DOCTORAT EN MEDECINE THESE UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2012 THESE N° 2012PA06G029

DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

PAR

Mademoiselle Violaine CALCINE

Née le 14 Août 1982 à Montpellier

______________

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 27 Juin 2012

DIRECTEUR DE THESE : Mme le Professeur Anne-Marie MAGNIER PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Hector FALCOFF

MEMBRES DU JURY : Mr le Professeur Philippe CORNET Mr le Docteur Jean-François RENARD

Controverse scientifique autour du

DEPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE : influence sur l’attitude des médecins généralistes

pour eux-mêmes et leur famille.

Enquête de pratique auprès des maîtres de stage.

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Serment d’Hippocrate

~

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie

d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’Exercice de la Médecine.

Je donnerai mes

soins gratuit à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser

le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert

d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

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5 REMERCIEMENTS

Je remercie le Professeur Hector Falcoff qui me fait l’honneur de présider cette thèse. Merci de votre confiance et de votre disponibilité.

Je remercie sincèrement le Professeur Anne-Marie Magnier sans qui cette thèse n’aurait pu voir le jour et être menée à bien. Merci pour vos précieux conseils et l’attention que vous avez portée à mon travail.

Je remercie chaleureusement le Docteur Jean-François Renard qui me fait l’honneur de participer à mon jury de thèse. J’ai réalisé grâce à toi un stage passionnant et très enrichissant. Tu sais si bien transmettre ton savoir médical et nous faire partager tes connaissances et découvertes culturelles.

Je remercie le Professeur Philippe Cornet qui me fait l’honneur de participer à mon jury de thèse. Vos enseignements si intéressants, variés et interactifs tout au long du troisième cycle continuent de m’être utiles dans ma pratique quotidienne aussi bien sur le plan médical que sur le plan humain.

Je remercie mes tutrices, les Docteurs Mady Denantes et Marie Chevillard qui savent si bien partager leur amour de la médecine et transmettre leur savoir en restant humbles.

Je remercie le Docteur Marie-José Prunières-Thévenot, si humaine et disponible avec ses patients et ses internes. Tu m’as transmis ta soif d’apprendre toujours plus.

Je remercie les Docteurs Jacques Pigneur et Denis Sokolski mes maîtres de stage ambulatoire qui m’ont guidée avec sympathie et professionnalisme lors de mes premiers pas en cabinet de médecine générale.

Je remercie les Docteurs Pierre Levy et Luc Martinez pour leurs conseils avisés lors du commencement de mon projet de thèse.

Je remercie les Docteurs Gladys Ibanez, Louise Rossignol et Claire Rondelet qui m’ont aidée dans l’élaboration et l’analyse de mon questionnaire.

Je remercie Mlle Catherine Archat et Mme Mireille Boden pour leur disponibilité, leur gentillesse et leur efficacité.

Je remercie l’équipe des urgences pédiatriques de l’hôpital du Kremlin-Bicêtre et l’équipe de cardiologie de Bry-sur-Marne, avec lesquelles j’ai été ravie de travailler durant mon internat.

Je remercie l’équipe de La Revue Prescrire d’avoir répondu si aimablement à mes questions.

Je remercie tous les maîtres de stage de Paris VI ainsi que leurs internes, sans qui ce travail

n’aurait pas été possible.

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7 A ma Mum et ma Sœurette chéries, merci pour votre soutien depuis toujours, votre amour, votre force, notre complicité de chaque instant et notre joie de vivre malgré les épreuves.

A Raphaël mon amour :) merci pour ton soutien de chaque jour, nos fous-rires, ton optimisme, tes idées de génie et tes tableaux Excel ! Merci d’être toi…

A Tiry pour ta bonne humeur, tes attentions de chaque instant envers les autres et spécialement envers Marion et tes surnoms à rallonge. Je n’aurais pas rêvé meilleur beauf que toi !

A Rom mon couz’, pour tous ces fous-rires partagés, trop rares maintenant : loin des yeux mais près du cœur…

A ma grand-mère dont l’énergie et la curiosité intellectuelle m’impressionneront toujours.

J’aime t’écouter et savoir que tu es la chaîne de notre chère famille géographiquement éparpillée.

A mes grands-parents, toujours bienveillants, à l’écoute et disponibles pour nous tous. Vous m’avez tant appris.

A mes oncles, tantes, couz’ petits et grands pour votre présence et notre lien familial si fort.

A Simon, mon filleul préféré, objectivement le plus mignon de tous les enfants…

A Chantal, Luc, François et Eloïse, ma deuxième famille.

A mes amis du lycée restés sous le soleil marseillais : Mélo, Marlène, Vinz, LN, Pascal et vos moitiés respectives. Vous comptez tant pour moi… Un gâté pour Esteban et Quentin.

A mes amis de la prépa : Elo, Dadou, Eric, Audrey, Nicos : ça y est, j’ai enfin terminé mes études !!!

A mes amis de la fac : Cycy ma colloq’ de cœur, Coline ma protégée si attentionnée, Mel, Elo, Célinou, Mimi, Julie, Julio.

A mes amis parisiens d’adoption :

Olivia, que de moments forts partagés depuis notre heureuse rencontre à l’internat d’Aix ! Merci pour ta douceur, ton rire pétillant et ta relecture attentive de ma thèse !!!

Cora et Sophy, de la Timone jusqu’à Paris, que de chemin parcouru ensemble ! Merci pour votre amitié si précieuse à mes yeux.

Cha, Laurence, Néric, Mat, Auré, Jeff, Ingrid, Hélène, Adri, MarieNo, Marianne, Loulou, Hugo, Cam, Sandrine... et Elisou !

A mes amies d’enfance : Emilie, Jenny, Sophie, Elena.

A Ulrich, un homme « formidable » parti trop tôt.

A mon père, qui me manque tant mais qui m’accompagne par la pensée.

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9 LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE

ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)

AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE

BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION

BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE

BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE

BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre) CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE

CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE

CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE

COHEN Laurent NEUROLOGIE

COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE

COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre)

DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre) DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE

DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE

DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE

FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

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FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES

FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre) GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE

GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II

GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE

HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE

HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES

KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES.

KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE

LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE

LEMOINE François IMMUNOLOGIE

LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE

MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

MAZIER Dominique PARASITOLOGIE

MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION

PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.

PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE

RICHARD François UROLOGIE

RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry

ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

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TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)

TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE

.ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

Site SAINT-ANTOINE

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique-Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique-Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry Cancérologie-Hôpital La Salpétrière

ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction-Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie-Hôpital TENON

ARLET Guillaume BACTÉRIOLOGIE - Hôpital TENON ARRIVE Lionel RADIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 - Hôpital Saint‐Antoine

AUDRY Georges CHIRURGIE VISCÉRALE INFANTILE - Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE BARDET Jean (surnombre) CARDIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRES - Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques (surnombre) NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent GASTROENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc ANESTHÉSIE – RÉANIMATION - Hôpital SAINT‐ANTOINE

BENIFLA Jean Louis GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert NÉPHROLOGIE, DIALYSES, TRANSPLANTATIONS PÉDIATRIQUES -Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE - Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE - Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPÉDIATRIE - Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital TENON

BORDERIE Vincent OPHTALMOLOGIE - CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck RADIOLOGIE - Hôpital TENON BREART Gérard GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON CABANE Jean MÉDECINE INTERNE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON

CALLARD Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo URGENCES PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CARETTE Marie France RADIOLOGIE - Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CAYRE Yvon HÉMATOLOGIE IMMUNOLOGIE - Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier HÉPATOLOGIE GASTROENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CHOSIDOW Olivier DERMATOLOGIE – ALLERGOLOGIE - Hôpital TENON

CHOUAID Christos PNEUMOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

CHRISTIN‐MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François ANESTHESIOLOGIE – GENEVE-SUISSE COHEN Aron CARDIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

CONSTANT Isabelle ANESTHÉSIOLOGIE RÉANIMATION - Hôpital TROUSSEAU

COSNES Jacques GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT‐ANTOINE

COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES - Hôpital TROUSSEAU

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DAMSIN Jean Paul ORTHOPÉDIE - Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL ET CHIRURGIE CERVICO‐FACIALE - Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DOUAY Luc HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU

DURON Françoise ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

FAUROUX Brigitte GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE FLEJOU Jean François ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

FLORENT Christian HÉPATO GASTRO‐ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE FRANCES Camille DERMATOLOGIE – ALLERGOLOGIE - Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE CLINIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL ET CHIRURGIE CERVICO‐FACIALE - Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) UROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

GENDRE Jean Pierre (surnombre) GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT‐ANTOINE

GIRARDET Jean Philippe GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital TENON

GOLD Francis NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert HÉMATOLOGIE CLINIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE GRATEAU Gilles MÉDECINE INTERNE - Hôpital TENON

GRIMFELD Alain PÉDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel PÉDIATRIE GÉNÉRALE - Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE - Hôpital TENON GUIDET Bertrand RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE HAAB François UROLOGIE - Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges CHIRURGIE VISCÉRALE INFANTILE - Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCÉRALE - Hôpital TENON

HOUSSET Chantal BIOLOGIE CELLULAIRE – INSERM U. 680 - Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice PHARMACOLOGIE CLINIQUE - Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean‐Marie GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TROUSSEAU

JUST Jocelyne PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LACAINE François CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCÉRALE - Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY Jean ORL - Hôpital TENON

LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE - Hôpital TENON

LANDMAN‐PARKER Judith HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE - CHNO des Quinze‐Vingts

LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES - Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard PNEUMOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

LEGRAND Ollivier HÉMATOLOGIE ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard NEUROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

LIENHART André ANESTHÉSIE – RÉANIMATION - Hôpital SAINT‐ANTOINE LOTZ Jean Pierre CANCÉROLOGIE - Hôpital TENON

LOUVET Christophe ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MARIE Jean Pierre HÉMATOLOGIE - Hôpital HOTEL‐DIEU

MARSAULT Claude RADIOLOGIE - Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle INSERM U.538 - Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON

MENU Yves RADIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

MEYER Bernard ORL ET CHIRURGIE CERVICO‐FACIALE - Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT‐ANTOINE

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MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE - Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MIMOUN Maurice CHIRURGIE PLASTIQUE - Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital TENON MURAT Isabelle ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude VIROLOGIE - Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE - CHNO des 15/20

PARC Yann CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

PATERON Dominique SERVICE DʹACCUEIL DES URGENCES - Hôpital SAINT‐ANTOINE PAYE François CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PERETTI Charles‐Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES - Hôpital SAINT‐ANTOINE PERIE Sophie ORL - Hôpital TENON

PETIT Jean Claude BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital TENON

POUPON Raoul HÉPATOLOGIE ET GASTRO‐ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE RENOLLEAU Sylvain RÉANIMATION NÉONATALE - Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana NEURO‐PÉDIATRIE - Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie NÉPHROLOGIE ET DIALYSES - Hôpital TENON

RONDEAU Eric URGENCES NÉPHROLOGIQUES – TRANSPLANTATION RÉNALE - Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier HÉPATO GASTRO‐ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S. - 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE - CHNO des 15/20

SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE SEZEUR Alain CHIRURGIE GÉNÉRALE - Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre GÉNÉTIQUE ET EMBRYOLOGIE MÉDICALES - Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE - Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël BIOPHYSIQUE MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital TENON

THIBAULT Philippe (surnombre) UROLOGIE - Hôpital TENON THOMAS Guy PSYCHIATRIE D’ADULTES - Hôpital SAINT‐ANTOINE

THOUMIE Philippe RÉÉDUCATION NEURO‐ORTHOPÉDIQUE - Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE TOUBOUL Emmanuel RADIOTHÉRAPIE - Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier UROLOGIE - Hôpital TENON

TRUGNAN Germain INSERM U538 - Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) RADIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

UZAN Serge GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET MÉDECINE DE LA REPRODUCTION - Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques UNITÉ DE SANTÉ PUBLIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

VAYSSAIRAT Michel CARDIOLOGIE - Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule CHIRURGIE MAXILLO‐FACIALE ET STOMATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE

WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON

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TABLE DES MATIERES

1 INTRODUCTION...19

2 ETAT DES LIEUX SUR LE DEPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE ...21

2.1 E PIDEMIOLOGIE DU CANCER DE LA PROSTATE ... 21

2.1.1 Incidence du cancer de la prostate ... 21

2.1.2 Mortalité du cancer de la prostate ... 23

2.1.3 Evolution de l’incidence et de la mortalité du cancer de la prostate ... 24

2.1.4 Comparaison de l’incidence et de la mortalité du cancer de la prostate avec d’autres cancers fréquents ou dépistables ... 25

2.1.5 Les facteurs de risque identifiés ... 26

2.2 L E DEPISTAGE ... 29

2.2.1 Les critères de l’Organisation Mondiale de la Santé ... 29

2.2.2 Caractéristiques du PSA et du toucher rectal ... 30

2.2.3 Du dépistage au traitement du cancer de la prostate ... 32

2.2.3.1 Avantages et inconvénients du dosage du PSA ... 32

2.2.3.2 Traitements du cancer et effets indésirables ... 34

2.2.4 Coût du dépistage en France ... 36

2.3 L E DEBAT ACTUEL ... 37

2.3.1 Plusieurs études aux résultats controversés ... 37

2.3.1.1 L’étude européenne ... 37

2.3.1.2 L’étude étatsunienne... 42

2.3.1.3 Avis de la Haute Autorité de Santé ... 45

2.3.1.4 Autres études et commentaires autour de la controverse ... 48

2.3.2 Recommandations actuelles sur le dépistage du cancer de la prostate ... 54

2.3.2.1 Recommandations de la Haute Autorité de Santé... 54

2.3.2.2 L’avis du Collège de médecine générale ... 55

2.3.2.3 Recommandations de l’Association Française d’Urologie ... 56

2.3.2.4 Recommandations européennes et mondiales ... 57

3 ENQUETE AUPRES DE MEDECINS GENERALISTES ...61

3.1 O BJECTIFS DE L ’ ETUDE ... 61

3.1.1 Objectif principal de la thèse ... 61

3.1.2 Objectif secondaire ... 61

3.2 M ATERIEL ET METHODES ... 62

3.2.1 Type d’étude ... 62

3.2.2 Sélection des sujets participants ... 62

3.2.2.1 Critères d’inclusion ... 62

3.2.2.2 Critères de non-inclusion ... 62

3.2.2.3 Critères d’exclusion ... 63

3.2.3 Démarche expérimentale ... 63

3.2.3.1 Elaboration des questionnaires ... 63

3.2.3.2 Distribution des questionnaires ... 64

3.2.3.3 Recueil des données ... 64

3.2.4 Evaluation des résultats ... 65

3.2.4.1 Critères de jugement ... 65

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3.2.4.2 Analyse statistique ... 65

3.3 A NALYSE DES DONNEES ... 67

3.3.1 Taux de participation ... 67

3.3.2 Caractéristiques sociodémographiques des médecins interrogés ... 67

3.3.2.1 Sexe ... 67

3.3.2.2 Age ... 67

3.3.2.3 Nombre d’années d’exercice ... 68

3.3.2.4 Lieu d’exercice ... 68

3.3.2.5 Situation familiale ... 68

3.3.2.6 Type de formations médicales ... 68

3.3.3 Pratiques déclarées des médecins pour leurs patients ... 69

3.3.3.1 Réalisation du dépistage ... 69

3.3.3.2 Examens réalisés ... 69

3.3.3.3 Population cible ... 70

3.3.3.4 Justification des pratiques ... 71

3.3.4 Dépistage des cancers chez le médecin lui-même et ses proches... 72

3.3.4.1 Cancer de la prostate ... 72

3.3.4.2 Cancer colorectal... 74

3.3.4.3 Cancer du col utérin ... 74

3.3.4.4 Cancer du sein ... 75

3.3.5 Opinions, attitudes et justifications des médecins ... 75

3.3.6 Pratiques constatées vis à vis du dépistage du cancer de la prostate ... 77

3.3.6.1 Caractéristiques des patients étudiés ... 77

3.3.6.2 Pratiques objectives des médecins ... 77

3.3.6.2.1 Réalisation ou non du dépistage chez les patients étudiés ... 77

3.3.6.2.2 Date du dernier dosage de PSA chez les patients dépistés ... 78

3.3.6.2.3 Place du toucher rectal ... 78

3.4 S YNTHESE DES RESULTATS ... 79

3.4.1 Deux types de pratiques finalement identifiés : dépistage systématique ou non systématique ... 79

3.4.1.1 Caractéristiques sociodémographiques des médecins dans chaque groupe ... 80

3.4.1.2 Attitude des médecins généralistes dans chaque groupe ... 82

3.4.1.2.1 Techniques de dépistage utilisées ... 82

3.4.1.2.2 Opinion et attitude des médecins interrogés ... 83

3.4.2 Analyse de la cohérence ... 84

3.4.2.1 Cohérence personnelle ... 84

3.4.2.1.1 Définition de la cohérence dite « personnelle » ... 84

3.4.2.1.2 Pratiques de dépistage du cancer de la prostate chez les médecins eux-mêmes et leurs proches ... 85

3.4.2.1.3 Evaluation de la cohérence personnelle ... 86

3.4.2.2 Cohérence professionnelle ... 87

3.4.2.2.1 Définition de la cohérence dite « professionnelle » ... 87

3.4.2.2.2 Pratiques réelles de dépistage dans chaque groupe ... 88

3.4.2.2.3 Evaluation de la cohérence professionnelle ... 89

3.5 D ISCUSSION ... 91

3.5.1 Réponse aux objectifs exposés initialement ... 91

3.5.2 Points forts et limites de la thèse ... 91

3.5.2.1 Le travail de recherche bibliographique ... 91

3.5.2.2 L’enquête et sa méthodologie ... 92

3.5.2.2.1 Les objectifs de la thèse et les critères de jugement ... 92

3.5.2.2.2 Les biais de sélection ... 92

3.5.2.2.3 Le questionnaire ... 94

3.5.2.2.4 La distribution et la collecte des questionnaires ... 95

17

3.5.2.3 L’analyse des résultats ... 95

3.5.2.3.1 Représentativité de l’échantillon ... 95

3.5.2.3.2 Les biais d’analyse ... 97

3.5.3 Interprétation des résultats observés ... 97

3.5.3.1 Deux types de pratiques identifiés ... 97

3.5.3.2 Caractéristiques sociodémographiques des médecins interrogés ... 98

3.5.3.3 Attitude des médecins interrogés ... 99

3.5.3.3.1 Techniques de dépistage ... 99

3.5.3.3.2 Dépistage des autres cancers ... 100

3.5.3.3.3 Opinion des médecins sur le dépistage du cancer de la prostate ... 101

3.5.3.4 Cohérence personnelle ... 103

3.5.3.4.1 Analyse des résultats de cohérence personnelle ... 103

3.5.3.4.2 Hypothèses expliquant les résultats ... 104

3.5.3.5 Cohérence professionnelle ... 106

3.5.3.5.1 Analyse des résultats de cohérence professionnelle ... 106

3.5.3.5.2 Hypothèses expliquant les résultats ... 107

3.5.4 Comparaison avec les données de la littérature ... 110

3.5.4.1 L’enquête de l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) ... 110

3.5.4.2 Résultats des thèses publiées ... 111

3.5.4.3 La pratique des dépistages chez les médecins eux-mêmes... 117

3.5.4.4 Comparaisons avec le dépistage des autres cancers ... 118

3.5.4.5 De l’intention déclarée au comportement observé ... 122

3.5.4.5.1 Un manque de cohérence constaté par d’autres auteurs ... 122

3.5.4.5.2 Le modèle d’Azjen ... 124

3.5.5 Perspectives actuelles vis-à-vis du dépistage du cancer de la prostate ... 128

3.5.5.1 Deux problèmes majeurs intriqués à résoudre ... 128

3.5.5.2 Amélioration du dépistage : éviter le sur-diagnostic ... 128

3.5.5.2.1 Un dosage de PSA de référence ... 128

3.5.5.2.2 La place du dosage du PSA libre ... 129

3.5.5.2.3 PCA 3 et autres tests urinaires ... 129

3.5.5.2.4 L’information du patient ... 130

3.5.5.3 Optimisation de la prise en charge du cancer : éviter le sur-traitement ... 131

3.5.5.4 Axes de recherches... 131

3.5.5.4.1 Les propositions de l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) ... 131

3.5.5.4.2 Recherches en cours ... 132

3.5.6 Impact de la thèse sur notre pratique de médecins généralistes ... 133

3.5.6.1 Le résumé de la thèse distribués aux médecins ... 133

3.5.6.2 Un socle pour une évaluation des pratiques professionnelles ... 134

4 CONCLUSION ... 135

5 BIBLIOGRAPHIE ... 139

6 LISTE DES ABREVIATIONS ... 145

7 ANNEXES ... 147

7.1 Q UESTIONNAIRE ... 147

7.2 E VOLUTION DE L ’ EPIDEMIOLOGIE DES DECES DE CAUSES CARDIOVASCULAIRES ET TUMORALES EN F RANCE 153

7.3 L ETTRE DESTINEE AUX MEDECINS GENERALISTES AYANT ETE SOLLICITES POUR L ’ ENQUETE ... 155

18

19

1 Introduction

En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme et se place au troisième rang en termes de mortalité par cancer. Son incidence augmente depuis vingt ans tandis que son taux de mortalité reste plutôt stable (1). Cette tendance est en partie due à l’augmentation de la pratique du dépistage et donc au diagnostic plus précoce de ce cancer, ainsi qu’à l’amélioration de la survie après traitement. La réduction considérable récente des décès d’origine cardiovasculaire est sans doute responsable de la modification des places respectives des causes de décès (2).

Les résultats des études concernant l’impact du dépistage systématique sur la mortalité des patients sont contradictoires, notamment ceux des deux grandes études étatsunienne et européenne publiés en 2009 dans le New England Journal of Medicine (3,4). En revanche, tous les auteurs évoquent les problèmes de sur- diagnostic et de sur-traitement des cancers prostatiques associés aux nombreux effets secondaires du dépistage et des traitements de ces cancers.

Les recommandations des sociétés savantes sont divergentes. En France, la Haute Autorité de Santé se positionne contre le dépistage du cancer de la prostate (5,6) tandis que l’Association Française d’Urologie le préconise fortement (7,8).

Le médecin généraliste, dont le rôle dans le dépistage des cancers est primordial, est donc concerné par ce sujet d’actualité dont l’intérêt est controversé.

Durant mes stages ambulatoires ou hospitaliers de troisième cycle, j’ai observé chez

mes maîtres de stage des approches très différentes vis-à-vis de ce dépistage. Je

me suis alors intéressée au sujet et j’ai découvert cette polémique.

20 De façon tout à fait indépendante, je m’étais aperçue depuis le début de mes études de médecine que j’avais du mal à appliquer à moi même les connaissances médicales que j’avais acquises. J’ai également remarqué cette tendance chez les médecins que j’ai rencontrés durant mon internat. Pour la plupart d’entre eux, cela se traduisait par une négligence de leur propre santé, ou au contraire par une sorte d’hypochondrie. Le regard du médecin sur sa propre santé m’intéressait donc particulièrement.

Le dépistage du cancer de la prostate chez les médecins généralistes eux-mêmes illustre ces deux problématiques.

Ainsi, la question principale est de savoir si malgré la polémique et les recommandations contradictoires vis-à-vis du dépistage du cancer de la prostate, les médecins généralistes adoptent pour eux-mêmes une attitude en accord avec celle qu’ils déclarent avoir pour leurs patients. Ce sujet à la fois original et au cœur de l’actualité a encore été peu étudié de cette manière.

Nous nous sommes ainsi demandé si les médecins étaient cohérents dans leurs pratiques. Pour évaluer cette cohérence, nous avons rédigé un questionnaire destiné aux médecins généralistes maîtres de stage, portant sur leurs pratiques vis-à-vis du dépistage du cancer de la prostate, non seulement pour leurs patients mais aussi pour eux-mêmes ou leurs proches.

L’objectif secondaire de la thèse est de comparer les pratiques qu’ils déclarent avoir

pour leurs patients avec celles qu’ils adoptent dans la réalité. Pour ce faire, nous

avons distribué la deuxième partie de ce questionnaire aux internes en stage chez

les médecins sélectionnés afin d’obtenir des données objectives concernant leurs

pratiques.

21

2 Etat des lieux sur le dépistage du cancer de la prostate

2.1 Epidémiologie du cancer de la prostate

2.1.1 Incidence du cancer de la prostate

Les tumeurs se situent depuis quelques années, au premier rang des causes de mortalité, devançant désormais les maladies cardiovasculaires, comme le montre le tableau en annexe (9). En effet, la diminution de la mortalité cardiovasculaire, due à l’amélioration de la prévention et de la prise en charge thérapeutique a permis une augmentation de la durée de vie des populations et par conséquent une augmentation de l’incidence des tumeurs, diagnostiquées à un âge plus avancé.

Le cancer de la prostate est de loin le cancer le plus fréquent chez l’homme. Avec plus de 71 000 nouveaux cas estimés en 2011, il devance le cancer du poumon et le cancer colorectal.

Néanmoins, après une augmentation de l’incidence du cancer prostatique de 8.5 %

par an entre 2000 et 2005, le nombre de nouveaux cas tend à se stabiliser. Le

vieillissement de la population, l’amélioration des techniques de diagnostic et le

dépistage du cancer prostatique par le dosage du PSA ont largement contribué à

l’augmentation du taux d’incidence (5). La stabilisation actuelle de cette incidence

s’explique par deux phénomènes : d’une part une grande partie des cancers

prévalents est désormais diagnostiquée et d’autre part, la meilleure connaissance

des risques de sur-diagnostic et de sur-traitement de ce cancer d’évolution

généralement lente entraîne un ralentissement du dépistage.

22 L’incidence des cancers tous les types confondus en France en 2011 est estimée à 207 000 chez les hommes et 158 500 chez les femmes. Le cancer de la prostate représente donc 35% des nouveaux cas de cancers chez l’homme et 20% des nouveaux cas de cancers tous types confondus dans la population générale (8,10).

L’âge moyen des hommes au moment du diagnostic de cancer de la prostate était de 71 ans en 2005 (11).

L’Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), devenue Haute Autorité de Santé (HAS), faisait état en 2004 d’une étude réalisée sur des hommes décédés d’une cause autre que du cancer de la prostate. Celle-ci révélait que 12 % des hommes avant 50 ans et 43% des hommes après 80 ans présentaient un cancer de la prostate diagnostiqué histologiquement après autopsie (12).

L’American Urological Association (AUA) rapportait en 2009 qu’un homme de 50 ans sur trois présentait des signes histologiques de cancer prostatique (6).

Selon la Société Canadienne du Cancer, un homme sur 7 risque de se voir diagnostiquer un cancer de la prostate au cours de sa vie, et un sur 28 risque d’en mourir (13).

En Europe, 338 732 nouveaux cas de cancers de la prostate ont été diagnostiqués en 2008, soit 110.5/100 000 personnes (14).

Aux Etats-Unis, on dénombrait 217 730 nouveaux cas de cancer de la prostate en

2010. Il s’agissait du premier cancer en termes d’incidence (15).

23 2.1.2 Mortalité du cancer de la prostate

Avec près de 8700 décès estimés en 2011, le cancer de la prostate se situe au quatrième rang en termes de mortalité et au troisième rang chez l’homme après le cancer du poumon et le cancer colorectal (11).

Contrairement aux taux d’incidence, le taux de mortalité du cancer prostatique tend à diminuer (-2.5% entre 2000 et 2005). Cette amélioration du taux de mortalité est, d’après certaines études, probablement due à l’efficacité des traitements et à la détection à un stade précoce des cas de cancer dans une proportion respective non définie (5).

L’âge médian de décès est de 80 ans. La survie relative est de 94% à 1 an et de 80% à 5 ans (11). Ce taux de survie à 5 ans s’élève à plus 90% pour les stades localisés quel que soit leur degré de différenciation (12). La médiane de survie d’un cancer de prostate localisé est d’environ 10 ans (7).

En Europe, 70 821 décès par cancer de la prostate ont été estimés pour l’année 2008, soit 21.1/100 000 personnes (14).

Aux Etats-Unis, le cancer de la prostate était la deuxième cause de mortalité par

cancer en 2010 avec 32 050 décès. Le taux de survie était de 100% à 5 ans (15).

24 2.1.3 Evolution de l’incidence et de la mortalité du cancer de la prostate

L’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a modélisé les taux d’incidence et de mortalité du cancer de la prostate de 1990 à 2011 à partir des données d’incidence observées sur la zone registre jusqu’en 2006 et des données de mortalité observées sur la France entière jusqu’en 2008 (1).

Figure 1 : Evolution du nombre de cas et de décès (représentés par des barres) et des taux standardisés monde correspondants (représentés par des courbes sur une échelle logarithmique) chez l’homme de 1990 à 2011 en France.

Source : InVS,Francim, Inserm, INCa

Selon l’INCa, la diminution de la mortalité par cancer de la prostate est liée aux progrès thérapeutiques et aux nouvelles approches de prise en charge plutôt qu’à l’impact de l’adoption du dosage du PSA (6).

Dépister plus tôt un cancer qui serait resté quiescent augmente la durée de survie

des hommes de façon artificielle. Tel est le cœur de la polémique actuelle dont nous

reparlerons plus loin.

25 2.1.4 Comparaison de l’incidence et de la mortalité du cancer de la prostate avec

d’autres cancers fréquents ou dépistables

L’InVS a également comparé les taux d’incidence et de mortalité de tous les cancers entre eux. Le tableau suivant montre ces taux pour les cancers les plus fréquents et les cancers accessibles au dépistage pour l’année 2011.

Tableau 1 : Nombre de cas de cancers et de décès liés aux cancers accessibles au dépistage et/ou aux cancers les plus fréquents et taux correspondants chez l’homme pour l’année 2011 en France (1).

Hommes Femmes

Incidence Mortalité Incidence Mortalité

Nombre de nouveaux

cas

Taux standardisé

monde

Nombre de décès

Taux standardisé

monde

Nombre de nouveaux

cas

Taux standardisé

monde

Nombre de décès

Taux standardisé

monde

Prostate 71 220 125,7 8 685 10,8

Colorectal 21 296 36,3 9 229 13,8 19 224 24,7 8 297 8,2

Sein 53 041 99,7 11 358 16

Col utérin 2 810 6,4 998 1,7

Poumon 27 731 52,7 21 181 37,9 11 882 20,7 8 132 12,6

Tous cancers 207 050 382,7 84 644 138,6 158 343 268,5 63 191 77,6

Source : InVS, Francim, Inserm, INCa

(Le taux est standardisé monde pour 100 000 personnes-années)

26 2.1.5 Les facteurs de risque identifiés

Les principaux facteurs de risque principaux identifiés sont les suivants (6,7) :

 L’âge avancé : l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate sont très faibles avant 50 ans.

 Le risque familial regroupe deux formes :

La forme héréditaire (5 à 10% des cancers prostatiques) : au moins trois cas de cancer de la prostate chez des parents du premier ou du deuxième degré, ou encore deux cas précoces avant 55 ans.

Le risque est alors multiplié par 10 ou 20 selon l’AFU (7), par 11 selon l’Association Européenne d’Urologie (16), ou par 10 selon l’ANAES (12) par rapport à la population générale.

La forme familiale (10 à 20% des cancers prostatiques) : un antécédent familial de cancer de la prostate au premier degré multiplie par deux le risque de cancer du patient.

S’il existe deux cas de cancer de la prostate dans la famille du patient, quel que soit l’âge au moment du diagnostic, le risque est alors multiplié par rapport à la population générale, d’un facteur 5 selon l’AFU (7) et l’Association Européenne d’Urologie (16) ou 2 à 3.5 selon l’ANAES (12).

Dans les autres cas, on parle de formes sporadiques (70 à 80 % des cancers

prostatiques).

27

 Le risque ethnique

L’incidence du cancer prostatique est deux à trois fois plus élevée chez les hommes d'origine afro-américaine ou antillaise.

 Le risque environnemental

Des facteurs exogènes semblent jouer un rôle dans la progression du cancer, de la phase de latence à la phase clinique. Il s’agirait d’habitudes alimentaires (forte consommation de graisses animales, faible apport en fruits légumes et céréales), de certains comportements sexuels à risque (gonococcies, syphilis), de consommation d’alcool, d’exposition aux rayons ultraviolets.

Certaines professions sont aussi susceptibles d’être plus à risque de cancer prostatique. Par exemple, l’exposition au chlordécone, un insecticide organochloré utilisé dans les bananeraies en Guadeloupe et en Martinique jusqu’en 1993 semble associée à un risque majoré de cancer de la prostate, en particulier lorsqu’il existe un antécédent familial de cancer prostatique (6,17).

Le rôle d’autres perturbateurs endocriniens environnementaux est également évoqué comme facteur de risque de cancer de la prostate. Il s’agirait des pesticides et autres substances chimiques telles que les polychlorobiphényles (18).

Récemment, La Revue Prescrire a évoqué des essais ayant montré l’augmentation

des cancers prostatiques de haut grade chez les patients traités par dutastéride ou

finastéride pris au long cours (19).

28

Les études concernant l’existence d’éventuels facteurs protecteurs (consommation

de tomates, poissons riches en graisses, sélénium, vitamine D) ne sont pas

probantes, les résultats étant souvent contradictoires.

29

2.2 Le dépistage

2.2.1 Les critères de l’Organisation Mondiale de la Santé

Les critères pour la mise en œuvre d’un dépistage pertinent, établis par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1970 et réactualisés par l’ANAES en 2004 sont les suivants (8,20,21) :

 La pathologie recherchée doit constituer un problème de santé publique

(prévalence élevée, impact de la maladie sur la durée de vie ou la qualité de vie).

 Il doit exister un traitement curatif d’efficacité démontrée de la maladie.

 L’histoire naturelle de la maladie doit être connue notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.

 La maladie doit être décelable précocement c'est-à-dire durant la phase de

latence ou au début de la phase clinique. Un traitement précoce doit pouvoir améliorer l’histoire naturelle de la maladie.

 Un test ou un examen de diagnostic précoce doit être validé (sensibilité et spécificité élevées).

 Le test diagnostique doit être acceptable par la population.

 Les moyens de diagnostic et de traitement doivent être accessibles à la population générale.

 L’indication des traitements doit être régie par un consensus thérapeutique préétabli.

 Le coût du dépistage ne doit pas être disproportionné par rapport au coût

global des soins médicaux.

 Le dépistage doit faire l’objet d’une stratégie continue de politique de santé sur

une population ciblée.

30 2.2.2 Caractéristiques du PSA et du toucher rectal

PSA :

L’antigène spécifique de prostate ou PSA est une protéine produite quasi- exclusivement par les cellules épithéliales de la glande prostatique et en faible quantité par les cellules épithéliales des glandes péri-urétrales. Elle se mesure en mg/ml dans le liquide séminal mais seulement en ng/ml dans le sérum. Son action dans la reproduction est de liquéfier le sperme. Le PSA est normalement présent dans le sérum des hommes à une faible concentration. Il n’est pas spécifique du cancer de la prostate. En effet, une élévation du PSA sérique peut également être observée dans les hypertrophies bénignes de la prostate et les prostatites aiguës, mais aussi après un geste chirurgical comme une endoscopie vésicale (5). Le dosage du PSA sérique est utilisé comme test de dépistage du cancer de la prostate depuis 1992-1993 (22).

Le seuil de 4 ng/ml est généralement retenu comme limite supérieure normale du PSA sérique. En effet, pour ce seuil, les taux de sensibilité et spécificité du PSA sérique atteignent leurs valeurs optimales, détaillées dans le tableau suivant (12,23).

Tableau 2 : Caractéristiques du PSA sérique au seuil de 4 ng/ml.

Caractéristiques du PSA Valeur Signification

Spécificité

(Sp) 85-90% Probabilité que le PSA soit < 4 ng/ml chez les sujets effectivement indemnes de cancer de la prostate Sensibilité

(Se) 70-75% Probabilité que le PSA soit > 4 ng/ml chez les sujets effectivement atteints de cancer de la prostate Valeur Prédictive Positive

(VPP) 30% Probabilité que le sujet soit réellement atteint de cancer prostatique en cas de PSA > 4 ng/ml

Valeur Prédictive Négative

(VPN) 90% Probabilité que le sujet soit réellement indemne de cancer prostatique

en cas de PSA < 4 ng/ml

31 La VPP n’est que de 30%, ce qui signifie que sur 10 hommes ayant un dosage de PSA > 4 ng/ml, 3 ont un cancer de la prostate et 7 n’en ont pas après l’examen anatomopathologique des biopsies de prostate. Ceci est lié au nombre important de faux-positifs (hypertrophie bénigne de prostate, prostatites).

La VPN est de 90%, ce qui signifie que sur 10 hommes ayant un dosage de PSA<4ng/ml, 1 homme a tout de même un cancer de la prostate.

Plusieurs variantes du PSA sérique existent comme le dosage du PSA libre, le PSA ajusté à l’âge du patient, la vélocité du PSA ou le rapport PSA libre sur le volume de la prostate. Ces variantes sont sensées améliorer la spécificité du PSA pour la détection précoce des cancers prostatiques. Elles n’ont cependant pas de place dans la démarche diagnostique de routine et leur dosage n’est donc pas recommandé (16).

Toucher rectal :

Une étude publiée en 1998 (24) révélait que la valeur prédictive du toucher rectal était très basse lorsque le taux de PSA était bas : elle était de 13% lorsque le PSA était inférieur à 3.9ng/ml.

D’après une revue de la littérature réalisée par La Revue Prescrire en 2009, le toucher rectal a des performances diagnostiques inférieures au dosage du PSA, d’autant plus que son interprétation varie selon l’opérateur. Sa sensibilité est d’environ 50 à 60% et sa spécificité de 95%. 18% des cancers seraient détectables grâce au seul toucher rectal selon l’Association Européenne d’Urologie (16).

L’ajout du toucher rectal au dosage du PSA augmenterait d’un quart à un tiers la

détection des cancers prostatiques et de deux-tiers le nombre de biopsies inutiles

(25).

32 2.2.3 Du dépistage au traitement du cancer de la prostate

2.2.3.1 Avantages et inconvénients du dosage du PSA

Principaux avantages : (12)

Avec une spécificité d’environ 90%, un dosage de PSA inférieur à 4 ng/ml rassure le patient dépisté.

Lorsqu’il est supérieur à 4 ng/ml, le PSA sérique permet la détection précoce des cancers prostatiques avant l’apparition de symptômes. Ce diagnostic précoce évite un retard de prise en charge et permet de débuter rapidement un traitement.

Ce traitement, lorsqu’il est efficace, évite les conséquences d’un cancer métastatique ou une mort prématurée.

Principaux inconvénients : (12,23)

Dans environ 10% des cas, le résultat du dosage du PSA est faussement négatif, ce qui rassure à tort le patient et peut retarder sa prise en charge.

Par ailleurs, le nombre important de faux positifs (70%) peut être source d’inquiétude pour les patients dépistés et de biopsies de prostate répétées. Ces biopsies de prostate ne sont pas dénuées de risque, de par leurs effets indésirables fréquents comme l’hémospermie (37% à 50% des biopsies) et l’hématurie (14% à 20%) ou plus rares comme une algie importante (8%), une fièvre (4%), des rectorragies (2%

des cas dont 0.2% nécessitant une intervention chirurgicale), une prostatite (1%),

une rétention aiguë d’urines (0.2%) voire une septicémie.

33 Les diagnostics par excès ou sur-diagnostics sont très fréquents (30 à 80% selon les études). Ils sont définis par la découverte de cancers dont l’évolution n’aurait pas compromis l’espérance de vie des patients. Autrement dit, le cancer découvert ne serait jamais devenu symptomatique avant le décès du sujet. Pour donner un ordre de comparaison, le sur-diagnostic lors du dépistage du cancer du sein est de l’ordre de 10 à 25% (26).

Le problème du sur-traitement intervient alors. Il s’agit du traitement d’un cancer sans impact sur le pronostic de la maladie. Les cancers diagnostiqués à un stade très précoce ou peu agressifs chez les sujets âgés présentant d’autres comorbidités exposent les patients au sur-traitement. En effet, les patients ayant subi un diagnostic par excès sont exposés inutilement aux effets secondaires non négligeables de traitements lourds. Ces effets indésirables sont responsables d’une altération de leur qualité de vie.

La difficulté est de distinguer d’une part les patients qui risquent de développer un cancer invasif et qui doivent bénéficier d’un traitement curatif et d’autre part ceux dont le cancer restera localisé et qui décèderont d’une autre cause. Le dosage du PSA ne permet pas de faire cette distinction (5,23).

Enfin, l’évolution naturelle prolongée du cancer de la prostate et les traitements

actuels parfois inefficaces remettent en question l’impact du dépistage sur la

réduction de la mortalité des patients dépistés.

34 En 1998 déjà, certains auteurs (24) faisaient remarquer le nombre important de biopsies à réaliser pour diagnostiquer quelques cas de cancers, insistaient sur les effets secondaires non négligeables des biopsies et évoquaient la recherche d’autres méthodes de dépistage.

2.2.3.2 Traitements du cancer et effets indésirables

Bien que le traitement du cancer de la prostate ne soit pas l’objet de la thèse, il nous a semblé utile de rappeler les différents effets secondaires des principaux traitements afin de mieux comprendre la polémique actuelle (16,26,27).

Tous les traitements engendrent une dysfonction érectile chez tous les patients.

Cependant, la probabilité de récupération d’une fonction érectile un an après le début du traitement varie entre 76% après radiothérapie localisée, 55% après radiothérapie externe, 34% après prostatectomie conservatrice des bandelettes nerveuses et 25%

après prostatectomie radicale.

Lors d’une prostatectomie radicale, le taux de mortalité varie de 0 à 2%. Les

complications postopératoires ne sont pas négligeables : une incontinence urinaire

persiste un an après la chirurgie chez 7 à 52% des patients selon les séries. Une

absence d’éjaculation apparaît chez tous les patients et les troubles de l’érection

atteignent 20 à 80% des patients. Quand la chirurgie est réalisée à un stade précoce,

la préservation des bandelettes nerveuses permet une meilleure conservation de la

fonction érectile. Le risque de sténose anastomotique est d’environ 10 %. Une fistule

urinaire peut aussi apparaître chez 0.3 à 15% des patients.

35 La radiothérapie externe est responsable, chez en moyenne 22% des patients, de complications urinaires (cystite radique, hématurie, incontinence urinaire, cancer de vessie) et de complications gastrointestinales (rectite radique, diarrhée chronique, occlusion intestinale, cancer du rectum), et d’œdèmes des membres inférieurs.

La curiethérapie, qui consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif dans la prostate sous contrôle échographique, est responsable d’incontinence urinaire dans 4.4% des cas, de rétention aiguë d’urine chez 2% des patients et de douleurs pelviennes chez 1.4% des patients. La récupération de la fonction érectile à 3 ans semble meilleure qu’après radiothérapie externe : 37% des hommes sont à nouveau capables d’avoir des rapports sexuels.

Les ultrasons focalisés de haute intensité, délivrés sous anesthésie par voie transrectale sous contrôle échographique, entraînent une incontinence urinaire chez 12 à 35% des patients et une sténose de l’urètre ou du col vésical chez 17% des patients.

L’hormonothérapie au long cours par anti-androgènes, lorsqu’elle est indiquée dans

les stades localisés après radiothérapie, altère la qualité de vie des patients souvent

jeunes et sexuellement actifs de par la dysfonction ére ctile qu’elle engendre. Les

bouffées vasomotrices sont aussi des effets secondaires invalidants (16).

36 2.2.4 Coût du dépistage en France

Selon les données de l’assurance maladie (28), le nombre de PSA prescrits en 2010 pour les patients relevant du régime général de l’assurance maladie (72.4% des dépenses de l’ensemble des régimes de la France entière) s’élève à plus de 3.6 millions, soit une augmentation de 4.6% par rapport à 2009. Le coût d’un dosage de PSA étant de 16.20 euros remboursés à 70% par l’assurance maladie, la dépense se chiffre à plus de 40 millions d’euros.

Par ailleurs, l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) a publié en avril 2009 un rapport sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate sous la direction du Pr Bernard Debré (29). Ce rapport estime à 9 millions le nombre d’hommes concernés par le dépistage du cancer de la prostate. Le régime général de l’assurance maladie ne remboursant chaque année que 3.5 millions de tests de dépistage, l’OPEPS a demandé un bilan plus précis du dépistage individuel.

Ce rapport évalue finalement entre 7 et 8 millions le nombre de dosages de PSA

prescrits par an en France sans expliciter réellement la démarche effectuée pour

parvenir à ce résultat. Ces chiffres ne permettent pas de distinguer les dosages

prescrits dans le cadre du dépistage, du diagnostic ou du suivi des patients.

37

2.3 Le débat actuel

2.3.1 Plusieurs études aux résultats controversés

Le New England Journal of Medicine a publié en Mars 2009 un numéro consacré aux résultats très attendus de deux études de grande envergure réalisées aux Etats-Unis et en Europe. Ces deux études s’intéressaient à l’impact du dépistage du cancer de la prostate sur la mortalité spécifique liée à ce cancer. L’étude européenne était intitulée « Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study » (ERSPC), et l’étude américaine « Mortality Results from a randomized Prostate-Cancer Screening Trial » (PLCO).

2.3.1.1 L’étude européenne

Méthode de l’étude :

L’étude ERSPC (3) dirigée par F.H.Schröder, est une étude européenne multicentrique randomisée de supériorité, initiée au début des années 90, qui a pris fin le 31 décembre 2006. L’objectif principal était d’évaluer les effets du dépistage du cancer prostatique par le dosage du PSA sur la mortalité spécifique par cancer prostatique. Le but des investigateurs était de montrer une diminution de 25% de la mortalité par cancer prostatique grâce au dépistage. Le critère de jugement principal était donc le taux de mortalité par cancer de la prostate.

Les hommes ont été recrutés sur des registres nationaux, mais selon les pays, le

consentement éclairé des patients a été recueilli à des moments différents de l’étude,

parfois avant la randomisation et parfois après. Les résultats de la France et du

Portugal n’ont pas été exploités. En effet, la participation de la France à l’étude à

38 partir de 2001 n’a pas permis un suivi assez long, et le Portugal n’a pas été en mesure de fournir certaines données demandées.

La taille de l’échantillon avait été prévue pour mettre en évidence une réduction d’au moins 25% de la mortalité du cancer de la prostate sous l’hypothèse d’une observance de 82% et d’une contamination de 20% dans le groupe contrôle. La contamination était définie par le fait d’être dépisté dans le cadre d’un suivi de routine alors que le patient appartenait au groupe contrôle.

Au total, 182 000 patients européens âgés de 50 à 74 ans ont donc été inclus dans l’étude puis randomisés en deux groupes. Dans le groupe dépistage, un dosage de PSA était proposé tous les 4 ans en moyenne, tandis que dans le groupe contrôle, aucun dépistage particulier n’était proposé. Les deux groupes n’ont pas fait l’objet d’appariement ni de stratification dans le cadre de la randomisation. Le ratio était en général de 1/1 dans les deux groupes étudiés, sauf en Finlande où il y avait environ 1 patient dans le groupe dépistage pour 1.15 patients dans le groupe contrôle.

Concernant les âges, tous les centres ont inclus un noyau de patients âgés de 55 à 69 ans (162 243 hommes) mais chaque pays a également inclus d’autres patients dont l’âge variait de 50 à 74 ans, et ceci de manière très hétérogène.

Les méthodes de dépistage, elles aussi étaient variables d’un pays à l’autre :

l’appareil de mesure était identique pour tous les centres mais la valeur seuil du PSA

à partir de laquelle des biopsies étaient réalisées n’était pas la même pour tous les

centres. Certains associaient un toucher rectal, voire une échographie transrectale

39 au dosage du PSA, d’autres ont même changé de technique en cours d’étude. En outre, l’intervalle de dosage du PSA était de 4 ans le plus souvent, mais parfois de 2 à 7 ans.

Les résultats anatomopathologiques étaient rendus par les équipes locales mais les procédures étaient standardisées et coordonnées par un comité d’anatomopathologie international.

Enfin, les traitements en cas de cancer avéré étaient réalisés conformément aux directives et recommandations locales donc différentes d’un pays à l’autre.

Les deux groupes ont été suivis de façon identique durant l’étude. Chaque centre reportait les données concernant les inclusions, les dépistages et les décès deux fois par an sur une base de données centrale.

Les causes de décès ont été étudiées de façon anonyme dans chaque centre par des comités indépendants et classées en quatre catégories : cancer prostatique certain, causes liées au dépistage, probable cancer de la prostate ou autre cause.

Un comité international coordonnait le travail d’analyse des causes de décès. Pour

l’analyse des résultats, l’étude ERSPC a regroupé les trois premières catégories

versus celle comprenant les autres causes de décès.