DOCTORAT EN MEDECINE THESE UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2014 THESE N° 2014PA06GO13

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

Par

Fabien COMTE-SPONVILLE

Né le 24/11/1983 à Fontainebleau (77)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 27 Février 2014

Etude sur l’évaluation des maîtres de stage universitaires en stage ambulatoire de niveau 1 à l’Université Pierre et Marie Curie

DIRECTEUR DE THESE: Pr. Jean LAFORTUNE PRESIDENTE DE THESE: Pr. Anne-Marie MAGNIER

JURY DE THESE: Dr. Gladys IBANEZ Pr. Luc MARTINEZ

Dr. Éric Laurent OLSEM

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Remerciements

A mes parents. Merci pour tout.

A Jean Lafortune. Pour sa sympathie, sa pédagogie et sa disponibilité.

Et pour m’avoir conforté dans mon choix d’exercer la médecine générale.

A Laurence Taieb. Pour sa pédagogie, son engagement et son courage.

Vous resterez toujours pour moi l’exemple à suivre.

A Anne-Marie Magnier et aux autres membres du jury. Merci de m’avoir fait l’honneur d’être présents lors de ma soutenance.

A tous mes collègues, tous les enseignants, tous les médecins

hospitaliers et tous les maîtres de stage que j’ai rencontrés au cours de

mon cursus. Merci pour le savoir que vous m’avez inculqué.

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Table des matières

1. Introduction ………. p.4 2. Contexte ……….. p.5 2.1. Historique de la formation des médecins généralistes ……… p.5 2.2. Description du stage ambulatoire de niveau 1 et du questionnaire

d’évaluation des maîtres de stage universitaires ……….…………. p.8 2.3. Résultat global des évaluations ……….………….... p.11 3. Méthode ………..… p.13

4. Résultats ………. p.14 4.1. Entretien collectif du 05/02/2013 (texte intégral) ……… p.14 4.2. Entretien collectif du 05/03/2013 (texte intégral) ………... p.19 4.3. Entretien collectif du 09/04/2013 (texte intégral) ……….... p.21 4.4. Synthèse des entretiens ……….. p.28 4.4.1. Sur les évaluations précédentes ………. p.28 4.4.2. Sur la correspondance entre la grille d’évaluation sur internet et

l’impression des internes en pratique………... p.28

4.4.3. Sur les problèmes rencontrés par les internes lors des évaluations …...…... p.29

4.4.4. Sur les solutions proposées par les étudiants ………... p.30

5. Discussion ……….... p.31

5.1. Sur les commentaires des internes ………... p.31

5.2. Sur les entretiens ………..…….. p.32

5.3. Sur le questionnaire d’évaluation ………..……… p.32

6. Conclusion ………... p.36

7. Annexes ……….………... p.37

8. Bibliographie ……….……… p.40

9. Résumé ……….…. p.41

4 1. INTRODUCTION

Le stage ambulatoire de niveau 1 (SA n°1) est l’unique stage de médecine générale obligatoire lors du cursus des futurs médecins généralistes. Il a pour but d’autonomiser les internes à la pratique de la médecine générale et ces derniers sont d’ailleurs autorisés à faire des remplacements après avoir validé ce stage. Son importance est donc primordiale. Chaque interne travaille avec un à trois maîtres de stage universitaire (MSU) qui se répartissent la formation de l’étudiant durant six mois. La validation de ce stage passe par une évaluation obligatoire des enseignants via un questionnaire disponible sur internet, questionnaire qui n’est pas anonyme. Les maîtres de stage ont accès en différé à leurs évaluations, permettant ainsi une amélioration de leur pratique en fonction des critiques faites par les étudiants. . La plupart des MSU ont de très bonnes évaluations, pourtant chaque année, beaucoup d’internes rencontrent des problèmes qui n’apparaissent pas sur les questionnaires.

Ces résultats reflètent-ils la réalité et la pratique quotidienne des internes durant leur

formation ? Quelles sont les difficultés rencontrées par les étudiants qui n’apparaissent pas sur

les évaluations ? Pourquoi ? Et est-ce que les internes ont des solutions ou des voies

d’amélioration à proposer ?

5 2. CONTEXTE

2.1. Historique de la formation des médecins généralistes

Le décret du 23 Février 1802, portant sur le règlement général pour le service de santé, institue les concours d’externat et d’internat des Hôpitaux de Paris. La réussite à ces deux concours permet l’apprentissage de la médecine et de la chirurgie dans le cadre d’une pratique hospitalière. En cas d’échec l’étudiant devient « stagiaire » des hôpitaux : son rôle, sa formation et sa place dans l’équipe soignante sont dépendants du chef de service.

Au lendemain de la guerre, l’essor économique et scientifique enclenché par la loi Debré de 1958, qui crée notamment les centres hospitaliers universitaires, rapproche les facultés de médecine des hôpitaux de haut niveau, valorisant les soins hospitaliers et favorisant ainsi la recherche scientifique de spécialité. C’est le triomphe des « médecines d’organes » et de leurs prouesses appuyées sur des explorations biotechnologiques de plus en plus sophistiquées. De ce fait, la médecine générale se trouve exclue de l’enseignement et de la recherche française alors même que ceux-ci se développe dans les pays anglo-saxons.

En 1968, le concours de l’externat est supprimé. L’externat devient accessible à tous les étudiants de 2

cycle des études médicales.

En 1972 est instauré le « numerus clausus », limitation du nombre d’étudiants admis en 2ème année du 1er cycle des études médicales qui permet une régulation de la démographie médicale. Les ministères de tutelle de l’Education et de la Santé fixent chaque année le nombre de place disponible après un concours très sélectif, ne pouvant être présenté que deux fois par les étudiants. Fixé à 8588 étudiants par an, l’année de sa création, le « numerus clausus » connaît des chiffres élevés dans les années soixante-dix où 60000 médecins ont étés formés en huit ans, puis décroît régulièrement, s’étrangle en 1993 où seuls 3500 étudiants sont admis, remonte faiblement dans les années quatre-vingt-dix puis fortement ces dernières années où environ 7000 étudiants par an sont admis.

Dans les années soixante-dix, les futurs généralistes effectuent six années d’études en

commun avec les futurs spécialistes et n’ont pour formation spécifique qu’un stage interné, en

septième année, correspondant à un stage hospitalier d’une année sans réel contenu théorique

ni pratique. L’étudiant obtient le diplôme d’Etat de Docteur en Médecine par la réussite à trois

examens dits cliniques et la soutenance d’une thèse.

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Le 1er Juillet 1970, le Conseil national de l’Ordre souligne l’intérêt d’une réforme des études médicales afin d’améliorer la formation de l’omnipraticien.

La loi du 13 juillet 1972 donne aux étudiants l’autorisation et non l’obligation d’effectuer une partie de leur pratique auprès d’un médecin généraliste.

Le 5 juillet 1973, le gouvernement forme la commission FOUGERE qui propose le 1er avril 1975 la création d’un 3ème cycle de médecine générale dont elle précise en mars 1977 les modalités : « une formation hospitalière de dix-huit mois, un stage extra-hospitalier sous la forme de vingt à quarante demi-journées réparties sur trois à six mois et un enseignement théorique de 150 heures ».

En 1977, le journal officiel de la communauté européenne fait paraître la Résolution 1977/30-CEE qui stipule : « l’enseignement sur le terrain par des omnipraticiens demande un rapport numérique enseignants/étudiants tels que ces derniers s’habituent à résoudre des problèmes au lieu d’emmagasiner simplement des faits.

Ainsi, de 1984 à 1996, les résidents bien que statutairement astreints à effectuer onze demi-journées par semaine à l’hôpital sont autorisés à suivre un médecin généraliste agréé.

C’est en 1984 qu’est introduite en France une formation spécifique à la médecine générale.

Jusqu’en 1984, un étudiant peut devenir spécialiste de deux façons : soit par la voie hospitalière sélective du concours de l’externat puis de l’internat, soit par la voie universitaire non sélective des certificats d’études spécialisées (CES). La réforme des études médicales de 1984 supprime les CES médicaux et exige le passage de l’internat obligatoire pour l’accès à la spécialité [1]. Elle interdit par ailleurs toute conversion ou toute évolution de carrière. Il est désormais impossible, en dehors des capacités acquises en une ou deux années, d’obtenir une qualification sous forme de compétence ou de s’orienter secondairement vers une spécialité.

Ce passage possible autrefois par la voie du CES ne l’est plus. Seul l’internat permet l’accès à la spécialité. Le passage de l’activité de médecine générale vers d’autres modes d’exercice devient difficile alors qu’il demeure possible dans la majorité des autres pays de la communauté européenne.

L’article 1 de l’Arrêté du 6 Septembre 1985, portant sur l’organisation du 3ème cycle des

études médicales, donne à celui-ci une durée de deux ans. Il comprend une formation

théorique et pratique. L’article 4 fixe la durée de l’enseignement théorique du 3ème cycle à

200 heures. L’étudiant qui se destine à la Médecine Générale poursuit ses études, après le

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2ème cycle commun à tous, par un 3ème cycle d’une durée de deux ans spécifique de la formation à la médecine générale appelé résidanat [2] dont l’accès est direct pour les étudiants se destinant à la médecine générale contrairement aux futurs médecins spécialistes qui doivent se présenter au concours de l’internat. Le futur médecin généraliste est sélectionné par l’échec ou l’absence de présentation au concours de l’internat.

En 1993, le journal officiel de la communauté européenne fait paraître la Résolution 1993/16-CEE qui définit la formation spécifique en médecine générale. « La formation est plus pratique que théorique. Elle se déroule durant au moins six mois en milieu hospitalier et six mois dans le cadre d’une pratique de médecine générale ou de centre de soins primaires ».

L’Ordonnance 96/345 du 24 avril 1996 prépare pour 1997, une réforme importante qui répond à la nécessité d’une formation pratique du médecin généraliste sur les lieux mêmes de son futur exercice : l’introduction d’un stage o––bligatoire de six mois à temps plein auprès des praticiens généralistes et par voie de conséquence, l’allongement du résidanat à deux ans et demi. Les Décrets et arrêtés 97/494 du 16 mai 1997, la circulaire DGS/DGES 97/620 du 24 septembre 1997 confirmée par décret n° 97-1214 du 24 décembre 1997 organisent le stage de six mois dans un cabinet de médecine générale et fixent le cadre budgétaire.

En 2001, la durée du résidanat passe à 3ans [3].

La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 apporte une évolution majeure à l’enseignement de la Médecine Générale en imposant à tous les étudiants en médecine de 2ème cycle, futurs généralistes comme futurs spécialistes, de se présenter aux épreuves classantes nationales de l’internat.

Le décret du 16 Janvier 2004, relatif à l’organisation du 3ème cycle des études médicales, permet aux internes d’avoir accès, à l’issue de l’examen national classant (ECN), à l’ensemble des spécialités dont fait désormais partie la Médecine Générale.

L’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste des diplômes d’études spécialisées, reconnaît la médecine générale au même titre que les autres disciplines comme les spécialités médicales, chirurgicales, la pédiatrie, la médecine du travail [4]…

La médecine générale devient donc, aux termes de la réforme des études médicales de 2004, une spécialité à part entière et une discipline universitaire sanctionnée par l’obtention d’un diplôme d’études spécialisées (DES) conférant au médecin diplômé à partir de 2007 le titre de

« praticien spécialiste en médecine générale ».

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En novembre 2003, les étudiants en troisième cycle de médecine générale bénéficient d’un second stage en milieu libéral dans le cadre du Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisés (SASPAS) réalisé lors du cinquième ou sixième semestre. Le SASPAS permet d’optimiser la formation des futurs généralistes en garantissant l’adéquation de leurs compétences à la réalité des problèmes de santé rencontrés en médecine générale.

2.2. Description du stage ambulatoire de niveau 1 et de la fiche d’évaluation des maîtres de stage universitaires

Le stage ambulatoire de niveau 1 est un stage chez un médecin généraliste qui a pour objectif de mettre en autonomie l’interne de façon progressive. Il s’effectue sur 6 mois.

L’étudiant effectue son stage auprès d’1 à 3 maîtres de stage. Il effectue 11 demi-journées par semaine : 7 demi-journées au moins au cabinet du ou des médecins généralistes, 2 demi- journées éventuellement dans un autre lieu en soins primaires (dispensaire, protection maternelle et infantile (PMI), crèche, pharmacie et caisses primaires d’assurance maladie) et 2 demi-journées de formation théorique par semaine (enseignements dirigés et/ou rédaction de thèse).

Le maître de stage universitaire mettra en œuvre les trois phases pédagogiques du stage intriquées selon les compétences développées par l'interne :



L’observation ; au cours de laquelle le stagiaire se familiarise avec son environnement ;



La supervision directe ; l’interne peut exécuter des actes en présence du maître de stage ;



La supervision indirecte où il peut accomplir seul des actes, le maître de stage pouvant intervenir en cas de besoin.

Avant leur choix de stage, les internes ont accès sur le site du DES de Médecine Générale d’Ile-de-France (IdF) (www.desmgidf.fr), pour chaque MSU, aux évaluations des stagiaires précédents appelées « fiche d’évaluation du MSU » (voir annexe 1, aussi appelée « grille IdF ») mais aussi à une fiche de présentation du stage remplie par le MSU qui comprend les informations suivantes :

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- Organisation globale du stage : horaires d’ouvertures, nombre de MSU, enseignements, possibilités d’activités extérieures.

- Activités pédagogiques : projet pédagogique détaillé écrit, élaboration de traces objectives d’acquisition des compétences, possibilité d’une direction de thèse, possibilité de participer à la formation médicale continue.

- Emploi du temps de l’interne.

- Infrastructure du lieu de stage : type de médecine (urbaine, semi-urbaine…), besoin de motorisation, possibilité de consulter seul dans un bureau, dossier médical et comptabilité informatisés, possibilité de prise de repas le midi, moyenne hebdomadaire du temps ou l'interne de niveau 1 peut consulter seul.

- Activités de soins : nombre de consultations et de visites du MSU, âge de la patientèle, nombre d’actes par semestre réalisables seul par l’interne en supervision indirecte.

Pour valider son stage, l’interne est obligé de remplir la fiche d’évaluation du MSU. Elle a été conçue spécifiquement dans le cadre de l’évaluation du stage ambulatoire de niveau 1 du troisième cycle des études médicales. Ce sont les maîtres de stage eux-mêmes qui sont à la base de cette grille. Elle est utilisée dans toutes les facultés de médecine de Paris Ile-de- France depuis la rentrée universitaire 2007-2008. Ce questionnaire n’est pas anonyme puisque chaque interne évalue chaque MSU séparément et qu’il faut préciser la date du semestre évalué (dans notre étude : Mai 2012-Octobre 2012).

Cette fiche se divise en plusieurs parties. Tout d’abord, deux questions relatives à la fiche de présentation du stage :

- L’emploi du temps de l’interne correspond à la fiche de présentation du stage : oui/non - La présentation de ce service doit être modifiée : oui/non

Puis une partie qui concerne les compétences du MSU, comprends 15 items avec un choix de réponse type Likert à 4 cotations : « Non, pas du tout », « Plutôt non », « Plutôt oui » et

« Oui, tout à fait ». Les items sont les suivant :

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1- m’a précisé clairement, lors de l’accueil, la façon dont allait se dérouler le stage.

2- a identifié mes acquis et mes besoins de formation.

3- a utilisé des outils pédagogiques pour mesurer ma progression : objectifs, plan de progression, entretien au sein du site de stage, portfolio…

4- a un cabinet qui m’a paru adapté à l’accueil d’un interne.

5- a une activité qui couvre un grand nombre de champs de la M.G.

6- a appliqué aux malades vus des connaissances validées et actualisées.

7- a été clair dans ses explications sur ses raisonnements et ses décisions.

8- m’a enseigné des gestes techniques.

9- a établi avec moi une relation de qualité basée sur l’écoute, le dialogue, la patience.

10- m’a aidé à améliorer une relation de confiance et de respect mutuel avec le patient.

11- m’a délégué de façon adaptée la prise en charge des patients.

12- m’a incité à analyser ma pratique.

13- a analysé ma démarche clinique à partir des éléments clés des consultations.

14- m’a accompagner et motivé pour la recherche des connaissances et de bibliographies,

l’écriture clinique, la réalisation du mémoire ou de la thèse.

15- m’a donné la possibilité de m’initier à la gestion du cabinet.

Une troisième partie concerne la supervision de l’interne quand il consulte seul. Trois items avec réponse type Likert:

- la supervision a eu lieu en général : pendant la consultation / après chaque consultation / dans la journée / dans la semaine.

- la supervision concernait en général plutôt les situations choisies : par l’interne / au hasard / toutes systématiquement.

- globalement cette supervision vous est apparue : inexistante / insuffisante / suffisante /

excellente.

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La quatrième partie est relative à l’avis global sur le stage avec ce maître de stage. Elle comprend 5 items, notés chacun par une note allant de 0 à 10 :

- Acquisition des compétences : aucune (0)…très nombreuses (10).

- Enseignement : aucun (0)…très satisfaisant (10).

- Charge de travail : écrasant (0)…parfaitement adapté (10).

- Ambiance : déplorable (0)…excellente (10).

- Je conseille ce stage : pas du tout (0)…très fortement (10).

Pour finir, une dernière partie laisse la place à des commentaires libres et à des commentaires confidentiels. Ces derniers ne sont accessibles qu’aux syndicats et à la coordination de médecine générale d’Ile-de-France.

2.3. Résultat global des évaluations

Ces résultats sont ceux du semestre Mai 2012-Octobre 2012. Ils n’ont donc pas été influencés par les entretiens (semestre Novembre 2012-Avril 2013). Soixante-treize questionnaires remplis sont disponibles sur internet, correspondant aux évaluations de soixante-neuf MSU (4 MSU ont reçu 2 étudiants).

Les résultats de l’avis global des internes (4

partie du questionnaire) sont présentés en détail en annexe. La note moyenne des MSU est de 8.2/10: acquisition des compétences 7.9/10, enseignement 7.7/10, charge de travail 8.5/10, ambiance 8.8/10, je conseille ce stage : 8.3/10.

Huit des soixante-treize évaluations (11%) ont des mauvaises notes (n°7, n°9, n°18, n°19, n°31, n°36, n°60, n°61) avec une moyenne ≤ 4 (sauf le n°61 qui a une moyenne de 5.6 mais il n’est bien noté que sur l’ambiance et la charge de travail).

Un MSU (n°47) a une évaluation moyenne (6/10).

Tous les autres MSU (88%) ont une moyenne ≥ 7. Un MSU sur deux a une moyenne ≥ 9.

La case « commentaire libres » a été remplie dans 36 évaluations, soit environ 50% des cas,

mais seulement 3 internes ont émis une critique négative :

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- « Pas de consultation seule, pas à jour sur les recommandations, pas de débriefing. Peu de consultation pour l’interne. MSU qui intervient très fréquemment donc peu d’autonomie.

Prescription largua manu de médicaments souvent non remboursés dont l’efficacité n’est pas démontrée ».

- « Stage moyennement formateur mais intéressant pour découvrir sans stress la médecine générale de ville. Peu d'application des nouvelles recommandations. Beaucoup de temps perdu entre les consultations avec très vite un sentiment d'ennui. Praticien disponible pour nous donner son avis à chaque fois qu'on le sollicite dans nos consultations en autonomie.

Ambiance de travail agréable.

- « Perso, très mauvais souvenir du stage, pas de relation d'écoute ni de confiance avec ma

« prat », au contraire, tout était bon (y compris les erreurs de planning de son secrétariat et les obligations de cours à la fac) pour faire des reproches. Résultat : dévalorisation constante, appréhension +++ de consultation en super vision directe (rien jamais bien, etc.. et toutes les compétences acquises hors stage chez le « prat » sont forcément des âneries, pas de possibilité d'échange sur pratiques différentes et possibilité de quitter le rôle d'observateur surtout quand la « prat » n'a pas envie de voir tel ou tel patient), aucune supervision indirecte pendant mon stage. Cabinet très encombré (partagé avec un autre MSU du cabinet) peu adapté à accueil d'un interne, cabinet de 4 MG-MSU mais pas de possibilité de regarder ailleurs. Type de consultation : certificat sport, consultation avant voyage, et rhinopharyngite depuis 24 h pour la plupart. Au total, un stage qui m'a découragé de m'installer et source d'une profonde remise en question sur pourquoi vouloir être médecin ».

Donc au final, la grande majorité des enseignants ont de bonnes évaluations. Seul trois internes ont osé critiquer ouvertement leur MSU dans les commentaires libres.

13 3) METHODE

Cette étude qualitative a consisté en une série de trois entretiens collectifs semi-dirigés auprès d’internes qui étaient alors en stage ambulatoire de niveau 1 (semestre Novembre 2012-Avril 2013). Les entretiens ont eu lieu à la fin de trois groupes d’échange de pratiques, réunions entre internes dirigée par un enseignant de la faculté, qui a lieu chaque mois, pendant 2 heures (9h-11h), au cours de ce stage. Chaque enseignant a donné son accord après avoir été contacté par mails. Je suis intervenu 15 minutes avant la fin de la réunion pour le premier et le troisième entretien (10h45) et à 11h pour le deuxième entretien. Les enseignants n’ont pas assistés aux entretiens. Chaque session a été enregistrée dans son intégralité. La première a eu lieu le 05 Février 2013, la seconde s’est déroulée le 05 Mars 2013 et la troisième c’est passée le 09 Avril 2013.

En pratique, il s’agissait d’entretiens collectifs et le but était que les internes puissent parler librement entre eux, en tout anonymat. Donc les questions posées ont quelque peu évolué en fonction de l’évolution des débats. Ces dernières tournaient autour de quatre grands axes : - Avez-vous regardés l’évaluation de vos maîtres de stage avant les choix et est-ce que cette évaluation vous semble refléter la réalité et correspondre à votre pratique quotidienne ?

- Quels sont les problèmes que vous avez rencontrés qui n’apparaissent pas sur l’évaluation ? - A votre avis, pourquoi les internes précédents n’ont pas évoqué ces problèmes dans leur évaluation ?

- Avez-vous des solutions à apporter pour de meilleures évaluations ?

Les trois interviews seront présentées dans leur intégralité en version manuscrite.

14 4. RESULTATS

4.1. Entretien collectif du 05/02/2013 (texte intégral)

Neuf internes présents ; sept femmes et deux hommes ; durée 17 minutes.

- Bonjour, est-ce que vous avez regardé les évaluations avant les choix de stage ? : 7 oui, 2 non

- Est-ce que cette évaluation correspond à la réalité pratique de votre stage ? - interne 1 : Non, moi il y en a un ça ne correspond pas.

- Quels sont les problèmes que tu as rencontrés qui n’apparaissent pas sur cette évaluation ? :

- interne 1 : Les évaluations qu’il y avait sur le site c’était des bonnes notes : 8/10, 9/10. Et les commentaires, c’était « médecin pas très conventionnel ». Je trouve que le stage se passe bien parce qu’on a un bon contact mais après c’est quelqu’un qui a une éthique vraiment particulière, qui se soucie pas tellement de ce qu’il montre à son interne. Je pense que je pourrais signaler pas mal de choses très discutables tant sur le plan éthique que sur le plan thérapeutique. Après je pense qu’il ne faut pas vraiment s’attendre, quand on va chez le « prat », que ce soit exactement comme dans les cours ou dans les « reco ». Mais je trouve qu’il a des comportements assez limites notamment en maison de retraite. Est-ce qu’il faut plus de détails ?

- C’est comme tu veux.

- interne 2 : ça fait du bien aussi de pouvoir en parler

- interne 1 : Après c’est délicat parce que mon stage se passe quand même bien et du coup je discute beaucoup avec lui et je n’hésite plus à lui dire ce que je pense. Mais du coup c’est vrai que je pense que j’en parlerais peut-être à la fin de mon stage.

- Tu penses que tu vas le mettre sur le questionnaire ?

- interne 1 : Je pense que je vais … (hésitations), mettre sur le questionnaire….

- interne 3 : médecin non conventionnel !

- interne 1 : C’est vrai que ce que j’ai lu ça correspond. Mais après du coup les notes…. Je

pense que les gens ont bien noté parce qu’ils s’entendent bien avec lui. Parce que je

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m’entends pas mal avec lui non plus mais je pense pas que je pourrais mettre des 8/10 parce que c’est pas honnête.

- Que penses-tu du fait que le questionnaire ne soit pas anonyme et as-tu des solutions pour améliorer l’évaluation des maîtres de stage ?

- interne 1 : Des solutions, là tout de suite non. Mais c’est vrai que pour moi c’est un problème. Je pense que le questionnaire va être un problème, quoique je ne pense pas qu’il lise le questionnaire. Mais après c’est un maitre de stage qui débute. Je dois être sa quatrième ou cinquième interne donc c’est vraiment assez récent pour lui. Mais il est cloîtré. Il ne va pas à la fac. Je pense qu’il n’est pas très au courant de ce qui se passe.

- interne 4 : Moi je pense qu’il ne faudrait pas mettre la date du stage, avoir une vision globale sur les deux ou trois dernières années.

- interne 5 : Mais tu vois bien celle qui s’ajoute au fur et à mesure.

- interne 4 : Ouais, c’est ça le problème aussi.

- interne 5 : Tu peux vite faire le lien.

-interne 6 : Sinon, ce qu’on pourrait faire, c’est que eux n’aient pas du tout accès et par contre que ce soit la fac qui fasse un truc global pour eux en faisant la synthèse de toutes les évaluations.

- interne 7 : Oui mais il y a beaucoup de « prats » qui sont à la fac.

- interne 8 : Moi je suis avec (nom d’un enseignant) (Agitation dans la salle)

- interne 4 : Je peux rajouter quelque chose. Je trouve que, en amont, il n’y a pas une sélection. Je pense qu’il y a des critères qui devraient être rédhibitoires. Je pense, parce qu’il y a un manque de maîtres de stage, qu’il n’y a pas de sélection. Moi personnellement j’ai un souci avec un maître de stage parce qu’il n’y a pas eu de sélection en amont.

- Quel souci ?

- interne 4 : Euh…. En restant soft, on va dire que c’est une incompatibilité d’humeur même

si je pense que c’est plutôt une pression morale et outre le fait que, comme tu le disais, il y a

des pratiques, des diagnostics et des prises en charge qui sont….. Enfin…. Que je n’aurais

pas fait. Mais à ma connaissance il n’y a jamais eu d’erreurs graves donc c’est pas quelque

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chose que je peux critiquer. En tout cas pas dans le cursus parce que je pense que le but de ce stage c’est aussi d’avoir un œil critique. Mon problème en fait c’est la personne en elle-même et je pense qu’il faudrait un entretien qui sélectionne les maitres de stage en amont pour voir à qui on a à faire. Je pense que de toute façon, assez rapidement, en 5 questions ou en 5 minutes, on sait à qui on a à faire.

- interne 1 : Je sais pas si cinq questions ça suffirait ! Le mien, il est très avenant et je pense qu’il donnerait bonne impression. Il répondrait exactement ce que l’on veut de lui et derrière….

- interne 4 : Non mais ça en dégagerait pas mal.

- interne 7 : C’est délicat aussi de demander aux gens d’accueillir des internes chez eux et de leur faire passer un entretien…

- interne 4 : Ba non ! Je trouve que c’est la moindre des choses. Ils ont une rémunération en échange. Je trouve que c’est normal de savoir à qui tu donnes 500 euros…

- interne 7 : Si tu veux je pense qu’en général ils doivent voir un peu la réputation du médecin dans le quartier et ils doivent voir les conditions d’accueil.

- interne 4 : Non je ne pense pas.

- interne 1 : Je suis pas sûre…

- interne 7 : Après le problème c’est que si les évaluations d’interne sont pas super bien remplies et que personne ne signale les problèmes, ça doit être difficile pour eux de sélectionner.

- C’est tout le problème.

- interne 1 : oui parce que le mien il a des 8/10, et il fait des trucs vraiment choquants…

- interne 8 : Moi j’ai pas vraiment un problème mais mes maîtres de stage ne se parlent pas parce qu’il ne s’entendent pas. Il y a eu une histoire et en fait, à chaque fois c’est parce qu’ il y en a une qui part en vacances donc elle voudrait que j’aille chez l’autre pendant ses vacances et ensuite que je rattrape. L’autre ne veut pas donc je suis constamment entre les deux. Ma « prat » a eu un responsable à la fac et elle a déjà signalé à plusieurs reprises qu’elle voulait changer de binôme. La fac fait la sourde oreille et elle n’a pas de réponse alors qu’elle a ce problème depuis longtemps. C’est peut être aussi pas facile pour les maîtres de stage.

- Tu penses que tu vas le signaler sur le questionnaire ?

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- interne 8 : Euh, je peux le marquer, moi ça ne me pose pas de problème.

- Est-ce que vous pensez que c’est uniquement le fait que le questionnaire ne soit pas anonyme qui pose des problèmes d’évaluation ? Ou bien peut-il avoir d’autres causes comme par exemple des stages « planque » où l’on est pas obligé d’aller ?

- interne 6 : Non, c’est l’anonymat.

- interne 8 : Oui, c’est l’anonymat. Parce que moi mon maitre de stage, il regarde les notes et il m’a dit : « j’ai été noté comme ci, comme ça ».

- Vous ne connaissez pas des internes qui ne sont pas obligés d’aller en stage ? - interne 1 : Pas du tout ?

- Un peu comme ils veulent.

- interne 1 : Oui, ce prat il est très arrangeant et il ne cherche pas à savoir si je suis par exemple en cours ou ailleurs.

- Est-il pédagogue ? Cherche-t-il à t’apprendre des choses ?

- interne 1 : Non pas du tout. Il cherche à se faire mousser. Quand ça l’intéresse et qu’il y a quelqu’un à coté, il va faire «Ah ! Tu vois, je t’ai dit, je te montre ça ». Mais en fait…

- Donc tu vas le saquer sur ton questionnaire d’évaluation ?

- interne 1 : Bah, ouais il faudrait. Oui, je pense que je ne vais pas mettre des bonnes notes.

- interne 8 : Après il faut aussi discuter avec ses maîtres de stage. Moi je sais, j’en ai un il veut faire la consultation en un quart d’heure et il m’a dit : « non, là ça ne va pas. Ça été trop long ». Mais je lui ai dit texto que c’était pas mon but de faire une consultation d’un quart d’heure et du coup il s’est adapté et maintenant il me laisse prendre plus de temps. Je pense que l’on n’est pas là pour faire des consultations de 5 minutes et qu’on est là pour apprendre avant tout. Donc si on discute un minimum… Quand quelque chose ne va pas il faut avant tout le dire, le signaler à la fac et ne pas subir le stage.

- interne 3 : Je n’arrive pas à comprendre pourquoi sur le questionnaire à la fin du stage…

Enfin, où est le problème de l’anonymat. Si c’est un « prat » que l’on n’a pas apprécié, à

priori on ne va pas le revoir. On ne va pas faire des remplacements chez lui. On peut très bien

le casser. On s’en fout. C’est pas comme les spécialités où là c’est un petit milieu.

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- interne 7 : Si c’est quelqu’un de la fac, après il y a la thèse et machin. Il va nous évaluer. On va pas…

- interne 3 : Je te l’accorde.

- interne 1 : Quand c’est quelqu’un qui te dit tu prends tes vacances quand tu veux. Tu viens, tu viens pas, c’est comme tu veux. Après si on en a profité, on va culpabiliser. Oh là là, mais après si je dis ça sur lui, lui il va dire que j’ai pris tant de vacances, que j’ai… Je pense qu’il y a ça aussi.

- interne 7 : Moi ce que je voulais dire, c’est le côté « on fait leur boulot ». Et c’est vrai qu’on a le côté : il faut rentabiliser les patients pendant qu’eux font autre chose. Leurs papiers, leurs visites… Encore que leurs visites ça me paraît justifié. Mais quand ils font leurs papiers ou leurs recherches. Moi, je fais toute la journée toute seule. Je trouve ça bien et ils sont toujours joignables Mais c’est vrai qu’on fait leur boulot.

- Tu as des échanges avec eux ? Ils te supervisent ?

- interne 7 : Il y en a un où on revoit tous les dossiers donc ça c’est nickel. Il me dit ça c’est bien, ça c’est machin… Mais l’autre, il ne veut pas du tout en parler. En gros, il me dit : « je te fais confiance ». Moi, quand j’ai un truc qui m’interpelle, je me force à lui en parler. Il s’adapte mais spontanément il ne me propose pas de revoir les dossiers. C’est vrai que c’est faire confiance alors que l’on n’a pas beaucoup d’expérience. Et d’ un autre côté, être toujours avec lui, suivre les consultations sans rien faire, je trouve que l’on n’apprend pas. Il faut qu’on fasse. Donc c’est un peu trouver le juste milieu entre les deux. C’est pas facile.

- Merci à vous. J’espère que vous allez être honnête au moment de remplir votre

questionnaire.

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4.2. Entretien collectif du 05/03/2013 (texte intégral)

Neufs internes présents ; six femmes et trois hommes ; durée 10 min.

- Est-ce que vous avez regardé les évaluations avant les choix de stage ?

- interne 1 : En fait pour moi, c’est un nouveau maître de stage et donc il n’y a pas d’évaluation dispo, parce qu’ils attendent d’avoir au moins 3 évaluations.

- interne 2 : Ouais.

- interne 3 : Moi c’est pareil. C’est du pifomètre.

- interne 4 : J’ai regardé l’évaluation mais franchement, pour moi le plus important c’est la localisation du stage.

(Plusieurs « oui » dans la salle)

- interne 2 : Ouais et aussi le Samedi. C’est clair. Plusieurs internes m’ont appelé pour savoir si je bossais le Samedi. C’est tout ce qui les intéresse.

- Vous avez tous choisi votre stage parce qu’il est proche de votre domicile ou parce que les horaires sont « cool » ?

(2 ou 3 « non »)

- interne 5 : Non. Moi je me suis renseignée auprès de l’interne qui était en stage avant moi et j’ai vu l’évaluation sur internet. Et j’ai pris un stage loin de chez moi. Mais un bon stage…

- interne 6 : Moi aussi.

- Et ça se passe bien ? - interne 5 : Très bien.

- interne 7 : En fait, le problème c’est que le questionnaire n’est pas pertinent. On ne peut pas vraiment se rendre compte. Il faudrait plus de critères. Notamment sur l’autonomie. On n’arrive pas à se faire une idée.

- interne 3 : Oui parce que moi, je vois pas un seul patient toute seule et je suis censée être prête à faire des remplacements à la fin du stage. Il faudrait savoir le nombre de patients vus uniquement par l’interne.

- interne 7 : Je pense qu’il faudrait récompenser les internes pour qu’ils remplissent mieux les

évaluations. Genre 2 heures de formation… Parce que là, franchement, je vois pas l’intérêt.

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- interne 3 : Il y a aussi le problème des choix. On est obligé de choisir un stage même si on est dernier de la liste et on se retrouve à bosser n’importe où ! Donc tout le monde veut un stage près de chez lui. C’est la priorité.

- Pour ceux qui ont eu accès aux évaluations, est-ce que vous avez l’impression que ça correspond à votre pratique quotidienne ?

- interne 8 : Non, perso. Il prend les internes comme des remplaçants. Il n’y a pas d’échange et je ne crois pas que c’était précisé sur l’évaluation.

- interne 4 : Euh… En fait, moi… Euh… Il est nul ! Il ne respecte pas les recommandations et son évaluation était pas trop mal. Mais bon, je l’aime bien, et même si je ne l’aimais pas, je ne pense pas que je vais le mettre sur l’évaluation parce que je veux faire des remplacements chez lui.

- Y a-t-il un échange entre vous ?

- interne 4 : Oui, oui. Je lui dis ce que j’en pense et il m’écoute. Je lui apprends pas mal de choses mais je ne m’attendais pas à ça !

- interne 7 : Ce n’est pas évident aussi de critiquer un confrère.

- interne 2 : Ce n’est pas très déontologique. Surtout qu’on est en formation donc on n’a pas forcément toutes les clefs en main pour évaluer le travail d’un médecin généraliste. En plus un de mes maîtres de stage a beaucoup de relations et je n’ai pas envie de me fâcher avec lui. Ça pourrait me servir par la suite.

- D’autres personnes veulent s’exprimer sur des difficultés rencontrées ? (Pas de prise de parole)

- Avez-vous des solutions à apporter ? (Pas de prise de parole)

En fait, l’ARS (Agence Régionale de Santé) a prévu de faire une évaluation sur la moyenne des 30 derniers mois. Sans accès direct à la dernière évaluation…

- Interne 4 : C’est bien

- interne (?): C’est une bonne idée.

- interne 7 : Il faudrait plus de contrôle des maîtres de stage. Mais des contrôles faits par la fac

et pas par les étudiants.

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- interne 2 : Oui mais comment contrôler ? Ça paraît compliqué… De demander à un médecin s’il fait ceci ou s’il fait cela. Ça ne se fait pas. Il n’y a que l’interne qui a un accès direct à la pratique du maître de stage.

- interne 7 : Peut-être que seule la faculté devrait avoir accès à nos évaluations…

- Des choses à rajouter ? Merci à vous.

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4.3. Entretien collectif du 09/04/2013 (texte intégral)

Douze internes présents ; cinq femmes et sept hommes ; durée : 19 minutes.

- Avez-vous regardé l’évaluation de vos maîtres de stage avant les choix et est-ce que cette évaluation vous semble refléter la réalité et correspondre à votre pratique quotidienne ? - interne 1 : Moi j’ai regardé. Y avait pas d’ « éval ».

- interne 2 : Moi j’avais regardé et ça correspond un peu près à ce que j’ai pratiqué. Enfin c’était pas très détaillé donc c’est vrai qu’on est toujours un peu surpris quand on arrive. Mais sinon dans l’ensemble, c’était à peu près ça.

- Tu n’as pas rencontré de problème qui n’apparaissait pas sur l’évaluation ?

- interne 2 : Il y en avait un qui disait qu’on avait un endroit pour consulter. Effectivement on a un endroit pour consulter mais c’est un peu spartiate. Si tu veux… C’est pas une vraie salle d’examen. En gros, je suis dans une cuisine. Avec une table d’examen et deux tabourets.

Donc c’est un peu… Enfin, ça existe quand même. Moi je m’attendais à un bureau et c’était pas le cas.

- interne 3 : Moi j’avais regardé les « éval » rapidement avant. C’était pas le stage que je voulais. Les notes étaient moyennes et j’ai vraiment été surprise. Comme disait ma collègue, il n’y avait pas de salle d’examen. J’étais dans un sas sans table et sans bureau. On devait s’arranger pour examiner les patients. Voilà, c’est une petite salle. Un petit sas mal éclairé et mal chauffé. Et sans lumière du jour. C’est oppressant. Et puis… J’avais la difficulté de la langue. Je me suis retrouvée dans un cabinet avec une certaine catégorie de population parlant des langues étrangères que l’on n’a pas l’habitude d’entendre. Des réfugiés tchétchènes, des tibétains, des népalais. Qui ne parlent pas anglais ou français. C’était très difficile. C’est toujours difficile !

- interne 2 : C’était pas dit dans la description du truc. Il disait qu’ils parlaient des langues étrangères mais comme ça…

- interne 3 : Oui, c’était une petite remarque à la fin qui disait : consultations variées, langues

étrangères… Je me disais que ça pouvait être intéressant et enrichissant. Mais en fait, c’est

épuisant. Et c’est dur à gérer, comme ça, sur une journée, avoir des consultations où il faut

faire des efforts pour essayer de comprendre ce que les patients veulent, c’est pas toujours

évident. Des fois on ne comprend même pas le motif de la consultation. Des fois on voit des

patients qui viennent sans motif ! On ne sait pas si c’est la pratique du médecin. S’il revoit des

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personnes sans qu’il y ait de motif particulier. Ou… Une pratique un peu particulière, je dirais, chez ce médecin. Donc voilà. En consultant tout seul, on a des difficultés. En consultant avec le maître de stage c’est encore pire parce que ça parle des langues que l’on ne comprend pas du tout. Et il n’a pas forcément le temps d’expliquer ou de traduire. Et les gens refusent de voir les internes parce qu’ils viennent spécialement pour voir ce docteur. Donc moi je vois pas trop l’intérêt d’envoyer un interne là-bas. Après, quand j’ai vu l’interne qui était chez lui, enfin je l’avais rencontré en allant voir le maître de stage, bah elle était totalement déprimée. Elle m’a dit qu’elle l’avait signalé et moi j’ai fait pareil derrière. Donc voilà ! Je ne sais pas ce qui va se passer mais apparemment il y a eu une enquête.

- Donc tu l’as mis dans ton évaluation ? - interne 3 : oui je l’ai déjà fait.

- Tu as vu qu’il y avait une place pour des commentaires confidentiels ?

- interne 3 : Oui, oui. J’ai rempli commentaires libres et commentaires confidentiels aussi.

Donc j’espère que ce sera pris en considération

- D’autres internes ont envie de s’exprimer sur des problèmes rencontrés qui n’était pas dans l’évaluation ?

-interne 4 : Ouais ! Il n’y avait qu’un seul des deux prats qui bénéficiait d’une évaluation sur

le site et l’évaluation était, en gros, vraisemblablement de complaisance. Y’avait aucun

commentaire qui avait été fait spécifiquement. Et les notes qui avaient été mises, un peu trop

dithyrambique à chaque fois pour être crédible. Il s’est avéré dans la pratique, que ce soit dans

le relationnel ou dans la pratique de la médecine générale, qu’il y avait quand même des

choses qui méritent d’être évoquées. Et ça, j’aurais bien aimé le savoir avant. Ça c’est le côté

mauvaise surprise. Coté bonne surprise, il s’avère que j’ai choisi un binôme de maîtres de

stage où je ne travaille que trois jours par semaine et je savais pas du tout que ça allait se

passer comme ça. Donc ça fait partie des choses agréables. Il y avait des bons cotés et des

cotés un petit peu moins bien. En fait je crois que ce n’était pas prédéterminé. La première

fois que j’ai rencontré l’un des deux « prats », il m’a dit que peut-être le Vendredi je resterais

toute la journée. Puis finalement c’était que le matin. Puis après ça dépendait si un cabinet se

libérait. Dans la pratique il s’est avéré que je n’ai eu aucune consultation en autonomie. Je

suis là que quand elle est là et que les matinées trois fois par semaine. Et les après-midi, trois

fois par semaine, je suis sensé être chez l’autre.

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- Tu n’as fait aucune consultation tout seul ?

- interne 4 : Chez l’une des deux, aucune. Il y a un manque d’autonomie. Il y a un côté régression avec ce stage là. Donc la plupart des sentiments sont mitigés voir négatifs.

Personnellement, c’est pas un stage qui m’a donné envie de faire de la médecine générale.

- D’après vous, pourquoi les internes ne mettent pas ses choses-là sur leurs évaluations ? - interne 4 : Parce qu’il n’y a qu’un seul interne par binôme de maître de stage, que c’est des évaluations de complaisance, qu’ils se disent que peut être en passant par ce médecin-là on pourra faire des remplacements et que bien s’entendre avec quelqu’un chez qui on va faire des remplacements c’est important.

- interne 5 : Et puis on ne peut pas être méchant parce qu’il a été gentil (ton ironique).

- interne 6 : Mais ça c’est une façon de penser parce que moi, ça ne m’a jamais dérangé de dire ce que je pensais y compris si les maîtres m’aimaient bien. Si c’est un mec de la fac, c’est vachement compliqué. Si c’est ta tutrice et qu’elle donne des cours à la fac, tu sais que tu vas la revoir pour le portfolio et tout ça. Tu ne peux pas dire ce que tu penses. Mais sinon…

- interne 4 : J’ai tendance à être rigoureux sur mes évaluations après chaque stage parce que je trouve ça important pour ceux qui suivent d’avoir quelque chose de constructif et qu’il y est toujours un commentaire personnel parce que finalement c’est ça le plus parlant. J’ ai parlé des points négatifs et des points positifs sans parler de mon ressenti. Donc j’ai parlé du manque d’autonomie en particulier le matin. Après si c’est évoqué et corrigé, ça peut devenir un très bon stage parce qu’au niveau compétence médicale ce médecin est excellent.

- Le degré d’autonomie n’était pas précisé sur l’évaluation ?

- interne 4 : Non. Par contre sur la fiche de présentation du stage, il y avait des précisions et c’était faux : le nombre de gestes que l’on est susceptible de réaliser sur une semaine, le nombre de consultation en autonomie… Sur les évaluations je trouve ça pas super clair.

- interne 6 : parce qu’en fait il faut répondre plutôt oui, plutôt non.

- interne 4 : Il faut aller chercher l’information. Plutôt oui, plutôt non… Il faut faire défiler

« X » semestre pour avoir une idée.

- interne 6 : Oui c’est ça. Aussi voir si la fiche de présentation correspond.

- interne 5 : Tu as cinquante-trois choix. Ça fait cent praticiens. Six annotations par praticien.

Si tu veux tout voir, ça prend toute la journée. A la fin…

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- interne 4 : Il faudrait que les commentaires personnels soient obligatoires. Parce que c’est ça le plus intéressant.

- D’autres solutions à apporter pour avoir de meilleures évaluations ? (pas de réponse)

- L’ARS prévoit de faire une moyenne…

- interne 4 : Il faut que chaque semestre, l’évaluation soit obligatoire. Alors il faut mettre la pression pour la faire mais il faut vraiment qu’il y ait un aboutissement.

- interne 6 : Ouais, que ce soit coercif.

- interne 4 : Il faut que le commentaire personnel soit obligatoire à mon sens et il faut qu’après chaque semestre la présentation du stage par le maître de stage soit revisitée.

- interne 5 : Après il y a aussi des items qui ne sont pas primordiaux dans leur représentation.

Par exemple, est-ce qu’il vous a aidé à… Euh je sais pas… Un truc à la con…

- interne 1 : A faire les traces d’apprentissage.

- interne 5 : A faire les traces d’apprentissage. on va pas dans un stage pour ça.

Personnellement, on s’en fout ! Je crois que c’est 4 items.

- interne 1: Le plus important c’est de découvrir la médecine générale. De devenir autonome.

- interne 6: On est en médecine générale et on fait 2 ans et demi en hospitalier…

- interne 4 : C’est ironique ! Cinquième semestre et on découvre la médecine générale ! - interne 6: C’est ça !

- interne 4 : Il y a quand même un décalage.

- interne 6 : Il y a un souci quelque part.

- Des choses à rajouter ? Les internes précédents ont proposés que les évaluations soient uniquement accessibles aux enseignants de la faculté et que ce soit à eux d’aller gronder les maîtres de stage incompétents.

- interne 6 : Oui, c’est sûr. Ça serait plus honnête. Les gens diraient plus de choses.

- interne 1 : Oui.

- interne 5 : Ça paraît pas mal comme idée. En plus, nous (les internes), on est dans une

démarche qui reste assez humble.

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- interne 6 : Carrément ! Après on n’est pas là pour cracher gratuitement sur des gens.

- interne 5 : Si on regarde vers d’autres études médicales : infirmier, sage-femme, kiné.

Qu’est-ce qui se passe ? Et bah, il y a toujours un mec de la fac qui passe, une fois par semaine, aller visiter de façon impromptue un lieu de stage. Je pense que ça vaut le coup d’aller voir sur place

- interne 1 : Oui mais après tu peux modifier ta pratique quand le mec est là.

- interne 5 : Oui mais il ne sait pas quand tu arrives.

- interne 1 : Oui mais tu peux avoir un comportement différent.

- interne 5 : ouais mais après tu peux discuter avec ton interne. C’est ce qui se fait dans d’autres écoles pas de médecine. Et comme ils sont en manque de maître de stage, au lieu d’insister sur des vieux croulants, enfin qui en ont plus rien à faire parce qu’ils partent dans 3 ans, ils feraient mieux d’insister après des jeunes. De garder le contact avec ceux qui s’installent.

- interne 1 : Ouais mais si tu viens de t’installer, que le cabinet démarre, je sais pas si tu as le temps pour avoir un interne.

- interne 5 : De toute façon, c’est au bout de deux ou trois ans que tu peux avoir un interne.

- interne 4 : Je ne sais pas si c’est pertinent mais mon vécu personnel du stage me… Je suis inscrit au DESC d’urgence par ailleurs. Parce que de toute façon j’ai un besoin de perspective et que le stage ambulatoire en médecine générale arrive trop tard dans le cursus pour avoir vraiment un ressenti pragmatique de ce qu’on est susceptible de faire. Donc moi, ne serait-ce que d’un point de vue réassurance je me suis orienté vers autre chose avant ça. Et le ressenti pratique durant ce stage me confirme mon choix de rester en hospitalier. Je ne m’étais jamais vu ne pas faire de médecine générale avant. Je voulais avoir une activité mixte donc c’est quelque chose de nouveau pour moi.

- interne 3: Moi finalement, le fait d’avoir eu des obstacles, ça m’a pas dégoûté de la médecine générale. Parce que finalement notre stage on le passe un peu en tête-à-tête avec une personne qui a sa propre personnalité. Je pense que s’il y a des différents en fait… ça change un peu…

- interne 1 : Toi, tu as l’espoir que ça se passe autrement avec tes patients.

- interne 3 : Oui je pense.

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- Mais le plus important est de devenir autonome.

- interne 7 : Moi en matière d’autonomie il n’y avait pas de soucis. Dès le départ, on m’envoyait faire des visites à domicile seule.

- Et tu en parlais avec tes maîtres de stage ou tu bossais comme un médecin remplaçant ? - Ҫa dépend. Parce que de toute façon quand on m’envoyait en visite à domicile c’est que déjà, au départ, il y avait un petit souci. Je devais me débrouiller seule. Des patients déments, des patients déjà compliqués de base. Après il y a possibilité toujours de discuter mais ça ne m’apportait pas forcément grand-chose quand j’étais en difficulté. Donc après c’est vrai que heureusement, on a deux maîtres de stage parce que finalement il y en toujours un pour rattraper l’autre. En tout cas dans notre groupe de pairs c’est flagrant ! Il y en a toujours un qui est plus pédagogue que l’autre. Je ne sais pas si c’est le fruit du hasard mais…

- Je ne suis pas au courant mais je demanderai à la fac. Merci à vous.

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4.4. Synthèse des entretiens

Au total, trente internes sur les cinquante-trois qui étaient alors en SA N°1 ont eu la possibilité de s’exprimer, dix-huit femmes et douze hommes.

4.4.1. Sur les évaluations précédentes

Une grande majorité des internes interviewés ont regardé les évaluations avant leur choix de stage. Mais certains nouveaux maîtres de stage n’avaient pas d’évaluation car il faut au moins 3 semestres d’ancienneté avant l’apparition des évaluations sur internet chez ces nouveaux enseignants.

Pour plusieurs internes, les évaluations n’ont pas d’importance. Seul le lieu du stage et les horaires de travail ont un intérêt. Cela est dû au fait que le choix du SA n°1 est devenu obligatoire. C’est-à-dire que les internes ne peuvent pas reporter ce stage au prochain semestre et choisir un stage hospitalier s’il ne trouve pas de stage ambulatoire à leur convenance. Cela même s’ils sont mal classés sur la liste des choix. Les plus anciens internes choisissant en premier.

Des internes pensent que le questionnaire d’évaluation n’est pas adapté : pas assez de critères ; pas assez clair (échelle type Likert 4 cotations : non, plutôt non, plutôt oui, oui) ; manque de précision sur le degré d’autonomie et sur le nombre de consultation réalisée seul ; peu de commentaire libre.

La présentation du stage paraît contenir, pour certains, des informations erronées ou pas mises à jour (horaires, lieu de consultation, type de patientèle).

De plus, certains MSU ont un grand nombre d’évaluations disponibles, parfois jusqu’à huit, et des internes se sont plaints du manque de lisibilité et du temps passé pour « se faire une idée ».

4.4.2. Sur la correspondance entre la grille d’évaluation sur internet et l’impression des internes en pratique

Certains internes ont trouvé que la grille d’évaluation correspondait à leur pratique

quotidienne.

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Plusieurs internes ont rencontrés des problèmes qui n’apparaissent pas sur les évaluations.

Et cela dans plusieurs domaines :

- pratique professionnelle et éthique douteuse ; non-respect des recommandations - problèmes relationnels entre l’étudiant et son MSU ou entre MSU

- manque de pédagogie et d’autonomie

- absence de communication et d’échange avec le MSU ; « faux remplacement » - patientèle ou lieu de travail inadapté

4.4.3. Sur les problèmes rencontrés par les internes lors des évaluations

Un grand nombre des internes interviewés pensent que les évaluations des MSU sont faussées car les réponses au questionnaire ne sont pas anonymes. Ainsi, chaque MSU peut avoir accès aux évaluations de chaque interne passé dans son cabinet, ce qui pousse certains étudiants à ne pas être honnête et cela pour différentes raisons.

Les étudiants évoquent la difficulté de critiquer un enseignant après six mois passés à travailler à ses côtés, surtout si ce dernier a été sympathique. Certains n’ont pas envie de critiquer pour ne pas blesser.

D’autres, en minorité, ne comprennent pas cette attitude. Sauf si le MSU est un enseignant de la faculté et qui plus est le tuteur de l’étudiant. Dans cette situation, tout le monde est d’accord sur la difficulté d’être honnête dans son évaluation.

Un interne n’a pas été honnête dans son évaluation dans l’éventualité de faire des remplacements chez son MSU. Un autre a eu la même attitude face à un MSU qui avait des relations pouvant servir à l’interne par la suite.

Des internes pensent qu’étant en formation, ils ne sont pas les mieux placés pour évaluer un médecin généraliste. Ils sont là pour apprendre, pas pour critiquer un « confrère ».

Un interne, qui a travaillé dans un stage aux horaires « libres », a évoqué la difficulté de dénoncer son maître de stage par peur de culpabiliser et d’être sanctionné à son tour.

Pour finir, un étudiant a évoqué des problèmes relationnels entre ses deux MSU, qui ont

déjà été signalés à la faculté, mais aucune solution n’a été proposée.

30

4.4.4. Sur les solutions proposées par les étudiants

Tout d’abord, la fiche de présentation du stage ne correspondant pas toujours à la pratique, un interne a évoqué l’idée d’une mise à jour systématique après chaque stage.

Plusieurs personnes ont aussi critiqué le questionnaire d’évaluation et pensent qu’il pourrait être modifié. Pas assez de lisibilité, trop d’items ou items inutiles, pas assez d’information sur l’autonomie et impossibilité d’avoir un avis neutre (non, plutôt non, plutôt oui, oui).

Un interne pense que remplir les évaluations et la case « commentaires libres » du questionnaire devrait être obligatoire

Un autre propose que l’évaluation de ses maîtres de stage soit rémunérée par la faculté, par exemple 2 heures de formation, et un autre que cela soit obligatoire avec des mesures coercives.

Les internes semblent d’accord sur la nécessité de l’anonymat lors des réponses au questionnaire d’évaluation.

Plutôt que d’avoir de multiples évaluations sur un MSU, les internes préfèreraient avoir une vision globale, une moyenne sur les dernières années, sans avoir à préciser le semestre où ils étaient en stage.

Avoir des évaluations accessibles uniquement aux enseignants de la faculté est aussi une possibilité.

Des étudiants pensent que la sélection des futurs MSU devrait être plus stricte. Mais la faculté est en manque de candidats voulant accueillir un interne. De plus l’évaluation des MSU en amont paraît difficilement réalisable en pratique, les internes étant les seuls à avoir un accès direct à la pratique et à la pédagogie de ces médecins généralistes.

Plusieurs personnes ont évoqué la difficulté d’évaluer la pratique d’un médecin généraliste et de corriger ses erreurs, qui plus est s’il accepte de former un interne, et que celui-ci est en formation.

D’autres ont insisté sur la nécessité d’un dialogue entre interne et MSU.

Un interne a émis la possibilité de visites impromptues sur le lieu du stage, permettant

d’avoir un accès direct sur la façon dont se déroule la formation.

31 5. Discussion

5.1. Sur les commentaires des internes

Comme l’ont dit plusieurs internes, certains MSU n’avaient pas d’évaluations disponibles par manque d’ancienneté. Mais cela ne représente que 10 % des enseignants sur le semestre concerné.

D’autres ont critiqué la fiche de présentation du stage. Mais sur le semestre précédent, seulement 9 évaluations (12%) ont précisé que celle-çi devait être modifiée.

A propos du manque d’information relative à l’autonomie, 50 MSU (72%) avaient précisé le nombre d’acte par semestre réalisables seul par l’interne : ≤ 50 pour 9 MSU, entre 50 à 150 pour 24 MSU, entre 150 à 300 pour 13 MSU, entre 300 à 500 pour 3 MSU et ≥ 500 pour 1 MSU.

Des étudiants peuvent avoir mal rempli leurs évaluations et/ou mal regardé la fiche de présentation et les informations données par les internes précédents, pas par manque d’honnêteté, mais par manque d’intérêt. Comme plusieurs l’ont dit, le lieu du stage est le critère principal de choix pour beaucoup d’étudiants. Surtout pour les internes en fin de classement qui n’ont pas accès aux stages les plus proches et/ou les mieux évalués.

On comprend bien la difficulté d’aller travailler chez un MSU exerçant en grande banlieue avec deux à trois heures de transport quotidien. Mais ce n’est la plupart du temps que deux ou trois jours par semaines avec des horaires modulables et des demi-journées. Souvent de bons stages et qui ne durent que six mois….

L’importance d’avoir un lieu de stage proche de son domicile, en plus du confort que cela procure et que tout le monde comprend, est aussi une répercussion directe du manque de MSU disponibles et de l’impossibilité d’effectuer le SA N°1 plus tôt dans le cursus.

Le fait de créer des stages avec un MSU dans Paris et un autre en banlieue permettrait sans doute de régler en partie ses difficultés. Les étudiants n’ont pas évoqué cette possibilité…

Les internes sont d’accord avec la proposition de l’Agence Régionale de Santé qui

consisterait à établir une moyenne sur les trente derniers mois, donc sur les six évaluations

précédentes (pour les MSU qui ne reçoivent qu’un stagiaire). Mais ils insistent sur

l’anonymat, car un MSU pourrait facilement avoir une idée sur chaque évaluation en voyant

ses notes moyennes évoluer tous les 6 mois.

32

Limiter l’accès des évaluations aux enseignants de la faculté, même si la plupart sont MSU, permettrait un anonymat total. Il faudrait alors transmettre ces notations aux différents MSU, par exemple une fois par an, pour que ces résultats servent aussi à améliorer leurs pratiques.

Aller faire des visites impromptues sur le lieu du stage, comme l’a proposé un étudiant, semble peu réalisable en pratique. On imagine mal un enseignant de la faculté débarquer au milieu d’une consultation…

5.2. Sur les entretiens

Tous les entretiens ont eu lieu en fin de matinée, après 2 heures de réunion entre internes.

Certains n’ont pas eu la patience de participer et sont partis à mon arrivée ou pendant l’interview. D’autres ne se sont pas exprimés, peut-être par timidité, et un entretien individuel était sans doute plus adapté pour certains. Au total, trente internes sur les cinquante-trois alors en SA n°1 ont eu la possibilité de s’exprimer (57%). D’autres témoignages auraient probablement apporté un complément d’information si tous les étudiants avaient été interrogés.

5.3. Sur le questionnaire d’évaluation

L’évaluation de la qualité d’un enseignant est une chose complexe. Différentes

compétences sont à prendre en considération comme la connaissance du domaine enseigné, la

capacité de communication, la disponibilité… La mesure de ces qualités est encore plus

compliquée et nécessite l’utilisation d’une instrumentation validée et fiable destinée à

enregistrer l’information. Selon la littérature, les grilles d’évaluation remplies par les étudiants

sont les meilleures sources de données concernant l’évaluation des enseignants universitaires

[5] mais aucune information n’apparaît concernant la fiche d’évaluation du MSU utilisée en

Ile-de-France (anciennement appelée « grille Ile-de-France »). Seul l’instrument « SETOC »

(Student Evaluation of Teaching in outpatient Clinics) semble avoir été étudié et validé dans

le cadre de l’évaluation d’enseignants cliniciens par des étudiants en médecine de deuxième

cycle. Après une sélection empirique (comité d’experts) et statistique (théorie de la

généralisabilité et analyse de la variance), 15 items ont été sélectionnés [6] avec une échelle

de type Likert à sept cotations. Ce travail a été présenté au cours des XV

Journées

Universitaires Francophones de Pédagogie Médicale de la CIDMEF (Conférence