicap fort (classe 3).
19 Ce score est applicable à des patients hospitalisés seulement, il ne conviendrait pas à une patientèle de soins primaires. De plus, la longueur du questionnaire ne permet pas d’envisager son utilisation en cabinet de médecine générale.
Le score du Dr J. Pascal et al. (15) (16) (annexe 1) s’intéresse à 5 données (type de couverture maladie, bénéfice d’une mutuelle santé, d’un minimum social, recherche d’emploi en cours ou non) de type matérielle et financière.
Or, comme dit précédemment la notion de précarité est vaste et multidimensionnelle ; les variables étudiées semblent restreintes dans ce score.
Enfin, établi à partir d’une population hospitalière, l’extrapolation en soins primaires n’a jamais été étudiée et n’est donc pas validée.
Nous allons nous intéresser plus particulièrement au cas du score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de santé) (17) (Annexe 2), score crée en 2006 et financé par l’Assurance Maladie, qui prend en compte l’aspect multidimensionnel de la précarité. Il a été réalisé à partir d’un large échantillon de population (197 389 personnes consultant en centres d’examen de santé) et comprend 11 questions binaires. De nos jours, il est le score le plus utilisé en France pour évaluer le statut précaire d’un patient, cependant il n’est pas statistiquement validé.
Le score EPICES ne répond que partiellement aux critères de qualité nécessaires à l’évaluation de la méthodologie d’élaboration d’un score, d’après Terwee et al. (18) (annexe 3). Pour rappel, ces derniers concernent : la validité du contenu, la cohérence interne, la validité contre critère, la validité du construit, la reproductibilité, la sensibilité au changement, les effets plancher et plafond, et l’interprétabilité. En effet, le score EPICES présente un coefficient de cohérence interne α de Cronbach mesuré à 0,410, or la valeur acceptable de ce coefficient est fixée à 0,7. Bien qu’aucun test gold-standard n’existe encore, le score EPICES n’a pas été validé contre critère.
La question de l’extrapolation de ce score à une population de patients en soins primaires s’avère difficile puisque ce score n’a été construit qu’à partir d’une population rencontrée en centres d’examen de santé, peu représentative de la population de patients de médecine générale. Il a ensuite été validé en externe en centre d’examen de santé puis en milieu hospitalier.
Il est peu discriminant, c'est-à-dire, sensible mais peu spécifique, comme nous l’expliquerons par la suite. Une récente étude, a utilisé le score EPICES pour caractériser la population des centres de santé ; il est mis en évidence que ce score définit comme précaire 66% de la population étudiée en centres de santé et 44% de la population générale. Chiffres bien supérieurs à ceux estimés en population générale par le HCSP, 20 à 25 % (19) (2).
Quelques items restent obscurs : en effet, qu’entend-on par « besoins » dans la question « Y- a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de véritables difficultés financières à faire face à vos besoins ? ». Certaines questions semblent difficiles à poser en consultation de médecine générale : à quoi correspond « une aide matérielle » ? Le terme est vague, il peut avoir un sens différent pour chaque individu.
Enfin, certaines questions sont obsolètes (aller voir « un spectacle » ou partir « en vacances ») en cette période de crise économique, est devenu moins fréquent : « le nombre de personnes ayant renoncé à leurs vacances […] ou à leurs projets de vacances […] par manque d’argent est en progression, notamment chez des groupes habituellement moteurs dans le domaine touristique »(20).
Toutefois, on peut penser qu’il existe une concordance entre l’évaluation des médecins généralistes et le score EPICES concernant le repérage de la précarité chez leurs patients. C’était l’objet d’une thèse intitulée « Etude de la concordance entre le score EPICES et l’évaluation spontanée de la précarité par les médecins généralistes », réalisée par Ewa Gasiorek qui a reçu le prix de thèse 2014. (21)
20 C’est en 2013, qu’un nouveau score individuel de précarité a été établi et validé en interne.
Ce score mis au point par l’équipe de recherche en épidémiologie sociale (équipe ERES) dirigée par le Dr Pierre Chauvin a pu être validé en interne et a permis de réaliser le travail de thèse du Dr Sarah Robert dirigé par Claire Rondet (22). Il s’agit du score PRECAR (figure 1), établi à partir des données de la cohorte SIRS (Santé, Inégalités et Ruptures sociales) menée en 2010 ; il est composé de 14 questions simples et est applicable à tout patient francophone, majeur en médecine générale. La valeur du score permettant de définir une personne comme précaire ou non a été fixée à 10, il faut avoir un score strictement supérieur à 10 pour être en situation de précarité.
Pour que ce score soit exploitable par tout médecin généraliste en France, il est nécessaire qu’il soit validé en externe et contre critère ; c’est l’objectif principal de cette thèse. Pour cela, nous avons interrogé des patients venant consulter en cabinet de médecine générale d’Ile de France puis exploité les données recueillies.
21 Figure 1 : Score PRECAR
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II. Matériel et Méthodes
A. Population étudiée
La population étudiée compte 249 patients recrutés en cabinet de médecine générale d’Ile de France entre août 2014 et janvier 2015. Les cabinets visités se trouvaient à Noisy-Le-Grand (94160) et Paris dans les 11ème et 20ème arrondissements. Les deux premiers terrains étaient des cabinets libéraux, le dernier une maison de santé.
Les patients interrogés étaient tous majeurs, francophones, venant consulter un médecin généraliste et acceptant de répondre au questionnaire. L’entretien durait entre 5 et 8 minutes, et se déroulait dans une pièce, au calme. Le questionnaire était rempli par mes soins.
B. Questionnaire
Le questionnaire utilisé lors de ces entretiens comporte quatre volets que nous allons par la suite détailler :
- 7 caractéristiques sociodémographiques - 13 variables de santé
- Les 14 items du score PRECAR - Les 11 items du score EPICES
Les variables de santé et les caractéristiques socio-démographiques étaient issues du questionnaire d’enquête de la troisième vague de cohorte SIRS de 2010. Crée en 2005, l’objectif du programme de recherche SIRS est d’étudier les interrelations entre les situations sociales des individus et leurs états et comportements de santé, ainsi que leurs stratégies et utilisation du système de soins. Il s’agit de mieux comprendre ce qui détermine les inégalités sociales et territoriales de santé constatées en France, en l’occurrence dans Paris et sa petite couronne. Tous les 18 mois, plusieurs milliers de franciliens sont interrogés sur leurs conditions de vie et leur santé. La construction du score PRECAR a été faite à partir de l’analyse transversale de la troisième vague de cette cohorte conduite en 2010.
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24 Figure 2 : Questionnaire utilisé pour le recueil de données
25 Description des variables étudiées :
Caractéristiques socio-économiques :
- Le niveau d’études était décliné en 4 classes : « Jamais scolarisé », « maternelle ou primaire »,
« secondaire » et « supérieur ». Il correspond au niveau du dernier enseignement suivi : l’individu n’a jamais été scolarisé ou il s’est arrêté en maternelle, primaire, secondaire (collège, lycée) ou études supérieures (après obtention du baccalauréat). Cet item s’inspire de la classification internationale type de l’éducation établie par l’UNESCO, qui comprend 10 catégories (Éducation de la petite enfance, Primaire, Premier cycle du secondaire, Deuxième cycle du secondaire, Post-secondaire non- supérieur, Enseignement supérieur de cycle court, Licence ou équivalent, Master ou équivalent, Doctorat ou équivalent, Non classé ailleurs) (23).
Dans le score PRECAR, l’item est simplifié : « jamais scolarisé ou scolarisé jusqu’en primaire »,
« enseignement secondaire 1er ou 2ème cycle : soit du collège au lycée », « études supérieures ».
- La situation d’emploi se décline en 8 réponses : « exerce un emploi », « apprenti, stagiaire »,
« élève, étudiant », « chômeur », « retraité », « au foyer », « congé parental temps plein », « autre ».
- L’item concernant l’activité professionnelle fait référence aux catégories socio-professionnelles correspondant en partie à la liste des 24 catégories socioprofessionnelles décrites par l’INSEE en 2003 (24). On différencie ici : « agriculteurs exploitants », « artisans, commerçants, chefs d’entreprise’, « cadres et professions intellectuelles supérieures », « professions intermédiaires »,
« employés », « ouvriers » et « sans activité professionnelle ». Les cadres et professions intellectuelles supérieures sont par exemple des ingénieurs, professeurs, commerciaux etc… Les professions intermédiaires correspondent aux professeurs des écoles, assistantes sociales, prêtres, secrétaire de direction etc…
Dans le score PRECAR, cet item est également simplifié et se décline en 4 catégories : « cadres et professions intellectuelles supérieurs », « professions intermédiaires, artisans, commerçants, chefs d’entreprise », « employés, ouvriers », « étudiants ».
- Le poids et la taille, exprimés respectivement en kilogramme et mètres étaient recueillis à partir des déclarations des patients.
Variables de santé :
- La présence d’une maladie chronique était interrogée. Elle est définie par une maladie durant ou ayant duré au moins 6 mois consécutifs.
- « Présence d’un épisode dépressif » : Ici, on demandait simplement au patient s’il pensait qu’il présentait ou non un épisode dépressif.
- Le score s’intéressait également à la santé perçue par les patients en interrogeant par exemple le fait de : « Se sentir limité à cause d’un problème de santé » ou « avoir des dents à soigner ou à remplacer ».
- Un surpoids est défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 kg/m², calculé par la formule poids sur taille en mètres au carré et une obésité correspond à un IMC supérieur à 30 kg/m².
- Est considéré comme médecin régulier, un médecin connu du patient et que ce dernier va consulter en priorité en cas de besoin ; il peut être ou non déclaré comme médecin traitant à l’assurance maladie.
